Климакс без страха. Как пережить этот период, облегчить его симптомы и обрести гармонию

Глава 1

Второе совершеннолетие: почему менопауза имеет значение

Менопауза – это половое созревание наоборот. И половое созревание, и менопауза подразумевают переход от одной фазы функционирования яичников к другой, однако мы воспринимаем эти два события нашей жизни совершенно по-разному.

Половое созревание часто занимает центральное место в романах для подростков и молодых взрослых (спасибо, Джуди Блум!). О нем рассказывают на уроках биологии и сексуального просвещения (к сожалению, сексуальное просвещение есть не во всех школах, и информация, которую сообщают детям, не всегда корректна). Врачи следят за такими признаками полового созревания у ребенка, как развитие молочных желез и появление лобковых волос, чтобы удостовериться, что этот процесс идет нормально. Даже простое измерение роста подростка у дверного косяка – это акт признания полового созревания.

Достижение половой зрелости празднуется во многих культурах и/или религиях.

Половое созревание, как и менопауза, может послужить толчком к развитию некоторых проблем со здоровьем, таких как акне, болезненные менструации и депрессия. Кроме того, половое созревание даже способно запустить цепочку событий, которая однажды может привести к раку груди.

Хотя отношение к половому созреванию немного отличается в разных культурах, школах и семьях, практически все признают его существование и могут обсуждать его не как болезнь, а как золотой стандарт здоровья.

Несмотря на то, что менопауза наступает в жизни каждой женщины, имеющей яичники и прожившей достаточно долго, она находится за завесой тайны. О менопаузе не рассказывают в школах, и врачи редко обсуждают ее с пациентками заранее. Обычно разговор на эту тему случается только после того, как женщина обеспокоенно скажет: «Я боюсь, что у меня менопауза». В западном обществе менопауза обычно воспринимается негативно, словно жестокая шутка или даже болезнь. Это происходит от деструктивного убеждения в том, что женщина теряет свою ценность, как только она лишается способности вынашивать детей. Менопауза ошибочно воспринимается как биологическая ошибка, ведь у мужчин сперматозоиды производятся даже в старости. Если взглянуть на ситуацию под другим углом, можно сказать, что это мужчины дефективные, ведь они не могут забеременеть и у них раньше развиваются сердечно-сосудистые заболевания. Кроме того, давайте смотреть на ситуацию реально. Хотя теоретически мужчины могут размножаться до самой смерти, старение оказывает значительное влияние на их фертильность и сексуальную активность. Если идеализированное тело цисгендерного мужчины воспринимается как золотой стандарт, то женское тело считается дефективным. Это основной принцип патриархата.

Итак, давайте проясним ситуацию. Менопауза заслуживает как минимум такого же внимания, как половое созревание (по моему мнению, даже большего), и менопаузу можно считать болезнью ровно в той же степени, что рождение в мужском теле.

Что такое менопауза?

Это слово появилось в 1812 году благодаря французскому врачу Шарлю де Гарданну. Он ввел термин ménèpausie, образованный от слов menes (греч. «месяц») и pausie (греч. «прекращение»). В 1821 году Шарль де Гарданн заменил этот термин на ménopause, но со временем диакритический знак перестал использоваться в медицинской литературе.

Менопауза наступает, когда в яичниках не остается фолликулов, способных к овуляции, – другими словами, когда там заканчиваются яйцеклетки. Обычно это случается в возрасте 50–52 лет.

Схема 1: Фазы функционирования яичников

Одной из определяющих особенностей является резкое падение уровня эстрогена, обусловленное тем, что основным источником этого гормона являются фолликулы. Именно снижение уровня эстрогена вызывает многие симптомы и проблемы со здоровьем, характерные только для менопаузы. Тем не менее новые исследования показывают, что другие гормональные изменения (о них мы поговорим позднее) тоже играют важную роль.

Говоря медицинским языком, менопаузальный переход – это время, предшествующее последней менструации, последняя менструация – это маркер менопаузы, а все, что следует за последней менструацией, – это постменопауза (см. схему 1). Поскольку невозможно заранее узнать, какая менструация станет последней, менопауза будет официально подтверждена ретроспективно, через 12 месяцев после последних месячных.

Менопаузальный переход – это период, который ведет к последней менструации и характеризуется колебаниями гормонального фона, приводящими к нерегулярному циклу и различным симптомам, например приливам. Есть два распространенных термина, относящихся к менопаузальному переходу: «пременопауза», означающий то же, что и «менопаузальный переход», и «перименопауза» (не путать с «пременопаузой»!), означающий менопаузальный переход и первый год после последней менструации.

Продолжительность менопаузального перехода (или пременопаузы) значительно варьируется от женщины к женщине, и точную дату его начала не всегда можно установить.

Во время менопаузального перехода женщина может угодить во множество ловушек: она будет думать, что очередная менструация точно была последней, хотя со временем окажется, что это не так. У некоторых женщин менопауза похожа на долгий извилистый путь. Единственное предсказуемое в менопаузе – это ее непредсказуемость.

К запутанной терминологии можно добавить неформальную манеру обсуждения менопаузы. Многие женщины и их врачи используют слово «менопауза» в широком смысле. Так, они могут сказать «Я переживаю менопаузу», имея в виду менопаузальный переход, или «Я в менопаузе», подразумевая постменопаузу. Мне нравится использовать термин «менопауза» для обозначения всего, что относится к менопаузальному переходу и следующим этапам, поскольку симптомы и проблемы со здоровьем, связанные с менопаузой, не начинаются и не заканчиваются волшебным образом во время последней менструации. Точное время последней менструации имеет значение для исследования фертильности и диагностики аномального маточного кровотечения, но в остальном оно не столь важно. Чтобы упростить коммуникацию, можно использовать слово «менопауза» в широком смысле при повседневном общении и в узком смысле (по отношению к последней менструации), когда это важно с медицинской точки зрения.

Пробел в знаниях

Несмотря на универсальную природу менопаузы, многие женщины плохо осведомлены о ее симптомах, физических изменениях, возможных заболеваниях и вариантах их лечения. Токсичная комбинация, породившая этот информационный вакуум, включает, с одной стороны, неумение врачей удовлетворить образовательные потребности пациенток (у врачей бывают серьезные проблемы с общением), с другой – медицинскую мизогинию, в основе которой лежат долгие годы пренебрежительного отношения к женщинам. В результате симптомы и проблемы со здоровьем, связанные с менопаузой, воспринимаются как нечто надуманное или неважное. Пресловутая «женская доля», которую до́лжно просто терпеть.

Однако общественное пренебрежение существует не только в стенах врачебного кабинета. К стареющим женщинам принято относиться презрительно. Возможно, «презрение» – неподходящее слово: проблемы немолодых женщин считаются настолько малозначительными, что никто не считает нужным прилагать даже минимальных усилий для их решения. Их просто игнорируют.

Подростком я читала книги, в которых героини обнаруживали, что у них начались месячные, или пытались выбрать бюстгальтер. У нескольких моих подруг были крутые мамы, готовые поговорить с нами о средствах гигиены во время менструаций. Мы с подружками обсуждали месячные, и это было здорово. Я не могла объяснить почему, но чувствовала, что менструация – это показатель моей значимости в обществе. Я вспомнила об этих разговорах во время недавней поездки домой в Виннипег, когда мы обедали с моей подругой детства Тиффани. Какое у нас было общее яркое воспоминание? Мы с Тиффани оказались последними из компании подруг, у кого начались месячные. Моя первая менструация случилась весной 1980 года, а у Тиффани – на месяц позже.

Мы не слышим волнующих историй о менопаузе, а в тех редких случаях, когда о менопаузе все же говорят, ее выставляют в негативном свете. Женщины часто предпочитают не обсуждать менопаузу даже друг с другом. Возможно, они не уверены в фактах, поэтому неохотно ими делятся, или же ошибочно полагают, что существующая терапия неэффективна или небезопасна. Если это так, то зачем беспокоиться? Кроме того, последняя менструация, в отличие от первой, воспринимается как дата начала старческого слабоумия. Кто мечтает в свои 48 лет строить планы на будущее, примеряя роль отважной леди-детектива, вынужденной объяснять свою компетентность чередой совпадений, оскорбленного матриарха, мстящего каждому встречному за свое социальное бессилие, или асексуальной домоседки, с бесконечно прибывающим числом кошек, плохо приученных к лотку?

За более чем 25 лет моей работы гинекологом менопаузальная гормональная терапия (МГТ) значительно изменилась, и эффективное информирование о том, как развивается наука, является непростой задачей.

То, что мы считаем правильным сегодня, может измениться, когда будет проведено больше исследований или появятся новые технологии, способные дать такие ответы, о которых мы даже не подозреваем.

Страх обеспечивает хорошие продажи, и зачастую СМИ чрезмерно упрощают риски, связанные с той или иной процедурой. Женщинам приходится фильтровать информацию, которую они получают из новостей, журналов и социальных сетей. Дезинформация отчасти связана с тем, что, к несчастью, молчание о менопаузе и пробелы в знаниях на руку как фармацевтической промышленности, так и компаниям, продающим биологически активные добавки (БАДы) и так называемые натуральные продукты.

Менопауза: основы

Большинство женщин проведет четверть или даже половину своей жизни в постменопаузе. Если учитывать менопаузальный переход, то речь точно о половине жизни. Сейчас в США живет 70 миллионов женщин в возрасте 45 лет и старше, а во всем мире их больше миллиарда.

Поскольку население стареет из-за низкого уровня рождаемости, в процентном соотношении количество женщин в менопаузальном переходе и постменопаузе будет только расти.

Колебания гормонального фона, которые начинаются в менопаузальном переходе, могут вызывать множество симптомов. Одним эти симптомы мешают настолько, что они решают прибегнуть к лечению. Другим достаточно осознания, что происходящее с их телом вполне типично.

Мысль о том, что ты одна столкнулась с такими проблемами, обескураживает, и многим женщинам становится легче просто от понимания того, что подобные симптомы распространены и ожидаемы.

Также важно уметь отличать симптомы, указывающие на более серьезную проблему, от раздражающих, но не опасных симптомов.

Я, например, полетела в Европу через восемь месяцев после последней менструации. Поскольку у меня были сильные приливы, я решила, что с месячными покончено, и не стала брать с собой тампоны или прокладки. Через пять минут после начала десятичасового перелета, когда ремень безопасности еще нельзя было расстегивать, я вдруг почувствовала, как из меня хлынула кровь. Нижнее белье промокло насквозь. Я почувствовала себя Майклом Корлеоне («Крестный отец – 3»), когда сидела в туалете самолета и шептала своим яичникам: «Как только я решила, что соскочила, меня тут же втянули обратно!»

Смена нижнего белья в туалете самолета (еще одно место, не предназначенное для менструации) и использование дешевых самолетных прокладок, от которых у меня в начале отпуска появилась болезненная сыпь на вульве, стали для меня невеселым опытом. Крови, к счастью, было не так много. Если бы я часто летала за границу, то подумала бы о приеме препаратов, регулирующих менструальный цикл, поскольку неожиданно начавшиеся на большой высоте месячные – сюрприз крайне неприятный. Поэтому важно, чтобы женщины были осведомлены обо всех вариантах и сами могли решать, хотят они что-то предпринимать или нет. Качество жизни имеет большое значение, и многие вопросы можно решить с помощью препаратов.

О распространенных симптомах менопаузы, перечисленных в таблице 1, мы подробно поговорим позднее. Менопауза не только влияет на качество жизни, но и может вызывать множество проблем со здоровьем (см. таблицу 1), которые вовсе не являются второстепенными.

В США от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с менопаузой, умирает почти 400 тысяч женщин в год, или каждая третья. В России этот показатель больше примерно на 50 %.

От рака груди умирает приблизительно 40 тысяч американок[1], однако многие женщины, имеющие средний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака груди, больше боятся рака, чем проблем с сердцем, от которых вероятность умереть выше. Речь идет не о предпочтениях в болезнях, если так можно выразиться, а о том, чтобы сделать шаг назад и взглянуть на все заболевания, с которыми сталкиваются женщины.

Таблица 1: Распространенные симптомы и заболевания, ассоциируемые с менопаузой

Иногда я слышу о том, что медицинским школам нужно включить в учебный план занятия, посвященные менопаузе, однако отделять менопаузу от женщин нельзя. Не нужно рассматривать менопаузу отдельно, поскольку это изолирует женщин определенной возрастной категории. Вместо этого нужно проводить исследования заболеваний и препаратов с участием женщин всех возрастов, чтобы понять, как управлять женским здоровьем на протяжении всего менопаузального континуума.

Менопауза не происходит в вакууме

Одна из сложностей менопаузы заключается в том, что она наступает у женщин в зрелом возрасте, поэтому отличить физические проявления, связанные со старением, от симптомов, вызванных гормонами, бывает трудно. Кроме того, с годами мы накапливаем болезни, и признаки многих из них могут перекликаться с признаками менопаузы.

Давайте рассмотрим такой типичный для менопаузы симптом, как нарушения сна. Трудности со сном могут быть обусловлены возрастными изменениями или медицинскими проблемами, такими как апноэ во сне или депрессия. Хуже всего то, что менопаузальный переход может стать причиной депрессии, а недостаток сна способен ее усугубить. Апноэ во сне также связано с депрессией. Это медицинский гордиев узел. Таким образом, врач и пациент должны убедиться, что они проанализировали все способствующие факторы и варианты их взаимодействия, прежде чем прийти к выводу о том, что симптом, появившийся во время менопаузального перехода или в постменопаузе, действительно спровоцирован гормонами. Очень важно, чтобы от женщин не отмахивались со словами «Это просто менопауза» или «Гормональные препараты все исправят», когда первопричиной является потенциально серьезная проблема со здоровьем.

Наше здоровье и то, как именно мы стареем (я имею в виду не только яичники, а организм в целом), зависят от макросреды, в которой мы находимся.

Необходимо учитывать такие факторы, как питание, занятия спортом, уровень стресса, личные отношения, наличие детей, грудное вскармливание и т. д. Некоторые люди употребляют термин «факторы образа жизни», но лично мне он не нравится, поскольку мы все же говорим не о покупке абонемента в спортзал.

Также важно учитывать социальные детерминанты здоровья, то есть влияющие на здоровье и качество жизни социальные и экономические условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют. Я часто говорю об этих факторах как о микросреде. Они обусловливают несправедливые и предотвратимые различия в состоянии здоровья, объясняемые отсутствием доступа к качественной медицинской помощи, низким уровнем образования, небезопасными условиями труда, отсутствием личного пространства для каждого члена семьи, расизмом и плохим питанием. Вопрос о том, как социально-экономические факторы влияют на здоровье, сложный, поскольку они часто переплетены друг с другом. Социальные детерминанты здоровья связаны с возрастом наступления менопаузы, а также многими другими симптомами и заболеваниями, имеющими отношение к менопаузе.

Очень важной социальной детерминантой здоровья является неблагоприятный детский опыт (НДО). НДО включает такие травмы, как эмоциональное или физическое насилие со стороны родителя, недостаток еды или одежды, потерю родителя, жизнь с нарко- или алкозависимым человеком, наблюдение жестокого обращения в семье, а также сексуальное насилие.

Схема 2: М-диаграмма «Менопауза в перспективе»

НДО связан с формированием специфических моделей поведения, способных влиять на менопаузу, например, коррелирует с курением или возрастом наступления первой беременности. Однако этим все не ограничивается. Появляются новые доказательства, что НДО приводит и ко многим другим негативным последствиям для здоровья, так как вызывает нерегулируемую реакцию на стресс, которая, в свою очередь, отрицательно воздействует на развивающийся мозг, а также эндокринную и иммунную системы. В психологии такая реакция называется неудовлетворительной адаптацией.

Воздействие четырех или более неблагоприятных детских переживаний повышает риск многих нарушений, связанных с менопаузой, например сердечного приступа, инсульта, нарушений сна.

Оценивая какую-либо проблему со здоровьем, я обращаюсь к схеме, которую называю М-диаграммой, – диаграмме Венна (или «диаграмме Дженн»™) на тему менопаузы. В центре три подмножества – менопауза, заболевания и зрелый возраст, – окруженные макро- и микросредой.

Поскольку женщины – это гораздо большее, чем их яичники, очень важно сделать шаг назад и взглянуть на общую картину.

Ключевые пункты

• Менопауза – это переход от одной фазы функционирования яичников к другой. По сути, она представляет собой половое созревание наоборот.

• Гормональные изменения, связанные с менопаузой, могут привести к неприятным симптомам и заболеваниям.

• Многие женщины проживают от трети до половины своей жизни в постменопаузе.

• Есть огромный разрыв между тем, что известно врачам, и информацией, доступной женщинам.

• Возраст, заболевания, факторы окружающей среды и социальные детерминанты здоровья влияют на менопаузу.

Глава 2

История и язык менопаузы: от критического периода к переменам

Положило ли слово «менопауза» начало медикализации абсолютно нормального физиологического процесса или, наоборот, подтвердило существование симптомов и привлекло внимание к аспекту женского здоровья, которым часто пренебрегают?

Оказывается, и то и другое. В разговоре о менопаузе не бывает однозначных ответов.

Менопауза в глазах медицины с древних времен и до начала 1800-х гг.

О прекращении менструаций с возрастом говорится как в древнекитайских, так и в древнегреческих медицинских текстах. Врачи того времени понимали, что это явление знаменует утрату фертильности. В традиционной китайской медицине жизненный период, наступавший в жизни женщины после прекращения менструаций, воспринимался естественным образом как старость, и, подобно тому, как у женщин переставали приходить месячные, у мужчин становилось скудным семя. Древние греки чрезвычайно интересовались менструацией как жизненным показателем. В то время считалось, что мужчины находятся в равновесии с миром, а женщины являются слишком влажными, поскольку их рыхлая и губчатая плоть впитывает лишнюю жидкость из пищи. Чтобы компенсировать это, организм женщины раз в месяц выпускает лишнюю влагу из матки. Каждый раз, когда кто-то ссылается на Гиппократа или говорит, что древние были образцом здоровья, я думаю о древнегреческих врачах, представлявших женщин чем-то вроде неисправного, протекающего водопровода.

В древнегреческой медицине, составившей основу римской, персидской, арабской, а затем и современной западной медицины, нерегулярные менструации воспринимались как тревожный звоночек, поскольку сигнализировали о потенциальных проблемах с фертильностью или об опасном скоплении жидкости. Это во многом объясняет одержимость древних врачей месячными. Из 1500 рецептов, приведенных в «Гиппократовом корпусе», 80 % связано с менструацией. Это также проливает свет на то, почему в большинстве древних западных медицинских текстов так много внимания уделяется ожидаемому возрасту, в котором случается последняя менструация. Древнегреческие и древнеримские врачи очень внимательно фиксировали средний возраст, в котором наступала менопауза. Утрата фертильности считалась значимым событием.

Древних врачей очень интересовали последние месячные, однако им практически не было дела до неприятных сопутствующих им симптомов и всего, что следовало далее. Нельзя забывать, что медицина, как и все остальное, была направлена на удовлетворение потребностей мужской элиты, которую не интересовало стареющее женское тело.

Интересно, что в некоторых древнегреческих сообществах женщин, находящихся в постменопаузе, назначали жрицами.

Симптомы, которые мы сегодня ассоциируем с менопаузой, были впервые упомянуты в западной литературе в 1528 году. Французский врач Жан Льебо описал petites rougers, приливы, которые характеризуются покраснением лица и часто заканчиваются обильным потоотделением, или moiteurs. В своем кабинете я часто слышу об этой проблеме.

Льебо был специалистом по женским болезням и личным врачом Екатерины де Бурбон, сестры короля Франции Генриха IV. Он был убежден, что патронаж играет важную роль в медицинских открытиях. Льебо опережал время во многих отношениях. Он писал, что «женщина не является дефективным мужчиной», был против принудительного замужества, считал, что менструация – это выход крови, а не токсичной жидкости, описывал вздутие живота перед месячными и был убежден, что удовольствие во время секса важно не только для мужчины, но и для женщины! Жан Льебо был женат на Николь Этьен, создавшей манифест «Печали замужней женщины», обвинительный акт в адрес мужчин и института брака. Вопрос о том, был их собственный союз счастливым или нет, мы оставим за рамками данной книги.

Хотя Льебо со своими убеждениями о женском здоровье явно был представителем медицинского Возрождения, большинство врачей того времени полагали, что женщина – это некая неполноценная версия мужчины. Они плохо знали женскую анатомию и вообще не понимали, что такое менструация. Прекращение месячных после определенного возраста было ожидаемым, и его обвиняли во всех болезнях, которые развивались у некоторых женщин после менопаузы.

Считалось, что менструальная кровь токсична и что она вызывает множество проблем со здоровьем, таких как выкидыши, рак, чахотка и бешенство.

Врачи были убеждены, что женское здоровье с возрастом ухудшается, поскольку женщины становятся слишком слабы, чтобы выносить токсичное вещество, накапливающееся в их организме.

Первая диссертация о том, что мы сегодня называем менопаузой, была написана в 1710 году. Ее название переводится с латыни как «Последняя менструация – начало болезни». Заголовок точно отражает специфику мышления того времени, и он вполне мог бы звучать так: «Быть женщиной: от плохого к худшему». Было известно, что количество заболеваний увеличивается с возрастом, однако мужским заболеваниям все же давалось объяснение. Конечно, оно было не таким, как сегодня, но вполне соответствовало знаниям того времени. В болезнях женщин всегда была виновата матка. Если вы считаете женщин неполноценными, слабыми или грязными, очень легко вписать медицинские представления в свой миропорядок. Это очень важный урок, который мы, врачи, никогда не должны забывать.

Вскоре после первой диссертации о менопаузе работы на данную тему, рассчитанные как на врачей, так и на широкую публику, стали появляться в Европе и Англии. «Женский медицинский справочник», впервые опубликованный в 1716 году анонимным врачом, выходил в нескольких изданиях. К 1727 году свет увидело шестое издание, включавшее информацию о том, как лечить множество заболеваний, характерных для женщин старше 40 лет, таких как обильные месячные, нерегулярный цикл и опущение матки. Очевидно, что эта область заинтересовала врачей. Кровопускание, гирудотерапия и слабительные средства использовались для удаления «токсинов» и/или жидкости, скопившейся из-за отсутствия менструаций. Подобные методы не были эффективными с медицинской точки зрения, однако они вызывали диарею и маточные сокращения, которые могли привести к кровотечению у женщин в менопаузальном переходе (это были не нормальные месячные, а признак проблем в организме!). Такие результаты объяснялись действием опасных ингредиентов, таких как можжевеловое масло, корень аронника и металлическая стружка. Другие методы лечения были безобидными и неэффективными, и их результат объяснялся эффектом плацебо. Часто женщинам рекомендовали пить алкоголь и ходить на долгие прогулки. Кроме того, в то время существовал большой ассортимент вагинальных приспособлений, которые заставили бы Гвинет Пэлтроу позеленеть от зависти.

В указанных текстах также встречается множество терминов для описания симптомов менопаузы. Многие из них похожи на те, что используются сегодня, а некоторые гораздо интереснее современных.

То, что мы называем менопаузальным переходом, в Англии XVIII–XIX вв. (и, возможно, ранее) называлось «уклонение», поскольку женщина «уклонялась» от регулярных месячных.

В этот период женщины часто испытывали головные боли, боли в спине, вазомоторные симптомы (то, что сегодня известно как приливы и потливость в ночное время), блуждающие боли и общее недомогание. Приливы называли лихорадочным жаром и горячим румянцем.

Термин «уклонение» просто очарователен, и теперь я использую его на работе для описания менопаузального перехода. Пациентки практически всегда улыбаются в ответ. Термин «горячий румянец» казался мне приемлемым до тех пор, пока у меня самой не начались приливы. Мне всегда казалось, что румянец может быть только на щеках, но во время приливов краснеют не только щеки. Кроме того, он ассоциируется у меня с героинями романов Джейн Остин, краснеющими под взглядом какого-нибудь мужчины с годовым доходом 4000 фунтов стерлингов. Во время прилива жар зарождается где-то внутри и поднимается вверх, охватывая голову, лицо, шею и руки.

Поскольку женский опыт передавался в основном в устной форме, сложно сказать, сколько слов в скольких культурах было потеряно из-за отсутствия интереса со стороны врачей или медицинского менсплейнинга (врач-мужчина выслушивал пациентку, интерпретировал ее ощущения через призму собственных узких взглядов, а также общественных и религиозных предубеждений и давал им объяснение в своем медицинском учебнике).

Западным врачам было известно о проблемах, с которыми женщины сталкивались во время менопаузального перехода, однако эти симптомы в основном рассматривались как следствие главной патологии – задержки токсинов. Таким образом, менопауза воспринималась как очередной женский недостаток и повод для страха. В 1776 году Джон Фозергилл, влиятельный и проницательный английский врач, высказался против существующих представлений о менопаузе в своей работе «О правильном обращении с прекращающимися менструациями». Фозергилл утверждал, что женщин приучали смотреть на менопаузу «с некоторой степенью беспокойства». Он писал, что «различные абсурдные мнения о прекращении менструальных выделений и последствий этого явления испортили жизнь многим чувствительным женщинам».

Фозергилл не был согласен с тем, что менструальная кровь токсична, и, хотя она могла содержать некоторые «опасные жидкости», мужчины, согласно убеждениям Фозергилла, выделяли те же жидкости через свои геморроидальные узлы. Он также отмечал, что женщины, приученные бояться менопаузы, чаще испытывали неприятные симптомы. Фозергилл воспринимал менопаузу как нормальное явление, и у многих его пациенток она проходила без серьезных последствий. Более того, он верно заметил, что женщины, страдавшие от очень обильных или болезненных менструаций, испытывали облегчение с приходом менопаузы. Он признавал наличие у некоторых женщин таких неприятных симптомов, как приливы, сопровождаемые «мгновенным потоотделением», проблемы со сном, перепады настроения и боль в суставах, и писал, что обычно они носят временный характер. Многие предложенные им методы лечения были типичны для того времени. Так, он назначал своим пациенткам кровопускание и прием слабительных (довольно мягких, например сенны и магния, которые применяются по сей день), однако ни в одном из его рецептов не было ядовитых растений, потому что Фозергилл также был опытным ботаником. Еще он рекомендовал корректировать питание и пить вино в определенное время.

До доктора Фозергилла о менопаузе в основном говорили как о злом роке, словно нет ничего страшнее женщины, у которой прекратились месячные.

К сожалению, его работа не смогла покончить с негативным отношением к менопаузе. В 1787 году французский врач Клод Жаннет де Лонгруа назвал женщин в менопаузе «свергнутыми королевами». Многие тексты того времени, где говорилось о менопаузе, содержали объемные разделы, посвященные раку шейки матки, матки и груди, и, хотя это были неизлечимые заболевания, приводившие к мучительной смерти, язык, использованный для их описания, был гораздо менее мрачным, чем язык, которым описывали менопаузу. Тем не менее работа доктора Фозергилла со временем была переведена на несколько языков и привлекла к себе внимание. Это также совпало с изменением отношения к старению.

Рождение менопаузы

Как мы уже говорили, слово la ménèspausie появилось в 1812 году в диссертации Шарля де Гарданна. В 1816 году он опубликовал книгу о менопаузе под названием «Советы женщинам, вступающим в критический возраст» (франц. Avis aux femmes qui entrent dans l’âge critique). У второго издания 1821 года название было обновлено: «Менопауза: критический возраст женщин» (франц. De la Ménopause, ou de l’âge critique des femmes).

В диссертации 1812 года Шарль де Гарданн говорит о необходимости нового универсального термина, поскольку в обиходе было слишком много разных слов. Некоторые из них были не так уж плохи, например «климактерий», «критическое время», «критический этап» и «жизненная перемена». Другие – наоборот, например «спад, характерный для среднего возраста». Встречались даже откровенно ужасные наименования: «женская преисподняя», «женская зима» и «половая смерть». Представьте, как вы говорите: «Я только что ходила к специалисту по женской зиме за советом. Кстати, мне купить багет по пути домой?» Звучит не очень. Врачам требовался новый термин, который не звучал бы уничижительно и относился бы именно к женщинам: термины «климактерий» и «жизненная перемена» также применимы к мужчинам (последний подошел бы для бизнеса, поскольку он звучит так, словно вам собираются предложить что-то интересное).

В диссертации 1812 года де Гарданн объясняет происхождение слова la ménèspausie, которое образовано от двух греческих слов: μήνας – «месяц» и παῦσις – «прекращение».

Он пишет, что второе слово происходит от формы παύω, «я прекращаю». Де Гарданн решил, что два этих слова фонетически объединяются в одно французское ménèspausie. Возможно, окончательный выбор термина также был обусловлен французским словом menstrues, происходящим от латинского слова mēnsēs, которое, согласно «Оксфордскому словарю английского языка», является особой формой множественного числа слова «месяц».

Хотя сегодня мы воспринимаем слово «пауза» как временное прекращение чего-либо, из работы Шарля де Гарданна очевидно, что он не ждал возвращения менструации и что «pausie» в ménèspausie была окончательной.

Де Гарданн не объяснил, почему он укоротил слово ménèspausie до ménopause во втором издании 1821 года и включил его в название. Неужели слово было популярным? Или, возможно, оно так ассоциировалось с де Гарданном, что стало, как бы мы выразились сейчас, частью личного бренда врача и выделяло его работу на фоне других?

Я читала книгу де Гарданна на французском языке, однако французский, который мы изучали в канадской школе, был совсем не похож на французский язык XIX в. Чтобы понять написанное, я неоднократно обращалась за помощью к доктору Мартину Уинклеру, французскому акушеру-гинекологу, написавшему введение к французскому изданию The Vagina Book.

Книга де Гарданна, по сути, представляет собой оплакивание судьбы стареющих женщин, поэтому ее нельзя назвать революционной. Де Гарданн не описывает симптомы менопаузы в подробностях и, подобно большинству врачей того времени, винит менопаузу во многих болезнях, которые развиваются у женщин с возрастом. При этом никто не искал объяснений, почему именно матка виновата в подагре или несварении желудка, ведь такие проблемы встречаются и у мужчин. Существовало медицинское клише, что мужчины просто стареют, а женщин предает их матка. (Я ненавижу этот стереотип, но все же оставлю его здесь.)

В работе Мишеля де Гарданна есть множество советов о питании, например потреблять больше крахмалистых овощей и избегать алкоголя, за исключением разбавленного водой вина. Он объясняет, какую кровать выбрать и как правильно соблюдать личную гигиену. Множество написанных им страниц посвящены опасности краски для волос и косметики (румяна считались особенно вредными). Де Гарданн также рассуждает об одежде, однако он указывает не на то, какой материал выбрать, чтобы избежать перегревания, а на то, как печально видеть молодящуюся женщину в возрасте, особенно если она предпочитает платья с открытыми руками. Вот интересная цитата из его книги: «Можно подумать, что к наступлению менопаузы женщина наберется мудрости, но нет: привычка в сочетании с потребностью побуждает ее чаще обращаться к торговцу платьями, чем к врачу».

Учитывая патриархальные советы и качество лечения того времени (не желаете ли пиявок для вульвы?), неудивительно, что шопинг-терапия была популярна. Я надеюсь, что женщины смело носили платья с короткими рукавами и дерзким декольте. Книга де Гарданна была плохо принята его коллегами, которые справедливо заметили, что в ней слишком мало информации и что ее автор просто списывает все возрастные заболевания на менопаузу.

Многие медицинские учебники того времени были такими же. В них мало говорилось о медицине, но много – о патриархате. Исключением является книга доктора Эдварда Тилта «Жизненные перемены в отношении здоровья и болезней», вышедшая в 1857 году. Она была популярной, научной и прогрессивной для своего времени. Тилт использовал термин «менопауза» всего один раз, а затем пояснил, что, хотя другие его употребляют, он не видит в этом необходимости. То явно был камень в огород Мишеля де Гарданна (я люблю интересные намеки!). Он предпочитал термин «прекращение». Книга Тилта потрясающая. Как и Фозергилл, Тилт не воспринимал менопаузу как заболевание и включил в книгу данные по пациенткам, которых он обследовал, а также описание имевшихся у них симптомов. Доктор Тилт использует термин «прилив», поскольку он «короткий и экспрессивный», однако он также употребляет словосочетание «горячий румянец», так как, по его мнению, оно «в точности отражает то, что происходит». Он сделал множество медицинских наблюдений, не потерявщих свою актуальность и по сей день. Хотя практически все существовавшие на тот момент методы лечения были ужасающими, они соответствовали научным представлениям своего времени.

До того как Мишель де Гарданн ввел термин «менопауза», самыми популярными терминами в медицинской литературе были «климактерий», «критический возраст» и «прекращение менструаций».

Слово «менопауза» вскоре прочно вошло в медицинский лексикон. Оно появилось в «Медицинском журнале Новой Англии» в 1871 году и в течение многих лет активно использовалось как синоним к слову «климактерий» для обозначения заключительных месячных и последующих лет.

В работе Эдварда Тилта и множестве статей в медицинских журналах 1920-х – конца 1940-х годов, посвященных теме менопаузы, более всего меня шокировали описания страха и страдания, запечатленные в текстах. Вместо обезличенных таблиц и графиков, с которыми мы привыкли иметь дело сегодня, в медицинской литературе того времени можно встретить фрагменты чужих жизней: «Г. Л., 31 год, замужем, искусственная менопауза с ноября 1925 года (внутриматочное и внутривагинальное введение радия против эндометриоза), приливы каждые пять минут, а также головные боли и боли в спине. Поступила в больницу в 1929 году и была выписана без конкретного диагноза. Поступила на лечение в клинику для женщин в менопаузе в 1932 году».

В статьях, написанных до появления фармацевтических гигантов, отмечены симптомы, о которых я постоянно слышу и сегодня: приливы, потливость, бессонница, боль в суставах и перепады настроения. К несчастью, многие женщины, о которых говорится в этих статьях, столкнулись с преждевременной недостаточностью яичников из-за радиотерапии, хирургической менопаузы или по другим неизвестным причинам. На многих женщин ошибочно ставили клеймо истеричек.

Поскольку менопауза считалась серьезной медицинской проблемой, для женщин в менопаузе даже создавались специализированные клиники.

В то время надежной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) еще не существовало. Врачи Сэмюэл Гейст и Фрэнк Спеллман из больницы Маунт-Синай в Нью-Йорке написали в «Американском журнале акушерства и гинекологии» в 1932 году: «Никакой комплекс симптомов еще не был столь устойчив к лечению и окутан тайной с этиологической точки зрения, как группа симптомов менопаузы».

Гейст и Спеллман отмечают, что готовность врача выслушать пациента и установить с ним контакт является не менее (если не более) терапевтической, чем те методы лечения, которые врачи могут предложить женщине.

Признание ценности твоего опыта – это действенное лекарство.

В США термин «менопауза» вытеснил «климактерий» в 1960-х годах. Что изменилось? Хотя на тот момент гормоны назначались уже на протяжении 30 с лишним лет, они были дорогостоящими и обычно применялись в форме инъекций, что приводило к резким перепадам в уровне гормонов. В 1950-х годах изменилась форма гормональных препаратов, и они стали доступны в виде таблеток. Продавать их стало гораздо легче. Рекламные фирмы из кожи вон лезли, чтобы перещеголять друг друга: «Менопауза? Вы можете войти в нее без слез!» То, что фармацевтическая промышленность остановилась на термине «менопауза», а не «климактерий», объясняется принятием его обществом, а также некоторыми другими причинами. Лично я считаю, что слово «пауза» хорошо вписалось в маркетинг: благодаря новой гормональной терапии менопауза действительно могла стать временной.

К счастью, менопауза перестала считаться болезнью, и сейчас мы воспринимаем ее как новый жизненный этап, который можно облегчить превентивными мерами и который может требовать или не требовать медицинского вмешательства. Судя по всему, термин «менопауза» надолго останется с нами, по крайней мере, в Северной Америке.

Имеет ли значение выбор слова?

Выступление Леры Бородицки «Как язык формирует мышление» на Ted Talks собрало более 10 миллионов просмотров, и это неслучайно. Интересно, что язык не выступает исключительно пассивным средством передачи мысли, а, напротив, является активным участником процесса мыслепорождения. Слова влияют на наши мысли.

Во многих языках существительные имеют грамматическую категорию рода, поэтому слово, например, может быть женского рода в одном языке и мужского в другом. Как удалось выяснить исследователям, люди, будучи носителями языков, в которых категория рода представлена несходным образом, совершенно по-разному воспринимают одни и те же понятия. В своем выступлении психолингвист Бородицки в качестве примера берет существительное «мост», которое в немецком языке относится к словам женского рода, а в испанском – мужского. Носители немецкого языка чаще описывали мост стереотипными «женскими» прилагательными, например «красивый», а носители испанского – «мужскими», например «крепкий».

Что, если то же самое применимо к медицинской терминологии? Так, слово pudendum, общее название женских наружных половых органов, происходит от латинского pudor, «стыд». Слово «клитор» происходит от латинского kleio, «прятать». Возможно ли, что латинское происхождение терминов повлияло на восприятие данных частей тела врачами и способствовало укоренению мизогинии в обществе?

Каким образом слово «менопауза» влияет на то, как мы воспринимаем и переживаем этот жизненный этап?

Первая проблема возникает со словом «пауза», которое в сознании современного человека имеет негативную окраску. Общество считает, что женщина должна остановиться и подумать о том, как ей отныне презентовать себя в социуме. Есть мнение, что с возрастом женщине следует стать незаметнее, отойти на второй план. Кроме того, «пауза» воспринимается как нечто временное, но последняя менструация действительно является последней.

Вторая проблема заключается в том, что последние месячные – это симптом, а не первопричина, поэтому акцент на последней менструации затмевает проблемы со здоровьем, связанные с менопаузой, которые могут возникать за несколько лет до завершения месячных. Более того, неправильно определять треть или даже половину жизни женщины исключительно через функционирование ее матки и яичников. Мы не характеризуем стареющих мужчин очевидными физическими изменениями в их репродуктивной функции. Да, менопауза является маркером возрастания риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, однако то же самое можно сказать об эректильной дисфункции у мужчин. Многие медицинские специалисты считают эректильную дисфункцию поводом задуматься о здоровье сердечно-сосудистой системы мужчины.

Вы можете представить себе мир, в котором употребляется термин «эректопауза»?

Вот и я о том же.

Многие культуры прекрасно обходятся без слова «менопауза». В нидерландском языке используется слово overgang, означающее переход или путь от «А» до «Б». В финском языке есть термин vaidhevoudet, «смена года», в шведском – klimacterium, «изменение» или «этапы жизни», в японском – 閉経期, или kōnenki, «изменение жизни».

Исследования показывают, что представительницы культур, в которых не используется слово «менопауза», меньше страдают во время менопаузального перехода.

Это не значит, что замена слова избавит женщину от приливов или сухости во влагалище, однако восприятие обществом менопаузы как жизненного изменения, а не страшной болезни, может повлечь за собой перемены. Это ничем не отличается от того, что предложил доктор Фозергилл в конце 1776 года. В конце концов, очень сложно относиться к себе положительно, когда все вокруг говорят вам, что вы никчемны.

Очевидно, что многие женщины хотят говорить об изменениях, происходящих с их телом, поэтому без подходящего слова не обойтись. Но почему именно «менопауза»? Если нам удается воспринимать женщин 20–30 лет без привязки к их первым месячным, то мы точно можем воспринимать женщин постарше безотносительно к их последним месячным. Когда мне исполнится 60, я не хочу, чтобы мое здоровье оценивали в контексте моей последней менструации. Это кажется нелепым даже сейчас, когда мне 54, особенно если учесть, что время последних месячных имеет значение только для оценки способности забеременеть и диагностики аномального маточного кровотечения.

Лидеры медицинской мысли сочли старый язык менопаузы проблематичным и со временем изменили его. Генитоуринарный менструальный синдром (ГУМС), то есть изменения, происходящие во влагалище во время менопаузального перехода, раньше назывался вагинальной атрофией или атрофическим вагинитом. Но при употреблении термина «вагинальная атрофия» люди забывали о том, что другие ткани гениталий тоже могут пострадать. Кроме того, слово «атрофия» имеет отрицательные коннотации: после определенного возраста значимость женщин и так принижают, поэтому нам не нужно слово, которое еще сильнее будет подчеркивать женскую несостоятельность. Первичная недостаточность яичников, прекращение овуляций в возрасте до 40 лет, ранее называлась преждевременной недостаточностью яичников, и это ужасный термин. Медицинская терминология постоянно меняется по мере получения новой информации, поэтому отговорка о сложности замены слова «менопауза» не принимается.

Хотя термин «менопаузальный переход» приемлем для времени, предшествующего последней менструации и характеризующегося нестабильным гормональным фоном, просто слово «переход» является не менее подходящим, и оно смещает фокус с менструации. Слово «климактерий» подходит для описания более стабильного состояния, наступающего после прекращения менструаций, и оно веками использовалось по отношению к женщинам и мужчинам для описания фазы среднего возраста и старше. В самых ранних текстах западной и восточной медицины жизнь описывалась как последовательная смена этапов или фаз, таким образом, слово «климактерий» все еще соотносится с этой концепцией.

Термин «менопауза» появился до того, как ученым стало известно о существовании гормонов. Он никогда не обозначал паузу в традиционном понимании. Это слово было придумано мужчиной, который считал, что женщинам не следует ходить с открытыми руками и пользоваться румянами. Его книга о менопаузе не внесла в науку ничего ценного, за исключением термина, который навсегда связал женщин с их менструацией. Затем слово «менопауза» превратилось в оружие фармацевтической промышленности и приобрело значение не проблемного жизненного периода, а неизлечимой болезни, поражающей каждую женщину. Причем это была худшая болезнь из возможных – та, что делала женщину нежеланной для мужчины. Это не лучшая история происхождения слова. Термин «менопауза» требует замены.

Менопауза более связана с маркетингом и стереотипами, нежели с наукой и гормонами.

Ключевые пункты

• О менопаузе не стало известно недавно из-за увеличения продолжительности жизни.

• О симптомах менопаузы начали упоминать в западных медицинских текстах с 1500-х годов.

• Слово «менопауза» придумал французский врач Мишель де Гарданн.

• Слово влияет на восприятие.

• В культурах, где вместо термина «менопауза» используются слова со значением «жизненное изменение», женщины реже страдают распространенными симптомами менопаузы.

Глава 3

Биология менопаузы: связь между мозгом и яичниками

Чтобы вести разговор о менопаузе с медицинской точки зрения, нам нужно начать с основ: с внутриутробного развития во время первого триместра (приблизительно первых девяти недель) беременности. В это время яичники и яички эмбриона представляют собой идентичные структуры. При наличии Y-хромосомы ткань получает сигнал к развитию яичек, а при ее отсутствии ткань становится яичниками. Да, яичники формируются по умолчанию. Это иронично, поскольку во многих мифах о сотворении человека, будь история Евы или Пандоры (первая земная женщина в греческой мифологии), женщина создается вслед за мужчиной и/или появляется из части его тела.

Примордиальные (зародышевые) фолликулы представляют собой незрелые яйцеклетки и окружающие их ткани. Они развиваются и становятся более многочисленными на ранних стадиях развития плода, и к двадцатой неделе беременности у плода насчитывается от шести до семи миллионов примордиальных фолликулов. Предел достигнут. Это важно, поскольку менопауза наступает, когда истощается запас фолликулов, способных к овуляции, то есть образованию зрелой яйцеклетки. Базис менопаузы закладывается еще до рождения ребенка.

Когда ваша бабушка была беременна вашей мамой, в одном из яичников последней уже сформировался примордиальный фолликул, которому суждено было стать вами.

Число примордиальных фолликулов за 20 недель до рождения часто описывается в медицинской литературе как «зенит» или «пик» – синонимами, означающими высшую точку силы или успеха. Я не находилась на пике или в зените, когда была 20-недельным плодом. Мы не должны употреблять оценочные суждения в отношении нормального физиологического процесса, особенно при обсуждении женских тел, которые испокон веков ценились только в молодом детородном возрасте.

После 20-й недели беременности миллионы примордиальных фолликулов начинают исчезать: этот процесс называется атрезией. Атрезия продолжается после рождения до полового созревания, к моменту которого в яичниках остается приблизительно 300 тысяч примордиальных фолликулов. Представьте себе посев семян в цветочный горшок. При хороших условиях ростков будет гораздо больше, чем может вместить небольшой горшок. Необходимо удалять наименее здоровые ростки, чтобы добиться правильного соотношения ростков и почвы и дать здоровым росткам оптимальные шансы на выживание.

Менструальный цикл: основы

Примордиальные фолликулы ведут себя тихо вплоть до начала полового созревания, когда сложные мозговые сигналы запускают процесс овуляции. Удивительно, но именно эти крошечные фолликулы производят большое количество эстрогена, управляющего половым созреванием и каждым менструальным циклом. На пути к овуляции фолликул проходит несколько стадий развития, и на каждой стадии он получает новое название (см. схему 3). Упростим терминологию: примордиальными будем называть фолликулы, которые ждут своей очереди, а к просто фолликулам станем относить те, что являются активными и производят гормоны, даже если они находятся на разных этапах развития.

Сигналы, побуждающие примордиальный фолликул начать свой путь к овуляции, очень сложны и требуют хорошо отлаженной коммуникации между несколькими гормонами, вырабатываемыми мозгом и яичниками. Двумя главными гормонами, синтезируемыми в передней доле гипофиза и участвующими в овуляции, являются фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Пока фолликулы развиваются, половые клетки (ооциты), окружающие яйцеклетку, производят два вида эстрогена: эстрадиол и эстрон. Эстрадиол – это более мощный эстроген.

Схема 3: Жизненный цикл фолликула

Количество вырабатываемого эстрадиола крайне важно, поскольку этот гормон, циркулируя с кровотоком, влияет на множество органов, в том числе мозг, и стимулирует развитие эндометрия матки. Фолликул также вырабатывает небольшое количество тестостерона и других гормонов.

Первая половина менструального цикла называется фолликулярной фазой. Благодаря сложной сигнальной системе один фолликул начинает доминировать, а остальные исчезают. Это не пустая трата ресурсов, а коллективное усилие, направленное на отбор фолликула, наиболее подходящего для здоровой беременности. Между фолликулом, мозгом и слизистой оболочкой матки происходит постоянная химическая коммуникация. Когда уровень эстрогена становится достаточно высоким, мозг посылает сигнал, запускающий овуляцию, то есть выход яйцеклетки из фолликула.

Овуляция является началом лютеиновой фазы менструального цикла. Некоторые ошибочно представляют, как фолликул шумно лопается, однако он не находится под давлением. Фолликул открывается, и зрелая яйцеклетка движется к маточной трубе. После овуляции оставшиеся от фолликула ткани образуют структуру под названием «желтое тело», которая производит гормон прогестерон. Этот гормон стабилизирует эндометрий матки и способствует другим изменениям, необходимым для успешного прикрепления плодного яйца к стенке матки. Траектории четырех основных гормонов менструального цикла изображены на «Схеме 4».

Схема 4: Уровень гормонов и менструальный цикл

Представьте себе клетки, из которых состоит эндометрий, в качестве кирпичей. Эстроген кладет кирпичи друг на друга, но стена из них нуждается в поддержке. Прогестерон действует как цементный раствор, который стабилизирует эндометрий. В случае успешной имплантации яйцеклетки гормональные сигналы, подаваемые эмбрионом, побуждают желтое тело продолжать выработку прогестерона до тех пор, пока этим не займется плацента. Без сигналов от эмбриона продолжительность жизни желтого тела составляет около двух недель (12–16 дней): уровень прогестерона падает, и желтое тело съеживается до маленького шрама под названием «атретическое тело». Прекращение выработки прогестерона дестабилизирует эндометрий, что приводит к менструации.

Цикл начинается заново, когда мозг посылает сигнал следующей группе фолликулов.

Менопаузальный переход

Менопаузальный переход воспринимается как средний ребенок репродуктивного здоровья. Его часто игнорировали из-за ложных убеждений в том, что он не имеет значения, поскольку не является самой менопаузой. Сегодня нам известно, что это время гормонального хаоса, когда у многих женщин возникают наиболее неприятные симптомы. Возрастная группа женщин России в пери- и постменопаузе составляет более 21 миллиона.

Менопаузальный переход связан с несколькими ключевыми биологическими особенностями: ускоренной потерей фолликулов, измененным синтезом гормонов в оставшихся фолликулах, а также трансформацией мозговых сигналов. Эти перемены объясняются несколькими возможными причинами. На уровне яичников изменения могут быть связаны со старением примордиальных фолликулов или с тем, что оставшиеся фолликулы изначально не были здоровыми, поэтому они не выходили на овуляцию. Кроме того, с возрастом сокращается приток крови к яичникам, что также способно повлиять на выработку гормонов. Изменения мозговых сигналов, с одной стороны, связаны с производством гормонов фолликулами, с другой – обусловлены возрастом. Таким образом, менопаузальный переход – это сложный процесс, в котором участвует множество механизмов.

Продолжительность менопаузального перехода и его проявления значительно разнятся от женщины к женщине. У афроамериканок менопаузальный переход обычно длится дольше, хотя возраст наступления менопаузы у них не отличается. Вы не можете знать, когда у вас начнется менопаузальный переход, пока он, собственно, не начнется. Отсутствие менструации в течение месяца или двух может быть как следствием стресса, так и маркером начала менопаузального перехода. У некоторых женщин наблюдаются небольшие изменения в количестве менструальных выделений или регулярности цикла, однако нельзя точно сказать, являются ли эти перемены преамбулой к менопаузальному переходу.

Неопределенность сильно беспокоит женщин: вы не можете точно узнать, начался ли у вас менопаузальный переход, пока не окажетесь в его эпицентре.

В медицине принято делить менопаузальный переход на ранний и поздний (см. схему 5). Основное различие между ними заключается в изменении продолжительности менструального цикла, то есть увеличении промежутка между месячными. При раннем менопаузальном переходе женщина, скорее всего, заметит, что некоторые ее циклы удлинились на семь или более дней. В некоторых случаях месячные могут вообще не прийти. Поздний менструальный переход характеризуется тем, что между менструациями часто проходит 60 и более дней.

5: Ранний и поздний менопаузальный переход

Если у женщины не приходит по две менструации подряд, вероятность того, что в течение последующих четырех лет у нее ожидается последняя менструация (менопауза), составляет 95 %.

Такие симптомы, как приливы и бессонница, обычно начинаются в позднем менопаузальном переходе, однако здесь нет строгих правил. У одних женщин симптомы проявляются достаточно рано, а другие могут не замечать никаких проявлений, несмотря на то, что у них отсутствует менструация третий или четвертый месяц подряд, и, следовательно, близится последний менструальный цикл.

Во время менопаузального перехода каждый менструальный цикл непредсказуем, поэтому женщина может столкнуться с настоящим менструальным хаосом. Чем ближе последние месячные, тем менее отзывчивыми становятся примордиальные фолликулы, поэтому отсутствующие менструации, связанные с несостоявшейся овуляцией, становятся все более частым явлением.

Единственное предсказуемое, что есть в менопаузальном переходе, – это его непредсказуемость.

Менопауза и постменопауза

Последняя менструация знаменует менопаузу. К этому моменту в яичниках остается от 100 до 1000 примордиальных фолликулов, неспособных к овуляции. Женщины точно не знают, что у них наступила менопауза, пока с последних месячных не пройдет 12 месяцев. Безусловно, такое положение дел раздражает, однако точное время наступления менопаузы имеет значение только для диагностики аномального маточного кровотечения или оценки необходимости в контрацепции. Постменопауза – это фаза, наступающая после финальной менструации, однако в обиходе чаще используется выражение, что женщина «находится в менопаузе».

В учебниках и статьях о менопаузе довольно часто можно встретить термин «угасание функции яичников» по отношению к яичникам, в которых больше не осталось фолликулов, способных к овуляции. Однако яичники вовсе не являются истощенными, уставшими или отработавшими свое. Они не сошли с дистанции из-за травмы или неправильной подготовки. Овуляции прекращаются тогда, когда это должно произойти согласно заложенному плану. Если бы мы в том же тоне говорили об эректильной дисфункции, то в учебниках писали бы, что пенис «износился». В медицине о старении мужчин говорят с использованием самых мягких эвфемизмов, а женщин вербально ссылают в Старухоград. Одно поколение врачей за другим заучивает эти термины, а потом употребляет их в общении с пациентками – ситуация должна измениться.

Долгое время считалось, что после менопаузы яичники становятся нефункциональными.

Это объяснялось неспособностью измерить низкий уровень эстрадиола, тестостерона и других гормонов у женщин в постменопаузе. Когда я училась в 1980-х – начале 1990-х годов, технологии, которую мы применяем сегодня, еще не существовало. Но ошибочное представление о том, что яичники умирают с приходом менопаузы, уходит корнями в давнее заблуждение об утрате женщиной ее ценности после потери фертильности. Будто с наступлением менопаузы женщина околачивается в приемной старухи с косой, ожидая вызова. Если общепринятая «мудрость» состоит в том, что яичники становятся бесполезными после менопаузы, не было бы никакой необходимости изучать то, что вы и так точно знаете.

Сегодня известно, что яичники производят гормоны и после менопаузы, только в значительно меньшем количестве. Это не потому, что некоторые фолликулы вышли из строя и теперь работают в тихом режиме. Строма яичников, то есть ткань, содержащая фолликулы, способна вырабатывать андростендион, предшественник половых гормонов. Андростендион превращается другими тканями в эстрогены и тестостерон. Таким образом, «отстранение от дел» яичников после менопаузы приводит к небольшому снижению уровня эстрадиола и тестостерона, потому что это сказывается на способности других тканей производить эти гормоны.

Памятка о гормонах

Чтобы понять, что происходит с гормонами во время менопаузального перехода и позднее, важно начать с азов. Гормоны – химические вестники. По сути, это ключики, циркулирующие по телу в поисках подходящего замка – клеточного рецептора. Когда ключ подходит к замку, сообщение, содержащееся в гормоне, передается клетке. Некоторые гормоны производятся в значительных количествах, поскольку им нужно перемещаться по телу и воздействовать на органы, например матку и мозг. Других же вырабатывается немного, и они функционируют локально.

С менопаузой связано множество разных гормонов, но главными из них являются следующие:

• Эстрадиол. Формальное название – 17β-эстрадиол, хотя обычно его называют просто эстрадиолом. Это главный эстроген перед менопаузой. Большое количество эстрадиола вырабатывается развивающимся фолликулом и попадает в кровоток, чтобы различным образом воздействовать на многие ткани. Другие ткани, например адипозная (жировая) ткань, эндометрий (слизистая оболочка матки), печень, мозг, кости и мышцы, тоже производят небольшое количество эстрадиола для местного использования. Уровень эстрадиола значительно колеблется на протяжении менструального цикла: в начале фолликулярной фазы он может составлять всего 30 пг/мл, а непосредственно перед овуляцией вырасти в 10 раз, обычно до 200–300 пг/мл. Во время менопаузального перехода уровень эстрадиола может повыситься из-за хаотичных сигналов к выработке гормонов. После менопаузы уровень эстрадиола снижается до 10–25 пг/мл. Эстрадиол, который содержится в крови в этот период, производится другими тканями, например жировой или мышечной.

• Эстрон. Более слабый эстроген, чем эстрадиол. Как и эстрадиол, он также вырабатывается развивающимся фолликулом и другими тканями. Ткани способны преобразовывать эстрон в эстрадиол, а эстрадиол – в эстрон. Этот двунаправленный поток происходит внутри клеток, что позволяет осуществлять настройку на клеточном уровне. После менопаузы уровень эстрадиола снижается сильнее, чем уровень эстрона.

• Эстриол. В основном производится плацентой. Неизвестно, играет ли он какую-либо роль в менопаузе.

• Тестостерон. Вырабатывается развивающимся фолликулом, телом яичника и надпочечниками. Основной источник тестостерона – надпочечники, поэтому с наступлением менопаузы не наблюдается значительного снижения уровня этого гормона. Его выработка постепенно сокращается в течение жизни, что главным образом обусловлено возрастными изменениями в надпочечниках. Некоторое количество тестостерона, синтезируемое яичниками до менопаузы, вероятно, играет определенную роль в овуляции.

• Прогестерон. Вырабатывается желтым телом, тканью, которая формируется в фолликуле после овуляции. Уровень прогестерона снижается во время менопаузального перехода из-за менее активной выработки этого гормона желтым телом или увеличения промежутка между овуляциями. За два года до того, как у женщины наступят последние месячные, нормальный уровень прогестерона синтезируется только в 50 % ее менструальных циклов.

• Антимюллеров гормон (АМГ). Данный гормон производится фолликулами и участвует в передаче сигналов к началу овуляции. Антимюллеров гормон является важным звеном в системе коммуникации и действует как контролер, следящий за тем, чтобы нужное число примордиальных фолликулов задействовалось в каждом цикле. Без такого местного контроля десятки тысяч фолликулов или даже больше конкурировали бы за право на овуляцию. Уровень АМГ важен для оценки бесплодия. В настоящее время исследователи выясняют, может ли уровень АМГ быть предвестником менопаузы.

• Андростендион. В ходе многоэтапного процесса производится из холестерина и является гормоном-предшественником, который преобразуется либо в эстрон (а затем эстрадиол), либо тестостерон (см. схему 6; полный процесс превращения холестерина в гормоны описан в приложении А). Сам по себе он не имеет гормональных функций. Он также вырабатывается стромой яичников и надпочечниками, поэтому с наступлением менопаузы его уровень снижается, однако оставшегося андростендиона вполне достаточно, поскольку он больше не требуется для поддержания высокого уровня эстрадиола.

Схема 6: Производство эстрадиола, эстрона и тестостерона

Эстроген и тестостерон могут как свободно циркулировать по крови, так и быть связанными транспортным белком – глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Только свободные гормоны могут взаимодействовать с тканями. Чем ниже содержание ГСПГ, тем меньше свободных мест в автобусе и тем больше гормонов бродят по улицам и веселятся. Чем выше уровень ГСПГ, тем больше в автобусе свободных мест и тем меньше гормонов шатается по улицам. Поскольку тестостерон связывается с ГСПГ крепче, чем эстроген (я представляю, как он агрессивно отталкивает эстроген, чтобы самому занять место в автобусе), низкий уровень ГСПГ означает больший разрыв между доступным тестостероном и эстрогеном.

Как меняются гормоны во время менопаузального перехода?

По сути, они сходят с ума.

Раньше считалось, что постепенное падение уровня эстрадиола побуждает мозг вырабатывать больше ФСГ в попытке заставить примордиальные фолликулы активнее производить эстрадиол. Идея заключалась в том, что мозг «кричит» на яичники, потому что он получает достаточно обратной связи в виде эстрадиола. Когда менопаузу изучили лучше, оказалось, что все гораздо сложнее и что дело не только в эстрадиоле. Высокий уровень ФСГ может быть не просто побочным продуктом мозга, пытающегося стимулировать развитие фолликулов, а причиной некоторых симптомов и заболеваний, связанных с менопаузой. Например, появились новые данные, убедительно свидетельствующие о том, что высокий уровень ФСГ – значимый потенциальный фактор развития остеопороза. Когда мы рассматриваем менопаузу как дефицит эстрогена, что укладывается в рамки патриархальных представлений об утрате «женского» гормона, мы упускаем из виду другие важные гормональные изменения.

Уровень эстрадиола, прогестерона и ФСГ может значительно варьироваться от цикла к циклу. Фолликулы начинают развиваться медленнее, что приводит к удлинению цикла. Если цикл короче ожидаемого, то сокращается его первая половина, а вторая половина, или лютеиновая фаза, пропорционально удлиняется. Именно в это время у женщин возникает предменструальный синдром (ПМС). Таким образом, при коротких циклах сокращается перерыв между ПМС.

Циклы с высоким уровнем эстрогена характеризуются обильными месячными, мигренями и болью в груди, однако перепады уровня гормонов, происходящие от цикла к циклу, тоже могут приводить к подобным симптомам.

Некоторые женщины более чувствительны к изменениям гормонального фона – к примеру, далеко не у всех наблюдается ПМС или послеродовая депрессия, – тот же принцип касается и менопаузального перехода. Спектр симптомов и степень их выраженности могут варьироваться от тревожных, значительно влияющих на качество жизни, до минимальных или практически отсутствующих.

В 1996 году в рамках американского «Исследования здоровья женщин страны» (SWAN) была собрана контрольная группа женщин разных рас и национальностей, за которой велось наблюдение. Это исследование позволило многое узнать о том, как ведут себя гормоны во время менопаузального перехода. В ходе исследования SWAN ученым удалось выявить четыре модели изменения уровня эстрадиола:

• Повышение и резкое снижение. Во время менопаузального перехода уровень эстрадиола повышается, а затем резко падает – приблизительно за год до последней менструации. Самая распространенная модель среди европеоидных женщин.

• Повышение и постепенное снижение. Во время менопаузального перехода уровень эстрадиола повышается, а затем постепенно снижается в течение двух лет с последней менструации. Самая редкая модель, которая встречается с одинаковой частотой среди представительниц разных рас и национальностей.

• Сохранение на одном уровне. Уровень эстрадиола изначально не очень высок и с годами снижается не так сильно. Наиболее распространенная модель среди афроамериканских женщин.

• Постепенное снижение. Уровень эстрадиола снижается медленно и постепенно. Данная модель чаще всего наблюдается у американок китайского и японского происхождения, а также латиноамериканок.

Есть три модели изменения уровня ФСГ: высокий, средний и низкий подъем (последний вариант наименее распространен). Низкий подъем ФСГ обычно наблюдается в случаях, когда уровень эстрадиола не повышается перед последними месячными. Это означает, что есть женщины, у которых менопаузальный переход не влечет за собой значительных изменений в уровне эстрадиола и ФСГ.

Есть ли гормональные тесты на менопаузу?

Если отвечать коротко, то нет. Это великое ожидание месячных, Чарли Браун!

К тому моменту, как женщина входит в постменопаузу, уровень эстрадиола в ее организме обычно ниже 25 пг/мл, а уровень ФСГ выше 30 МЕ/мл, правда, измерение уровня этих гормонов не диагностирует менопаузу. Во-первых, уровень гормонов меняется каждый день. Как уже было сказано, уровень этих гормонов может повышаться и снижаться от цикла к циклу, поэтому низкий уровень эстрадиола и высокий уровень ФСГ может объясняться как менопаузой, так и не наступившей вовремя менструацией (или двумя). Иногда даже во время последней овуляции уровень эстрадиола и ФСГ может быть таким же, как у 35-летней женщины.

Нет необходимости измерять уровень гормонов двенадцатилетней девочки, которая активно растет и у которой развиваются молочные железы, дабы удостовериться, началось ли у нее половое созревание. Точно так же, если у женщины старше 40 лет месячные стали нерегулярными и появились приливы, мы понимаем, что уровень ее гормонов меняется и она вступила в период менопаузального перехода. Контрольное тестирование уровня гормонов не поможет женщине определить, в какой точке менопаузального перехода она находится и когда ей ждать последней менструации. Кроме того, в анализах нет необходимости, поскольку уровень гормонов не является главным показанием к началу заместительной гормональной терапии. Тем не менее анализы полезны в тех случаях, когда менструации прекращаются до 40 лет (см. главу 6). Измерение уровня гормонов также необходимо для диагностики и выявления причин бесплодия, но данная тема останется за рамками нашего обсуждения. В настоящее время диагноз «менопауза» ставится на основе возраста и наличия в анамнезе нарушений менструального цикла с последующими 12 месяцами отсутствия менструаций (при условии, что отсутствие месячных не имеет других медицинских объяснений).

Нерегулярные менструации также бывают обусловлены другими факторами, поэтому женщине в возрасте 30–40+ лет может потребоваться анализ крови, чтобы установить истинную причину нарушений цикла. Например, нерегулярные месячные могут быть связаны с заболеванием щитовидной железы.

В тех случаях, когда нужно определить уровень гормонов, например, при подозрении на синдром поликистозных яичников (СПКЯ, нарушение овуляции, которое встречается у 6–12 % женщин репродуктивного возраста) или первичную недостаточность яичников (см. главу 6), женщину направляют на анализ крови. Некоторые врачи предлагают провести анализ слюны, однако такие тесты ненадежны и не отражают состав крови. Я считаю, что любой врач, предлагающий анализ слюны женщинам, обратившимся к нему по поводу менопаузы, вообще не имеет права заниматься лечением чьей-либо менопаузы.

Как диагностировать менопаузу у женщин, чьи месячные всегда нерегулярны, например вследствие СПКЯ или по другим причинам? В подобных случаях нарушение менструального цикла женщины не рассматривается как признак начавшегося менопаузального перехода. В качестве косвенных проявлений менопаузального перехода могут выступать заметные изменения характера менструальных кровотечений (в сравнении с типичными для конкретной женщины), а также приливы или проблемы со сном. Все это поддается лечению, независимо от менструального цикла. Безусловно, необходимы дополнительные исследования менопаузального перехода и СПКЯ.

У женщин, перенесших гистерэктомию или абляцию эндометрия (процедура по удалению слизистой оболочки матки), а также женщин, у которых стоит гормональная внутриматочная спираль и отсутствуют месячные, не будет менструации, которая знаменовала бы начало менопаузального перехода или стала датой наступления менопаузы. Необходимость лечения определяется на основании симптомов и факторов риска.

Ключевые пункты

• В начале полового созревания в яичниках содержится приблизительно 300 тысяч незрелых фолликулов с яйцеклетками, но к менопаузе их насчитывается 1000 или меньше. Оставшиеся фолликулы неспособны к овуляции.

• Менопаузальный переход – это период неопределенной продолжительности, предшествующий последней менструации и характеризующийся нестабильным уровнем гормонов.

Главный признак менопаузального перехода – это нерегулярные менструации, и женщины, у которых между месячными проходит более 60 дней, находятся в позднем менопаузальном переходе. Это значит, что их последняя менструация наступит в течение последующих трех лет или ранее.

• Менопаузальный переход характеризуется многими гормональными изменениями. Менопауза – это более сложное явление, чем просто изменение уровня эстрадиола.

• Уровень гормонов может быть основанием для определения времени наступления последней менструации, диагностики менопаузы и назначения лечения женщинам старше 40 лет.

Глава 4

Эволюционное преимущество менопаузы: признак силы, а не слабости

Существует распространенное заблуждение, что менопауза изначально не была предусмотрена в женском организме и что она является случайным следствием увеличенной продолжительности жизни, обусловленной современными санитарными нормами и развитой медициной. Женщины якобы живут дольше, чем способны функционировать их яичники. «Благожелательное» патриархальное общество ткнуло пальцем в главный женский недостаток – менопаузу.

Живучесть этого мифа свидетельствует о том, как глубоко укоренились патриархальные догмы. Исключение женщин в менопаузе из истории буквально сводит нашу значимость к функционированию матки и яичников.

Когда что-то кажется мне неправильным, я заменяю слово «женщины» на слово «мужчины» и смотрю, что получилось.

Если новое предложение звучит логично, я с большой вероятностью сочту гипотезу достойной дальнейшего изучения, но если мы никогда не скажем так о мужчинах, то я отнесусь к ней с недоверием.

Интересно, за всю историю медицины кто-нибудь говорил нечто подобное: «Благодаря санитарии и развитию здравоохранения мужчины живут достаточно долго, чтобы у них развилась эректильная дисфункция»? Очень сомневаюсь.

Миф об ожидаемой продолжительности жизни

Ожидаемая продолжительность жизни – это средняя продолжительность жизни человека в данном сообществе, и она не имеет отношения к менопаузе. Например, ожидаемая продолжительность жизни 30 лет не означает, что все умирают в этом возрасте. Статистистический показатель значит, что 50 % людей живут дольше 30 лет, а 50 % умирают, не достигнув 30-летнего возраста. Представьте себе пару однояйцевых близнецов: одна девочка умирает от инфекции через два дня после рождения, а вторая доживает до 72 лет. Ожидаемая продолжительность жизни каждой из них составляет 36 лет, однако это число не дает никакой полезной информации о жизни обеих сестер.

За прошедшие годы ожидаемая продолжительность жизни увеличилась и для женщин, и для мужчин. В первую очередь потому, что больше детей стало доживать до возраста одного года благодаря хорошим санитарным условиям, базовой медицинской помощи и вакцинации. До относительно недавнего времени в истории человечества смертность в первый год жизни была очень высока – порой достигала 50 %. Что касается моей семьи, у моих прапрабабушки Элизабет и прапрадедушки Джона родилось шестеро детей в период с 1846 по 1862 год. Двое сыновей (обоим дали имя Томас) не дожили до первого дня рождения.

Исторически сложилось так, что если ребенок не умирал в первый год, то его шансы на долгую жизнь значительно возрастали.

В памятниках письменности, оставленных представителями древнейших цивилизаций, говорится, что у человека, пережившего младенчество, есть потенциал дожить до 60–70 лет. Исследователи, изучавшие записи о древних правителях, философах и поэтах, живших до 100 г. до н. э., выяснили, что люди, пользовавшиеся определенными социальными привилегиями, доживали в среднем до 72-летнего возраста (насильственные смерти не рассматривались, поскольку ученых интересовала естественная продолжительность жизни). Бедные люди, как правило, жили меньше из-за недоедания, болезней и тяжелого физического труда.

А что насчет женщин? О них данных не так много, потому что даты рождения и смерти женщины регистрировались гораздо реже. Например, в Древнем Риме имя женщины обычно указывалось на надгробии только в том случае, если она умирала раньше своего мужа. А так как мужья, по обыкновению, были немного старше своих жен, то они чаще умирали первыми. Поэтому сохранившиеся надгробия свидетельствовали лишь о продолжительности жизни молодых женщин, что породило иллюзию, будто многие из них умирали очень рано или сразу после рождения ребенка. В медицине это называется ошибкой выборки.

Идея о том, что женщины так часто умирают при родах, что большинство из них не доживает до менопаузы, была выдвинута в поддержку теории о менопаузе как современном явлении. Однако на протяжении большей части зарегистрированной истории материнская смертность не превышала 1–2 %. Я виню в этих искаженных представлениях современное акушерство: разве есть более эффективный способ заявить о собственной важности, чем намекнуть, что большинство женщин умрет без твоего вмешательства? В то время как в произведениях английской литературы XVIII–XIX веков описана бесконечная череда сирот, что, по сути, поддерживает концепцию «естественного отбора» женщин при родах, этим образам противопоставлен архетип старухи, широко представленный в мифологии и фольклоре. Если ваша цель состоит в том, чтобы стереть пожилых женщин с лица земли, то нужно придумывать истории, в которых их нет.

Известно, что женщины жили дольше 50 лет, иначе древнегреческие и древнеримские врачи не смогли бы точно определить средний возраст менопаузы. Римский писатель Плиний Старший (ок. 23–79 гг. н. э.) упоминает в своих работах нескольких женщин, доживших до 90 и более лет.

До появления современной санитарии и медицины женщины, доживавшие до 45 лет, имели ожидаемую продолжительность жизни от 65 до 70 лет, как и мужчины. Это хорошо коррелирует с наблюдениями за современными охотниками-собирателями, ведущими традиционный образ жизни и не имеющими доступа к медицине. Так, представители народа хадза, коренного населения северной Танзании в 1980-х годах, привлекли внимание антропологов. В ходе исследования ученые пришли к выводу, что женщина из народа хадза, достигшая 45-летнего возраста, вполне могла прожить до 65–67 лет.

Менопауза явно не является продуктом индустриализации или современной медицины. Благодаря санитарным нормам, полноценному питанию и медицине женщины, равно как и мужчины, стали жить значительно дольше 70 лет. Сегодня в США 45-летняя женщина имеет все шансы дожить до 83 лет, что на три года больше ожидаемой продолжительности жизни 45-летнего мужчины.

Менопауза и бремя деторождения

Когда большинство людей думает об эволюции и выживании наиболее приспособленных, они рассматривают отдельного человека и его потомство. Это не относится к менопаузе, поскольку женщина в постменопаузе не может забеременеть и напрямую передать свои гены следующему поколению. Однако после менопаузы женщина все равно способна защищать свое генетическое наследие, заботясь о выживании внуков.

Эволюционное преимущество менопаузы – это бабушки. Существует даже «гипотеза бабушки», и есть множество научных доказательств ее достоверности.

Хотя большинство млекопитающих (как самки, так и самцы) умирают довольно скоро после утраты способности к размножению, люди к ним не относятся. Для людей беременность – это гораздо бо́льшая биологическая инвестиция. Дело не только в том, что во время вынашивания плода у женщины значительно возрастает потребность в калориях и питательных веществах, но и в том, что в сравнении с другими млекопитающими роды у человека проходят просто ужасно. Я лично знаю множество людей, считающих роды прекрасными (свои, по крайней мере), и это абсолютно справедливо, однако с точки зрения биологии женщина переживает физическую пытку. Однажды я наблюдала за тем, как самка оленя рожала у меня во дворе, и это была ситуация из серии «упала-поднялась-пошла». Быстро. Минимальная кровопотеря. Никаких видимых физических повреждений. К тому же олененку не нужно ходить в школу.

Человеческие роды более трудные и продолжительные, чем у большинства млекопитающих, что связано с крупной головой ребенка и относительно узким тазом роженицы, который позволяет нам быть прямоходящими.

Интеллект и прямохождение, благодаря которому у нас освободились руки для выполнения других задач, стали эволюционными преимуществами человека. Так в чем же проблема? Проблема в том, что крупный череп плода, необходимый для большого мозга, должен пройти через узкий таз, необходимый для прямохождения. Роды болезненны, травматичны и опасны большой кровопотерей. Существует также риск смерти матери, что является катастрофой с точки зрения эволюции: если мать умерла, оставив сиротами одного или нескольких детей, риск их смерти тоже возрастает.

После родов женщине приходится растить ребенка до тех пор, пока он не сможет сам о себе позаботиться. Новорожденный младенец гораздо более уязвим, чем детеныши других млекопитающих. Это отчасти связано с тем, что наш мозг и нервная система на момент рождения еще сформированы далеко не полностью. Грудное вскармливание и воспитание детей требуют усиленного питания семьи, а маленьким детям труднее найти пищу и кров.

Кто может помочь с выполнением этих трудоемких задач? Бабушка. Однако она в состоянии помочь с поиском еды и воды, домашними делами и уходом за ребенком только в том случае, если не занята выполнением этих задач для себя. Самая заботливая бабушка та, у которой уже достаточно взрослые дети. Она воспроизвела потомство достаточно давно и имеет возможность оставить собственных детей без присмотра.

Это отличная теория, но где доказательства?

Исследователи изучили записи о рождении и смерти канадских и финских женщин в 1700–1800-х годах. Они выяснили, что чем дольше жила женщина, тем больше у нее было внуков. При этом важным фактором оказалось количество собственных детей у каждой бабушки, поскольку от него, по наблюдениям ученых, зависело число внуков.

Бабушки не передавали гены облегчения родов, поскольку «эффект бабушки» распространялся как на дочерей, так и на сыновей. Хотя генетика, скорее всего, играла некоторую роль (бабушки, которые живут долго, могут иметь гены, способствующие выживанию в младенчестве), она не была основной движущей силой – «эффект бабушки» сходил на нет на большом расстоянии. Если дочь или сын пожилой женщины жили рядом, у них рождалось на два ребенка больше, чем у тех, кто жил вдали от своей матери. Дело было не только в том, чтобы иметь живую и здоровую бабушку, но и в том, чтобы жить рядом с ней. Это правда, что ребенка растят всей деревней.

Возможно, вы скажете: «Конечно, молодая бабушка будет помогать, но что, если ей лет 60 или 70?» Это правда, что сотни лет назад бабушки были моложе многих современных. Однако ценность бабушки не снижалась с возрастом. В каждое десятилетие, которое она проживала после 50 лет, у нее рождалось еще двое внуков. Бабушки в постменопаузе оставались ценным и значимым звеном в семейной ячейке.

У бабушек, вероятно, складывались симбиотические отношения с молодой семьей. Если бабушка доставала еду и заботилась о детях, ее ценность повышалась. Если значительная часть пищи поступала от бабушки, интуитивно понятно, что семья старалась оберегать пожилую женщину, увеличивая ее шансы на выживание.

Подобное наблюдается в народе хадза. Согласно исследованию, проведенному антропологом Кристен Хоукс и ее командой, в семьях, где есть бабушка, рождается больше детей, чем в семьях, где бабушки нет. Женщины в постменопаузе тратят значительную часть дня на поиск пищи – даже больше, чем мужчины. В периоды, когда их дочери кормят детей грудью, бабушки хадза посвящают поиску еды еще больше времени.

Существует мнение, что на протяжении значительной части истории человечества мужчины добывали еду, охотясь на крупную дичь, однако охота – очень трудоемкое занятие и крайне ненадежный источник пищи. Хотя данная концепция хорошо вписывается в патриархальные представления о мужчине-защитнике, в сообществах охотников-собирателей бо́льшая часть еды добывалась путем собирательства, и бабушки преуспевали в этом деле. Крупная добыча была необходима для другого, например для повышения социального статуса.

Психологи говорят о трех разных типах интеллекта: флюидном, кристаллизованном и интеллекте овладения знаниями. Подвижный интеллект характеризует быстрое мышление и вспоминание, а также умение работать в режиме многозадачности. Он достигает пика в 20–30 лет. В среднем возрасте у человека развивается кристаллизованный интеллект, то есть способность использовать накопленный опыт и применять знания на практике. Этот тип интеллекта был особенно полезен для древних бабушек, вносивших свой вклад в благополучие коллектива, потому что благодаря своему опыту они успешно искали пищу во времена засухи и определяли, какие растения безопасно есть.

Среди млекопитающих, кроме человека, менопауза бывает только у зубатых китов, наиболее изученными из которых являются косатки.

Как и женщины, самки косаток перестают размножаться в возрасте около 40 лет и нередко доживают до 90 лет, поэтому они тоже проводят половину своей жизни в постменопаузе. (Вообще, «менопауза» не лучшее слово, поскольку у китов не бывает менструаций. У них есть цикл течки, но мы будем употреблять слово «менопауза» для упрощения.) Самцы косаток умирают в возрасте около 50 лет.

Очевидно, что самки косаток проживают столько лет после менопаузы не благодаря великодушному патриархату.

Исследователи изучили данные, полученные в ходе многолетних наблюдений за косатками на северо-западе Тихого океана. Как и люди, они обитают маленькими группами, общаются друг с другом и обладают развитым интеллектом. Их потомство остается в той же стае, поэтому ученые могли наблюдать за динамикой «бабушка – мать – внуки». Подобно нашим предкам из Канады и Финляндии, а также женщинам хадза, бабушка-косатка повышает шансы своих внуков на выживание. Если бабушка умирает, вероятность смерти ее внуков в течение двух лет возрастает. Исследователи также обнаружили, что при недостатке пищи бабушки-косатки лучше всех умели находить лосося, вели стаю к еде и делились своей добычей с внуками.

Как эволюционировала менопауза?

Многие люди, включая врачей, неверно подходят к решению данного вопроса: они говорят о недостаточности яичников. Это результат стереотипных представлений о слабости женщин и о том, что мужская физиология – это своего рода золотой стандарт. Ложная гипотеза о биологической несостоятельности, заставляющей женщин прекращать размножаться раньше мужчин, почти не отличается от древнегреческой гипотезы о «чрезмерной увлажненности» женщины, связанной с ее «дефективными» тканями.

Ответ, как именно эволюционировала менопауза, можно отыскать в наблюдениях за шимпанзе, нашими ближайшими родственниками в царстве животных. Мы отделились от общего предка несколько миллионов лет назад, и более 98 % нашей ДНК совпадает. Какие общие черты можно выявить у шимпанзе и человека? Функцию яичников, например. И у женщин, и у самок шимпанзе есть примордиальные фолликулы в яичниках и менструальный цикл. В возрасте приблизительно 37 лет у самок шимпанзе, как и у женщин, начинается ускоренная потеря примордиальных фолликулов, и их фертильность снижается. Разница в том, что шимпанзе умирают в возрасте около 50 лет, и это значит, что они не так долго живут после затухания работы яичников. Помимо долголетия, между женщинами и самками шимпанзе есть еще несколько ключевых различий: у шимпанзе роды проходят легче, и их детеныши раньше становятся самостоятельными, чем человеческие дети.

Таким образом, вопрос не в том, почему функционирование яичников и, следовательно, фертильность резко прекращаются в возрасте около 50 лет. Вместо этого мы должны выяснить: как женщины стали настолько физически успешными, что начали жить так долго после утраты репродуктивной функции?

Это снова возвращает нас к бабушкам.

Интересно, что бабушки шимпанзе не ухаживают за внуками, но для человеческих бабушек забота о внуках – это гарант выживания сильнейших. Семьи, где бабушка была заинтересована и готова помогать, имели преимущество в плане выживания, и эта генетика со временем становилась доминирующей. Чем дольше жила бабушка, тем больше у нее было внуков. Также возможно, что бабушка оказывала помощь при родах. Известно, что постоянная поддержка со стороны доулы сокращает продолжительность родов, способствует их положительному исходу и увеличивает успешность грудного вскармливания. Хотя исследования, посвященные современным доулам, не могут быть напрямую применимы к женщинам древности, присутствие на родах знающего человека, способного оказать помощь и поддержку, вряд ли может привести к негативным последствиям.

Самцы косаток умирают гораздо раньше самок – в возрасте около 50 лет, – предположительно потому, что их долголетие сказалось бы отрицательно на выживаемости стаи. Кроме того, потенциальной причиной может являться конкуренция за еду или что-то другое. Хотя мы здесь не говорим об эволюции мужчин, гипотеза о том, что пожилые мужчины приносили пользу своей семье путем помощи детям и внукам, поддержки своей жены и повышения социального статуса семьи, кажется вполне разумной. Поскольку женщины живут в среднем на несколько лет дольше мужчин, возникает вопрос: возможно ли, что наше долголетие как вида является заслугой долгоживущих бабушек? Возможно, я ошибаюсь, особенно если учесть, что долголетие самок косаток не способствует долгой жизни самцов, однако мне нравится идея, что Вселенский матриарх управляет человеческим долголетием.

Кстати, я иногда задаюсь вопросом о том, почему женщинам так интересны истории других женщин. Связано ли это исключительно с культурой замалчивания, существовавшей на протяжении веков? Возможно, мы настроены на коллективное повествование, поскольку это облегчало передачу жизненно важной информации о нахождении воды и еды. Если женщины были основными собирателями, то способность получать информацию таким образом была чрезвычайно важна.

Ценность женщины сегодня не определяется тем, будет ли она бабушкой

Человеческий интеллект позволил нам развиваться за пределами эволюционной программы, поэтому, хотя гипотеза о бабушках объясняет, как у нас появилась менопауза, она вовсе не означает, что основная ценность женщины – быть бабушкой. Что должна сделать гипотеза о бабушках, так это дать обществу пинок под задницу, чтобы оно перестало пренебрегать женщинами в менопаузе. В таком свете патриархальная идея о том, что важность женщины снижается с прекращением овуляций, кажется еще более оскорбительной, поскольку женщины в менопаузе в буквальном смысле стали двигателем эволюции. Мы также должны признать, что не все женщины являются бабушками. Это может быть связано с их личным выбором или, к сожалению, бесплодием их детей. Кроме того, не все бабушки приносят пользу своим детям.

Почему менопауза связана с таким количеством медицинских проблем, если она является частью плана?

Приливы? Остеопороз? Сердечно-сосудистые заболевания? Сухость влагалища? Что это за план такой?

Нет способа избежать старения. Если бы постепенное «изнашивание» тела было препятствием для эволюции, я даже не представляю, где бы мы сейчас были и как выглядела бы альтернативная хронология эволюции человека. Если сердечно-сосудистые заболевания, которые развиваются после менопаузы, – это проявление плохой адаптации, то что мы можем сказать о мужчинах? Хотя ускоренная потеря костной массы начинается в период последней менструации, риск переломов не начинает возрастать лет до 60, так что это вполне естественно для средней продолжительности жизни от 65 до 70 лет. Кроме того, неизвестно, был ли повышенный риск переломов, связанный с возрастом, таким же тысячи лет назад. Питание, физические упражнения и воздействие солнечного света тогда и сейчас значительно различаются, как и многие другие факторы, влияющие на здоровье костей.

Менструации и беременность являются частью плана эволюции, но они обе связаны с неприятными симптомами и проблемами со здоровьем, в том числе серьезными.

Женщины продолжают нести бремя обладания маткой и яичниками, несмотря на досадные менопаузальные симптомы. Если древние женщины тоже сталкивались с приливами и потливостью в ночное время, то это вряд ли мешало им собирать еду. Возможно, что благодаря образу жизни, предполагавшему в основном пребывание на открытом воздухе, другое питание и высокий уровень физической активности, древние женщины испытывали менее выраженные симптомы менопаузы, чем современные женщины, или, возможно, сами симптомы были другими.

Всякий раз, когда меня беспокоит что-то связанное с менопаузой или возрастом, я напоминаю себе, что без женщин в менопаузе мир был бы совсем другим и продолжительность жизни была бы короче. Менопауза является признаком не слабости, а силы.

Ключевые пункты

• Менопауза сыграла важную роль в эволюции человека.

• Бабушки способствовали выживанию внуков, собирая еду, ухаживая за детьми и обеспечивая укрытие.

• У некоторых зубатых китов, в частности косаток, есть менопауза. Бабушки-киты просто необходимы для выживания своих внуков.

• У самок шимпанзе, наших ближайших родственников, овуляции прекращаются приблизительно в том же возрасте, что и у человека, однако вскоре после этого они умирают.

• Женщины живут еще много лет после угасания функции яичников, потому что менопауза приносит пользу обществу.

Глава 5

Расписание менопаузы: учимся понимать время

Средний возраст наступления менопаузы у женщин в России колеблется от 49 до 51 года. В Канаде, Великобритании, США, Австралии, Норвегии, Нидерландах, Греции и некоторых стран Азии от 50 до 52 лет.

У жительниц развивающихся стран возраст наступления естественной менопаузы немного ниже. У женщин, живущих на большой высоте, например в Гималаях или Андах, менопауза также наступает раньше.

С медицинской точки зрения возраст, в котором наступила менопауза, имеет значение, поскольку у женщин с ранней менопаузой повышен риск развития многих заболеваний, таких как остеопороз, деменция и сердечно-сосудистые заболевания.

Риск развития этих заболеваний наиболее высок у женщин, чья последняя менструация была в возрасте 40–45 лет. Женщины с ранней менопаузой могут снизить этот риск с помощью менопаузальной гормональной терапии (МГТ, см. главы 17 и 18). Поздняя менопауза в возрасте 54 лет и старше ассоциируется с повышенным риском рака груди и эндометрия. Когда овуляции прекращаются до 40 лет, женщине ставят диагноз «первичная недостаточность яичников», и позднее мы поговорим об этом подробнее (см. главу 6).

Если все взвесить, ранняя менопауза в большей степени связана с преждевременной смертью, чем поздняя менопауза, потому что сердечно-сосудистые заболевания более распространены, чем рак груди и эндометрия. После 39 лет с каждым годом, в который менопауза не наступила, риск сердечно-сосудистых патологий немного снижается.

Связан ли возраст первой менструации с возрастом менопаузы?

Рано начавшиеся первые месячные не означают, что у женщины будет ранняя менопауза. Средний возраст наступления менопаузы не зависит от того, когда у женщины случилась первая менструация – в 9 или 14 лет. Исключение составляют случаи, когда первые месячные начались в 16 лет и позднее. У таких женщин менопауза обычно наступает немного позднее, приблизительно в 52 года.

Кажется нелогичным, что возраст последней менструации не зависит от возраста первой. В конце концов, если менопауза наступает, когда число фолликулов становится меньше тысячи, то разве у женщины, начавшей менструировать в девять лет, фолликулы не начинают расходоваться раньше, чем у женщины, начавшей менструировать в двенадцать лет? Оказывается, значение имеет не количество циклов, а количество фолликулов, потерянных в каждом цикле. Кроме того, нельзя забывать, что, хотя и половое созревание, и менопауза связаны с месячными, биологические события, вызывающие половое созревание и начало менструаций, значительно отличаются от биологических событий, приводящих к менопаузе. Например, число фолликулов очень важно для последней менструации, но оно не имеет значения для первых месячных. Представьте себе первые месячные в виде шланга, заполняющего водой бочку, а последние месячные в виде маленького отверстия в бочке, из которого вытекает вода. В данном случае опустошение бочки не может рассматриваться как процесс, обратный наполнению.

У женщин с коротким циклом менопауза обычно наступает раньше. Согласно одной из гипотез, гормональные сигналы, приводящие к более короткому циклу, могут иметь отношение к количеству фолликулов, потерянных в каждом цикле. Этот вопрос требует более подробных исследований.

Генетика

Безусловно, генетика – это самый важный фактор. Некоторые исследования показывают, что возраст наступления менопаузы на 30–85 % зависит от генетики. Впечатляющий размах, но даже 30 % – это много с медицинской точки зрения. Стабильность возраста наступления менопаузы в течение тысяч лет также свидетельствует о существенной роли генетики.

Необходимо отделять генетический фактор от факторов общей для семьи среды, поскольку матери и дочери часто живут вместе на протяжении долгого времени. Не всегда легко определить, что обусловлено генетикой, а что – питанием или иными факторами. Чтобы ответить на данный вопрос, группа исследователей из Великобритании изучила тысячи диад (пар) матерей и дочерей, а также пар сестер в одной семье. У однояйцевых близнецов менопауза чаще всего начиналась приблизительно в одно время, что неудивительно. Однако вероятность того, что менопауза наступит в одном возрасте у двух сестер, была выше вероятности того, что она наступит в одном возрасте у матери и дочери. Это интересно, ведь и у сестер, и у матери с дочерью 50 % общих генов. Исследователи пришли к выводу, что высокая вероятность наступления менопаузы в одинаковом возрасте у сестер объяснялась схожим влиянием генетики и окружающей среды: как правило, сестры проводят больше времени в одной среде, чем мать и дочь.

Возраст, в котором у женщины наступит менопауза, можно приблизительно определить по возрасту, в котором прекратились менструации у ее матери или сестры.

Таким образом, если у матери случилась менопауза в 45 лет или раньше, велика вероятность, что менопауза ее дочери тоже будет ранней. То же самое касается случаев, когда у матери менопауза наступает в 54 года или позднее.

Все гены и их варианты, влияющие на возраст менопаузы, еще не идентифицированы, хотя некоторые из них уже известны. Например, опасная мутация в гене BRCA, повышающая риск рака груди и яичников, снижает возраст естественной менопаузы.

Курение и другие вредные химические вещества

Курение – это второй по значимости фактор после генетики. Курение снижает возраст наступления менопаузы приблизительно на два года и сокращает длительность менопаузального перехода. Токсины, содержащиеся в сигаретном дыму, накапливаются в фолликулах яичников, вызывая необратимые повреждения, а также негативно влияют на кровоснабжение яичников и гормональные сигналы. Курение матери во время беременности может повлиять на возраст, в котором наступит менопауза у ее дочери, поскольку фолликулы развиваются во время беременности. Данные о пассивном курении, то есть вдыхании сигаретного дыма при нахождении рядом с курильщиками, противоречивы, однако долгосрочное воздействие сигаретного дыма (в течение более 20 лет) может слегка снизить возраст менопаузы. Меня это всегда беспокоило, потому что моя мама много курила во время беременности, и оба моих родителя были заядлыми курильщиками, пока я жила дома.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), больше всего курильщиц проживает в Европе: 19 % взрослых европеек курят. Далее идут Северная Америка и Великобритания, где курят приблизительно 13 % женщин. В других регионах мира этот процент значительно ниже: в Восточном Средиземноморье курят 3 % женщин, а в Юго-Восточной Азии и Африке – 2 %. Отказ от курения остается лучшим, что может сделать женщина на благо своей менопаузы.

Эндокринные дизрапторы из окружающей среды могут влиять на гормональный фон. Некоторые из них имеют природное происхождение, например лаванда, а другие созданы человеком и содержатся в пестицидах, пластмассах и промышленных химикатах. Высокий уровень антропогенных эндокринных дизрапторов может приводить ко множеству негативных последствий для репродуктивного здоровья, например преждевременному половому созреванию, бесплодию, эндометриозу и раку груди. Синтетические дизрапторы, относящиеся к группе пер- и полифторалкильных соединений (ПФАС), разрушают эндокринную систему и могут провоцировать преждевременное наступление менопаузы: у женщин, подвергающихся их сильному воздействию, менопауза наступает на два года раньше.

ПФАС содержатся в посуде с антипригарным покрытием, водоотталкивающей одежде, попкорне для приготовления в микроволновой печи и даже в некоторых косметических средствах. Интерпретировать имеющиеся данные довольно сложно, потому что у женщин уровень ПФАС в организме обычно ниже, чем у мужчин. Это объясняется тем, что менструация помогает выводить эти вещества из организма, поэтому кажется логичным, что у женщин, чьи последние месячные были в 45 лет, уровень ПФАС в организме должен быть выше, чем у женщин, у которых менопауза наступила в 52 года. Так или иначе, имеющиеся на сегодня данные о содержании ПФАС в организме до и после менопаузы позволяют ученым предполагать, что высокий уровень этих веществ может являться фактором, способствующим ранней менопаузе.

Перфтороктановая кислота (ПФОК) и перфтороктансульфоновая кислота (ПФОС) – это два ПФАС, наиболее тесно связанные с ранней менопаузой. Они больше не содержатся в продукции, произведенной в США, однако они используются в других странах и могут содержаться в некоторых импортных продуктах. Хотя ни ПФАС сами по себе, ни содержащие их продукты больше не изготавливаются в США, они почти никогда не разлагаются (их называют «вечные химикаты»), поэтому более 100 млн американцев потребляют ПФАС с питьевой водой. Это наследие производственных отходов в окружающей среде и содержащего ПФАС мусора. Практически у каждого американца уровень ПФАС в крови измеряем, однако он снизился с 2002 года, когда их производство было прекращено. В США не существует стандарта содержания ПФАС в питьевой воде, поэтому люди не знают, в каком количестве они их потребляют. То, как другие эндокринные дизрапторы могут влиять на возраст наступления менопаузы или начала менопаузального перехода, неизвестно.

Избежать эндокринных дизрапторов сложно, поскольку они повсюду: в воздухе, в воде, в почве.

Специалисты рекомендуют не разогревать в микроволновке пищу в пластиковой упаковке, снимать обувь при входе в дом и мыть руки по возвращении с улицы.

В органических фруктах и овощах обычно содержится меньше пестицидов, чем в овощах и фруктах, выращенных традиционным способом, и кому-то это может показаться привлекательным. Правда, это не значит, что они вообще не содержат пестицидов, так как сертифицированные пестициды разрешены для использования. Переход на органические продукты благоприятно скажется и на здоровье сельскохозяйственных рабочих, ведь они подвергаются наибольшему риску из-за небезопасных условий труда. Но стоит отметить, что органическое земледелие предполагает тяжелый физический труд, а отсутствие четких норм грозит эксплуатацией. Как бы то ни было, вопрос безопасности труда сельскохозяйственных рабочих выходит за рамки этой книги.

Конопля – это природный эндокринный дизраптор. Одно исследование показало, что у курящих марихуану женщин стимулировалось меньше фолликулов во время лечения бесплодия. Факт влияния марихуаны на менопаузу точно не доказан, но исключать его не следует, в силу того, что эндоканнабиноидная система (рецепторы, на которые воздействует марихуана) играет определенную роль в репродуктивных процессах и, по данным некоторых исследований, марихуана влияет на гормональный фон. Проблема требует дополнительного изучения. Многие люди предпочитают верить в положительный эффект марихуаны для всех систем организма, однако наивно полагать, что активация эндоканнабиноидной системы полезна. Мы не знаем того, чего не знаем, поэтому на данный момент о связи марихуаны с менопаузой ничего доподлинно не известно.

Общее состояние организма и репродуктивное здоровье

У женщин со слабым здоровьем вероятность ранней менопаузы выше. Аутоиммунные заболевания и ВИЧ также связаны со снижением возраста менопаузы. Причины этого сложны, их специфика зависит от конкретного заболевания, поэтому нам нужны дополнительные исследования.

Рождение нескольких детей, как правило, коррелирует с поздней менопаузой, но данный феномен, возможно, объясняется тем, что фертильность просто отражает здоровье фолликулов и организма в целом, поэтому здесь мы имеем дело именно с корреляцией, а не причинно-следственной связью. Другими словами, активные попытки родить больше детей не отсрочат вашу последнюю менструацию.

Интересно, что прием оральных контрацептивов также ассоциируется с более поздней менопаузой. Возможно, это обусловлено тем, что оральные контрацептивы подавляют гормоны, управляющие фолликулогенезом, тем самым предотвращая потерю фолликулов, происходящую каждый месяц при овуляции.

Несколько исследователей попытались изучить связь менопаузы с весом женщины. У них создалось впечатление, что недостаток веса связан с ранней менопаузой. Неизвестно, чем это объясняется: тем, что низкая жировая масса тела напрямую влияет на старение фолликулов, или тем, что женщины с недостатком веса чаще имеют слабое здоровье (некоторые заболевания ведут к похудению). Связи между лишним весом и возрастом менопаузы обнаружить не удалось.

Была выявлена потенциальная связь между высоким уровнем физической активности и ранним началом менопаузы, но доказательств пока недостаточно. Хотя физические упражнения могут подавлять гормоны, вызывающие овуляцию, и некоторые активно тренирующиеся женщины имеют недостаток веса, очевидно, что двигательная активность положительно влияет на здоровье в целом и ассоциируется не просто с долголетием, а со здоровым долголетием. Подробнее о менопаузе и положительном влиянии физических упражнений рассказывается в седьмой главе.

Данные о том, как рацион влияет на менопаузу, сложно интерпретировать. Например, диета с высоким содержанием жиров, углеводов и клетчатки, а также вегетарианский рацион ассоциируются с ранней менопаузой, но увеличение в рационе количества потребляемых овощей, бобовых и мяса связано со снижением возраста менопаузы. Изучить отношения диеты и менопаузы сложно, потому что ученым нужно отличить корреляцию от причинно-следственной связи, а также учесть социальные детерминанты здоровья. Кроме того, рацион с высоким содержанием клетчатки и вегетарианская/веганская диета оказывают положительное влияние на здоровье, в частности снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Наконец, многие исследования питания не учитывают качество этого питания. На сегодняшний день наука не располагает доказательствами того, что определенная диета способна защитить яичники или идти на пользу не просто организму в целом, а конкретно репродуктивной системе. Подробнее о здоровом питании во время менопаузы говорится в 21-й главе.

Употребление алкоголя, по имеющимся данным, соотносится с более поздней менопаузой. В проведенных исследованиях рассматривалось крайне умеренное употребление алкоголя – не более одной порции в день. Характер связи между алкоголем и менопаузой пока не раскрыт, так что это не означает, что женщине следует увеличить потребление алкоголя с целью нейтрализовать другие факторы, приводящие к ранней менопаузе. Так, к слову. О других возможных способах влияния алкоголя на менопаузу подробнее говорится в последующих главах.

Социальные детерминанты здоровья

Ученые установили корреляцию между неоконченным средним образованием, отсутствием постоянной работы и низким социально-экономическим статусом в детстве и ранним наступлением менопаузы. Точные биологические причины этого неизвестны, и необходимы новые исследования. В одних работах указывается, что у незамужних женщин менопауза наступает раньше, в других же утверждается обратное. Трудно отделить замужество от экономической стабильности и стресса. Например, во время пандемии COVID-19 супружеские пары реже сталкивались с экономической нестабильностью и голодом, чем люди, не состоящие в браке. Кроме того, у многодетных матерей менопауза обычно наступает позднее, и количество детей может влиять на желание сохранить брак. Данные, полученные в ходе «Исследования здоровья женщин страны» (SWAN) свидетельствуют об отсутствии связи между семейным положением гетеросексуальной женщины и возрастом наступления у нее менопаузы. К сожалению, данных о лесбиянках пока нет.

В некоторых работах высказывается гипотеза, что гетеросексуальный секс помогает отсрочить менопаузу. Она строится на том, что всемогущий половой член способен управлять гормональными изменениями, влияющими на старение яичников. Данные не кажутся мне убедительными. Предположение основано на результатах отдельных исследований, свидетельствующих, что у женщин, занимающихся гетеросексуальным сексом не реже одного раза в месяц, менопауза наступает позднее. Не стоит забывать следующее: вероятность того, что женщины с более поздней менопаузой продолжают заниматься сексом, выше, потому что они не испытывают боли, вызванной менопаузальными изменениями. Исследователи, сделавшие это заявление, считали уровень эстрогена косвенным показателем генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС), однако уровень эстрогена не определяет степень сексуальной активности.

Более того, с точки зрения эволюции подобное положение вещей нецелесообразно: у женщин старше 46 лет прогноз беременности часто неблагоприятен (велик риск выкидыша, мертворождения и материнской смерти). Следовательно, продление репродуктивной функции на несколько месяцев или даже год кажется бессмысленным. На самом деле, смерть матери – наихудшая вещь в аспекте выживания младенца, а беременность в возрасте старше 46 лет сопровождается повышенным риском материнской смерти. И наконец, если бы частота половых контактов действительно нормализовала функцию яичников, то мы бы наблюдали улучшение репродуктивного здоровья у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь, но этого не происходит.

Хирургическое вмешательство и менопауза

Гистерэктомия (удаление матки), операции на яичниках (например, удаление кист) и эмболизация маточных артерий (процедура, применяемая для лечения миомы, см. главу 10) ассоциируются с более ранней менопаузой. Вероятно, это объясняется влиянием операции на кровоснабжение яичников, а также воспалением, сопровождающим процесс заживления тканей. Операция по удалению кисты яичника может иметь и другие последствия. Когда кисту отсекают от здоровой ткани, часть яичника вместе с содержащимися в ней фолликулами тоже удаляется.

Перевязка маточных труб или их удаление не влияют на возраст наступления менопаузы, но при этом удаление маточных труб снижает риск рака яичников на 50 %, потому что карцинома часто развивается в маточной трубе.

Удаление яичников (двусторонняя овариэктомия) до наступления естественной менопаузы называется хирургической менопаузой, и, разумеется, такая операция напрямую связана с возрастом прекращения менструаций.

Хирургической менопаузе зачастую сопутствуют тяжелые менопаузальные симптомы, а также повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции. Эти риски наиболее велики, если яичники были удалены в возрасте до 45 лет.

Хотя некоторые из них можно снизить с помощью менопаузальной гормональной терапии (МГТ), не все женщины согласны принимать гормоны и точно неизвестно, могут ли гормональные препараты полностью компенсировать риск. С 2008 года Американский колледж акушеров-гинекологов выступает против удаления яичников до наступления менопаузы без веских медицинских показаний.

Но что насчет удаления яичников после менопаузы? Небольшое количество гормонов, производимых яичниками, скорее всего, имеет важное значение, поскольку овариэктомия в период между менопаузой и 65 годами увеличивает риск смерти, в основном из-за частоты сердечных приступов и остеопороза. Риск повышается не так сильно: одно исследование показало, что хирургическое удаление яичников в возрасте 50–54 лет повышает риск смерти в возрасте до 80 лет на 9 %. Правда, сам факт наличия этого повышенного риска доказывает, что небольшое количество гормонов, вырабатываемых яичниками после менопаузы, все же играет заметную роль. Результаты исследований также свидетельствуют о том, что удаление яичников после менопаузы может отрицательно сказаться на половой жизни.

В случаях диагностированного рака яичников, наличия подозрительных новообразований на яичнике или генетических мутаций, повышающих вероятность развития онкологических заболеваний, овариэктомия является оправданной, несмотря на связанные с ней риски. Дело в том, что без хирургического вмешательства большинство типов рака яичников смертельны. У женщин с мутацией BRCA1 пожизненный риск рака яичников составляет 40 %, а у женщин с мутацией BRCA2 – 17 %. Для сравнения, риск развития рака яичников среди населения составляет 1 %. Тестирование на мутации BRCA рекомендовано только женщинам с определенными факторами риска, например семейной историей рака груди или яичников, а также женщинам ашкеназского или восточноевропейского происхождения, у которых риск развития этого вида рака умеренный.

А как насчет женщин, которые переносят овариэктомию, не имея симптомов или случаев рака яичников в семейном анамнезе? Если учесть, что рак яичников очень сложно диагностировать на ранней стадии, имеет ли смысл удалять яичники, чтобы предотвратить это заболевание или необходимость другой операции в будущем? Вы можете представить себе мир, в котором мужчинам, не имеющим онкологических заболеваний, предлагали бы удалить яички, просто с целью исключить возможную операцию в будущем? Все звучит совсем иначе, когда мужчин ставишь на место женщин.

Рак яичников пугает. Это страшное заболевание: операция и химиотерапия – опасные процедуры. Показательного скрининга не существует, и симптомы на ранних стадиях расплывчаты. Женщин, жалующихся на свои симптомы, часто игнорируют, поэтому нет ничего удивительного, что болезнь редко диагностируют до ее распространения. Вероятность выживаемости в течение пяти лет ниже 50 %, поэтому страх перед раком яичников вполне обоснован. Однако важно не позволять страху затмевать осложнения, которые могут возникнуть в результате необоснованного удаления яичников.

Как и большинство гинекологов, я видела многих женщин, которые умерли от рака яичников, однако мне не доводилось наблюдать пациенток, скончавшихся от сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза или деменции, потому что ими занимаются мои коллеги: кардиологи, ортопедические хирурги и неврологи. По этой причине мы с коллегами-гинекологами испытываем чрезмерный и необъективный страх перед раком яичников.

В этом вопросе возможно влияние знаменитостей, причем как на врачей, так и на пациенток. В 1989 году комедийная актриса Гилда Раднер скончалась от рака яичников в возрасте 42 лет. Ее смерть получила широкое освещение в СМИ, и о ней до сих пор иногда говорят. Правда, из виду часто упускают тот факт, что актрису несколько месяцев беспокоили тревожные симптомы, но врачи так и не заподозрили у нее рак яичников. У женщины также был повышенный риск развития онкологических заболеваний из-за семейной истории. Случай Гилды Раднер – это трагедия, однако он не имеет отношения к женщинам со средним риском развития рака яичников.

Ежегодно в США от рака яичников умирает приблизительно 15 тысяч женщин и 300 тысяч – от сердечно-сосудистых заболеваний.

У женщины со средним риском развития кардиоваскулярных нарушений и онкологии вероятность умереть по первой причине выше, к тому же удаление яичников в возрасте до 51 года только увеличивает риск.

После гистерэктомии вероятность того, что женщине позднее придется удалить яичники, составляет 5 %. В некоторых ситуациях вероятность второй операции выше, например при эндометриозе (заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, разрастается в области малого таза, что ведет к боли и рецидивирующим кистам яичников). Если женщина с тяжелым эндометриозом, уже перенесшая несколько хирургических вмешательств, желает избежать повторных операций в будущем, врач должнен подробно обсудить с ней соотношение рисков и пользы, а также совместно принять решение о сохранении или удалении яичников.

Очевидно, что американкам на протяжении истории говорили об удалении яичников не то, что женщинам в других странах. В начале 2000-х годов 54 % американок в пременопаузе удалили яичники по причинам, не связанным с раком. Для сравнения, по тем же причинам овариэктомию перенесли 30 % австралиек и 12 % немок. Это ужасно и неприемлемо. У жительниц Австралии и Германии ожидаемая продолжительность жизни больше, чем у американских женщин, поэтому сохранение яичников не только не вредит, но и наверняка приносит пользу.

Что еще хуже, афроамериканки чаще переносят овариэктомию, и расизм – единственное тому объяснение. Вероятно, свою лепту здесь вносят нежелание врачей разговаривать с пациентками о плюсах и минусах операции, неправильные представления о возрасте наступления менопаузы у афроамериканок, социально-экономические факторы, вынуждающие темнокожих женщин обращаться к некомпетентным врачам, или просто нежелание заботиться о жизнях темнокожих пациенток.

Вероятно, есть множество факторов, способствовавших эпидемии овариэктомии, проведенной одновременно с гистерэктомией, среди афроамериканок. К ним можно отнести устаревшие методы лечения, патриархальное отношение «врачи знают лучше», убежденность в том, что МГТ все исправит, расизм и страх судебных разбирательств из-за упущенного рака яичников.

Похоже, что руководящим принципам наконец начали следовать, поэтому я надеюсь, что овариэктомия станет менее распространенной. В какой-то момент деньги, вероятно, сыграли роль, но акушеры-гинекологи получают гораздо меньше, чем другие хирурги (в конце концов, мы же оперируем только женщин!).

В США и Канаде хирург, удаливший яичники одновременно с маткой, может получить от страховой компании не более 200 дополнительных долларов, однако обычно гистерэктомия с удалением или сохранением яичников оплачивается одинаково. Многие американские врачи получают фиксированную заработную плату, и у них нет финансового мотива к удалению яичников.

Медицинская менопауза

У некоторых женщин менопауза резко наступает из-за препаратов, значительно снижающих уровень эстрогена. Тремя препаратами, оказывающими такое действие, являются:

• Ингибиторы ароматазы. Блокируют фермент ароматазу, который превращает андростендион и тестостерон в эстрон и эстрадиол (см. главу 3), поэтому они прекращают выработку эстрогена во всех тканях, а не только в фолликулах. Тяжесть менопаузальных симптомов может обусловливаться отсутствием местной выработки эстрадиола или эстрона в тканях, например в мозге и мышцах. Женщины, принимающие ингибиторы ароматазы, могут испытывать сильную боль в теле и костях. Их в основном назначают женщинам с гормонозависимым раком молочной железы.

• Тамоксифен. Это селективный модулятор рецепторов эстрогена (СМРЭ), который связывается с эстрогеновыми рецепторами, перегораживая эстрогену путь. Он не дает эстрогену стимулировать раковые клетки в груди, однако в некоторых тканях селективные модуляторы рецепторов эстрогена способны сами действовать как эстроген – отсюда и термин «селективные». При приеме тамоксифена симптомы менопаузы порой бывают менее выраженными, чем при приеме других препаратов, поскольку эффект блокирования варьируется от ткани к ткани. Тамоксифен может воздействовать на матку как эстроген, повышая риск развития рака эндометрия. Во время приема данного препарата необходимо следить за любыми аномальными кровотечениями.

• Агонисты ГнРГ. Агонисты гонадолиберина предотвращают выработку ФСГ в мозге, останавливая овуляции и производство большей части эстрадиола. Эти препараты назначаются женщинам с раком молочной железы, миомами (доброкачественными опухолями матки) и эндометриозом. Последние два заболевания связаны с уровнем эстрогена. Выработка эстрогена в других тканях, например мозге и мышцах, во время приема данных препаратов не нарушается.

Если принимать указанные препараты до наступления естественной менопаузы, они вызывают типичные менопаузальные симптомы, а также повышают риск сопутствующих заболеваний, поэтому женщинам нужно серьезно отнестись к скринингу сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Побочные эффекты пройдут, если прекратить прием лекарств, однако для многих женщин это невозможно из-за риска рецидива рака. Назначение и прием ингибиторов ароматазы и тамоксифена после естественной менопаузы иногда усугубляют ее симптомы. Агонисты гонадолиберина не оказывают эффекта после менопаузы, поскольку у женщины не остается фолликулов, способных к овуляции.

Когда агонисты гонадолиберина назначают женщинам до менопаузы для лечения миомы или эндометриоза, небольшое количество эстрогена в форме МГТ способно ослабить симптомы и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, однако МГТ противопоказана женщинам, принимающим агонисты гонадолиберина для лечения гормонозависимого рака груди. Позднее мы поговорим о возможных негормональных методах лечения. Предотвращение осложнений от приема данных препаратов и ослабление побочных эффектов от них во время менопаузы – важные составляющие выживания в случае рака.

Ключевые пункты

• Время последней менструации зависит от сложного сочетания генетических, экологических и социальных факторов, тесно переплетенных друг с другом.

• Менопауза, наступившая в возрасте 40–45 лет, связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и преждевременной смерти.

• Возраст, в котором менопауза наступила у сестры, более показателен, чем возраст, в котором она наступила у матери.

• Курение снижает возраст наступления менопаузы приблизительно на два года.

• Хирургическое удаление яичников в возрасте до 65 лет ассоциируется с повышенным риском смерти. Чем моложе возраст – тем выше риск.

Глава 6

Когда менструации и овуляции прекращаются до 40 лет: причины и рекомендованная медицинская помощь

Первичная недостаточность яичников (ПНЯ) – это термин, обозначающий прекращение менструаций в возрасте до 40 лет. Не так давно использовались термины «преждевременная недостаточность яичников» или «преждевременная менопауза», которые вышли из употребления по нескольким причинам. Слово «менопауза» здесь неуместно, поскольку менопауза необратима, а до 50 % женщин с ПНЯ могут ожидать возобновления функции яичников. Это значит, что у них, вполне вероятно, возвратятся менструальные циклы и овуляции, пусть и нерегулярные.

После менопаузы беременность невозможна, но с ПНЯ дела обстоят иначе: по данным некоторых исследований, вероятность забеременеть у женщин с таким диагнозом составляет 5–10 %.

Решение посвятить главу проблеме, которая затрагивает всего 1 % женщин, может показаться странным, но, к сожалению, многие женщины с ПНЯ не получают полноценной медицинской помощи. Только половина таких пациенток проходит рекомендованную гормональную терапию. Жалобы некоторых женщин на приливы или отсутствие менструаций порой просто игнорируются, так как врачи ошибочно полагают, что менопауза невозможна в столь молодом возрасте. Другим женщинам ставят правильный диагноз, но, если они не заинтересованы во вспомогательных репродуктивных технологиях (лечении бесплодия), им не предлагают лечение от ПНЯ. Исключительный акцент на фертильности и игнорирование повышенного риска преждевременной смерти, связанного с ПНЯ, объясняется тем, что гинекологи и общество в целом рассматривают женское здоровье с точки зрения репродуктивной функции, а не функции яичников. Женщины, которым предлагают гормональную терапию, нередко отказываются от нее, потому что никто не рассказал им о важности эстрогена. Я лично наблюдала несколько таких пациенток, направленных ко мне по другим причинам. Как только я объясняла, что даст им МГТ, они проявляли большой интерес к лечению.

ПНЯ повышает риск преждевременной смерти женщины из-за сердечно-сосудистых заболеваний (в основном инфаркта и инсульта) и остеопороза.

Также заболевание ассоциируется с когнитивными нарушениями, часто у женщин с диагностированной ПНЯ наблюдаются проявления тревожности, депрессии и низкой самооценки. У женщин с ПНЯ могут возникнуть такие неприятные симптомы, как приливы, потливость в ночное время, бессонница и сухость влагалища, хотя возникают они не так часто, как при менопаузальном переходе. ПНЯ также является причиной бесплодия, и для многих женщин это настоящая катастрофа. Какой бы ни была причина, женщинам с ПНЯ приходится активно бороться за себя, и я очень надеюсь, что эта глава поможет хотя бы одной из них.

Хирургическое удаление обоих яичников в возрасте до 40 лет часто относят к ПНЯ, хотя оно явно необратимо. Несмотря на одинаковую терапию, в случае хирургической менопаузы нет необходимости в диагностике и установлении причины изменения гормонального фона.

Чем вызвана ПНЯ?

Приблизительно в 90 % случаев точную причину ПНЯ определить не получается, что не может не разочаровывать. Очень важно, чтобы женщины знали об этом в начале обследования и были готовы к тому, что точный ответ не будет найден. В такой ситуации диагноз ПНЯ считается идиопатическим (медицинский термин для обозначения заболеваний, возникших по неустановленной причине). К заболеваниям и другим факторам, повышающим риск ПНЯ, относятся:

• Генетика. Приблизительно у 10 % женщин с ПНЯ обнаруживается генетическая причина, обычно аномалия в Х-хромосоме. У некоторых женщин диагноз может быть обусловлен мутацией всего одного гена – FMR1 в Х-хромосоме. Женщины с аномалиями в гене FMR1 также подвержены более высокому риску атаксии (нарушение координации), а у членов семьи мужского пола, имеющих мутацию FMR1, может наблюдаться синдром ломкой Х-хромосомы, приводящий к умственной отсталости и аутизму.

• Аутоиммунные заболевания. Это обширный класс заболеваний, при которых иммунная система атакует собственные клетки организма. Подобных патологий насчитывается более 80, в том числе к ним относятся гипотиреоз, диабет 1-го типа, ревматоидный артрит и системная красная волчанка. ПНЯ может выступать в роли уникального аутоиммунного нарушения, в силу чего наличие какого-либо другого аутоиммунного заболевания повышает риск ее развития. Также вероятно, что ПНЯ является следствием другого аутоиммунного заболевания. Кроме того, она может быть ранним признаком редкого и смертельно опасного заболевания – первичной надпочечниковой недостаточности.

• Лечение рака. Некоторые виды радио- и химиотерапии токсичны для примордиальных фолликулов в яичниках. Правда, для большинства женщин это не является неприятным сюрпризом, поскольку их предупреждают о возможных рисках заранее. К сожалению, многим женщинам в этой ситуации не предлагают подходящее лечение. Но в отдельных случаях все же можно защитить функцию яичников.

• Хирургическое вмешательство. Гистерэктомия, операция на яичниках и процедура под названием «эмболизация маточных артерий» (способ лечения миом) связаны с ПНЯ.

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Хроническое заболевание, характеризующееся нарушением овуляции. По данным большинства исследований, СПКЯ ассоциируется с более поздней менопаузой, однако одно крупное исследование показало, что при СПКЯ риск ПНЯ составляет 3–4 %. Необходимо дальнейшее изучение вопроса.

• Инфекции. У 13 % женщин с ВИЧ развивается ПНЯ, точной причины, почему так происходит, пока не найдено. Возможно, это обусловлено самой инфекцией, препаратами, другими заболеваниями, ассоциируемыми с ВИЧ, социальными детерминантами здоровья, связанными с более ранним возрастом менопаузы, а также высокой распространенностью гистерэктомии и других гинекологических операций среди ВИЧ-инфицированных женщин. Свинка, детская инфекция, в редких случаях может вызывать ПНЯ, связанную с воспалением яичника.

Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) не является причиной ПНЯ.

Когда и как провериться на ПНЯ

ПНЯ следует заподозрить, если у женщины моложе 40 лет не пришло три или четыре менструации подряд, особенно, если наблюдаются такие сопутствующие симптомы, как приливы и сухость влагалища, или факторы риска развития ПНЯ. В случае женщин, у которых больше нет менструаций из-за гистерэктомии или абляции эндометрия (процедура по удалению слизистой оболочки матки, применяемая для лечения обильных менструаций), ПНЯ следует заподозрить при появлении симптомов, типичных для менопаузального перехода.

У многих женщин задержка трех-четырех менструаций может произойти по причинам, не связанным с ПНЯ. Поэтому в первую очередь необходимо провести обследование, которое позволит выявить точные причины отсутствия месячных, например, патологии щитовидной железы, резкое похудение, СПКЯ или беременность. Не стоит забывать и о том, что симптомы, характерные для ПНЯ и менопаузального перехода, могут быть обусловлены иными факторами. Например, антидепрессанты способны вызывать чрезмерное потоотделение, а вагинальный кандидоз провоцировать сухость влагалища.

Первоначальный тест на ПНЯ – это измерение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ, см. главу 3), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола и тиреотропного гормона (ТТГ), а также проведения теста на беременность для всех женщин, которые могли забеременеть. ПНЯ следует рассматривать в том случае, если уровень ФСГ превышает 25 МЕ/мл. Если задержка менструаций не связана с ПНЯ, то уровень ФСГ будет ниже. При ПНЯ уровень эстрадиола будет низким, менее 25 пг/мл (однако он может быть низким и по другим причинам, не связанным с ПНЯ, поэтому сам по себе он не является основанием для постановки диагноза). Высокий уровень ФСГ в сочетании с низким уровнем эстрадиола может свидетельствовать о ПНЯ.

Если уровень ФСГ повышен, повторный анализ крови нужно проводить не ранее чем через четыре недели. Если уровень ФСГ снова будет выше 25 МЕ/мл, то диагноз ПНЯ можно считать подтвержденным. После этого необходимо провести дополнительные тесты:

• Тест на диабет: ПНЯ ассоциируется с аутоиммунными заболеваниями.

• Тест на ВИЧ: ПНЯ более распространен среди ВИЧ-инфицированных женщин.

• Тест на антитела к стероидпродуцирующим клеткам надпочечников: анализ крови, позволяющий выявить аутоиммунное поражение надпочечников, которое связано с развитием ПНЯ.

• Тест на уровень кальция и фосфора: анализ крови, позволяющий выявить гипопаратиреоз, заболевание, также связанное с ПНЯ.

• УЗИ яичников: позволяет выявить кисты. У некоторых пациенток с ПНЯ яичники увеличены из-за кист, и в таком случае есть риск, что произойдет перекрут яичника, который повлечет за собой нарушение кровоснабжения и другие потенциально опасные осложнения.

• Тест на минеральную плотность костной ткани: сканирование, позволяющее диагностировать остеопороз. Оно важно, поскольку у женщин с ПНЯ риск этого заболевания повышен (см. главу 11). Пациенткам показано базовое сканирование и повторное тестирование каждые пять лет.

• Тесты на генетические заболевания, связанные с ПНЯ: наиболее важны для женщин, желающих забеременеть, но могут быть полезны пациенткам, которые хотят прояснить причину развития ПНЯ. Без консультации врача-генетика в этом случае не обойтись, так как выбрать нужные тесты и интерпретировать их результаты довольно сложно. Базовыми считаются исследование кариотипа (позволяет изучить количество и структуру всех хромосом) и тестирование на мутации гена FMR1.

Лечение ПНЯ

Чем дольше женщина живет с ПНЯ, тем выше риск развития у нее сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно имеющимся данным, эстроген может практически полностью устранить этот риск и предотвратить развитие остеопороза. Есть два способа заменить естественный эстроген: стандартная менопаузальная гормональная терапия (см. главу 18) или эстрогенсодержащие контрацептивы (см. главу 23).

К эстрогенсодержащим контрацептивам относятся противозачаточные таблетки, пластырь и кольцо.

Основными причинами использования любой из этих форм являются необходимость в контрацепции и относительно невысокая стоимость (противозачаточные таблетки-дженерики стоят дешевле некоторых видов МГТ). Некоторые молодые женщины с ПНЯ предпочитают эстрогенсодержащие оральные контрацептивы, поскольку их беспокоит связь МГТ с менопаузой. Подобные препараты, как правило, подразумевают 21 день активной фазы и 7 дней фазы плацебо, но женщинам с ПНЯ рекомендуется пропускать неделю плацебо и не прерывать прием препарата. Это связано с тем, что у ряда пациенток с ПНЯ во время приема плацебо возникают приливы, обусловленные резким снижением уровня гормонов.

Если принимать эстроген в течение трех недель, а не четырех, то четверть месяца в организме женщины будет недостаточный уровень эстрогена для защиты сердца и костей.

Непрерывный прием препарата решает данную проблему. Женщинам с повышенным риском тромбообразования рекомендуется использовать не контрацептивы, содержащие эстроген, а традиционную МГТ.

Если женщина с ПНЯ выбирает МГТ, то ей, скорее всего, назначат более высокую дозу, чем обычно рекомендуется при менопаузе. Это необходимо, чтобы приблизиться к средней выработке эстрогена яичниками в возрасте 30–40 с небольшим лет. Женщинам с маткой необходимо также принимать прогестаген (прогестерон или прогестероноподобные препараты, см. главу 17), поскольку один эстроген может вызвать рак эндометрия.

Не стоит полагаться на МГТ как на противозачаточное средство. Женщины, выбравшие МГТ, но при этом не планирующие беременность, могут установить прогестинсодержащую внутриматочную спираль (см. главу 23), которая защитит эндометрий и обеспечит контрацепцию.

В настоящее время рекомендуется принимать эстроген до 50–52 лет, среднего возраста естественной менопаузы. Продолжение МГТ зависит от симптомов и риска развития заболеваний, связанных с менопаузой.

Женщинам с высоким риском рака груди требуется индивидуальное обсуждение возможных вариантов. Женщинам с ПНЯ, желающим забеременеть, следует обратиться к репродуктологу, специалисту по лечению бесплодия.

Ключевые пункты

• Первичная недостаточность яичников (ПНЯ) – это состояние, при котором овуляции прекращаются в возрасте до 40 лет. Оно встречается у 1 % женщин.

• При ПНЯ могут происходить периодические овуляции; небольшому проценту женщин с данным диагнозом удается забеременеть.

• ПНЯ может быть обусловлена генетикой, аутоиммунными заболеваниями, лечением рака, операцией на матке/яичниках или другими причинами, однако часто точную причину установить не удается.

• ПНЯ диагностируют в том случае, если два теста, проведенные с промежутком не менее четырех недель, показали повышенный уровень ФСГ.

• Женщинам с ПНЯ рекомендуют эстрогеновую терапию как минимум до достижения среднего возраста наступления менопаузы. Это позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Глава 7

Метаморфозы менопаузы: изменения в силе, размере и фигуре

Многие женщины вступают в менопаузальный переход с одним телом и выходят из него с совершенно другим. Значительные физические трансформации в силе, размере и параметрах фигуры происходят как из-за менопаузы, так и вследствие процессов старения. Менопауза сама по себе сопровождается неприятными симптомами, например неожиданными кровотечениями и приливами, а наблюдение за меняющимся телом способно еще более встревожить и дезориентировать. Порой может казаться, словно ваш собственный организм – автомобиль, в котором каждый день загорается чек об очередной новой неисправности. Неприятное упражнение на тему «Ну что еще?!».

Говорить о женском теле непросто. Женщина вступает в менопаузальный переход уже с весомым багажом на плечах в виде накопленных за прошедшие годы токсичных комментариев о ее размере и фигуре. Слишком толстая или слишком худая. Слишком большая или слишком маленькая. Иногда кажется, что суть существования женщины сводится к тому, чтобы постоянно извиняться за свое тело.

После определенного возраста и с наступлением менопаузы женские тела еще больше отдаляются от недостижимого идеала, установленного патриархальным обществом.

Тех немногих женщин, которые показывают свое тело в 40 лет и – ох! – старше, восхваляют как неподвластных возрасту, если они худые и моложавые, или же называют смелыми, если те выглядят на свой возраст и не скрывают целлюлит. Большинство женщин в постменопаузе даже не пытаются принять участие в чемпионате под названием «Простите, вы недостаточно привлекательны».

Меня удивляет, что мы не чувствуем себя ущербными, если не играем в футбол, как Меган Рапино, или не бросаем вызов гравитации, занимаясь гимнастикой, как Симона Байлз. Я подозреваю, что многие женщины, подобно мне, восхищаются достижениями этих спортсменок, достигнутых упорным трудом и отчасти, возможно, обусловленных генетикой. Однако, если наши тела не выглядят в 50 так же, как у Дженнифер Лопез, которая тоже упорно трудится и имеет хорошую генетику, мы чувствуем осуждение со стороны общества.

Многие из нас слишком строги к себе из-за культурных шаблонов телесности и красоты. Стоит отметить, что большинство представлений о красоте уходят корнями в западное искусство, например, в древнегреческую скульптуру или живопись эпохи Возрождения, где женское тело всегда изображалось художником-мужчиной для мужской аудитории. Форма и размер «идеального» женского тела исторически формировались под влиянием социальных убеждений и сексуальных нравов. Эталоны женской красоты становились то полнее, то стройнее. Современная одержимость худобой и ее соратник, фэтшейминг, берут начало еще в 1800-х годах, когда викторианские взгляды вкупе с господством религиозных идеалов упрочили представление о том, что физическая полнота непосредственно связана с гедонизмом и сексуальной распущенностью. Далеко не последнюю роль сыграл и расизм: ученые продвигали ложную идею, будто темнокожие люди склонны к пищевым и сексуальным излишествам.

Многие полные женщины сталкиваются с тем, что их проблемами со здоровьем пренебрегают. Дело не только в том, что это жестоко, но и в том, что подобное отношение приводит к некачественной и неадекватной медицинской помощи, а также лишению женщин прав в системе здравоохранения.

Здесь не может быть оценочных суждений: все тела достойные и красивые. Цель состоит в том, чтобы предоставить женщинам информацию о возможных физических изменениях в период менопаузы и постменопаузы, возможных последствиях для здоровья, а также способах смягчить эти изменения.

Сила

Одним из главных физических проявлений старения является потеря мышечной массы, которая происходит со скоростью около 0,7 % в год, начиная с 30 или 40 лет (бывают индивидуальные различия). Она ускоряется во время менопаузального перехода и стабилизируется после менопаузы. Есть данные, что эстроген, принимаемый в рамках МГТ, замедляет потерю мышечной массы, но это окончательно не доказано и на данный момент не является причиной для назначения МГТ.

Прогрессирующая потеря мышечной массы обусловливает феномен, который многие называют замедлением метаболизма с возрастом. Мышцы – основной источник потребления энергии, поэтому соотношение потребления и расходования калорий нарушается: мышечной ткани становится меньше, а объем потребляемых калорий остается прежним. Потеря мышечной массы также ассоциируется с инсулинорезистентностью – нарушением, при котором организм не реагирует на инсулин должным образом. Организму приходится вырабатывать больше инсулина для компенсации, что приводит к усилению чувства голода и набору веса. Сочетание инсулинорезистентности и набора веса, обусловленное потерей мышечной массы, является одной из причин, по которым менопауза повышает риск развития у женщины диабета 2-го типа.

Мышцы дают нам силу и способность двигаться. Они помогают сохранять равновесие и укрепляют кости, поэтому еще одним следствием потери мышечной массы является повышение риска падений и остеопороза, которые грозят переломами и другими травмами. Когда утрачивается столько мышечной массы, что возникают проблемы со здоровьем, человеку ставят диагноз «саркопения». У женщин саркопения развивается раньше, чем у мужчин, и они, как правило, страдают сильнее. Во-первых, женщины изначально имеют менее развитую скелетную мускулатуру, во-вторых, активно теряют ее во время менопаузального перехода и, в-третьих, живут дольше мужчин, так что у них в запасе есть больше лет, во время которых продолжаются дегенеративные изменения мышечной ткани.

Лучший способ замедлить потерю мышечной массы или даже частично обратить ее вспять – это физическая активность.

Упражнения способствуют восстановлению и замене мышечных клеток. Физическая активность не может предотвратить возрастную потерю мышечной массы (даже профессиональные спортсмены с возрастом теряют мышцы), но по крайней мере способна ее замедлить. Женщины, обладающие в 30-летнем возрасте большей мышечной массой, начинают терять ее с более высокой отправной точки, а у тех, кто продолжает тренироваться, потеря идет гораздо медленнее.

Физическая активность не только позволяет сохранить мышцы, но и имеет множество других преимуществ для здоровья. Например, снижает риск инфаркта, инсульта и диабета 2-го типа, стабилизирует уровнь глюкозы в крови у больных диабетом, сокращает риск развития деменции и многих видов рака, а также положительно влияет на иммунную систему. Трудно найти часть тела, которой бы физические упражнения не приносили пользу. Если бы занятия физкультурой были таблетками, то каждый врач назначал бы их практически всем своим пациентам. Физические упражнения – это главная инвестиция в собственное здоровье, стоящая на второй ступени после отказа от курения.

Вспомните гипотезу о бабушках, описанную в четвертой главе. На протяжении истории бабушки приносили пользу, потому что они активно собирали еду и помогали ухаживать за детьми. Одно из исследований, посвященных женщинам народа хадза в постменопаузе, показало, что они тратили на поиски пищи до 37 часов в неделю (согласно ВОЗ, это умеренные физические нагрузки). Таким образом, регулярные физические нагрузки позволяли бабушкам не только заботиться о семье, но и оставаться здоровыми и жить дольше. Подумайте об общепринятых представлениях о пожилых женщинах: хрупкие, уязвимые, стоящие где-нибудь на обочине. Тем не менее благополучие человечества долгое время зависело от физически крепких бабушек.

Другаях хорошая новость заключается в том, что пожинать плоды физических упражнений никогда не поздно.

Одно исследование показало, что пожилые люди в возрасте 65–80 лет были на 59 % слабее, чем молодые люди в возрасте 20 с небольшим лет.

Это дает хорошее представление о связанной с возрастом разнице в силе. После шести месяцев силовых тренировок этот разрыв значительно сократился, и пожилые люди стали только на 38 % слабее молодых. Даже в возрасте 80–90 лет тренировки позволяют нарастить мышечную массу, стать сильнее, улучшить равновесие и сократить вероятность падения.

Для поддержания хорошего здоровья можно рекомендовать следующее:

• Аэробные нагрузки. Эти упражнения заставляют сердце биться учащенно. Для поддержания здоровья требуется 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной нагрузки в неделю. При умеренной нагрузке вы можете говорить, но не петь. При интенсивной нагрузке даже разговаривать тяжело. Это нижний предел необходимой продолжительности упражнений. Старайтесь стремиться к 300 минутам умеренной и 150 минутам интенсивной аэробной нагрузки в неделю. Только 40 % американцев тренируются в таком режиме, и среди них очень мало женщин в постменопаузе. «Исследование здоровья женщин страны» (SWAN) показало, что за 10-летний период лишь 7 % участниц тренировались в достаточном объеме.

• Силовые нагрузки. Это тренировки со свободными весами, занятия на тренажерах и упражнения с фитнес-резинкой. Цель состоит в том, чтобы за две (или более) тренировки в неделю проработать все основные группы мышц. Эксцентрические упражнения, при которых задействованная мышца удлиняется (например, бицепс при опускании веса), особенно стимулируют восстановление мышц. Мы не будем говорить о тренировках с сопротивлением, но спортивный врач, физиотерапевт или тренер могут дать вам рекомендации. На сайте Американского колледжа спортивной медицины есть список полезной литературы. Обычно рекомендована тренировка из 8–10 упражнений на проработку основных групп мышц по 2–3 подхода, в каждом из которых вы выполняете 8–12 повторений (последнее повторение должно даваться вам с трудом). Со временем вес следует увеличить.

• Тренировки для улучшения равновесия. Женщинам после 65 лет тренировки с акцентом на равновесие позволяют предотвратить падения. Упражнения не только развивают вестибулярный аппарат, но полезны и в целях общего оздоровления. Одной из программ с доказанной эффективностью является «Тайцзицюань: движения для улучшения равновесия», разработанная специально для людей старшего возраста, у которых повышен риск падений, а также людей с атаксией (нарушение равновесия). Центр старения и оздоровления Университета Северной Каролины предлагает замечательные видео с упражнениями на развитие равновесия и укрепление мышц: med.unc.edu/aging/cgwep/exercise-program/videos/balance-exercises. Физиотерапевт также может дать вам индивидуальные рекомендации по программе тренировок.

Найти мотивацию для тренировок сложно. Если бы тренироваться было легко, то все бы занимались спортом. Я стараюсь заниматься приблизительно 150 минут в неделю. Мне нравится сочетать бег, езду на велосипеде и силовые тренировки. Читая различные материалы для данной главы, я решила увеличить нагрузку, что, признаться, дается мне непросто. В первые годы менопаузального перехода я тренировалась по 250 минут в неделю, и я никогда не была сильнее, чем в то время. Затем из-за определенных жизненных обстоятельств – травмы руки, стресса из-за учебы детей, работы над The Vagina Book – я стала заниматься меньше, а потом мои тренировки вообще сошли на нет. Тогда я пообещала себе когда-нибудь возобновить занятия.

В течение следующих двух лет друг за другом умерли мои родители. Значительную роль в их уходе сыграла саркопения. Однажды я сидела на унитазе и поняла, что не могу подняться, не держась за стену. За три года до этого я пробежала полумарафон. После этого я возобновила тренировки.

Я была в шоке от изменений, произошедших всего лишь за пару лет, и после первых нескольких пробежек я была измождена. Однако я поступила так, как всегда советую своим пациенткам: начала со смехотворно малого количества упражнений, но выполняла их через день.

Каждый раз, когда мне не хотелось тренироваться (у нас всегда найдутся оправдания), я напоминала себе, что упражнения – это словно случайно найденные деньги. Даже немного – уже хорошо.

Такое отношение помогает мне и сегодня, когда тренировка проходит не так, как я планировала. Предпочла бы я 1000 долларов 100 долларам? Конечно. Отказалась бы я от лишних 100 долларов? Нет. После шести месяцев неинтенсивных тренировок я стала пробегать 5 км (медленно) и снова кататься на велосипеде. Мой партнер – заядлый велосипедист, и идея совместного отпуска на велосипедах кажется мне очень привлекательной. Я могла бы сосредоточиться на том, что 10 лет назад я пришла в форму быстрее, но вместо этого просто радуюсь своему упорству.

Если вы только начинаете заниматься, то любое упражнение, которое вы выполняете (и не бросаете), является для вас правильным. Если у вас есть сердечно-сосудистые заболевания или остеопороз, проконсультируйтесь с лечащим врачом, прежде чем приступить к новой программе упражнений. Людям с ограниченной подвижностью или повышенным риском травм могут подойти упражнения, состоящие из плавных движений и направленные на улучшение равновесия, например тайцзицюань (упоминалось ранее). Тайцзицюань можно заниматься даже в кресле.

Начав новую программу тренировок, важно продвигаться вперед постепенно, поскольку многие из нас склонны переусердствовать вначале. Нельзя допускать травм или сильной мышечной боли, которая может ограничить вашу активность на несколько дней и побудить вас бросить тренировки.

Физическая активность женщины в течение дня также очень важна для здоровья. Сидячий образ жизни (просмотр телевизора, сидение за столом, поездки в автомобиле или общественном транспорте, работа за компьютером и чтение) в течение восьми или более часов в день повышает риск преждевременной смерти. В Америке 25 % взрослого населения проводит сидя более восьми часов в день. Тем не менее сидение не является новым курением. Риск смерти, связанный с курением 20–39 сигарет в день, в четыре раза превышает риск смерти, связанный с сидячим образом жизни.

У многих из нас нет другого выбора, кроме как проводить много времени сидя. Ирония в том, что я просидела несколько часов, изучая информацию о негативных последствиях сидячего образа жизни. Тренировки не отменяют негативного влияния сидячего образа жизни, поэтому подумайте, что вы можете сделать, чтобы уменьшить этот вред. Например, вы можете стоять в общественном транспорте, работать стоя и ограничить сидение в нерабочее время, когда это возможно. Я всегда стараюсь отказаться от видеоконференций, ставших особенно популярными – и необходимыми! – во время пандемии COVID-19, и заменить их телефонным разговором, чтобы я могла либо стоять, либо ходить по дому.

Набор веса и менопауза

Многие женщины беспокоятся по поводу набора веса во время менопаузального перехода и/или замечают, что после менопаузы похудеть стало намного сложнее. Было проведено несколько исследований на тему набора веса в период менопаузы, в ходе которых ученые выслушали жалобы женщин и начали их изучать. В среднем с возрастом вес прибавляется примерно на 0,3 кг в год. В первую очередь это обусловлено потерей мышечной массы, приводящей к сокращению расхода калорий и повышению уровня инсулина. Учитывая продолжительность менопаузального перехода, женщины нередко успевают поправиться на 1,5–3 кг. Прибавляющиеся килограммы – это в основном жир, поэтому процент жировых отложений в организме также увеличивается с возрастом. Менопауза играет здесь свою роль – какую именно, мы обсудим позднее. Набор веса – процесс сложный. Он связан не только с количеством потребляемых калорий и мышечной массой, но и с другими факторами, например, с генетикой, заболеваниями, проблемами со сном, стрессом, депрессией, приемом препаратов и многими социальными детерминантами здоровья.

Препараты также могут способствовать набору веса. Одно исследование, в ходе которого ученые более трех лет следили за женщинами, показало, что те, кто принимал как минимум один препарат, способствовавший набору веса, поправлялись больше, чем испытуемые, вообще не принимавшие таких препаратов. Хотя прибавка в весе была небольшой, за много лет она стала бы вполне заметной. К препаратам, способствующим набору веса, относятся антидепрессанты, бета-блокаторы, инсулин и стероиды.

Нельзя во всем винить исключительно медикаменты, поскольку это исследование не учитывало данные о заболеваниях женщин и их уровне физической активности. Кроме того, существует сложная взаимосвязь между социальными детерминантами здоровья и заболеваниями (гипертония, диабет и т. д.), для лечения которых назначают вышеперечисленные лекарства. Если женщина неожиданно поправилась, то врачу имеет смысл подумать о замене назначенных препаратов на те, что не влияют на вес.

Многое о наборе веса мы пока не понимаем. Например, исследователи сравнили дневники питания и тренировок американцев за 1988 и 2006 год и обнаружили, что при одинаковом потреблении калорий (а также одинаковом соотношении калорий, получаемых из белков и жиров) и уровне физических нагрузок в 2006 году люди были почти на 10 % тяжелее, чем в 1988 году. Современный образ жизни способствует увеличению массы тела. Это может объясняться воздействием эндокринных дизрапторов, изменениями в кишечном микробиоме, проблемами со сном, сидячим образом жизни и растущей распространенностью депрессии. Даже если не учитывать набор веса, связанный с менопаузой, очевидно, что возрастная прибавка в весе – распространенное явление (по крайней мере, в Америке).

Ожирение, абдоминальный жир и менопауза

Ожирение повышает риск развития некоторых патологий, которые также связаны с менопаузой. К ним относятся сердечно-сосудистые заболевания, диабет и деменция. После менопаузы ожирение также повышает риск рака эндометрия и груди. Разумеется, это не значит, что все женщины, страдающие ожирением, столкнутся с подобными проблемами. Речь идет только о повышенном риске, и знание о нем позволит женщине принять правильное решение о скрининге и лечении. Снижение веса – даже небольшое – позволяет сократить или вообще устранить этот риск.

Вес традиционно обсуждается в терминах индекса массы тела (ИМТ). Лишний вес – это ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м², а ожирение – это ИМТ ≥ 30 кг/м². В Америке практически у 35 % женщин в постменопаузе ИМТ больше 30. Хотя ожирение, диагностированное по ИМТ, является одним из факторов многих проблем со здоровьем, связанных с менопаузой, ИМТ нельзя считать лучшим инструментом оценки риска. Дело в том, что для некоторых женщин он преувеличивает риск, а для некоторых, наоборот, преуменьшает. ИМТ отражает размеры тела, и сегодня появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что значение имеет не столько количество жировой ткани само по себе, сколько ее локализация в организме. Сосредотачиваясь на размере тела женщины, мы игнорируем фактор, крайне значимый для здоровья, – жир, который мы не видим.

Есть два типа жира. Первый тип – подкожный жир, который можно захватить руками (см. схему 7). Обычно он составляет 90–95 % жира во всем теле. Второй тип – это висцеральный жир, располагающийся внутри живота. Он окружает желудок, печень и другие органы. На него приходится оставшийся процент жира в организме. Больше всего нас раздражает подкожный жир, что, вероятнее всего, объясняется современным культом худобы, однако для здоровья наиболее опасен висцеральный жир. Именно он приводит к различным метаболическим нарушениям – некоторые даже называют его «активным» жиром.

Схема 7: Висцеральный и подкожный жир

Висцеральное ожирение провоцирует развитие сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт), ведет к повышению показателей липидного спектра, жировому гепатозу (причина печеночной недостаточности), диабету 2-го типа, артриту и другим проблемам.

Во время менопаузального перехода женщины более склонны к накоплению висцерального жира. Многим женщинам кажется, что они набрали больше килограммов, чем на самом деле, потому что у них увеличивается жировая прослойка в области талии.

После менопаузы процент висцерального жира составляет 15–20 % от общего количества жировой ткани в организме женщины.

Висцеральный жир связан со многими проблемами, например:

• Сниженная чувствительность к инсулину. Инсулин – это гормон, который регулирует уровень глюкозы (сахара) в крови.

• Нарастание воспаления. Оно может быть триггером или кофактором[2] для многих заболеваний.

• Выброс жирных кислот в кровоток. Влечет за собой повышение уровня холестерина и триглицеридов. Любопытно, что подкожный жир способен нейтрализовать негативные последствия этого процесса путем поглощения циркулирующих в крови триглицеридов.

• Отрицательное влияние на печень. Кровь из висцерального жира поступает в печень, прежде чем достичь других органов и тканей. Вследствие этого печень воспаляется и подвергается воздействую жирных кислот, что может быть опасным.

• Повышение уровня тестостерона. Висцеральный жир снижает уровень глобулина, связывающего половые гормоны. Это белок, который по кровотоку переносит тестостерон и эстрогены, чтобы больше гормонов могло взаимодействовать с тканями (см. главу 3).

• Повышенный уровень эстрогена. Жировая ткань производит эстроген и эстрон из гормонов-предшественников (см. главу 3), и висцеральный жир производит эстрогены эффективнее подкожного жира.

Причины, по которым женщины особенно склонны к набору висцерального жира во время менопаузального перехода, до конца не изучены. Согласно одной из гипотез, дело в повышении уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ, см. главу 3), но, скорее всего, виной всему целый комплекс гормональных изменений. Ускоренная потеря мышечной массы во время менопаузального перехода также может играть определенную роль. В рамках одного исследования было выдвинуто предположение о существовании взаимосвязи между хирургическим удалением яичников до естественной менопаузы и накоплением висцерального жира. Неизвестно, что именно лежит в основе: падение уровня эстрогенов в раннем возрасте, стремительный характер снижения уровня эстрадиола (после удаления яичников уровень гормонов резко падает, а не постепенно снижается в течение нескольких лет), повышение уровня ФСГ или нехватка гормонов, вырабатываемых яичниками в постменопаузе.

Факторами риска набора висцерального жира, не связанными с менопаузой, являются курение и недостаток физической активности.

Во время менопаузального перехода 120 минут умеренных физических нагрузок в неделю достаточно, чтобы приостановить увеличение количества висцерального жира, но этого мало, чтобы частично сжечь его. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) способна замедлить накопление висцерального жира во время менопаузального перехода, но в настоящее время это не является медицинским показанием к ее назначению. Без дополнительных исследований не обойтись, хотя уже сейчас очевидно, что МГТ не приводит к висцеральному ожирению.

Увеличение количества висцерального жира во время менопаузального перехода и в постменопаузе имеет значение, потому что является одной из основных причин, по которым у женщин повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний. Но как узнать, есть ли у вас висцеральный жир и повышен ли у вас риск?

Обхват талии позволяет получить представление о висцеральном жире. Да-да, нужно измерить талию старой доброй сантиметровой лентой. Знаю, этот способ кажется устаревшим в сравнении с технологиями современной медицины. Измерять нужно не самую узкую часть. Представьте себе линию, идущую от середины подмышки до тазовой кости. Измерения нужно проводить в точке, где нижний край ленты встречается с верхом тазовой кости. Ленту не нужно затягивать, а живот должен быть расслаблен. По данным Национальных институтов здравоохранения США, окружность женской талии больше 88 см свидетельствует об абдоминальном ожирении. Каждый дополнительный сантиметр свыше 88 см повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 2 %. В период с 1960 до 2000 года средняя окружность талии американцев увеличилась приблизительно на 15 см. Для женщины с обхватом талии более 88 см уменьшение обхвата на 5 см снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 15 %. Окружность талии может быть ненадежным показателем для азиатских женщин, а также женщин, имеющих рост значительно ниже или выше среднего. Потребуются дополнительные исследования, которые позволят количественно оценить риск абдоминального ожирения среди представительниц данных групп.

Важно отметить, что не все организации здравоохранения ориентируются на обхват талии для определения абдоминального ожирения. ВОЗ полагается на отношение талии к бедрам. Чтобы учитывать еще и рост, британские исследователи предложили отношение обхвата талии к росту. К сожалению, разные организации здравоохранения не всегда согласны друг с другом. Ориентируясь на ИМТ и три метода определения абдоминального ожирения, я не могу сказать однозначно, есть у меня ожирение или нет. Я вешу 80,7 кг при росте 179 см и ношу 10–12 американский размер[3].

Знание окружности талии помогает женщине определить, есть ли у нее метаболический синдром, риск которого возрастает с наступлением менопаузы. Метаболический синдром значительно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и инсульта. Этот диагноз ставят в том случае, если у женщины присутствует минимум три из пяти нижеперечисленных проблем:

• окружность талии >88 см;

• высокий уровень триглицеридов в крови или прием препаратов для его снижения;

• низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП[4]) или прием препаратов для повышения ЛПВП (см. главу 8)[5];

• гипертония (высокое артериальное давление) или прием препаратов для снижения артериального давления;

• высокий уровень сахара в крови или прием препаратов для его снижения.

Женщинам с большой окружностью талии следует следить за артериальным давлением и липидным профилем (см. главу 7), а также пройти обследование на диабет. Метаболический синдром лечится физическими упражнениями, похудением, препаратами против диабета и/или гипертонии, а также препаратами для нормализации липидного профиля. Хотя физические упражнения не направлены конкретно на сжигание висцерального жира, они полезны для здоровья в целом и сокращают риск развития метаболического синдрома.

Похудение

Похудение ведет к сокращению количества как висцерального, так и подкожного жира. В ходе одного эксперимента снижение веса на 6–7 % (в среднем на 5 кг) привело к снижению висцерального жира на 14 %. Поскольку похудение способно предотвратить метаболический синдром или помочь избавиться от него, у некоторых женщин возникают вопросы о том, как лучше похудеть. Я понимаю, что для многих этот разговор может быть трудным и болезненным. Если вам не интересно читать о похудении, переходите к следующей главе. Я надеюсь, что настоящая глава будет полезна всем женщинам, желающим узнать больше об избавлении от лишнего веса.

Я серьезно отношусь к разговорам о весе. Женщины часто сталкиваются с тем, что врачи списывают их серьезные проблемы со здоровьем на лишний вес, вместо того чтобы провести соответствующее обследование. Многие женщины лишились из-за этого здоровья и даже жизни. Мне стыдно, что в медицине не находится места для полных женщин. Я придерживалась определенной диеты непрерывно в течение 31 года, и я не пожелала бы этого даже врагу. Я не могу припомнить ни одного дня, когда бы я не следила навязчиво за тем, что ем, или не стыдила себя за то, что этого не делаю. Полагаю, мой страх перед едой стал следствием того, что мама называла меня толстой, когда я была подростком. К тому же я росла в 1980-х годах, когда худоба приравнивалась к идеалам красоты и добра и начинала зарождаться фитнес-культура. В 16 лет я впервые обратилась за услугами компании Weight Watchers. Хотя я весила 70 кг и мой ИМТ был 21,8, мне не отказали.

С тех пор я стараюсь записывать все, что я съем, еще до того, как я это съедаю, и я в основном придерживаюсь средиземноморской диеты. Если я не веду дневник, то молча считаю калории и осуждаю себя, поэтому вряд ли можно сказать, что я дружу со своим питанием. Скорее, у нас перемирие. Ведение дневника помогает мне определить, действительно ли я голодна. Для меня голод – это эмоция, поэтому мне важно понимать, почему я ем: потому что мне грустно/радостно или потому что мое тело действительно нуждается в топливе. Дневник питания также помог мне избавиться от беспрестанных укоров совести и самобичевания из-за выбора еды. Со временем я научилась сосредотачиваться не на калориях, а на качестве пищи. Конечно, я нахожусь в процессе и не рекомендую данный подход как универсальный. Однако специалисты говорят, что ведение пищевого дневника – мера с низкой долей риска, которая способствует избавлению от лишних килограммов и поддержанию здорового веса.

Важно понимать, что сложно не только похудеть, но и удержать результат. Наши тела биологически запрограммированы сопротивляться похудению, и на Западе избавиться от лишнего веса особенно тяжело из-за широкого ассортимента и невысокой стоимости ультраобработанных продуктов. Как правильно выбрать диету? Жировая, обезжиренная, низкоуглеводная, палео, кето, средиземноморская, веганская, Whole30, DASH, Аткинса, флекситарианская, волюметрическая? Число диет огромно: в 2020 году журнал US News & World Report составил топ-35 диет. Да, топ-35.

Многие диеты кажутся научными и соответствующими тенденциям, но они не выдерживают экспертной оценки. Нутрициология очень сложна, и для оценки диеты требуются годы тщательных исследований, поэтому идея, будто модные тенденции в состоянии ответить на вопрос, на который не смогли дать ответ в ходе многолетних исследований, кажется смехотворной. К сожалению, многие люди становятся жертвами подобного заблуждения.

Ниже перечислены общие характеристики эффективных диет:

• Внимательное отношение к потребляемой пище. Это может быть отказ от продуктов животного происхождения, прием пищи в определенное время (интервальное голодание) или подсчет углеводов, жиров и калорий. Когда человек осознанно относится к тому, что он ест, он обычно потребляет меньше калорий. Часто вследствие намеренного ограничения калоража, а иногда потому, что человек досыта наедается «разрешенными» продуктами или потребляет низкокалорийные продукты, предусмотренные его диетой.

• Приготовление пищи дома. Сложно придерживаться диеты, когда еду готовят другие люди. Чтобы по-настоящему следовать плану похудения, большинству людей приходится готовить самостоятельно. Многочисленные исследования показали, что питание вне дома – это фактор риска ожирения.

• Сокращение потребления ультраобработанных продуктов или полный отказ от них. Число потребляемых калорий снижается, если избегать ультраобработанных продуктов. Переход от рациона, изобилующего ими, на рацион, в котором их практически нет, положительно сказывается на здоровье.

Мой друг Йони Фридхофф, эксперт в области лечения ожирения и автор книги The Diet Fix: Why Diets Fail and How to Make Yours Work дает, на мой взгляд, самый полезный совет по снижению веса: лучшим является тот план, который работает для вас и которого вы можете придерживаться длительное время.

Когда вы придерживаетесь определенной диеты, вы худеете, но сможете ли вы питаться так до конца жизни? Если вам кажется, что вы что-то упускаете, или диета воспринимается вами как наказание, то это лишь вопрос времени, когда вы ее забросите.

По этой причине планы питания, которые предполагают отказ от ряда «запрещенных» продуктов, например веганство или кетогенная диета, не работают для меня. При таком подходе я делю еду на хорошую и плохую, и, конечно, если я вдруг нарушу диету, то буду чувствовать себя провинившейся. Знать самого себя очень важно.

К другим методам снижения веса относятся прием препаратов и хирургическое вмешательство. Препараты могут помочь сбросить 5–10 % веса, что положительно скажется на здоровье. При приеме медикаментов кто-то приктически не худеет, а кто-то теряет более 10 % первоначального веса. Однако вы не можете какое-то время принимать препараты, похудеть, а потом бросить их. Чтобы удержать достигнутый результат, женщине придется продолжать их прием.

Есть несколько возможных вариантов, и специалист по лечению ожирения поможет вам оценить риски и потенциальные преимущества. Еще одним методом, помогающим существенно и надолго снизить вес, является бариатрическая операция[6], благодаря которой женщина может уменьшить массу тела на 25–30 %. Сама операция сопряжена с небольшим риском, зато она позволяет увеличить продолжительность жизни за счет похудения.

Ожирение – одно из немногих заболеваний, в развитии которых винят самого пациента. Кроме того, это заболевание, в борьбе с которым врачи оказывают наименьшую поддержку. Что, если бы к пациентам с раком или гипертонией относились так же? Вы можете представить себе мир, где врач поставил бы диагноз «рак молочной железы», обвинил в случившемся пациентку и выставил бы ее за дверь, чтобы она сама искала помощь? К счастью, есть замечательные специалисты по лечению ожирения, которые внимательно и доброжелательно относятся к пациенту и придерживаются принципов доказательной медицины.

Ключевые пункты

• Потеря мышечной массы начинается после 30 лет и ускоряется во время менопаузального перехода.

• Физические упражнения – это хорошее лекарство, особенно когда дело касается менопаузы.

• Набор веса во время менопаузы больше связан с возрастом, чем с гормонами, однако гормональные изменения влияют на распределение жира, поэтому с возрастом жир начинает откладываться вокруг внутренних органов, приводя к абдоминальному ожирению.

• Абдоминальное ожирение подтверждается в том случае, если окружность талии ≥ 88 см.

• Абдоминальный жир является метаболически активным и ассоциируется со множеством заболеваний, например сердечно-сосудистыми нарушениями, диабетом и деменцией.

Глава 8

Сердце кровью обливается: сердечно-сосудистые заболевания

Каждую минуту от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умирает одна женщина.

Я привлекла ваше внимание? Хорошо.

Услышав словосочетание «сердечно-сосудистые заболевания», большинство людей думает об инфаркте миокарда или инсульте, но на самом деле это обширная категория нарушений, влияющих на кровоток и поступление кислорода к тканям. Сердечно-сосудистые заболевания нарушают циркуляцию крови, поражая сердце (насос), кровеносные сосуды (трубы) или и то и другое.

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина смертности среди женщин: они убивают каждую третью, однако только 8 % женщин считают их самой большой угрозой их здоровью.

Поэтому так важно, чтобы представление женщин и их лечащих врачей о менопаузе не ограничивалось симптомами, о которых чаще всего говорят в СМИ, такими как приливы, перепады настроения и дискомфорт во время секса. К сожалению, многие люди ошибочно полагают, что сердечно-сосудистые заболевания поражают в основном мужчин. По телевидению мы видим, как мужчины хватаются за грудь и переносят инфаркт, а женщины почти всегда умирают от рака или погибают в результате несчастного случая. Нам кажется, что сердечно-сосудистые заболевания развиваются у женщин только в конце жизни. В одном ужасном смысле, да, сердечно-сосудистые заболевания действительно поражают женщин в конце жизни, но далеко не всегда подобное происходит в 93 года. Женщины умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в 50, 60, а иногда даже в 40 лет.

Таблица 2: Распространенные сердечно-сосудистые заболевания

*Артериальная гипертензия (гипертония) – синдром повышения систолического артериального давления от 140 мм рт. ст. и выше, и одновременно или самостоятельно – диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.