Патологи. Тайная жизнь «серых кардиналов» медицины: как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов

Коллега отдается за деньги

Когда ты, будучи молодым врачом, делаешь первые шаги в карьере патоморфолога, перед тобой открывается совершенно новый мир. Конечно, это по-прежнему медицина, изучение которой заняло шесть более или менее интересных лет, та самая медицина, потребовавшая еще год жизни на стажировку, но в то же время это и медицина совершенно иная, чем та, к которой тебя готовили и, вероятно, не та, что представлялась еще до поступления в институт. Да, ты уже полноценный врач со специальностью, дипломом и печатью, но на самом деле отправляешься в плаванье в совершенно незнакомых водах. Добро пожаловать в новую жизнь, хотелось бы сказать. Добро пожаловать в мир приключений!

Миома матки может напоминать шарик.

В первый день в учреждении, в штат которого после интернатуры меня приняли, я получила от своей руководительницы по специализации папку, полную результатов различных анализов тканей, с заданием осмотреть их и поставить предварительные диагнозы. А также информацию, где лежат учебники (на стульях, полках и столах всего учреждения – просто везде, если это вас интересует), – патоморфологи вечно сидят в книгах, как бумажных, так и электронных, наша трудовая жизнь течет более или менее спокойно между микроскопом и страницами профессиональной литературы, учебниками и отраслевыми журналами, а также между веб-страницами университетов и медицинских обществ. Часть патологического мира живет дополнительно где-то в социальных сетях, обсуждая более интересные или трудные случаи с коллегами по всему миру, делясь рабочими идеями, сомнениями, размышлениями, пересылая друг другу как профессиональные шутки, так и совершенно несмешные материалы и советы. Тысячи изображений, сотни таблиц с критериями, меняющимися с развитием медицинских знаний, новых и старых руководств, описаний интересных случаев. Все это множество информации совершенно не представляет интереса для других молодых медиков. Эти знания мы не вынесем из института, потому что студенту редко удается в бегах между одним и другим зачетом, коллоквиумом или экзаменом найти время, чтобы присесть и осознать реальную важность недавно перечисленных на карточке скольких-то там микроскопических черт папиллярного рака щитовидной железы. Это слишком узкая информация, чтобы тратить на нее драгоценное студенческое время. Выучить, сдать, забыть. Иногда – выпить после.

У молодого человека после окончания медицинского вуза и завершения интернатуры в голове очень много медицинских знаний (проверенных не только экзаменами во время учебы, но также Медицинским итоговым экзаменом[4], венчающим имеющиеся к тому времени достижения), немалое число контактов с больными, работе с которыми посвящен недавно завершившийся год интернатуры, а до того – много семестров и летних месяцев практических занятий в вузе или в вузовских больницах. Молодой врач знает, о чем спрашивать больных, как провести исследования, какие дать рекомендации, назначить лекарства и процедуры. Молодой врач многое умеет и может немедленно начать прием в какой-то клинике, и вы необязательно узнаете, что это очень молодой специалист. Но с гистопатологией (или, попросту говоря, с микроскопом) эта молодая персона столкнулась недавно, скорее всего, на четвертом курсе, и хотя патоморфология – это важный предмет, она не является единственной изучаемой дисциплиной, поэтому задача, поставленная передо мной, была довольно сложной. Ничего – как передо мной, так и перед другими, желающими следовать этому пути, были еще годы работы, позволяющие обрести хоть какую-то уверенность в себе в почти новой области. Врачу необходимо постоянно учиться, а патоморфологу особенно.

Тогда я этого еще не знала, такое начало работы не было стандартным. В целом оно не было и таким уж плохим. Вот так, что-то вроде шоковой терапии, прыжка в омут. У меня это оставалось перелистыванием учебников до тех пор, пока я не наткнулась на картинки, подобные тем, что видимы под микроскопом. Возможно, не самая разумная тактика, но даже такое начало – это только начало. Некоторым коллегам, как я поняла позже, в ходе специализации пришлось немало потрудиться, прежде чем им разрешили работать с микроскопом, а ведь это основа нашей специальности. Если, начав специализироваться в патоморфологии, ты видишь себя медицинским Шерлоком Холмсом, гениальным диагностом, выискивающим под микроскопом следы болезней, ты можешь сильно просчитаться – это песня пока далекого будущего, а сначала – рутинная работа. Вы потратите немало времени для овладения базовыми знаниями и получения прав на работу патоморфолога не за столом, полным препаратов и учебников, а в помещении, снабженном, как правило, слабой (никто не знает, почему) вытяжкой, где ты будешь в пластиковом фартуке, в парах формалина выполнять эту непригодную для плакатов работу, которую трудно переоценить и без которой патоморфология не имеет права существовать. Ты будешь отбирать образцы тканей. Вырезать. Делать срезы. Заниматься макроскопической обработкой. Сдавать материал…

– Кто сегодня сдает?

– Ты, Мартин, Агнесса, Павел. Со вчерашнего дня остались три плаценты и кишечник с опухолью…

Вы будете заниматься этим не только в рабочее, но и в нерабочее время, в выходные дни для подработки в государственной или в других небольших, как правило, частных, клиниках. Как саркастично резюмирует один из моих патологических друзей: «Вы будете западать на деньги».

Фрагмент грудной железы с опухолью разрезан и предварительно выкрашен тушью (зеленой на этот раз), чтобы под микроскопом однозначно можно было оценить линию (и глубину) эктомии.

Кто бы что ни удалил у больного: дерматолог – родинку, бородавку или липому; гинеколог – кисту яичника или соскоб из полости матки; аппендикс, щитовидную железу или кишечник – хирург; почку или простату – уролог, – короче говоря, все вырезанное, выскобленное у пациента или извлеченное из него другими способами отправляется в отделение патоморфологии. Там все рассматривается, описывается, измеряется, нередко фотографируется, а затем режется, потом «прочитывается», чтобы ответить на главный вопрос: а на самом деле в том, что коллеги извлекли из пациента, есть завяленная патология? Затем из измененных болезнью тканей делаются срезы, которые отправятся дальше в лабораторию, и уже только там – под микроскоп.

Это выглядит просто, однако не всегда просто и не всегда приятно. Иногда причины не очень приятных обстоятельств банальны, например они физиологические. Прежде чем ты начнешь искать в кишечнике опухоли, сначала хорошо было бы кишечник опорожнить от присущего ему содержания. Вроде перед процедурой заботятся об опорожнении желудочно-кишечного тракта, но, с одной стороны, не всегда приложенные усилия в полной мере эффективны, с другой – не все процедуры планируются, отсюда неоднократно к нам поступают кишечники, полные моркови с зеленым горошком, или – pardon le mot[5] – кала. Есть такая ходящая по интернету картинка, которая высмеивает гомеопатию с помощью иллюстрации водно-канализационной инсталляции и напоминания о концепции памяти воды, саркастично обобщающая: гомеопатия – shit and water[6]. Работа будущих патоморфологов – это иногда shit[7] и формальдегид. Нет, это не жалоба, просто работа такая. Кишечник нужно отмыть от его содержимого, плаценту отмыть от крови, из тератомы вытащить сальные массы и волосы. Нос со временем к этому привыкает, как и, впрочем, к работе в прозекторской. Ты так же быстро привыкаешь к таким мелочам, как вечно черные ногти и размоченные, сморщенные подушечки пальцев. Может, латексные или нитриловые перчатки и стандарт для работы, может, ты носишь их, потому что в конце концов ковыряться в содержимом чьего-то желудка или выкапывать из ведра фрагменты миомы голой рукой то еще удовольствие. Но перчатки рвутся, особенно когда скальпелем трудолюбиво копаешься в тканях и органах и в пылу работы не всегда сразу замечаешь это. В конце концов на подносе ждет еще много кожи, кишечников или маток, а тебя уже очень тянет к бутерброду, домой, в любую комнату, где глаза не слезились бы от формалина. А черные ноготки? Это элементарно, дорогой Ватсон. Иногда нужно просто отметить в материале некоторые вещи: отчеркнуть небольшой участочек, отделяющий очаг поражения от линии удаления, или показать, где находился либо какой-то шов, либо слабо выделяющаяся, но подозрительная область на поверхности слизистой оболочки. И очень правильно – это ценная подсказка для тех, кто будет потом рассматривать материал под микроскопом, но тушь и дырявые перчатки приводят к некоторым ярким издержкам… хмм… малоэстетичным, скажем так.

Впрочем, времени и так не хватает на то, чтобы ныть из-за грязи, сомнительной эстетики или запаха, потому что очищенный материал – это только отправная точка в правильной работе. Работе отнюдь не автоматической вопреки расхожему мнению. Это не производственный конвейер. Различные патологии требуют разного подхода, срезы – это не игра, образцы тканей не могут быть случайными. Шейка матки требует одного подхода, если она была удалена на стадии ранних раковых изменений, и другого – в случае выпадения репродуктивного органа. Что-то одно мы ищем в кишечнике, продырявленном случайно проглоченным колпачком, что-то другое – в присланном нам из-за рака, и, наконец, в измененных новообразованиями почках или простате – даже образца самой опухоли недостаточно. Это также одна из причин, по которой сбором материалов занимаются медики: это работа, требующая знания о выявляемых заболеваниях, знания диагностических критериев, знакомство с особенностями отдельных стадий определенных заболеваний, потому что, кроме всего прочего, не только диагноз интересует человека, который ждет наших ответов, но и детали, конкретика. Опухоль кишечника? Браво, супер, молодой доктор. Хорошо, что вы нашли цветную капусту, закрывающую просвет кишечника, или язву, пробивающую его стенку. Желудок? Здорово, что вы уже заметили не только очевидные большие изменения, но и трудно обнаруживаемые области незначительного уплотнения стенки органа, которые могут свидетельствовать, в частности, о коварной форме рака – аденокарциноме (да, сюрприз – рак желудка не должен вообще образовывать ни полиповидную опухоль, ни большую язву, его клетки могут ползти внутрь, только немного утолщая стенку органа, иногда немного выделяя складки желудка, иногда слегка стягивать слизистую оболочку в рубцы, без наростов, без язв, без чего-либо, что можно было бы однозначно уловить, не используя микроскоп). Но это еще не все. Найти поражение – это только начало.

Патоморфология – это не только опухоли, но опухоли – это то, чему врачи обычно уделяют наибольшее внимание. Не зря гданьский онколог, профессор Яцек Яссем, назвал в свое время нашу специальность ядром современной онкологии, и не без оснований, говоря о нас как о ключевом звене этой области, – в значительном большинстве случаев, прежде чем начать любую онкологическую терапию, необходима правильная, по возможности, подробная диагностика, которую проводим мы, патоморфологи. Причем постановка диагноза – это, собственно, не только поиск и обнаружение самих изменений, но и уверенность в том, что опухоль удалена полностью, как об этом я писала выше. Различные новообразования – это де-факто разные заболевания, отличающиеся природой, течением и динамикой развития. Что это значит? Ну, опухоли растут. В зависимости от типа и местоположения они растут по-разному, а тип и местоположение, а также стадия роста определяют курс лечения. Меланома, которая еще не начала инфильтрацию («расползаться»), будет лечиться особым образом, ведь у ее клеток, вежливо сидящих внутри эпидермиса и пока не проникших никуда глубже, не будет возможности попасть в кровеносную или лимфатическую систему и проникнуть в легкие, печень или мозг; совсем по-другому будет лечиться та меланома, которая уже начала инфильтрацию в более глубокие структуры кожи. Первую – если вырезать целиком – можно будет вообще признать побежденной, а вот вторая потребует дальнейшего внимания. Особым образом мы смотрим на рак толстой кишки, который только-только начал тянуться вглубь стенки органа, ограничиваясь слоем мышечной ткани или, наоборот, подслизистым слоем, и совсем иначе – на опухоль, которая проникает уже в жировую ткань около кишечника, а клетки, ворвавшиеся в лимфатические сосуды, успели отправиться в турне по организму больного, останавливаясь по пути в окрестных лимфатических узлах. Чтобы онкологи знали, как вылечить пациента, они должны учитывать такие детали, как, например, число занятых раком узлов, спрятавшихся в присланной вместе с кишечником жировой ткани. Человек, получающий материалы, должен шаг за шагом тщательно ощупать и осмотреть всю сопутствующую кишечнику жировую прослойку в поисках лимфатических узлов, каждый из которых может содержать мелкие очаги рака, – при условии, что в образце, доставленном в лабораторию, под микроскопом окажется рак – и каждый такой метастатический, часто невидимый невооруженным глазом очаг может кардинально изменить статус пациента через определение стадии заболевания, в зависимости от которой принимается решение о тактике дальнейшего лечения, о химио- или лучевой терапии или отказе от нее, о полном пересмотре прогноза в отношении больного. Поиск лимфатических узлов считается настолько важным, что в одной из научных публикаций, посвященных именно макроскопической обработке толстой кишки с опухолью, авторы хвастались фотографией висящей в их лаборатории таблицы, регулярно пополняемой рекордами по количеству найденных отдельными врачами узлов. Рекорды рекордами, впрочем, но минимумом узлов, меньше которого нельзя находить и вырезать, сейчас считается примерно двенадцать, и даже это порой требует значительных усилий при поиске. Лимфатические узлы будут очень важны также при опухолях молочной железы, желудка или щитовидной железы – как правило, при злокачественных новообразованиях поиск возможных метастазов важен, но далеко не везде он будет ключевым.

Основная задача патоморфологии – это работа со злокачественными опухолями. Увы.

Изменения в других органах могут иметь свои специфические тонкости – вот рак почки, например любит проникать в почечную вену и странствовать по ней в нижнюю полую вену (а в более экстремальных случаях даже до правого желудочка сердца и – выше – до выходящего из сердца легочного ствола), и, следовательно, препараты, содержащие опухоли почек, требуют уделить особое внимание почечным сосудам. Оценка того, не ползет ли опухоль в сосуды, здесь будет не менее важна, чем измерение самого поражения. Подобные «привычки» есть и у рака печени, который может вылезать из своего материнского органа и по венам печени подниматься в конечном итоге до сердца. Это явление реже встречается в других типах опухолей, хотя новообразования бывают весьма непредсказуемыми и – не угадаешь ни день, ни час – каждое может иногда удивить необычным поведением. При раке щитовидной железы, например, подобных излишеств мы не ожидаем, и все же в литературе приводится случай, когда фолликулярному раку щитовидной железы (второй по распространенности после папиллярного рака щитовидной железы) удалось пустить свое щупальце в левую внутреннюю яремную вену и следовать по ее пути через брахиоцефальную артерию в верхнюю полую вену.

Однако не всегда найденные изменения одинаково впечатляют. В опухолях почек особенно важно оценить объем некротизирующих тканей, в опухолях яичек – поиск поперечных сечений поражения даже с незначительными кровоизлияниями, где под микроскопом патоморфолог будет искать очаги более агрессивной разновидности опухоли, хориокарциномы, развивающейся иногда на фоне менее опасных изменений. Что-то незаметное, но очень изменяющее прогноз. При раке тела матки одним из основных вопросов будет: поражение проникло до середины толщины стенки органа или глубже. При меланоме – является ли она язвенной или нет. На любой вкус и цвет. Сколько изменений, столько следующих друг за другом «мелочей», которые необходимо учесть. И каждая из них должна быть отражена в загруженных для дальнейшего изучения образцах. Нет, препарирование далеко не проще пареной репы, хотя кулинарные метафоры в патоморфологии хороши.

Розовые и фиолетовые мазки, или Древо познания

Деревья в человеческих верованиях и традициях часто являются очень важным элементом. Одни считают дерево осью вселенной, arbor et axis mundi, другие – опорой небес и связью между миром людей и миром божеств, третьи – источником жизни или бессмертия, бывает, что дерево воспринимают связанным с познанием, мудростью. На дереве висел Один, чтобы познать суть рун, под деревом Бодхи Будда достиг просветления, балка-прорицательница на Ясонском корабле «Арго» произошла из посвященного Зевсу додонского вещего дуба. В ирландских историях орехи лещины, дерева мудрости, проглоченные лососем, дали ему все знания мира, которые этот несчастный «лосось знаний» передал дальше, когда его неосмотрительно испробовал Фион Мак Кумхилл, более поздний легендарный воин из финикийского цикла. Нельзя, впрочем, не назвать в этом ряду и библейское древо познания – древо познания добра и зла.

Пищевод Барретта – специальное окрашивание, выделение синим цветом типичных для поражения кишечника заполненных слизью бокаловидных клеток.

Приданию интенсивной розовости содержащейся в препаратах слизи при окрашивании муцикармином мы обязаны некоторым клопам, питающимся кактусами (здесь как раз представлены островки клеток слизистого рака молочной железы, плавающие среди слизистых озер).

Древом, которому гистология и гистопатология в искусстве считывания здоровья и болезни с микроскопических изображений обязаны своему современному состоянию, несомненно, является кампешевое дерево, Гематоксилум кампехианум (Haematoxylum campechianum).

Европа обнаружила древесину кампешевого дерева и ее замечательные свойства в начале XVI века. Испанцы, заинтригованные живым цветом нарядов Майя, жителей районов, составляющих нынешний мексиканский штат Кампече, скоро добрались до источника красителя, добываемого, как оказалось, из усыпанных желтыми цветами колючих деревьев. Изготовленный из привезенной в Испанию древесины пигмент быстро был взят на вооружение местной промышленностью как конкуренция для индиго. Но не только ею. Интерес к новому ценному ресурсу – несмотря на усилия испанцев по сохранению монополии – способствовал началу оживленной пиратской деятельности, созданию в Америке колоний, основанных на грабеже, – со временем Англия захватила плантации и переработку кампешевого дерева на Ямайке. Это произошло в XVII веке.

Годы опыта и усовершенствования значительно повысили качество окраски гематоксилином, пигментом, который сам по себе в действительности красителем не является: он бесцветный и только после окисления приобретает необходимые свойства, а после «заправки» соответствующими солями металлов – приемлемую долговечность. Конечный продукт приобрел такую большую популярность потому, что именно он использовался для окрашивания униформы во время Гражданской войны в США, а затем и Первой и Второй мировых войн (что было важно, особенно в условиях необходимости не зависеть от немецких синтетических анилиновых красителей). Использование гематоксилина к микроскопии – лишь малая часть по сравнению с его распространенностью на рынке тканей. По-видимому, первым упоминал о нем в этом контексте сам Роберт Гук, великий натуралист XVII века, однако первое использование гематоксилина в гистологии (хотя и растительной) приписывается Джорджу Кристиану Райхелю в XVIII веке. Для окончательного успеха «плода дерева познания» пришлось ждать еще сто лет, пока его не описал в трактате о микроскопии Джон Томас Кекетт в 1848 году, и тогда древо обратило на себя всеобщее внимание и стало объектом дальнейших работ тогдашних ученых. Прорывом оказался 1865 год, когда воодушевленный потребностью ткацкого производства в красителях Бемер предложил закрепить пигмент солями металлов, на этот раз для облегчения проникновения вещества в ткань и фиксации эффекта. Еще до конца XIX века его идея стала стандартом изучения, в том числе в польскоязычной литературе. Уже вышедший в 1889 году в Варшаве[8] «Контур минеральной и органической микрохимии» М. Хейлперна гласил:

«Рассматривая данное тело, чьи внешние особенности под микроскопом мы познать не способны, мы можем обнаружить природу его, действуя на него реагентом, вызывающим в теле характерные изменения […]. В биологической микрохимии красители стали незаменимым средством для обнаружения незаметных без их помощи организмов или деталей их строения, а также для лучшего изучения, выделения и различения отдельных органических компонентов и течения жизненных явлений. Чаще всего мы используем карминовые, анилиновые красители и гематоксилин»[9].

Возникла целая плеяда гематоксилиновых красителей с различной степенью обогащения, форм гематоксилина (или гематеина), с отличающимися свойствами и цветовыми эффектами. Обогащенный, по предложению Бемера, алунитом гематоксилин оказался самым распространенным вариантом и после дальнейших модификаций (гематоксилин Эрлиха, Харриса или Майера) занимает по сей день достойное место в гистологии.

И то, чего не смогли достичь испанцы, а именно монополизировать гематоксилин, в конечном итоге произошло само по себе благодаря изменениям на рынке, в том числе замене ямайских плантаций кемпешовых деревьев сахарным тростником. В настоящее время гематоксилин остается одним из последних гистологических красителей, получаемых из природных источников, а единственным поставщиком сырья является Mexicana De Extractos в Кампече, Мексика. Этот факт время от времени вызывает дискуссии о том, не стоит ли заменить гематоксилин чем-то менее восприимчивым к возможным рыночным или политическим колебаниям. На данный момент безрезультатно – гематоксилин царит в современной гистологии, разделяя трон только с дополняющим его эозином. Гематоксилины придают препаратам оттенки синего и фиолетового, контрастирующие с розовостью эозина (не зря названного в честь Эос, богини рассвета).

Но зачем все это? Неужели неокрашенного гистологического препарата, вставленного под микроскоп, недостаточно? Человеческие ткани (нечеловеческие, пожалуй, тоже) сами по себе представляют собой целый спектр цветов: от желтого, благодаря запасам каротиноидов в жировой ткани, через грязно-красный цвет мышечной ткани до коричневого цвета печени или зеленоватого цвета желчного пузыря. И конечно, это действительно так – человек полон цветов! К сожалению, почти вся эта цветовая палитра ускользает от нашего зрения, когда ткань нарезается так тонко, как необходимо при лабораторной обработке наших препаратов[10]. Помните, световая микроскопия требует, чтобы препарат просвечивался и одновременно можно было бы максимально детально его разглядеть. Множество перекрывающих друг друга слоев клеток делает образец нечитаемым, следовательно, отправляющиеся на стекла препараты нарезаются на ломтики толщиной в несколько микрометров (красные кровяные тельца, эритроциты, имеют диаметр примерно 7 мкм), цвет между тем по большей части заметен только в массе клеток. Таким образом, тонкий кусочек кожи, мышц или печени, вырезанный из взятого для исследования фрагмента, помещенного для сохранности в парафиновый блок, нужно немного подкрасить. И так получилось, что лучшим выбором оказались розовый и фиолетовый эозина и гематоксилина соответственно. Раньше было с окраской препаратов по-другому.

В 1714 году Антони ван Левенгук впервые использовал краситель для визуализации мышечных волокон под микроскопом.

Уже Антони ван Левенгук, признанный отцом световой микроскопии, в своих письмах в Королевское Общество в Лондоне (Royal Society of London) описывал в 1714 году использование смешанного с бренди измельченного шафрана для лучшей визуализации препаратов мышечных волокон, но и в его времена микроскоп все еще в значительной степени считался игрушкой. Только в XIX веке начались более серьезные исследования тканей животных, также с использованием микроскопа. Джозеф фон Герлах, немецкий профессор анатомии, изучающий нервную ткань, продвигал с пятидесятых годов красный гистологический краситель кармин. Кармин – как гематоксилин или шафран Левенгука – пришел в гистологию из другой области; его основной состав, карминовая кислота, – это вещество, которое получали в то время естественным путем из высушенных, измельченных кошенилей (Dactylopius coccus), обитающих в Мексике насекомых, питающихся кактусами. Кармин использовался в качестве красителя тканей, в живописи, а со временем в кулинарии и косметике. Если вы связываете это с карминовой кислотой (Е120) – это правильные ассоциации, потому что под этим именем карминовый порошок и действует; если вы вспомнили польских червцов (или их армянских родственников), которые также используются для производства красителей, это тоже хорошо. Все та же субстанция. Впрочем, приправленная солями алюминия, уже как муцикармин, она по-прежнему используется в некоторых дополнительных гистологических красках (часто встречающееся исследование, позволяющее оценить наличие слизи в препарате). Но в конце XIX века пришло время гематоксилина и эозина, хотя именно тогда Майер улучшил кармин, и этот краситель еще какое-то время был популярен (его использовал, например, Рудольф Вирхов, один из первых известнейших патологоанатомов), как главный гистологический краситель кармин был вскоре отправлен в прошлое, оставаясь только в дополнительных исследованиях. Почему выиграли кампешевое дерево и синтетический анилиновый краситель, названный в честь греческой богини? В отличие от кармина и гематоксилина эозин был синтетическим продуктом, разработанным в 1874 году Генрихом Каро, директором немецкой Badische Anilin und Soda Fabrik. Эозин стал популярен только несколько лет спустя, благодаря Паулу Эрлиху, будущему лауреату Нобелевской премии, а в то время еще неизвестному молодому врачу. Его ранняя работа о клетках крови проложила путь к основным успехам в иммунологии, а описание одной из фракций лейкоцитов – эозинофильных гранулоцитов, названных в честь нашей анилиновой богини рассвета эозинофилами, привлекла внимание к эозину. Но это не ответ на вопрос о причинах успеха.

Почему же тогда розовый и фиолетовый, а не шафран, кармин и остальные представители химического сообщества? Что ж, в литературе подчеркивается относительная (несмотря на гематоксилиновую монополию) дешевизна и простота использования. Не мне, правда, умничать в этом последнем вопросе – это не времена Эрлиха, Вирхова и других – сегодня врачи, если они не разрабатывают тему в качестве научного исследования, не окрашивают уже свои препараты сами (отсюда и поклоны в сторону лабораторных команд, ответственных за ту часть работы, которая заключается в подготовке образцов тканей из присланных для диагностики материалов, помещение их в так называемые кассеты (коробочки из пластмассы) и отправка этих бывших «кусков мяса» в виде элегантных стеклышек под микроскоп). Однако не только финансы и простота процедуры здесь важны. Именно этот набор красителей позволяет оценить очень многое при рассмотрении тканей. Не все, да, поэтому все еще необходимы вспомогательные красители, хотя бы вышеупомянутый муцикармин, но в большинстве случаев в повседневной диагностической работе этих двух вполне достаточно. Наша пара красителей оставляет нас вопреки расхожему мнению вовсе не с массой красочных пятен, как может показаться на первый взгляд необученному как следует человеку.

«Очень фиолетовое фото, много фиолетовых точек, а вы знаете, что одна из этих фиолетовых плохая… Ну, магия…» – однажды написала одна читательница блога. И это отчасти магия гематоксилина и эозина. И нашего специализированного обучения. Гематоксилин и эозин окрашивают основную часть необходимых для визуализации нормальных структур (гистология) и аномальных тканей и клеток (гистопатология), основываясь в значительной степени на кислотности химической реакции, т. е. pH того, что они окрашивают. Синий гематоксилин (или, собственно, как вы помните, гематеин де-факто) – щелочное соединение, положительно заряженное, он окрашивает такие структуры, как нуклеиновые кислоты, в темно-синий цвет, следовательно, ядра клеток обычно выделяются в микроскопических изображениях синими или фиолетовыми пятнами. Эозин, кислотный краситель, красным (или розовым) окрашивает, например, цитоплазму, изобилующую белками, богатую положительно заряженными цепочками аминокислот, содержащими щелочной лизин и аргинин, поэтому большинство объема клеток под микроскопом – это озера розовости, среди которых вокруг ягодных клеточных ядер дрейфуют остальные органеллы, то есть такие внутриклеточные почти-что-органы. Промытые от содержимого во время лабораторной обработки бывшие жировые капельки, в свою очередь, останутся бесцветными, следовательно, адипоциты, клетки жировой ткани, напоминают полые тонкостенные шары.

Различия в распределении и плотности синих и фиолетовых цветов ядер расскажут нам немного о деталях построения ядра клетки и его активности. Гематоксилин и эозин покажут нам морщинки мембраны, окружающие ядро, выпуклые и волнистые, образующие на сечениях впадинки и борозды, или, наоборот, четко выделяющиеся псевдовключения, такие лже-пузыри, очень светлые пузырьки, характерные для, например, ядра клеток папиллярного рака щитовидной железы. По-другому окрасятся реальные включения с иной текстурой, возникающие вследствие вирусных инфекций, когда нежелательные гости толпятся в клеточных ядрах хозяев, используя их для своих гнусных целей. Проявятся четкие пустые ядра гепатоцитов, клеток печени, заполненных мелкозернистыми отложениями гликогена, так называемой гликогенной дегенерацией ядер, которая характерная для некоторых заболеваний печени, но также часто встречается просто при диабете.

Цитоплазма, заполняющая клетки, обычно розовая, но иногда даже небольшие различия в оттенках розового дают важные подсказки. Клетки, интенсивно синтезирующие белки, будут иметь цитоплазму, заполненную шероховатой эндоплазматической сетью (также называемой шероховатый эндоплазматический ретикулум). Это разновидность сети, кроме сперматозоидов, имеется в каждой клетке с ядром и представляет собой систему мембран и каналов с прикрепленными рибосомами, мужественно вяжущими аминокислотные нити, которые в конечном итоге образуют белки. Рибосомы окрашиваются в синий цвет гематоксилином, поэтому у более интенсивно продуцирующих клеток будет слегка голубоватая (или на практике – более фиолетовая) цитоплазма по сравнению с менее активными, поэтому мы ожидаем меньшую розовость, например при взгляде на секреторные клетки поджелудочной железы. Или интенсивные коллаген-продуцирующие фибробласты, клетки соединительной ткани со слегка голубоватым оттенком. Но уже иногда очень похожие на фибробласты, клетки гладких мышц имеют дело с сокращением и расслаблением, поэтому им нужны не рибосомы и километры упакованной сетки, а миофибриллы, обеспечивающие сокращение поперечно-полосатых мышц – темно-розовый цвет помогает отличить их от предшественников.

В цитоплазме плавают разные вещи – вы это уже знаете. Эти вещи также могут помочь нам. Я говорила о бесцветных липидах и шариках клеток жировой ткани, но эффект не всегда будет таким же наглядным, как с адипоцитами. Остающиеся после вымывания жиров «дырки» в цитоплазме видимы под микроскопом при жировой инфильтрация печени, маленькие или большие капли не «опустошают» клетки до такой степени, чтобы было трудно их заметить. Другой вид жировые капельки принимают в кожных сальных железах. Каждый себоцит (потому что это название секреторных клеток эпителиальной железы) имеет цитоплазму, заполненную пенкой мелких липидных капелек. За исключением того, что эти капли не лежат (или, скорее, не плавают) в рыхлых клетках, они заключены в мембранные пузырьки, вакуоли, что дает эффект нежной розовой пены, образованной из крошечных розовых пузырьков, окружающих промытую пустоту.

Или митохондрии, например. Они выполняют в наших клетках функцию определенных микроэлектростанций. Они бродят по всей цитоплазме, подвергаясь постоянным циклам фрагментации и слияния, создавая своего рода клеточную энергосеть. Они меняют форму и размеры, но обычно это продолговатые пузырьки, посылаемые изнутри возвышающимися митохондриальными гребешками[11] (этот невидимый нам мембранный гребень участвует в выполнении основой функции митохондрий – именно здесь расположены ферментные комплексы, благодаря которым происходит процесс так называемого клеточного дыхания: в результате окисления продуктов разложения глюкозы образуется «энергия», которая упаковывается в блоки АТФ (аденозинтрифосфата). Обычно мы не будем внимательно смотреть на них с помощью светового микроскопа, потому что они слишком малы для этого, но косвенно мы сможем наблюдать их, потому что они придают цитоплазме особый розовый зернистый вид. Чрезвычайно многочисленное количество митохондрий мы ожидаем увидеть в клетках, которые выполняют интенсивную работу: клетки скелетных мышц могут иметь их сотни тысяч (но вы также должны помнить, что клетки скелетных мышц могут быть очень длинными, до нескольких десятков сантиметров), а чрезвычайно метаболически активные клетки печени – две тысячи митохондрий. То же самое произойдет с некоторыми раковыми клетками: при патологии, как правило, более ярко розовые, с гранулами клетки, загруженные митохондриями, называются онкоцитами. Стандартным примером может служить почечная онкоцитома, доброкачественная опухоль, хотя в некоторых случаях ее легко спутать под микроскопом с одной из почечно-клеточных карцином. Но не только в почках встречаются такие «трудолюбивые» опухоли. Онкоцитарные узелки также отмечаются, например, в щитовидной железе или слюнных железах. Некоторые из них будут мягкими, другие – нет. Один критерий может помочь дифференцировать их, но обычно с его помощью нельзя однозначно определить характер изменений.

Золотистый осадок от остаточных солей холестерина и желчных красителей, отслоившегося эпителия, белых и красных кровяных клеток – вот такое желчное болотце.

Наконец, в некоторых клетках под микроскопом можно увидеть остатки самых естественных, первичных красителей, обнаруженных в отдельных тканях. Помните? Например, хотя бы те, которые окрашивают в желтый и зеленоватый цвет слизистую желчного пузыря, оставляя тонкие отложения желчных красителей, иногда также видимых под микроскопом. Или мелкие зерна коричневого меланина, вырабатываемые меланоцитами, пигментообразующими клетками, в здоровой коже (или слизистых оболочках) или в родинках и меланомах. Иногда в срезах кишечника между кишечными железами среди фиолетовых и розовых мы видим золотисто-коричневые пятна пигментированных макрофагов или фагоцитов. Такие золотистые или коричневые гранулы, образованные смесью пигментов, которые в совокупности называются липофусцином, или «пигментом старения», смесью продуктов метаболизма жирных кислот, эффектом разрушения клеточной мембраны, обогащенным различными примесями. В кишечнике мы будем называть подобное состояние меланозом и обычно будем ассоциировать со злоупотреблением слабительными, но мы также найдем липофусцин в почках, сердце или коже. Но и она не единственная коричневатая краска, которая может появиться в клетках, съеденных фагоцитозом. Например, этот цвет появляется, когда макрофаги сталкиваются на своем пути со следами небольшого или значительного кровотечения и питаются остатками эритроцитов (их называют гемосидерофагами) и, наполненные коричневыми гранулами, также косвенно сообщают нам, что произошло в этом месте.

И хотя это только начало, но ориентирование в цветовой палитре препаратов – необходимый шаг для дальнейшего продвижения по лабиринту гистопатологии. Это такое базовое руководство, инструментарий, который позволяет вам начать думать о том, чтобы взяться за дело и оценивать вышеупомянутые организованные структуры, созданные всеми этими клетками, чтобы по фигурам, окрашенным в розовый и фиолетовый цвета, можно было понять, что не так с пациентом и насколько не так.

Пятьдесят оттенков пуповины, или «Я вижу в этом раке собачку»

Патология – это область, полная захватывающих историй о механизмах, управляющих болезнями, о том, как человеческий (и не только человеческий – ветеринарная патология не менее интересна) организм меняется в ходе различных отклонений от нормы, о том, как уже привычное может выглядеть, если присмотреться повнимательнее, весьма необычно, но не стоит обманываться – одно из самых больших преимуществ нашей специальности в том, что обычно больше всего привлекает людей вне медицины, – это ее визуальный аспект. Иллюстрации – забавные, отвратительные или просто красивые. В этом нет ничего плохого, ведь патоморфология – это искусство изображения; нас – тех, кто занимается этим профессионально, часто притягивает к ней именно изображение.