Контрацепция от А до Я
Контрацепция
Автор: акушер-гинеколог, Александрова Нина Александровна
instagram.com/polmetra_pupoviny
Содержание
●
Введение
●
Общие рекомендации при использовании контрацепции
●
Индекс Перля
●
КОК (комбинированные оральные контрацептивы)
●
ПОК (прогестиновые оральные контрацептивы)
●
Инъекционная контрацепция
●
Имплантационная контрацепция
●
Трансдермальные системы (контрацептивные пластыри)
●
Вагинальное контрацептивное кольцо
●
Внутриматочные спирали
●
Барьерные методы контрацепции (мужские и женские)
●
Мужской презерватив
●
Женский презерватив
●
Диафрагма
●
Шеечный колпачок
●
Контрацептивные губки
●
Спермициды
●
Естественные методы контрацепции
●
Прерванный половой акт
●
Женская стерилизация
●
Экстренная (посткоитальная) контрацепция
●
Секс и контрацепция на грудном вскармливании
Введение
Испокон веков люди стремились научиться управлять рождаемостью, ведь очень мало кто действительно готов заводить детей столько, сколько «Бог пошлёт» – поскольку это и физически, и морально, и материально непросто. Потому с начала времён женщины жевали траву, пили отвары, ставили пропитанные какими-то веществами тампоны (и даже помёт крокодила или слона вводили во влагалище!).
Вместо внутриматочных спиралей в те времена применялись стебли растений. Мужчины использовали презервативы, сделанные из кишок или кожи животных. Пары практиковали прерванный половой акт. Какие-то растительные вещества даже провоцировали выкидыш на ранних сроках, обладая абортивными свойствами. В общем, на выдумки человечество хитро.
Время не стоит на месте. Контрацепция ещё явно не достигла своего апогея в развитии, поскольку ни одного идеального метода пока не существует. Но, по крайней мере, нам не надо пить сок ядовитой мандрагоры – и практически в 99% случаев мы можем чувствовать себя спокойно, будучи уверенными в надёжности применяемого средства. Современные методы контрацепции достаточно безопасны и практически безвредны для здоровья.
Правда, так уж получилось, что процентов 90 ответственности за контрацепцию легло на нас, женщин.
Потому я и решила, что пора создать этот важный практикум, дабы каждая из женщин имела максимально ёмкое, полное и верное представление о любом из существующих на сегодняшний день методов контрацепции.
Здесь будут описаны все возможные способы предохранения, их минусы и плюсы, их степень надежности, кому из женщин они подходят максимально – а кому нежелательны.
И пусть эта информация будет вам на благо, мои замечательные девушки!
PS Вся информация в данном практикуме – для ознакомления! Подбор контрацепции должен проводиться совместно с Вашим гинекологом!
Общие рекомендации при использовании контрацепции
Каждая женщина, использующая контрацепцию (да и вообще – каждая), должна ежегодно посещать врача для контроля за состоянием здоровья.
Рекомендуемый перечень рутинных обследований:
* УЗИ органов малого таза
* УЗИ молочных желёз (или маммография, если женщине больше 40 лет)
* Кольпоскопия
* Мазок на цитологию с шейки матки
* Общий анализ крови
* Коагулограмма
Плюс регулярный контроль за артериальным давлением и массой тела, если используется гормональная контрацепция.
Это минимальный список. Он может быть расширен так или иначе по показаниям врача.
Индекс Перля
Первый и главный критерий эффективности тех или иных контрацептивов – это индекс Перля.
Он обозначает число беременностей на 100 женщин, использовавших один конкретный метод контрацепции (если проще, то это процент беременностей за год).
Индекс Перля есть теоретический – то есть сколько бы женщин забеременело при данном методе контрацепции, если бы не допускало ни единой ошибки при применении контрацептивов – и есть практический – сколько женщин реально беременеет в течение года, учитывая возможные ошибки (например, пропуск таблеток или слетевший в процессе полового акта презерватив).
Последние показатели, естественное, выше первых.
В каждой главе я буду указывать индекс Перля для того или иногда контрацептива, чтоб вы могли предполагать истинный контрацептивный эффект и надёжность метода – и осознавать, с какой долей вероятности возможно наступление незапланированной беременности.
КОК (комбинированные оральные контрацептивы)
КОК – самый популярный на сегодняшний день метод контрацепции. Это гормональные таблетки, которые женщины принимают на ежедневной основе (с перерывами, как правило, 7 дней между циклами приемов).
В Европе порядка 30-40% женщин использует гормональную контрацепцию. На постсоветском пространстве это число составляет около 10-15%.
Содержат КОКи в минимальной дозировке два аналога женских половых гормонов: эстрогенов и гестагенов.
Есть препараты монофазные: то есть, в течение цикла в организм поступает одна и та же доза гормонов. А есть многофазные: когда в течение цикла дозы и соотношения гормонов в таблетке меняются сродни тому, как меняется и естественная выработка собственных (эндогенных) гормонов в организме женщины.
Последние – физиологичнее, поскольку снижают гормональную нагрузку на организм: и, как следствие, при их приёме меньше побочных эффектов). Но первые пока всё же больше пользуются спросом и чаще назначаются докторами.
По содержанию гормонов в таблетке, КОКи делятся на микродозированные (то есть, гормонов в них очень-очень мало) и низкодозированные (гормонов в таблетке содержится чуть побольше). Есть ещё высокодозированные – о них расскажу в отдельной главе.
Низкодозированные КОК:
●
Диане-35
●
Жанин
●
Линдинет-30
●
Фемоден
●
Ярина
●
Марвелон
●
Регулон
●
Триквилар
●
Три-Мерси
Микродозированные КОК:
●
Логест
●
Мирелль
●
Новинет
●
Мерсилон
●
Мидиана
●
Линдинет-20
●
Джес
Механизм действия КОК:
1. Торможение овуляции, начиная с гипофиза – то есть, с центральной нервной системы
2. Торможение овуляции и в самих яичниках
3. Снижение толщины эндометрия (внутренней выстилки матки) до такого состояния, что имплантация оплодотворённой яйцеклетки становится невозможной
4. Сгущение шеечной слизи таким образом, что ухудшается проникновение сперматозоидов в полость матки.
Таким образом, воздействие оральных контрацептивов на все уровни репродуктивной системы женщины обеспечивает их практически 100% надёжность.
Теоретический индекс Перля равен 0,3. Практический – 8. (Помните, да? Теоретический – это когда женщина не ошибается в приёме препарата, практический – когда забывает, например, своевременно принять таблетку – то есть, тут играет значимую роль человеческий фактор, а не качество контрацептива).
Достоинства комбинированных оральных контрацептивов:
* Высокая контрацептивная надёжность
* Быстрая обратимость (фертильность возвращается к женщине через 1-12 месяцев после отмены препарата. Редко – в течение 2 лет)
* Хорошая переносимость
* Доступность и простота применения
* Отсутствие связи с половым актом (как у свечей, например, которые необходимо ставить во влагалище каждый раз перед сексом)
Лечебные эффекты:
* Регуляция менструального цикла при его нарушениях (только симптоматически – на время приема препарата)
* Устранение болей при овуляции, болезненности перед месячными, межменструальных кровотечений
* Уменьшение менструальной кровопотери при обильных месячных (соответственно, профилактика анемии)
* Снижение риска обострений воспалений органов таза
* Лечебный эффект при эндометриозе
* Снижение риска развития рака эндометрия, яичников и прямой кишки
* Снижение риска развития миомы матки
* Снижение риска возникновения доброкачественных образований молочных желёз
Побочные эффекты КОК (быстропроходящие – через несколько месяцев приема их частота снижается):
* Головная боль, головокружение
* Повышение артериального давления
* Тошнота, рвота, вздутие
* Напряжение и болезненность молочных желёз
* Нервозность, раздражительность
* Снижение либидо
* Прибавка массы тела (как правило, возникает в ситуациях, когда у женщин изначально есть склонность к избыточному весу)
* Межменструальные кровянистые выделения (да-да, и избавить от них могут, и могут послужить причиной их возникновения)
* Аменорея (отсутствие месячных) во время или после приёма оральных контрацептивов в течение 6 месяцев и более
Осложнения приёма КОК (возникают очень редко и, как правило, при наличии предрасположенности):
* Тромбоэмболия
* Тромбоз (инфаркт, инсульт)
* Образование доброкачественных опухолей печени
* Боли и отёк в области икроножных мышц
* Мигрени
* Затруднение дыхания
* Высыпания на коже
* Желтуха
Противопоказания к приёму КОК.
Абсолютные (то есть, совсем нельзя, ни при каких условиях): * Тромбоэмболия в острой фазе или в анамнезе (это когда тромб оторвался, например, из варикозно расширенной вены ноги и закупорил артерию в лёгком)
* Операции в последние 4 недели или планирующийся в ближайшие 4 недели
* Антифосфолипидный синдром или тромбофилия (это можно понять, если при беременности был назначен гематологом курс низкомолекулярных гепаринов в живот или по анализам: общий анализ крови, коагулограмма, маркёры антифосфолипидного синдрома)
* Гипертония выше 160/100 мм. рт. ст.
* Инфаркты, инсульты, ишемическая болезнь сердца
* Мигрени с аурой (сильные головные боли с нарушениями зрения, речи и чувствительности) или мигрени на фоне приёма КОК
* Болезни сердца
* Системная красная волчанка с антифосфолипидными антителами
* Курение больше 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет
* Острый гепатит или обострение хронического
* Цирроз печени
* Сахарный диабет с осложнениями
* Рак молочной железы или подозрение на него
* Лактация
Относительные противопоказания (то есть, приём КОК возможен под регулярным наблюдением врача и при регулярной сдаче анализов):
* Артериальная гипертония с давлением менее 159/99 мм рт. ст.
* Гиперлипидемия (повышение холестерина и ЛПНП в анализе крови)
* Мигрени без ауры
* Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет
* Желчнокаменная болезнь и заболевания жёлчного пузыря
* Холестаз (застой желчи) на фоне приёма КОК
* Рак молочной железы в анамнезе без рецидива за последние 5 лет
* Эпилепсия и другие серьёзные заболевания нервной системы)
* Нахождение в инвалидном кресле
Если женщина продолжает приём оральных контрацептивов на ранних стадиях беременности, не зная о её наступлении, это не повод переживать и прерывать беременность (КОК не оказывают негативного влияние на развитие эмбриона), но при первом же подозрении на оную, приём контрацептивов необходимо прекратить.
Если на фоне приёма орального контрацептива возникли побочные эффекты – и они не проходят в течение 3 месяцев, необходимо проконсультироваться с врачом по вопросу смены препарата.
Обследования, которые желательно проходить ежегодно на фоне использования КОК:
* Цитологический мазок с шейки матки
* Анализ на инфекции, передающиеся половым путём – при отсутствии постоянного полового партнера: КОКи не защищают от инфекций
* УЗИ молочных желёз у женщин до 40 лет, маммография (рентген) – после 40.
* Определение ИМТ (индекса массы тела: вес делить на рост в метрах в квадрате (кг/кв.м.) Нормальный индекс массы тела – от 18,5 до 25)
* Регулярное измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений
При наличии дополнительных жалоб необходимо посетить врача.
Показания для отмены КОК:
* Мигрени на фоне приёма оральных контрацептивов
* Повышение давления выше 140/90 мм рт. ст. на фоне приёма КОК
* Образование камней в желчном пузыре
Правила приёма КОК:
* Перед началом приёма препарата женщина должна быть уверена в отсутствии беременности.
* Желательно, начинать приём с первого дня менструации. ДопустИм приём в первые пять дней цикла. Но, по желанию женщины или по показаниям, возможен приём и в любой день – но тогда дополнительно первый цикл необходимо предохраняться презервативом, дабы избежать беременности.
* Принимать таблетки необходимо в одно и то же время ежедневно, не пропуская ни одного дня – кроме дней, в которые по схеме положена отмена препарата.
* Если пропущена таблетка, принять её следует сразу же, как вы вспомнили о ней.
* Если пропущено 2 таблетки и более, необходимо дополнительно использовать презерватив. Если на отмену препарата не начинается менструация, то до начала приёма следующего блистера нужно сделать тест на беременность или сдать анализ крови на ХГЧ.
* При смене препарата с одного на другой, необходимо закончить полностью пачку – и в следующий цикл (после 7-дневного перерыва) начать принимать другой препарат
Рекомендации при приёме КОК:
* Отказаться от курения
* Не пропускать приём таблеток и не нарушать порядок приёма, указанный на блистере
* Принимать препарат в одно и то же время каждый день (можно поставить будильник на это время)
* При длительных месячных или их отсутствии на отмену препарата обратиться к врачу
* При планировании беременности после отмены КОК, за 3 месяца до предполагаемого зачатия начать приём фолиевой кислоты в дозировке 400-500 мкг в сутки
* При приёме антибиотиков, противовирусных и противосудорожных препаратов на фоне приёма КОК необходимо дополнительно предохраняться презервативом, поскольку эти группы лекарств снижают эффективность контрацептивов
* При возникновении рвоты в течение 3 часов после приёма таблетки (например, на фоне отравления), необходимо принять ещё одну таблетку
* При диарее на фоне приёма КОК, нужно дополнительно предохраняться презервативом (если, конечно, секс на фоне диареи возможен)
* При внезапном ухудшении состояния (сильная головная боль, боли за грудиной, скачок давления, затруднении дыхания, желтухе) – вызвать «Скорую» и обязательно оповестить врача о приёме гормональных контрацептивов
Если нет каких-либо особенных показаний со стороны здоровья, то отдавать предпочтение стоит микродозированным препаратам, поскольку наименьшие дозы гормонов в составе таблеток дают наименьшее количество побочных эффектов и минимальный риск каких-либо серьёзных осложнений.
Принимать КОК можно на протяжении 1-3-5 лет – но при условии постоянного наблюдения у врача-гинеколога и ежегодной сдачи указанных выше анализов.
Чем дольше приём оральных контрацептивов, тем выше риск развития описанных в этой главе осложнений.
ПОК (прогестиновые оральные контрацептивы)
Из состава этих таблеток исключены эстрогены, содержащиеся в КОК – и они оказывают контрацептивный эффект, благодаря одному только гестагенному компоненту.
Таким образом, их можно применять в ситуациях, когда комбинированные контрацептивы противопоказаны. И одна из таких ситуаций – грудное вскармливание.
Препараты, относящиеся к этой группе:
* Эксклютон
* Микролют
* Чарозетта
* Лактинет
* Дезирет
Механизм действия ПОК:
* Сгущение цервикальной слизи, препятствующее проникновению сперматозоидов в матку
* Ухудшение перистальтики маточных труб (да-да, именно перистальтическими волнами трубы проталкивают яйцеклетку к матке)
* Снижение толщины эндометрия
* Подавление овуляции на уровне центральной нервной системы
Начинать пить прогестагены следует с первого дня менструального цикла (а в случае его отсутствия на фоне лактации – с любого дня).
Таблетки принимаются ежедневно в одно и то же время.
Период полувыведения препарата равен 22-24 часам, поэтому если не соблюдать суточный промежуток между приёмом таблеток, риск наступления беременности значительно повышается. Так что чрезвычайно важно пить препарат своевременно.
Между упаковками ПОК перерыв делать не нужно – препараты принимаются в непрерывном режиме.
Соответственно, менструалоподобных кровотечений на отмену может не быть – и это не должно пугать, это нормально. У 25% женщин на гестагенных контрацептивах месячные отсутствуют полностью. У остальных они, чаще всего, более скудные и более короткие, чем обычно.
Противопоказания к использованию ПОК:
* Подтверждённая или предполагаемая беременность
* Заболевания печени (гепатит, опухоли, цирроз) с нарушением её функций
* Поражение сосудов мозга или сердца
* Тромбофлебит
* Злокачественные новообразования
* Кровотечения из половых путей
* Функциональные кисты яичников
* Внематочная беременность в анамнезе
Положительные свойства прогестиновых контрацептивов:
* Хорошо переносятся
* Разрешены при лактации (начиная с 6 недель после родов) – и даже есть данные о том, что данная серия препаратов увеличивает количество грудного молока и удлиняет период лактации
* Отсутствует влияние на свёртывающую систему крови и сердечно-сосудистую систему
* Оказывают положительное влияние при нарушениях менструального цикла, болях при месячных, анемии, воспалительных заболеваниях органов таза, эндометриозе
* Могут применяться у курящих женщин и женщин с заболеваниями сердца и сосудов умеренной степени тяжести
* Можно моментально отменить препарат
Недостатки ПОК:
* Чуть менее эффективны, чем КОК (Индекс Перля теоретический – 0,5, практический – 10. И только у препарата Чарозетта индекс Перля сопоставим с оным у КОКов)
* Большая частота нарушений менструального цикла: длительные и упорно идущие кровянистые выделения из половых путей (как-то я сама лично испытала на себе этот побочный эффект и шутила, что их контрацептивность заключается в том, что месячные просто не заканчиваются – и половой акт невозможен).
Побочные эффекты:
* Те самые кровянистые выделения из половых путей. Есть теория, что, чем длительнее приём гестагенов, тем реже возникает данный побочный эффект – и через 3-6 месяцев приёма препарата он обычно сходит на «нет».
* Тяжелые обильные маточные кровотечения, требующие скорейшей терапии – редко.
* Аменорея, хотя отсутствие менструации на фоне приёма ПОК – это норма, а не побочный эффект, но женщин такой расклад зачастую беспокоит.
* Нарушения менструального цикла: месячные могут идти нерегулярно, длительно, непостоянно, неожиданно.
* Повышение аппетита
* Увеличение массы тела
* Снижение либидо
* Тошнота и рвота
* Депрессивные состояния
* Головные боли
* Нагрубание молочных желёз
* Акне (прыщи)
Чем ниже доза гормона в препарате, тем меньше риск возникновения побочных эффектов. Но и контрацептивная надёжность тоже снижается пропорционально дозировке.
В течение 1-3 месяцев после отмены препаратов восстанавливается менструальный цикл и фертильность.
Если препарат случайно принимался на ранних стадиях беременности, то, как и при КОК, это повод сразу же отменить его и не переживать: негативного влияния на эмбрион он не оказывает.
Инъекционная контрацепция
Депо-провера – это инъекционный препарат, содержащий в своём составе прогестаген.
Препарат вводят один раз в 90 дней внутримышечно. Первый укол делается в первые 7 дней менструального цикла – это позволяет полностью исключить беременность, что чрезвычайно важно, поскольку препарат всасывается медленно и действует на организм очень длительно.
Индекс Перля теоретический равен 0,3, практический – 3. Одно из исследований показало, что на данном препарате в течение года беременеет лишь одна женщина из 400.
Механизм действия у Депо-провера такой же, как и у ПОК, описанных в предыдущей главе: подавляет овуляцию и истончает эндометрий.
Возможные побочные эффекты:
* Головная боль
* Снижение либидо
* Отёки
* Прибавка веса
* Кровянистые выделения из половых путей
* Обильные кровотечения – редко, менее, чем у 1 женщины из 1000
Обычно побочные эффекты не очень выражены и исчезают самостоятельно в первые месяцы применения препарата.
Недостатки инъекционной контрацепции:
* Нарушение менструального цикла – месячные могут быть неожиданными, длительными и утомительными.
* Долгое восстановление фертильности – даже если не повторить инъекцию через 90 дней, эффект препарата снижается очень постепенно, и беременность может не наступать ещё достаточно долго.
* Размягчение костной ткани при длительном применении – и повышенный риск переломов, как следствие.
* Невозможность быстрой отмены препарата (например, при выраженных побочных эффектах или наступлении беременности).
Абсолютные противопоказания (по ВОЗ):
* Тромбозы и тромбоэмболии
* Серьёзные хирургические операции с иммобилизацией (сохранением неподвижности частей тела)
* Антифосфолипидный синдром и тромбофилии (протромбиновые мутации, фактора Лейдена и так далее)
* Инсульт, инфаркт, ишемическая болезнь сердца
* Заболевания сердца
* Гипертония выше 160/100 мм рт. ст.
* Вирусный гепатит
* Злокачественные опухоли печени
* Беременность
* Кровотечения из половых путей неясной природы (месячные сюда не относятся)
* Рак молочной железы
Преимущества препарата:
* Длительная надёжная контрацепция
* Снижение риска развития рака эндометрия
* Уменьшение размеров доброкачественных образований молочных желёз (примерно у 2/3 женщин, применявших данный препарат)
* Отсутствие необходимости ежедневно контролировать приём препарата
* Снижение риска воспалительных заболеваний органов таза
* Снижение риска возникновения и рецидивов кандидоза (молочницы)
Восстановление фертильности после последней инъекции, в среднем, происходит в течение полугода. Но иногда это срок может растягиваться и до одного-двух лет.
Имплантационная контрацепция
Норплант – самый известный на сегодняшний день имплантационный контрацептив. Есть ещё его аналог – Импланон.
Это мини-капсулы, равномерно выделяющие гормоны, препятствующие наступлению беременности, в кровь. Они вживляются под кожу внутренней поверхности плеча (между подмышкой и локтем). Норплант на 5 лет, Импланон – на 3 года.
Потом, если женщина не планирует беременность, капсулы необходимо заменить на новые.
Механизм действия точно такой же, как у инъекционных препаратов и мини-пили, поскольку действующее вещество в имплантах такое же, как и там.
Вводится имплант в первые 5-7 дней менструального цикла или после подтверждённого отсутствия беременности (например, если у женщины лактационная аменорея). Контрацептивный эффект развивается уже через сутки после имплантации.
Индекс Перля равен 0,05. Число зафиксированных беременностей при постановке импланта доходит до 1%, но это субъективная ошибка женщин и врачей: как правило, беременности наступали ещё до имплантации.
Противопоказания (по ВОЗ).