Project woman. Три главные книги о женском здоровье

Про то, как все устроено

Так как мы договорились, что книга будет посвящена всем возрастам женщины и ее вполне могут читать совсем юные барышни, начнем описание устройства женщины с самых понятных и доступных простому осмотру деталей.

В отличие от мальчиков в самом низу живота у девочек нет никаких выдающихся образований, а есть две половые губы, которые также называют «большими половыми губами», потому что есть еще и «малые половые губы».

Малые половые губы спрятаны под большими губами, но не у всех. Существует очень много различных комбинаций того, как могут выглядеть малые и большие половые губы (см. рисунок выше), и все эти варианты являются нормой.

Существует большое количество форм половых губ. И все являются нормой.

В совсем юном возрасте у всех девочек малые половые губы прикрыты большими и выглядят одинаково, однако по мере созревания происходит несколько процессов, которые в последующем будут определять то, как будут выглядеть наружные половые органы. Итак, после начала полового созревания размер и форма малых половых губ начнут меняться, кроме того, начнут трансформироваться кости таза и распределение жировой ткани.

Формирующиеся кости таза и распределение жировой клетчатки создадут форму больших половых губ, их размер, внешний вид и расположение половой щели (она может начинаться ближе к животу или наоборот – ближе к промежности).

Малые половые губы у кого-то увеличиваются очень незначительно и могут быть маленькими, еле различимыми. У других они растут быстро и достаточно рано выходят за пределы больших половых губ, становятся темными и приобретают различную форму. Некоторым девушкам это начинает создавать довольно большие проблемы. Форма и размер малых половых губ часто не нравятся, и это становится причиной серьезных комплексов и стеснения даже в женском обществе, к примеру в раздевалках.

Насколько мне известно, в представлении большинства женщин идеальный вид половых органов предполагает ситуацию, когда малые половые губы совсем скрыты под большими или немного выступают из-под них. В такой ситуации существенное выступание малых губ воспринимается как явный косметический дефект и в последующем является довольно распространенной причиной проведения пластических операций по их уменьшению.

Интересно, что опросы мужчин в отношении вида половых органов у женщин не выявили столь резкого негативного отношения к малым половым губам. Очень небольшой процент мужчин считают непривлекательным большой размер малых половых губ подавляющее же большинство мужчин не видят в этом никакой проблемы. Это очень важно. Оказывается, мужчинам в целом не так важно, как выглядят женские половые органы: их чаще всего привлекает женщина в целом, а такие детали никак не влияют на их чувства и желания.

Понимаю, что женщине важны две оценки: то, что о них подумают другие женщины, и оценка мужчины, при этом оценка других женщин куда более жесткая и придирчивая, чем мужская. Вы же сами знаете, что женщина всегда найдет к чему придраться, но если с самого начала постараться понять, что половые органы все же достаточно скрыты и будут в большей степени доступны для обозрения только вашему мужчине, которому не так принципиально, какие они на вид, можно придавать этому вопросу меньше внимания.

Большинство мужчин не акцентируют внимание на форме ваших половых органов.

Количество жировой клетчатки также влияет на форму половых органов. К примеру, сильное снижение веса может привести к уменьшению больших половых губ, что может отразиться на их внешнем виде. Ну и конечно, большое значение имеет генетика: вид половых органов наследуется по женской линии, поэтому тут, увы, надо принимать ситуацию как есть.

Если большие половые губы это в большей степени эстетика, малые половые губы несут и дополнительную функцию. Так как существует полное соответствие между мужскими и женскими наружными половыми органами с точки зрения тканей, из которых они создаются (об этом мы подробнее поговорим ниже), пока можно указать, что большие половые губы соответствуют у мужчин мошонке, а малые – крайней плоти. Большие половые губы так же чувствительны, и прикосновение к ним приводит к возникновению приятных ощущений, но малые половые губы более чувствительны и входят в прямой контакт с клитором – вашим самым приятным местом в организме.

Известно, что половые органы развиваются у мужчин и женщин из одинаковых тканей. Так, большим половым губам соответствует мошонка, а малым – крайняя плоть.

Клитор – орган, существующий только для удовольствия. В последней главе я подробно опишу его анатомию и физиологию, а сейчас кратко скажу, что вы можете видеть только очень маленькую часть клитора – его головку, которая покрыта капюшоном. На самом деле он значительно больше, имеет тело и две ножки, скрытые внутри больших половых губ, но об этом, как я уже сказал, в последней главе.

Размер клитора у всех разный, от крошечной точки 3–5 мм до довольно крупного образования в 2–3 см. Размер клитора в целом никак не влияет на вашу способность получать удовольствие, большее значение имеет его удаленность от входа во влагалище, так как чем ближе он расположен к вульварному кольцу, тем больше он вовлекается в стимуляцию при половом акте. Подробно об этом в последней главе.

В рамках этого начального повествования единственное, что стоит добавить в отношении клитора, – что вокруг его головки, которая покрыта капюшоном, скапливается особенная смазка, собственно очень похожая на ту, которая также вырабатывается у мужчин вокруг головки полового члена. Во время гигиенических мероприятий не стоит забывать о ее наличии и тщательно ее вымывать.

Ниже клитора располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала – уретра. Это небольшое отверстие до 5 мм, из которого происходит процесс мочеиспускания. Отверстие уретры граничит с входом во влагалище, но это разные отверстия, решил уточнить на всякий случай, если вдруг кто-то не знает.

Про девственность

Сразу же под уретрой располагается вход во влагалище. Снаружи вульварное кольцо, именно так мы будем называть это место, может выглядеть совсем не как «кольцо». Вход во влагалище обрамлен складками слизистой. Если девственная плева еще не была нарушена, то можно увидеть небольшую белесоватую «пленочку», перекрывающую вход. Форма и размер девственной плевы бывают довольно разнообразными. Чаще всего это на самом деле небольшая полулунная пленочка или круглая пленка с отверстием по центру. При этом отверстие может быть очень маленьким или настолько большим, что края плевы могут быть совсем незаметны. Существует еще несколько видов девственных плев (более плотные, со множеством отверстий, сплошные), но такое встречается редко.

Молодых барышень чаще всего волнуют два вопроса: как можно случайно повредить девственную плеву и что может произойти во время процесса дефлорации (первого полового акта). Отвечаю по порядку. На самом деле случайно повредить девственную плеву возможно, если вводить что-либо во влагалище, при этом это может быть и банальный тампон даже самого маленького размера. Конечно, все зависит от формы и размера плевы. Если у вас тонкая кольцевая плева, – тампон ничего не повредит, но если размер отверстия в плеве маленький, тогда тампонами пользоваться нельзя.

Дефлорация не всегда вызывает боль и кровотечение.

Различные занятия спортом, в особенности гимнастика и другие виды спорта, связанные с растяжкой, могут привести к растяжению девственной плевы при ее кольцевой форме. Это, в частности, может привести к тому, что во время первого полового акта может не быть крови, как и существенных болевых ощущений, что может вызвать недоразумения, но об этом просто надо знать.

Процесс дефлорации также может сильно различаться, и это определяется не только способностями партнера, но и видом девственной плевы. Наибольшую боль и кровянистые выделения вызывает плотная плева, имеющая большую площадь. И наоборот, тонкая кольцевая эластичная плева может даже не порваться, а просто растянуться, что не будет сопровождаться никакими неприятными событиями. Встречаются довольно редкие ситуации, когда плева бывает настолько плотной, что ее не удается нарушить во время полового акта, в таких случаях прибегают к хирургической дефлорации. Также, но это бывает еще реже, хирургическое рассечение девственной плевы приходится выполнять уже с приходом первых менструаций. Полное отсутствие отверстий в плеве приводит к скоплению менструальных выделений во влагалище, что вызывает довольно сильные боли, тогда операция направлена на создание отверстия в плеве, чтобы обеспечить возможность нормально менструировать.

Итак, если девственная плева уже была нарушена, вход во влагалище обрамляют обрывки этой самой девственной плевы. Их размер и форма могут быть довольно различными, в некоторых случаях они увеличиваются в размере и могут выступать наружу в виде отдельных выростов, что может показаться недостаточно эстетичным (если такое случается и вам не нравится, их всегда можно удалить). Важно помнить, что некоторые врачи «путают» подобные обрывки девственной плевы с «кондиломами» и активно стараются их удалить, параллельно рассказывая о факте заражения страшным вирусом папилломы человека (ВПЧ). Кондиломы и подобные обрывки девственной плевы – совсем разные образования, и между ними нет никакой связи. Подробнее о кондиломах читайте в отдельной главе.

Про гигиену

Ниже входа во влагалище располагается анус. Их снаружи разделяет небольшое пространство, покрытое кожей. Близость входа во влагалище и ануса определяет некоторые правила гигиены, которые следует соблюдать всем женщинам. Влагалище, даже при наличии девственной плевы, полностью открыто, то есть в него могут попадать различные микроорганизмы. В самом влагалище, конечно, есть множество систем защиты, но, как мы хорошо знаем, любую систему защиты не стоит постоянно испытывать на прочность, так как рано или поздно она может и не выдержать.

Ношение трусиков-стрингов не имеет прямого отношения к попаданию кишечной микрофлоры во влагалище. Это растиражированный СМИ миф.

Содержимое кишечника богато различными микроорганизмами, которым совсем не место во влагалище, где они могут вызвать воспаление. Безусловно, полностью ограничить попадание кишечной флоры во влагалище невозможно. Думаю, что растиражированные по телевизору ужасы от ношения стрингов сильно преувеличены, и от того, что вы несколько раз в неделю носите стринги, кишечная флора не сможет надежно обосноваться во влагалище, но все же стоит помнить несколько правил.

Основное правило гигиены заключается в том, что для подмывания влагалища следует использовать одну руку, а для ануса – другую. Движения должны быть направлены спереди назад.

Первый принцип всех движений в промежности: во время гигиенических процедур движения должны быть направлены спереди назад, или просто для передней области промежности используйте одну руку, а для задней – другую. И второй принцип: не стоит погружать во влагалище что-либо, что побывало в прямой кишке, надеюсь, вы поняли, что я имею в виду. В целом гигиена промежности имеет некоторые отличия от ухода за другими частями тела. Для ухода за этим «нежным» местом следует использовать специальные средства с кислым рН, а не обычные гели и мыла, которые чаще всего имеют щелочной состав. Это связано с тем, что влагалище использует молочную кислоту, вырабатываемую лактобактериями для защиты от различных патогенных микроорганизмов. Щелочь же нейтрализует этот эффект, поэтому ее присутствие в промежности нежелательно. Ну и главное: при душе омывают только наружные половые органы. Промывать влагалище нельзя, даже если вам кажется, что у вас там есть выделения, которые надо удалить. Так как это довольно частая ситуация и многие женщины всю жизнь выполняют влагалищные души, постараюсь подробнее объяснить суть проблемы, чтобы было понятно, почему не стоит этого делать.

В здоровом влагалище рН 3,8–4,2, то есть внутри довольно кислая среда, в которой могут существовать только нужные микроорганизмы, в подавляющем числе это лактобактерии. Кроме молочной кислоты они также производят перекись водорода, которая не дает патогенным микроорганизмам размножаться. Совершенно очевидно, что если вы добавите воду в кислоту или перекись, эти жидкости будут нейтрализованы, то есть потеряют свои активные свойства. Получается, что промывание влагалища водой делает его беззащитным к возможной агрессии со стороны патогенных микроорганизмов, чего допускать не следует. Выделения в норме должны присутствовать у каждой женщины, при этом количество и характер их меняются в зависимости от фазы цикла. После менструации выделений может быть совсем немного, ближе к середине цикла выделения становятся похожими на яичный белок, а еще позже напоминают молоко. При приеме контрацептивов выделений может быть больше, и они всегда имеют молочный оттенок. Выделения – это самостоятельное очищение влагалища, и помогать ему в этом не стоит. Если же вы видите, что характер выделений изменился, появился запах, отличный от кисломолочного, – стоит обратиться к врачу, а не бороться с этой проблемой путем промывания влагалища. Надеюсь, мое объяснение было достаточно убедительным.

Влагалище нельзя мыть изнутри! Только снаружи и только средством с кислым Ph.

Про волосы

Чтобы закончить с областью промежности и перейти глубже, стоит осветить еще один вопрос, касающийся волос, которые там активно растут. Главный вопрос, который чаще всего можно услышать: несут ли эти волосы какую-то значимую функцию для организма? Конечно, однозначно на этот вопрос ответить никто не сможет, есть только предположения, что волосы могут способствовать снижению трения кожи в этом узком месте, что предотвращает травмирование наружных половых органов. Также волосы способны задерживать запах, что, возможно, стоит рассматривать только как атавизм. Напомню, что для животных именно запах является самым сильным фактором привлечения партнера для соития, люди же в большинстве случаев утратили такой примитивный механизм, но все же специфический запах гениталий существует, и волосы способны его удерживать и лучше распространять. В целом больше никаких других функций у волос в промежности нет. Удалять или не удалять волосы в промежности, решает каждая женщина самостоятельно. В современном обществе большинство женщин стремятся удалять волосы, но есть и те, которые не делают этого и чувствуют себя комфортно. То есть в том, что вы удаляете волосы, нет ничего плохого, и это никак не влияет на ваше здоровье и не повышает риск чем-либо заболеть, то есть вопрос с волосами – это вопрос моды и личных предпочтений женщины и/или ее партнера.

Волосы в промежности не несут никакой функции. Скорее всего, это атавизм.

В то же время процесс удаления волос нередко создает дополнительные проблемы для женщины, которые могут обернуться уже небольшими заболеваниями для кожи промежности. Чаще всего это воспаления волосяных фолликулов в результате вросших волос или при попадании микроорганизмов после повреждения кожи. Все это не очень приятно, и редкая женщина не страдает от подобных побочных эффектов. Рецептов для предотвращения столь неприятных последствий предложено множество. Вот несколько рекомендаций, как справляться с ними.

После удаления волос, чтобы снять раздражение, можно воспользоваться двумя средствами, которые надо смешать 1:1 и нанести на кожу, – 1 %-ная гидрокортизоновая мазь и мазь, содержащая алоэ вера. Внимательно прочитайте противопоказания для 1 %-ная гидрокортизоновой мази; в целом ничего серьезного, но вот беременным, к примеру, использовать ее нельзя, а также при наличии открытой раны.

Брить волосы следует одноразовыми лезвиями, по росту волос. 2–3 дня после процедуры нужно носить свободное белье, чтобы уменьшить шансы на врастание.

С черными точками – фолликулитом – очень эффективно можно бороться с помощью жидкости для полоскания рта, которой также можно пользоваться как антисептиком и при других проблемах кожи.

Еще одной проблемой, связанной с волосами, является их количество. Если у одних барышень волосяной покров довольно незначительный, волосы тонкие и мягкие, располагаются исключительно в зоне бикини, у других в противовес этой ситуации все обстоит намного драматичнее. Волос может быть очень много, они могут обильно покрывать и зону бикини с переходом на внутреннюю поверхность бедер, подниматься вверх к пупку, расти вокруг сосков и даже внизу спины. У такой проблемы есть две причины: в одном случае это проявление заболевания, в другом – ваша особенность, связанная с повышенной активностью одного фермента в коже, повышающего его чувствительность к мужским половым гормонам. Такое, в частности, встречается, если в вашем роде есть национальности, у которых повышенная растительность на теле является нормой. Что касается заболеваний, приводящих к избыточному росту волос на теле, – конечно, выяснить это можно, только обратившись к доктору, но есть простой тест: если у вас регулярный менструальный цикл (±2–3 дня), вероятность, что у вас есть проблемы с гормонами, близка к нулю. В таком случае придется признать, что лечить нечего, и стоит сконцентрироваться на поисках надежных методов эпиляции.

Усиленный рост волос на теле не является признаком какого-либо заболевания, если у женщины стабильный менструальный цикл.

Волосы, растущие на голенях и предплечьях, не зависят от гормонов и полностью определяются вашей наследственностью. Избыточный рост «нежных пушковых» волос на лице связан совсем с другими проблемами (нарушение работы гормонов надпочечника), и вам следует обратиться к эндокринологу.

Думаю, что все важное, что касается промежности, я рассказал, настало время двигаться внутрь. Путь внутрь лежит через влагалище, и именно с него мы начнем.

Про влагалище

Влагалище – это мышечная трубочка длиной от 7 до 13 см, по своей форме более всего напоминающая гофр (пластиковую водопроводную трубу, способную удлиняться). На самом деле в спокойном состоянии влагалище имеет наименьшую длину, стенки его сомкнуты и имеют множество продольных складок, но при возбуждении и в процессе полового акта влагалище удлиняется и расширяется, а после возвращается в исходное состояние. Влагалище заканчивается шейкой матки – самой узкой частью матки, погруженной во влагалище. Чтобы понять эту конструкцию, представьте, что вы сжали в кулаке только узкую часть груши и держите ее, как цветок. Собственно, именно так и соотносятся матка, имеющая грушевидную форму, и влагалище. В примере с кулаком влагалище – это та трубочка, которая формируется пальцами и ладонью: с одной стороны у нее вход, с другой – узкая часть груши.

Влагалище достигает 7–13 см в длину и способно удлиняться в период возбуждения.

Шейка матки (вы ее можете нащупать пальцами, если введете их во влагалище) достаточно глубоко, на ощупь напоминает небольшой бугорок 2–3 см. В некоторых случаях шейка может быть больше, особенно у рожавших женщин, или на ее поверхности могут ощущаться бугорки – это совсем не опасные «наботовые кисты», которые не требуют никакого лечения. Шейка – это вход в полость матки. Этот вход очень узкий, а сама шейка является мощным мышечным замком на пути в матку. Пройти через этот канал могут только сперматозоиды и инфекции, передающиеся половым путем. При проведении медицинских манипуляций врачам приходится с помощью специальных расширителей раскрывать этот канал, чтобы проникнуть в полость матки. Все эти объяснения нужны, чтобы вы поняли, что дальше влагалища все, что вы в него ввели, пройти не может. Это же касается и расхожего опасения мужчин, что они могут как-то повредить плоду, занимаясь сексом во время беременности. Половой член может вступать в контакт с шейкой матки, но проникнуть в нее он не может.

Изнутри влагалище выстлано обычной слизистой оболочкой. В ней нет желез, и все содержимое влагалища – это слизь, которая продуцируется каналом шейки матки, слущенный эпителий и жидкость, которая проникает из окружающих влагалище сосудистых сплетений. В наибольшей степени эта жидкость вырабатывается в процессе возбуждения.

Чувствительность влагалища неодинакова: наиболее высока она в наружной трети влагалища, и чем глубже, тем она становится меньше.

Однако у входа во влагалище есть две парные железы – бартолиновые железы. Это очень маленькие образования, расположенные в толще больших половых губ, а их выходные протоки открываются в виде крошечных отверстий в месте, где малые половые губы переходят во влагалище. Эти железы выделяют тягучий прозрачный секрет, который необходим для смазывания входа во влагалище в самом начале полового акта. Именно эта смазка и появляется первой в ответ на половое возбуждение.

Чувствительность влагалища неодинаковая. Самая чувствительная часть влагалища – это наружная треть, и чем глубже, тем чувствительность становится меньше. Самые глубокие отделы влагалища практически не способны что-либо чувствовать. Это необходимо для того, чтобы процесс родов был относительно безболезненным. Собственно, именно из-за такой сниженной чувствительности ежегодно встречаю на приеме хотя бы одну пациентку, которая обращается в связи с жалобами на плохие выделения, а выясняется, что причиной этих выделений послужил забытый во влагалище тампон.

Размер влагалища в целом у всех женщин приблизительно одинаковый, разница может составлять несколько сантиметров. Поэтому волноваться, что у вас может быть маленькое влагалище, что повлияет на возможность осуществления полового акта или родов, не стоит. Влагалище – это мышечная трубка, способная к растяжению как в ширину, так и в длину. Вот в этом отношении женщины уже могут различаться. Не все люди одинаково гибкие, мы это можем заметить уже на первых уроках физкультуры в школе: кто-то гнется, как пластилин, а кто-то даже нагнуться до конца не может. Это врожденное качество, связанное с состоянием соединительной ткани и эластичности мышечных волокон. Эти характеристики также отражаются и на тонусе мышц влагалища, поэтому у одних женщин влагалище и вход в него довольно легко растяжимы, а у других даже после родов влагалище может оставаться довольно тугим.

Несмотря на такую разницу в способности к растяжке, любой, даже совсем не гнущийся, человек все же может на это повлиять. При определенной тренировке на шпагат может сесть каждый, просто на это может потребоваться разное количество времени и усилий. Если вам кажется, что ваше влагалище «очень маленькое», а вход довольно узкий, вам не стоит переживать по этому поводу, просто при первом половом акте и в дальнейшем при последующей половой жизни вам следует чуть больше времени уделять подготовке к введению полового члена и все же стараться учиться расслаблять мышцы таза.

Мышцы влагалища у женщины достаточно растяжимы. Но некоторым может потребоваться больше времени на расслабление, чтобы секс начал приносить удовольствие.

Умение расслаблять тазовые мышцы, которые довольно часто у женщин находятся в гипертонусе, помогает не только перестать испытывать неприятные ощущения при половой жизни, но и облегчает процесс родов. Надеюсь, после этого объяснения миф про маленькое влагалище и «несоответствие размеров» развенчан. Нет такого полового члена, который мог бы быть слишком большим для вашего влагалища, так как оно способно расширяться для того, чтобы пропустить через себя ребенка во время родов. Есть просто очень выраженный тонус мышц и, возможно, излишняя торопливость и неаккуратность партнера.

Избежать микротравмво время полового акта может помочь дополнительная смазка.

Влагалище – довольно прочный орган, способный выдерживать серьезные нагрузки, но все же оно может также травмироваться во время полового акта. Физиологически в ответ на возбуждение влагалище вырабатывает достаточное количество смазки, но если вы недостаточно возбуждены, или возбуждение во время полового акта пропало, или половой акт затянулся, трение может вызывать микротравмы слизистой оболочки, что впоследствии может ощущаться как дискомфорт во влагалище, который нередко путают с началом воспаления. Волноваться не стоит и сразу же бежать сдавать мазок тоже не следует. Такое повреждение слизистой, как правило, проходит самостоятельно и не требует никакого лечения, но все же в будущем стоит помнить о том, что в перечисленных выше случаях стоит использовать дополнительную смазку. Подробнее об этом в последней главе.

Еще один распространенный эффект полового акта, который нередко вызывает волнение у женщин, связан с небольшой травмой уретры и мочевого пузыря. Если ваш половой акт был довольно страстным и при этом половой член в большей степени оказывал воздействие на переднюю стенку влагалища, в таком случае после полового акта женщина может некоторое время испытывать неприятные ощущения во время мочеиспускания, которые могут напоминать цистит; собственно, именно такой диагноз и ставится или самой женщиной, или врачом. Безусловно, есть такое заболевание, как посткоитальный цистит, или «цистит медового месяца», но это отдельное заболевание, а вот неприятное мочеиспускание после полового акта может само по себе пройти за один день, не требуя никакого лечения. Механизм такой травмы довольно простой: передняя стенка влагалища прилежит к мочевому пузырю и уретре, поэтому во время полового акта акцентированные движения полового члена по поверхности передней стенки постоянно воздействуют на эти органы, которые у некоторых особенно чувствительных барышень могут впоследствии вызвать описанные выше неприятные ощущения.

Во время секса возможно повреждение уретры. Ощущения похожи на цистит. Но это не цистит.

Из всего, что можно еще рассказать про влагалище, остается тема влагалищной флоры и видов ее нарушения. Об этом подробно я расскажу в отдельной главе. Сейчас стоит двигаться дальше и рассмотреть органы, которые совсем недоступны вашему взгляду, но играют очень важную функцию в женском организме.

Про матку

Матка – небольшой мышечный орган, расположенный в малом тазу и очень похожий на маленькую грушу. В норме размер матки в среднем 4 × 3 см, и на 99 % это мышца. Тело матки расположено к шейке матки под углом, то есть может быть загнуто вверх (к мочевому пузырю) или вниз (в сторону прямой кишки). Кто-то почему-то решил, что если матка загнута вниз – это плохо, а вверх – норма. Кто так решил, кстати, неизвестно. Вот и знает практически каждая женщина, что если есть «загиб матки», то могут быть проблемы с зачатием, и надо осваивать позу «березки», так как только так получится забеременеть. Более того, есть гинекологи, которые «загиб матки» выносят в диагноз, что уже совсем выходит за рамки здравого смысла. Хочется успокоить всех женщин и раз и навсегда объяснить – матка может занимать в малом тазу любое положение, и это не является отклонением от нормы. Более того, матка может в течение дня менять свое положение из переднего в заднее и обратно. Во время полового акта матка вообще разгибается и занимает продольное телу положение и потом возвращается в исходную позицию. Надеюсь, теперь положение вашей матки не будет вас волновать.

Часть шейки матки, которая является входом в этот орган, расположена в дне влагалища, которое плотно обхватывает ее со всех сторон. В центре матки имеется узкая щелевидная полость, по сути, сравнение с грушей тут опять будет уместным; полость матки, по сути, – это то место, в котором в груше находятся семечки, а мякоть груши – это и есть мышцы матки. Таким образом, матка – это самый «мышечный» орган в женском организме, это и очевидно, так как в родах необходимо с огромной силой выталкивать нового человека на свет. Мышцы матки относятся к непроизвольным мышцам, то есть своей волей вы их сокращать не можете, но эти мышцы, помимо полезных дел (родов), создают вам и проблемы: сильное и нередко неритмичное сокращение этих мышц во время менструации является причиной тех болей в животе, с которыми сталкивается практически каждая женщина.

Мышцы матки являются непроизвольными мышцами. Во время менструаций их сокращение доставляет женщинам сильные боли.

Болезненные менструации по-медицински называются дисменореей, которая бывает первичной и вторичной. Первичная не связана ни с какими заболеваниями, возникает с первыми месячными и нередко проходит только после родов. Вторичная является следствием гинекологических заболеваний (эндометриоз, воспаления, миомы и т. д.) и возникает только при развитии этих заболеваний. Таким образом, если у вас месячные были безболезненными, а потом стали болезненными, следует искать причину, так как при первичной дисменорее никаких болезней не выявляют.

Причина болей связана с сильным неритмичным сокращением мышц матки, что приводит к тому, что часть тканей так сильно сжимается, что перестает получать кислород, это и вызывает боль. Ответственность за это несут простагландины – вещества, которые в норме должны равномерно и не так сильно сокращать мышцы, чтобы обеспечить процесс отторжения слизистой оболочки матки во время менструации. Если этих простагландинов в матке накапливается довольно много и они неравномерно распределены, то есть где-то больше, а где-то меньше, – процесс идет неправильно, и вы испытываете боль. Так как известен механизм боли, мы можем на него воздействовать. Основная задача – уменьшить в матке накопление простагландинов. Именно этим занимаются известные вам обезболивающие препараты, к примеру, ибупрофен (нурофен), кетанов, налгезин и в меньшей степени анальгин, который в целом довольно токсичный, и его использование запрещено в большинстве стран мира. В обезболивании есть один важный нюанс: принимать эти препараты необходимо заранее, за несколько дней до менструации, так как они не уничтожают простагландины, а нарушают их синтез. Таким образом, если у вас уже идут месячные и вы мучаетесь от боли, принятые препараты будут не снимать имеющийся болевой синдром, а просто предотвращать его продолжение, блокируя синтез новых порций простагландинов. Да, но-шпа, которую нередко используют для снятия менструальных болей, не воздействует на механизм боли, а только расслабляет мышцы нижнего сегмента матки, поэтому ее можно добавлять к основному обезболиванию, но самостоятельно она не может справиться с выраженным болевым синдромом.

Обезболивающие надопринимать за 2–3 дня до начала менструации.

С мышечным слоем матки разобрались, идем дальше. В центре матки расположена полость матки – небольшое пространство треугольной формы, выстланное изнутри эпителием, который называется эндометрием. Эндометрий состоит из двух слоев: росткового и функционального. Все просто – из росткового слоя вырастает функциональный, который в случае беременности входит в структуру плодных оболочек, а если беременность не наступила, – отторгается в период менструации.

По бокам от матки расположены маточные трубы, которые фактически исходят из нее. Это тонкие трубочки около 10 см в длину, на конце которых располагается образование, более всего похожее на бейсбольную перчатку, с помощью которой труба захватывает яйцеклетку, вышедшую из яичника во время овуляции. Маточные трубы служат для того, чтобы устраивать «свидание» яйцеклетке и сперматозоидам: именно там и происходит ее оплодотворение, а уже после она в течение четырех дней путешествует в полость матки, где, прикрепившись к эндометрию, начинает процесс беременности. Больше никаких функций маточные трубы не несут.

Про яичники

Яичники расположены чуть ниже труб, их вместе с трубами еще называют «придатки матки». Можно нередко слышать выражение «у меня болят придатки» или «у меня воспаление придатков». Яичники выглядят как два небольших продолговатых образования размером в среднем 3 × 2 см, белесоватого цвета. Яичники выполняют две функции: производить женские половые гормоны и выращивать яйцеклетки. Собственно, именно в процессе выращивания яйцеклеток эти гормоны и производятся.

Яичники производят половые гормоны и выращивают яйцеклетки.

Еще во время внутриутробного развития в яичники закладываются фолликулы – мелкие пузырьки, в которых находятся незрелые яйцеклетки. Количество этих фолликулов после рождения постоянно сокращается. К первым месячным их остается в среднем около 300 тыс. Количество фолликулов в яичниках называют овариальным резервом. Он, увы, невосполним, да и размер этого резерва может сильно различаться среди женщин. Так, у одних женщин менопауза может наступать в 56–58 лет, а у других – в 42–43 года, и это все определяется овариальным резервом, который вы получаете при рождении. Увеличить овариальный резерв невозможно, а вот снизить его – вполне. Снижение овариального резерва может происходить в результате операций на яичниках, химио- или лучевой терапии, кроме того, доказано, что овариальный резерв снижает курение, особенно более 10 сигарет в день.

Рассказывать о работе яичника невозможно без объяснения всех событий, происходящих во время менструального цикла, поэтому настало время для самого простого и короткого рассказа про менструальный цикл.

Про менструальный цикл

Итак, сначала объясню суть менструального цикла: представьте себе две команды, условно назовем их «правый яичник» и «левый яичник», которые начинают играть в игру на время. Из каждой команды на кон отбираются по 10–15 игроков, которым раздается по конструктору, из которого можно собрать человечка. Все начинают собирать, и в какой-то момент один из игроков начинает собирать человечка быстрее всех. В этот момент все остальные игроки бросают своих недоделанных человечков и помогают этому лидеру закончить. Когда человечек собран, оставшиеся игроки выбывают из игры, а победитель уже один в течение ограниченного времени выставляет этого человечка на продажу. При этом лидер вместо сборки человечка начинает в одиночестве заниматься подготовкой его к продаже – оформляет упаковку и проводит активную рекламную кампанию. Дальнейшие события зависят от того, пришел ли покупатель или нет и купил ли он этого человечка. Если человечком никто не заинтересовался, лидер заканчивает игру, и человечек вместе со всеми упаковками и рекламными листовками выбрасывается в мусор. На этом игра заканчивается. В случае покупки человечка игра продолжается, и лидер поддерживает покупателя еще некоторое время, пока покупатель не сможет обходиться без поддержки лидера. После этого лидер покидает игру.

Весь процесс менструального цикла – это своего рода игра, где события развиваются одно за другим и связаны между собой.

Теперь от этого довольно абстрактного образа перейдем непосредственно к тому, что происходит в яичнике во время менструального цикла. В самом начале цикла в обоих яичниках одновременно начинает расти множество фолликулов. Через несколько дней один из них вырывается вперед и начинает расти быстрее: как только это происходит, остальные фолликулы замедляют рост и начинают обратное развитие. К середине цикла доминантный фолликул достигает размера 20–22 мм и лопается. Этот процесс называется овуляцией. Часть женщин могут ощущать это в виде боли, возникающей внизу живота. В результате овуляции из яичника выходит яйцеклетка, и ее тут же ловит маточная труба; помните, у нее для этого есть специальная «бейсбольная перчатка». На месте лопнувшего фолликула образуется временная железа, которую называют желтым телом. Эта железа начинает производить специальный женский половой гормон – прогестерон, который в течение 12–14 дней готовит весь организм к беременности. Если беременность не наступает, желтое тело сворачивает свою работу, и начинается менструация. Если же беременность произошла, – желтое тело работает вплоть до 16-й недели беременности и только после этого передает свои функции плаценте.

Желтое тело – это временная железа, которая производит гормон прогестерон.

Как вы видите, события внутри менструального цикла на самом деле похожи на раунд игры: все события развиваются одно за другим и связаны между собой. Основная цель – получить яйцеклетку и переместить ее в маточную трубу, где она 48 часов будет дожидаться сперматозоидов, а тем временем создавать условия для того, чтобы все было готово к беременности, если таковая случится. Таким образом, события в менструальном цикле поделены на две части, собственно, это деление и проходит через середину цикла, то есть первая половина цикла на одну задачу, вторая – на вторую. Во время первой половины цикла множество фолликулов борются за возможность реализоваться, и после селекции одного доминантного фолликула его незрелая яйцеклетка дозревает и выходит на встречу со сперматозоидами. Весь этот процесс сопровождается продукцией основного женского гормона – эстрадиола, который выращивает в матке эндометрий (слизистую оболочку), увеличивает в размере матку, накапливает в канале шейки матки секрет, который позволит сперматозоидам легко проникнуть внутрь. Эстрадиол производится растущими фолликулами, кстати, путем превращения из мужских половых гормонов, то есть сначала в женском организме синтезируются мужские половые гормоны, и только потом они превращаются в женские.

Суть второй фазы – подготовиться к возможной беременности. Под воздействием прогестерона, который производит желтое тело, меняется весь организм, но в первую очередь слизистая матки – эндометрий. Он перестает расти в толщину, и в нем активно накапливаются питательные вещества и улучшается кровоснабжение, то есть все готовится принять оплодотворенную яйцеклетку. Изменения в организме во второй фазе цикла некоторым из вас могут быть хорошо знакомы: возникает отечность, увеличивается и болит грудь, могут появляться прыщики, ну и, конечно, все остальные «прелести» предменструального синдрома.

Во второй фазе цикла организм готовится к беременности. Возникают отеки и ПМС.

Если беременность не наступила, желтое тело прекращает работу, и в крови резко падает уровень прогестерона. Это приводит к тому, что чувствительные к этому гормону сосуды, снабжающие эндометрий кровью, спазмируются, что запускает отторжение этой слизистой оболочки, то есть процесс менструации. Снижение уровня прогестерона влияет и на мышечный слой матки. Прогестерон оказывает на него расслабляющее действие, и поэтому, когда его концентрация в крови падает, мышцы начинают сокращаться, выталкивая менструальные выделения наружу.

Регулирует все процессы менструального цикла пульс-генератор ГнРГ, а также гормоны ФСГ и ЛГ.

Очевидно, что все эти сложные процессы не могут происходить без участия головного мозга, который, как известно, в ответе за все. У менструального цикла есть один директор и два замдиректора, каждый ответственен за свою фазу цикла. Директора зовут пульс-генератор ГнРГ, а замдиректоров – соответственно ФСГ – для первой фазы цикла и ЛГ – для второй. Вы, наверное, сталкивались с этими названиями, когда ваш доктор отправлял вас сдавать «анализы на гормоны». Думаю, что для дальнейшего повествования стоит расшифровать названия наших героев, что позволит лучше понять их роль.

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон, то есть гормон, который стимулирует рост фолликулов в яичниках в самом начале цикла. Важнейшим стимулом для его секреции является низкий уровень эстрадиола, – основного женского полового гормона, вырабатываемого яичниками. Тут все очевидно: в начале цикла фолликулы не растут, значит, гормоны не производятся; в ответ увеличивается продукция ФСГ. Теперь вам, кстати, будет понятно, как доктор оценивает начало менопаузы именно по связке гормонов ФСГ и эстрадиола. Если яичники закончили свою работу и не могут производить эстрадиол, в крови будет расти уровень ФСГ, который пытается добиться ответа от яичников, а уровень эстрадиола будет оставаться низким. Как видите, все понятно и никакого волшебства. В норме в ответ на ФСГ начинается рост фолликулов, что сопровождается увеличением продукции эстрадиола, что, в свою очередь, постепенно снижает выработку ФСГ к моменту овуляции.

Пульс-генератор – это «режиссер» всего менструального цикла. От его устойчивости к внешним факторам напрямую зависит ваша репродуктивная функция.

ЛГ – лютеонизирующий гормон. Его основная задача – поддерживать работу желтого тела, и он, собственно, обеспечивает наступление овуляции. В момент, когда доминантный фолликул достигает размера в 20–22 мм, происходит резкий рост ЛГ, в результате фолликул разрывается, и яйцеклетка выходит наружу. После этого ЛГ поддерживает работу образовавшегося на месте лопнувшего фолликула желтого тела, стимулируя им продукцию второго женского гормона – прогестерона. Если беременность не наступила, уровень ЛГ снижается, соответственно, желтое тело прекращает работу, концентрация прогестерона в крови падает, происходит спазм сосудов, снабжающих эндометрий кровью, и начинается его отторжение, то есть менструация.

Настало время познакомиться с директором менструального цикла – пульс-генератором ГнРГ. В этом названии надо расшифровать только последнюю часть «ГнРГ» – гонадотропин-релизинг-гормон, что переводится на человеческий язык как «гормон, регулирующий выработку ФСГ и ЛГ».

Пульс-генератор – область в мозге, которая работает как метроном. Он может производить импульсы один раз в 60 или 90 минут. При частых импульсах (один раз в 60 минут) из гипофиза выделяется ФСГ, при более редких – ЛГ. Так он регулирует менструальный цикл, то есть, по сути, работает как дирижер. Только дирижер этот у всех женщин разный, и отличается он по степени своей чувствительности к различным внешним воздействиям. Тут важно объяснить, и, возможно, вы это уже знаете, что на регулярность менструального цикла могут влиять множество внешних факторов: стресс, активные занятия спортом, особенно бегом, снижение или, наоборот, набор веса, смена климата и т. д. Все эти внешние факторы нарушают работу именно пульс-генератора, из-за чего уже сбиваются все остальные процессы в цикле. Именно устойчивость пульс-генератора к этим внешним неблагоприятным факторам и различается у разных женщин. К примеру, стоит одной пройти через нервную сессию в универе, – и месячные пропадают, а другая в условиях боевых действий сохраняет регулярный цикл. Думаю, многие из вас замечали за собой подобные проблемы, особенно после резкой смены климата или начала усердных тренировок в зале.

Для организма система репродукции – самая ненужная в трудных условиях.

У подобного механизма есть биологическая целесообразность. Если мозг оценивает состояние организма как «плохое», отключается самая ненужная для выживания в настоящий момент система – система репродукции. Логика довольно простая: все силы надо направить на выживание, а тратить их на создание нового человека в таких условиях нерационально, поэтому «возможность забеременеть» в такой ситуации выключается. Таким образом, если у вас пропали до этого регулярные месячные, конечно, вначале надо сделать тест на беременность, и если он отрицательный, начать вспоминать, что изменилось у вас в жизни за последнее время: стресс, спорт, набор или снижение веса, смена климата, изменение характера питания и т. д. Чаще всего вы сможете самостоятельно отыскать причину и уже прийти к доктору не в таком волнительном состоянии, как это бывает при наличии подобных проблем.

На регулярность цикла цикла могут влиять стресс, спорт, вес и климат.

Теперь, когда вы представляете, как регулируется менструальный цикл, а главное, от чего зависит состояние эндометрия, будет легко объяснить такие нередко возникающие в жизни женщины события, как небольшие кровянистые выделения во время менструации, более раннее начало менструации или, наоборот, задержка месячных. В целом вокруг менструации существует довольно много нюансов, которые тревожат большинство женщин всю их репродуктивную жизнь, поэтому ниже ответы на самые распространенные вопросы.

Про менструацию

Менструация не является особенной выделительной функцией организма, без которой организм обойтись не может. Это всего лишь реакция организма на отсутствие беременности в данном конкретном цикле. Сброс уже просроченных настроек для создания новых.

Главным показателем того, что у вас все нормально с репродуктивной системой, является регулярность менструаций, то есть от начала менструации до начала следующей проходит примерно одинаковое количество дней ±1–3 дня.

В норме промежуток между месячными составляет от 21 до 35 дней (с допуском в 1–3 дня). Не являются отклонением от нормы однократные пропуски одного цикла, но не систематические задержки.

Если продолжительность цикла имеет выраженные колебания, к примеру 21, 35, 24, 42, 23 – это не норма, надо обратиться к врачу.

Объем менструаций в норме должен быть около 80 мл, но у некоторых женщин в норме месячные с самого начала бывают обильными без какой-либо причины. Тогда важным является именно изменение обильности менструаций: если стали обильными – к врачу.

Если менструации вдруг стали скуднее, это не признак «раннего климакса». Чаще всего причинами являются снижение веса, изменения в характере питания, регулярности половой жизни, стресс, начало активных занятий спортом, смена климата, изменение питьевого режима и др.

Цвет и консистенция выделений зависят от скорости вытекания и объема. Если выделений много, кровь светлая и жидкая. Если мало – кровь почти черная, возможно образование сгустков.

Цвет менструальных выделений зависит от двух показателей: объема выделений и скорости их вытекания из матки. Если выделений много и они вытекают быстро – выделения более светлые и жидкие. Если выделений мало и они вытекают медленно – кровь успевает окислиться во влагалище и приобрести темные оттенки, вплоть до черных, кроме этого, могут образовываться сгустки. То есть цвет сгустков отражает не патологию, а объем выделений и скорость их вытекания.

Черные тонкие сгустки, или «черная грязь», в начале или в конце менструации – это менструальные выделения с предыдущего цикла, которые не успели выйти из полости матки во время менструации. Это нормально, волноваться не надо.

У вас есть возможность повлиять на скорость протекания менструации, то есть ускорить процесс освобождения матки: лучше всего подойдет секс и/или оргазм (даже полученный самостоятельно) – сокращение матки при этом усилит выделения, но зато они окончатся быстрее; теплая грелка на живот, занятия в спортивном зале; массаж нижних отделов живота.

Чтобы избежать возникновения неприятного запаха во время менструации, не стоит прибегать к парфюмерным средствам. Вот несколько советов: отдать предпочтение свободной одежде (юбка, свободные штаны), чаще менять прокладки и тампоны, избегать употребления в пищу некоторых продуктов (чеснока, брокколи, сыра с плесенью). Кстати, и вне менструации эти продукты могут менять запах обычных выделений.

Чеснок, брокколи и сыр с плесенью усиливают запах любых выделений, в том числе во время менструаций.

Никогда не промывайте влагалище от выделений, подмывайтесь только снаружи. Попадание воды во влагалище может приводить к нарушению баланса флоры.

Снять болевые ощущения во время менструации помогут теплая грелка на живот, получение оргазма, секс, прием обезболивающих группы НПВС (ибупрофен). Длительный эффект дают прием контрацептивов, занятия йогой и спортом в целом, а также медитативные практики.

Да, период менструации – не повод отказываться от спорта и секса: это не опасно и даже полезно, так как снимает болевые ощущения и облегчает протекание процесса. Для секса во время менструации придумали специальный женский презерватив и специальные губки. У нас они не продаются, их надо заказывать. Такие приспособления позволяют предотвратить загрязнение белья.

Вероятность забеременеть во время менструации есть, но риск очень небольшой. В любом случае желательно избегать попадания спермы во влагалище. Если вы принимаете контрацептивы, в период кровянистых выделений контрацептивный эффект сохраняется.

Самая болезненная эпиляция – за три дня до и в течение трех дней после менструации.

Во время менструации безопасно купаться, посещать баню и сауну (помните, что после этого интенсивность кровянистых выделений может усилиться, то есть усильте защиту), но длительность самой менструации может стать короче.

Для гигиены во время менструации безопаснее всего использовать менструальную чашу, далее прокладки (без парфюмерных отдушек) и на последнем месте тампоны. Помните, что не рекомендуется использование тампонов при скудных кровянистых выделениях, а также вне кровянистых выделений, так как это способствует нарушению флоры влагалища. Всегда выбирайте тампоны, соответствующие интенсивности выделений (лучше на одну каплю меньше, чем больше).

Если вы собираетесь делать эпиляцию, помните, что она будет наиболее болезненной за 3–4 дня до и после менструации, а также и во время самой менструации. Во все остальное время боль будет меньше. В любом случае – хороший совет: за 30 минут до процедуры примите таблетку ибупрофена (нурофена).

Ускорить наступление менструации могут секс, особенно страстный, активное занятие спортом (упражнения на пресс), посещение бани или сауны, активный массаж, стресс и др.

Привести к задержке месячных могут стресс, смена климата, тяжелое течение любой болезни, хирургическое вмешательство, снижение массы тела, набор массы тела, активное занятие спортом (особенно бег), употребление наркотиков, начало приема антидепрессантов, препаратов от гипертонии, а также психотропных и противоаллергических препаратов, проведение химиотерапии, кормление грудью и, конечно, беременность.

Наступление беременности может вызвать полную задержку месячных, или месячные могут пройти скудно и необычно. Любое изменение характера месячных (скуднее, короче, с перерывом) требует проведения теста на беременность утром из первой порции мочи. Помните, что надо всегда исключить внематочную беременность. Тест на беременность при этом также будет показывать положительный результат.

На фоне кормления грудью менструации могут восстановиться в любое время, но чаще всего наблюдается полное их отсутствие до полного прекращения лактации. Важно помнить, что в этот период предохранение так же важно, так как беременность редко, но возможна.

При любом нарушении менструального цикла надо сделать УЗИ.

При любом нарушении менструального цикла надо обязательно показаться гинекологу, но важнее сделать ультразвуковое исследовани (УЗИ). Без УЗИ просто осмотр гинеколога будет неинформативным. Чаще всего при УЗИ у вас могут обнаружить кисту яичника (или фолликулярную, или желтого тела), поликистозные яичники (если у вас цикл до этого был регулярным, значит на это не надо обращать внимание, просто так опишут внешний вид яичников), могут не выявить никакой существенной патологии или написать «ановуляторный менструальный цикл». Бояться не надо – выявленные кисты исчезают самостоятельно или вам просто назначат препарат на 10 дней, и все пройдет уже после пришедшей наконец менструации.

К стойкому нарушению менструального цикла приводят эндокринные заболевания (болезни щитовидной железы, сахарный диабет), опухоли гипофиза, синдром поликистозных яичников и т. д.

«Отсрочить» месячные можно только на фоне приема гормональных контрацептивов – пропускайте пустышки. Это абсолютно безопасно, и так можно делать сколько угодно раз!

Довольно часто ожидаемая менструация нарушает планы, к примеру, отдых на море, спортивные соревнования, свидание. Возникает необходимость отменить или перенести месячные. Сделать это довольно просто, если вы принимаете гормональные контрацептивы. В таком случае вы просто пропускаете пустышки или начинаете прием следующей пачки без перерыва, и так можно безопасно делать сколько угодно раз (подряд). Если вы не принимаете контрацептивы, – надежно перенести месячные не получится, но описаны случаи, когда задержать наступление менструации или вызвать ее раньше удавалось силой самовнушения: просто ежедневно смотрите на отмеченную в календаре кружком дату желаемого начала менструации и очень верьте в чудо. (Это не шутка.)

Возникновение обильных и болезненных менструаций (если ранее таковых у вас не было) указывает на наличие заболевания (полип, миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия и т. д.) – обязательно обратитесь к доктору. Однократно возникшая обильная болезненная менструация со сгустками, особенно после небольшой задержки или, наоборот, чуть раньше срока, может указывать на очень ранний выкидыш. В этом нет ничего страшного, обычно медицинская помощь не требуется, но после менструации стоит пройти осмотр у доктора, сделать УЗИ, сдать анализ на ХГЧ.

Возникновение обильных болезненных менструаций может говорить о серьезных проблемах – необходимо показаться врачу!

Про гормоны

Желание провериться «на гормоны» или изучить «гормональный фон» – пожалуй, одна из наиболее навязчивых идей как врачей-гинекологов, так и самих женщин. На протяжении всей своей работы в гинекологии я каждый раз вздрагиваю от желания женщины сдать анализы на гормоны, так как понимаю, что сейчас придется длительно объяснять, почему этого делать не надо. Нередко мои доводы бывают неубедительными, и на следующий прием пациентка все равно приносит результаты анализов и просит их прокомментировать. В работе большинства гинекологов анализы на гормоны и мазок на инфекции – наверное, главные составляющие их работы. Подобные действия можно сравнить с ритуальным раскидыванием карт гадалкой и изучением кофейной гущи – что-нибудь да покажет, а от этого уже можно и плясать дальше. Главная мысль, которую я постараюсь до вас донести, гласит: «Если у вас более-менее регулярный менструальный цикл, – у вас нет нарушения в гормонах, и исследовать их не надо». Сразу же оговорюсь, что анализы на гормоны рутинно берут в клиниках репродукции для проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – в этих случаях это совершенно обоснованное назначение, это необходимо. Также гормональные исследования необходимы для постановки врожденных нарушений репродуктивной системы, но это совершенно отдельная тема. Я все же буду рассказывать о ситуациях, когда «изучение гормонального фона» сопровождает практически любой визит к гинекологу, или о желании женщины самостоятельно узнать, все ли с ней хорошо.

Анализы на гормоны на самом деле берут практически у всех, с чем бы пациентка ни обратилась, сами же пациентки нередко ищут в этих анализах объяснение своему плохому самочувствию, при этом не только в области гинекологии. Что же могут показать эти анализы, насколько они на самом деле информативны и нужны, давайте разбираться.

Для начала давайте перечислим, какие анализы на какие гормоны чаще всего назначают. Это ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, пролактин, ДГЭАС, прогестерон, 17-ОН-прогестерон, ТТГ и Т4 свободный, а также АМГ.

ФСГ и ЛГ – это гормоны гипофиза, которые регулируют работу менструального цикла.

ФСГ и ЛГ – два гормона гипофиза, регулирующие работу менструального цикла, подробно их работу я описывал выше. Оценку соотношения этих гормонов проводят только в начале цикла на 2–3-й день цикла. В норме в начале цикла, как вы, надеюсь, помните, основным работником является ФСГ, то есть его количество должно быть больше, чем ЛГ. Если это соотношение присутствует, значит менструальный цикл должен пройти правильно. Если все наоборот – ЛГ больше, чем ФСГ, – такой цикл будет протекать неправильно, так как ЛГ в начале цикла не сможет запустить рост фолликулов, а будет только накапливать заготовки (мужские половые гормоны) в окружении фолликулов, которые не будут превращаться в женские половые гормоны, так как этим процессом руководит ФСГ. Другими словами, когда ФСГ превышает ЛГ, – завод запускается и работает, все идет как надо; если ЛГ превышает ФСГ, – на завод привозят заготовки, но конвейер не включается. В результате в таком цикле фолликулы расти не будут, доминантный фолликул не образуется, овуляция не случится, а сам цикл будет очень длинным, то есть будет задержка. Такая ситуация характерна для такого заболевания, как «синдром поликистозных яичников», при котором месячные приходят очень редко (несколько раз в год), а уровень мужских половых гормонов повышен, так как ЛГ их накапливает в фолликулах, а ФСГ ленится их трансформировать в женские гормоны. Это заболевание намного сложнее, подробнее о нем можно прочитать в моей книге «Главная книга для женщин».

Соотношение гормонов ФСГ и ЛГ может быть нарушено при стрессе.

Но не только при этом заболевании может быть нарушено соотношение ФСГ и ЛГ в начале цикла. Такое может случаться в норме несколько раз в год, быть при любом нарушении цикла, к примеру, вызванном стрессом, спортом, похудением и т. д., то есть просто отражать ситуацию, при которой конкретный менструальный цикл нарушился. Теперь вопрос знатокам: если у вас регулярный менструальный цикл (с колебаниями в несколько дней), вам надо сдавать анализы на ФСГ и ЛГ? Правильно, не надо, так как факт регулярности менструального цикла уже говорит о том, что соотношение этих гормонов в норме, иначе цикл был бы нерегулярным. Если вы начали активно заниматься спортом, особенно бегом, и у вас пропали месячные, которые до этого были как часы, – очевидно, что это взаимосвязанные вещи, и смысла изучать эти гормоны нет.

Эстрадиол – основной женский половой гормон, который синтезируют фолликулы яичника в процессе роста путем превращения мужских половых гормонов; регулирует этот процесс ФСГ. В начале цикла, когда фолликулы еще не начали расти, концентрация этого гормона небольшая, однако к овуляции его значения могут вырасти очень существенно. Нормы для этого гормона в лабораториях указаны для всей первой фазы цикла, к примеру 68–1269 п/моль на литр. Так как гормоны обычно сдают на 2–3-й день цикла, когда активность яичников минимальна, то и показатель эстрадиола должен быть минимальным. Нередко, интерпретируя результаты анализов, горе-гинекологи указывают на то, что уровень эстрадиола на «нижней границе нормы», и делают страшное заключение, что у женщины недостаток женских гормонов, то есть яичники заканчивают работу, после чего прописывают заместительную терапию эстрогенами. Надеюсь, вы понимаете всю пугающую глупость таких заключений. На самом деле в начале цикла уровень вашего эстрадиола должен быть у нижней границы нормы, так как яичники еще не начали его активно производить.

Кровь на гормоны необходимо сдавать на 2–3 день цикла, когда активность яичников минимальна.

В целом показатель эстрадиола нам нужен только в связке с ФСГ, когда необходимо оценить состояние яичников у женщин с подозрением на преждевременное истощение яичников или для включения их в цикл стимуляции в программе ЭКО. Так как выработка ФСГ зависит от ответа яичников, мы можем оценить, осталась ли у яичника возможность производить достаточное количество эстрадиола в ответ на стимулы ФСГ. К примеру, если в анализе мы видим, что показатель ФСГ составляет 40 (при норме до 10), а эстрадиола – 110, в таком случае мы видим, что ФСГ многократно увеличен в попытках добиться ответа от яичника, а яичник не может «выжать» из себя достаточное количество гормонов, чтобы ФСГ «успокоился». Вот эта «вилка» между этими двумя гормонами и позволит нам заподозрить, что в яичниках осталось мало фолликулов и они истощены. УЗИ-исследование и анализ на АМГ, как правило, подтверждают это. Таким образом, показанием к сдаче анализа на эстрадиол является только подозрение на преждевременное истощение яичников или подтверждение наступления менопаузы у женщин старшей возрастной группы, когда у них случается задержка менструации. Важно также помнить, что эстрадиол, как и все гормоны в организме, не имеет постоянных показателей. Он может меняться от цикла к циклу, и зависит это от множества причин, которые находятся в рамках физиологических колебаний. Поэтому сравнивать свои анализы и пугаться от того, что год назад у вас уровень эстрадиола был выше, чем в этом году, не стоит.

Показанием к сдаче анализа на эстрадиол является только подозрение на преждевременное истощение яичников.

Тестостерон – мужской половой гормон, без которого невозможно создание женских половых гормонов, то есть женские половые гормоны получаются только путем превращения из мужских. Тестостерон синтезируется в яичниках и надпочечниках и крайне необходим женщине. В начале цикла под воздействием ФСГ он начинает превращаться в эстрадиол. То есть если бы у вас не было мужских половых гормонов, то не было бы и женских. Кроме того, мужские половые гормоны ответственны за ваше либидо и темперамент в целом. Другими словами, мужские половые гормоны очень важны для женщины, но только в меру. Как только их количество становится больше, чем необходимо, нарушается работа яичников, появляются ненавистные прыщики и избыточный рост волос.

Тестостерон отвечает за либидо и темперамент женщины.

Если вы не употребляете мужские половые гормоны в препаратах (анаболические стероиды), то повышение мужских половых гормонов в вашем организме может произойти только по причине всего нескольких состояний. Есть врожденные заболевания, связанные с нарушением работы надпочечников (подробнее ниже), об этом бы вы узнали или с рождения, или с момента начала менструаций. При возникновении гормонпродуцирующих опухолей уровень гормонов настолько велик, что у женщин меняется голос, начинает увеличиваться в размерах клитор, прекращается менструальный цикл и отмечается крайне избыточный рост волос. Повышение уровня мужских половых гормонов возникает при синдроме поликистозных яичников, в этом случае это связано с их избыточной продукцией оболочкой фолликулов и нарушенным механизмом превращения их в эстрогены. При этом уровень тестостерона будет повышен умеренно, не как при опухолях. И последняя причина – уровень мужских половых гормонов может быть немного повышен при любом нарушении менструального цикла, вызванном внешними причинами, такими как стресс, спорт, изменение веса и т. д. Тут все очевидно: на фоне приостановленной, к примеру из-за стресса, репродуктивной системы «заготовки эстрогенов» мужские половые гормоны накапливаются в яичнике и не превращаются в женские.

Теперь разберем самую распространенную ситуацию – у вас нет синдрома поликистозных яичников, опухолей и месячные в целом ходят регулярно. В последнее время на фоне стресса или активного занятия спортом стала нарушаться регулярность цикла. Доктор берет анализы и видит небольшое повышение уровня тестостерона в крови. Именно это повышение называется причиной всех бед, и назначаются препараты (как правило, это контрацептивы) с антиандрогенным действием. На самом деле это повышение тестостерона есть не причина, а следствие нарушения менструального цикла, то есть как только будет устранена внешняя причина (пройдет стресс, к примеру), этот тестостерон будет использован для превращения в женские половые гормоны – и проблема будет решена. Надеюсь, вы уловили суть.

На рост волос влияют переизбыток тестостерона и активность фермента 5-альфа-редуктазы.

Теперь главный вопрос: влияет ли уровень мужских половых гормонов в крови на факт наличия у вас прыщиков и повышенного роста волос? Влияет, но не напрямую. Очень большое значение имеет чувствительность тканей к половым гормонам, а точнее, активность особого фермента – 5-альфа-редуктазы, который из тестостерона создает более активный гормон. Таким образом, если активность этого гормона повышена, даже нормальный уровень мужских половых гормонов в крови может приводить к росту волос или усиливать продукцию кожного сала, что лежит в основе появления акне. Это довольно упрощенная схема, но я ее привел тут, чтобы объяснить, что не все зависит от показателей гормонов крови. Нередко косметологи отправляют своих пациенток к гинекологу, чтобы в первую очередь исключить гормональные проблемы. На самом деле факт наличия регулярного цикла уже сам по себе указывает на то, что соотношение гормонов в норме, поэтому в этом случае сдавать анализы не имеет смысла. Наличие акне и повышенного роста волос на теле при регулярном цикле в большей степени будет обусловлено или этническими причинами, или повышенной чувствительностью тканей к мужским половым гормонам, что и требует соответствующей коррекции.

Сдавать анализ крови на 17-ОН-прогестерон и ДГЭАС не имеет смысла женщинам, уже имевшим самостоятельную беременность.

Чтобы закончить тему с мужскими половыми гормонами, стоит кратко описать еще один гормон, который нередко исследуют совместно с тестостероном, – дегидроэпиандростендион-сульфат (ДГЭАС). Этот гормон производится надпочечниками, далее в периферических тканях из него получается тестостерон. Исследование этого гормона показано только при диагностике такого заболевания, как адреногенитальный синдром – врожденный дефект ферментов в надпочечниках. В результате этого дефекта в надпочечниках нарушается синтез гормонов, и они начинают избыточно производить мужские половые гормоны. У этого заболевания есть два варианта развития: симптомы появляются уже при рождении, при этом у девочек наблюдается нарушение строения наружных половых органов; и второй вариант – когда заболевание проявляется только во время полового созревания в виде нарушения регулярности менструаций. Я не случайно привел тут эту довольно сложную информацию. Дело в том, что исключить или подтвердить наличие этого заболевания довольно просто – сдается анализ крови на 17-ОН-прогестерон и ДГЭАС. Если эти показатели повышены в определенных пределах, то диагноз подтверждается; если нет – значит, это заболевание отсутствует. То есть эти анализы сдаются только один раз в жизни у женщин с серьезными нарушениями регулярности менструального цикла или в рамках обследования бесплодных пар. На практике постоянно встречаю у пациентов самых разных возрастов анализы на эти два гормона, что особенно смешно – у пациенток, которые имели уже не одну самостоятельную беременность, что практически невозможно при наличии этого заболевания. Другими словами, диагноз «адреногенитальный синдром» чаще всего ставится еще в подростковом периоде в процессе выяснения причин нарушения менструального цикла, а исследовать 17-ОН-прогестерон и ДГЭАС рутинно у взрослых женщин с регулярным менструальным циклом просто смешно.

Недостаточную выработку прогестерона во второй фазе цикла у нас лечат дюфастоном и утрожестаном. Но чаще всего это абсолютно бессмысленно.

Прогестерон – еще один женский половой гормон, который вырабатывается желтым телом во время второй фазы цикла. Его основная задача – подготовить организм к началу беременности и, если беременность наступила, поддерживать ее до самых родов. Оценивать показатели этого гормона в первую фазу цикла совершенно бессмысленно, так как прогестерон в это время находится в минимальных концентрациях и ничего не делает. Оценивать количество прогестерона имеет смысл только во второй фазе цикла, когда активно работает желтое тело. Единственная задача этого анализа – подтвердить факт овуляции, то есть доказать, что яйцеклетка выходила из фолликула и образовалось желтое тело.

Недостаток прогестерона характерен для женщин позднего репродуктивного возраста.

В нашей стране очень любят оценивать уровень прогестерона во второй фазе цикла, так как свято верят в такое состояние, как «недостаточность второй фазы цикла», объясняя этим диагнозом трудности в наступлении беременности. В качестве лечения активно назначают дюфастон или утрожестан (аналоги прогестерона) с целью восполнить якобы имеющийся дефицит. На самом деле недостаточность второй фазы цикла встречается крайне редко и преимущественно у женщин позднего репродуктивного возраста. «Починить» данное состояние на перспективу просто невозможно. Дело в том, что в каждом цикле образуется совершенно новое желтое тело, и то, каким оно будет и как будет производить прогестерон, зависит от того, какой именно фолликул был выбран доминантным и как произошла овуляция. Если фолликул был дефектным, а в процессе овуляции произошло избыточное кровоизлияние в полость желтого тела, на самом деле может быть нарушена продукция прогестерона. Желтое тело – временная железа, оно существует только 12–14 дней (если не наступила беременность) и после исчезает безвозвратно. Очевидно, если вы изучаете показатель прогестерона в одном менструальном цикле и, к примеру, видите, что он низкий, вы никак не можете экстраполировать этот результат на будущий цикл, так как в нем будет совершенно новое желтое тело, а сниженный показатель этого гормона в этом цикле никак не указывает, что это повторится вновь. Теперь, надеюсь, становится понятно, как глупо по однократному показателю прогестерона в одном цикле ставить диагноз «недостаточность второй фазы цикла» и назначать дюфастон с 16-го по 25-й день цикла на ближайшие 3–6 месяцев. Смысла у этого назначения нет никакого. Тогда в какой же ситуации нам нужен этот анализ? По сути, только для лабораторного подтверждения факта овуляции, если во время УЗИ нет убедительных данных о наличии желтого тела. Это требуется при обследовании в рамках лечения бесплодия. Если у вас регулярный цикл, сдавать этот анализ не имеет смысла.

Сдавать анализ на прогестерон при регулярном цикле бессмысленно.

Пролактин – гормон гипофиза, основной задачей которого является организация процесса лактации (выработка молока молочными железами). Параллельно с этим пролактин должен временно выключать репродуктивную функцию, чтобы мать могла спокойно кормить ребенка и пока не беременеть. Да, у некоторых женщин даже на фоне кормления восстанавливается менструальный цикл, но это лишний раз показывает, что в организме нет четких правил и существует множество индивидуальных особенностей. Уровень пролактина может повышаться и вне периода лактации. Одной из наиболее частых причин является аденома гипофиза – небольшая доброкачественная опухоль, которая производит много пролактина. В подавляющем большинстве случаев они не опасны, не требуют удаления, и лечение этого состояния осуществляется медикаментозно. В ответ на повышение уровня пролактина у женщины нарушается регулярность менструального цикла, поэтому анализ крови на пролактин входит в список анализов, которые мы назначаем, чтобы выяснить причину.

Для того чтобы результат анализа на пролактин был объективным, необходимо соблюдать несколько правил. Анализ сдается утром после не менее чем восьмичасового спокойного сна, накануне важно воздержаться от половой жизни, оргазмов, стрессов, не прикасаться к соскам и не надевать тугой бюстгалтер. Все перечисленное может привести к повышению пролактина, что отразится на результате. Интерпретация анализа тоже имеет нюансы. Нередко вы получаете из лаборатории только один результат, к примеру, что ваш пролактин повышен. Однако пролактин в крови существует в двух видах: макропролактин – неактивный пролактин и микропролактин – как раз активный пролактин. Общее повышение пролактина может быть обусловлено повышением как макро-, так и микропролактина. Поскольку повышение уровня макропролактина не имеет никакого значения для организма, так как он не оказывает никакого воздействия на ткани, важно всегда при повышении общего уровня пролактина выполнять дополнительный анализ на микропролактин. Если будет повышен уровень именно микропролактина, только в этом случае требуется лечение. Современные лаборатории сразу же вычленяют показатель микропролактина, если уровень общего пролактина повышен. Таким образом, анализ на пролактин необходим только при нарушении регулярности менструального цикла.

При сдаче анализа на уровень пролактина надо иметь в виду, что повышение макропролактина не имеет никакого значения, важны данные по микропролактину!

ТТГ и Т4 свободный оценивают функцию щитовидной железы, но так как работа этой железы может влиять на репродуктивную систему, гинекологи нередко назначают анализы на эти гормоны. ТТГ (тиреотропный гормон) по сути работает так же, как ФСГ для яичников: он стимулирует работу щитовидной железы и зависит от того, сколько этих гормонов щитовидная железа производит. Основным гормоном щитовидной железы является тироксин (Т4), таким образом, если щитовидная железа вырабатывает мало гормонов, уровень ТТГ возрастает, а Т4 – снижается, и наоборот. Лечением патологии щитовидной железы занимаются эндокринологи, гинеколог может только заподозрить наличие проблемы, но после все же отправить к профильному специалисту. Любые нарушения работы щитовидной железы могут приводить к нарушению регулярности менструального цикла, а также косвенно влиять на возможность наступления и вынашивания беременности. На начальных стадиях нарушения функции этой железы ярких клинических проявлений может и не быть, но, так как гормоны щитовидной железы регулируют практически все обменные процессы в организме, важно вовремя выявлять эти нарушения. В связи с этим анализа на ТТГ и Т4 – возможно, единственные, которые целесообразно сдавать для оценки своего «гормонального фона».

Лечение патологии щитовидной железы относится к зоне ответственности эндокринолога. Но в компетенции гинеколога заподозрить наличие проблемы.

АМГ – антимюллеровый гормон, он позволяет оценивать так называемый «овариальный резерв», проще говоря, время работы яичника. Этот показатель определяется количеством оставшихся в яичнике незрелых фолликулов, без которых яичник не может осуществлять свою функцию – синтезировать гормоны и производить яйцеклетку. В настоящий момент этот гормон чаще всего используют в репродуктивной медицине для оценки возможности проведения стимуляции овуляции в программе ЭКО. Подробнее про АМГ читайте в параграфе «Про менопаузу». В рамках этой главы могу сказать, что снижение показателя АМГ в совокупности с повышением ФСГ и снижением количества фолликулов в яичниках при УЗИ может указывать на то, что ваш репродуктивный период подходит к концу, однако точно сказать, когда это произойдет, на основании подобного обследования невозможно. Результаты подобных исследований не должны сеять панику, они могут лишь указывать на то, что если вы затянули с рождением детей, а это у вас в планах, стоит ускорить их осуществление.

Снижение АМГ и повышение ФСГ могут указывать на снижение репродуктивного потенциала.

Теперь возникает логичный вопрос: о каком, собственно, гормональном фоне все время идет речь? Что изучает доктор или хотите узнать вы, рассматривая результат анализов на гормоны? Если у вас регулярный менструальный цикл, никакие анализы на гормоны вам не нужны. Ни одно из гинекологических заболеваний не связано с нарушением «гормонального фона», за исключением периода менопаузы, когда прекращение работы яичников вызывает дефицит женских половых гормонов. Ни миома матки, ни эндометриоз, полипы, кисты или гиперплазия эндометрия не требуют оценки уровня гормонов, так как это не влияет на выбор метода лечения. Да, при простой гиперплазии эндометрия будет повышен уровень эстрадиола из-за формирования функциональной кисты яичника (подробнее в соответствующих главах), но это и так очевидно при проведении УЗИ, совсем не требуется подтверждать это анализом.

Отдельная тема – анализы на гормоны перед назначением гормональных контрацептивов. На самом деле эти анализы совсем не нужны, так как не существует никаких рекомендаций, которые бы определяли, какой именно вам прописать контрацептив при тех или иных показателях гормонов. Таким образом, когда доктор с умным видом изучает ваши анализы и на основании этого «подбирает» вам препарат, – это не более чем шоу, в которое, возможно, доктор верит и сам. Про подбор контрацептивов читайте в параграфе «Про контрацептивы».

Анализы на гормоны (если цикл регулярный) при назначении контрацептивов не нужны!

Тогда в каких же случаях надо сдавать анализы на гормоны? Анализы на гормоны нужны для выяснения причин нарушения регулярности менструального цикла, при этом преимущественно в тех случаях, когда нарушения возникли с самого начала, то есть с первых месячных. Исследование уровня гормонов необходимо при обследовании бесплодной пары, если у женщины нерегулярный менструальный цикл, а также в программе ЭКО. В период пременопаузы показатели гормонов помогут определиться с причиной задержки менструации, то есть понять, случилась ли менопауза. И еще в некоторых ситуациях. Во всех остальных случаях анализы на гормоны – лишнее исследование, не несущее в себе никакой полезной информации. Еще раз напомню правило: если у вас относительно регулярный менструальный цикл – ваши гормоны в норме.

Про риск забеременеть

Это самый распространенный вопрос из области гинекологии, который можно встретить в Интернете, и с уверенностью можно сказать, что в жизни большинства людей он был причиной периода бессонных ночей. Я уже делал несколько попыток дать подробное разъяснение по этому вопросу, но все равно полного понимания, увы, нет. Давайте начнем с технической стороны вопроса.

Итак, чтобы наступила беременность, яйцеклетку должен оплодотворить сперматозоид, и тут есть целый ряд нюансов: яйцеклетка живет в среднем 48 часов, сперматозоид – 72 часа. Не в каждом менструальном цикле происходит овуляция, не каждая яйцеклетка одинаково полноценна, то есть способна к оплодотворению. Бывает ситуация, когда яйцеклетка получается дефектной, и в результате эмбрион погибает в течение нескольких дней. Для оплодотворения яйцеклетки нужна работа не одного сперматозоида, а сотен. Около трехсот сперматозоидов активно растворяют оболочку яйцеклетки – проваливается внутрь один, и оболочка тут же становится непроницаемой для других. Как и яйцеклетка, провалившийся сперматозоид тоже может оказаться дефектным, и тогда полноценный эмбрион опять не получится, и беременность не ступит. Что все это значит? Даже если «все случилось внутрь», предсказать наступление беременности невозможно до момента, пока не случится задержка, поэтому бесчисленные вопросы «могла ли я забеременеть?» до наступления задержки месячных задавать докторам бессмысленно, так как дар ясновидения с медицинским дипломом в нагрузку не выдают. Еще раз: если даже у вас в день полового акта была овуляция, и вся порция спермы попала в вас, – пока не будет задержки, ничего узнать не получится, так как даже если яйцеклетка была оплодотворена, получившийся эмбрион может быть дефектным и погибнет до начала менструации или в день ее начала.

Для оплодотворения яйцеклетки около 300 сперматозоидов растворяют оболочку яйцеклетки, но проваливается внутрь лишь один. И если он окажется дефектным, беременность не разовьется.

Для полного понимания еще раз укажу условия для наступления беременности: должна произойти овуляция (выход яйцеклетки из фолликула), и получившаяся яйцеклетка должна быть зрелой и полноценной. Не менее 300–400 сперматозоидов должны «напасть» на яйцеклетку и начать растворять ее оболочку. Случайным образом провалившийся сперматозоид должен оказаться полноценным. Ну и конечно, в организме женщины должны правильно работать все органы и системы, обеспечивающие начало беременности, к примеру, проходимы и функциональны маточные трубы, не повреждена матка и т. д.

До появления задержки месячных говорить о наступлении беременности бессмысленно. Никаких косвенных признаков не существует.

Надеюсь, что описанное таинство наступления беременности позволит в некоторой степени снизить страсти вокруг различных «признаков» беременности, которые начинает ощущать женщина после незащищенного полового акта еще до задержки менструации. Напряженный и взволнованный организм начинает «рисовать» множество различных «признаков» произошедшего зачатия: покалывания, потягивания, «щекотания», «шевеление», боли в животе, тошноту, напряжение в молочных железах, появление кровянистых выделений. Все эти ощущения не имеют никакого отношения к беременности и являются не более чем плодом разыгравшегося воображения. Еще раз повторю: пока не случилась задержка месячных, говорить о наступлении беременности невозможно. Более того, беременность может прерваться в первые дни задержки, что проявится более обильными и болезненными месячными в том случае, если получившийся эмбрион был с серьезным дефектом. Такое, к примеру, нередко случается при планировании беременности, когда в течение нескольких месяцев, несмотря на регулярную половую жизнь и отсутствие факторов бесплодия, беременность не происходит. Отсутствие беременности в этом случае может быть обусловлено тем, что из цикла в цикл не получается сделать качественный эмбрион.

Вариантов «опасного» полового акта много. Есть просто незащищенный половой акт – вот так, страсть накрыла, и приплыли: «прости, не сдержался». Есть прерванный половой акт, у которого есть два варианта исполнения: опасный и безопасный. При опасном варианте половой член извлекается из влагалища в момент эякуляции или, как кажется мужчине, за секунду до нее, но зачастую это не так. Мужчина может не чувствовать первую волну эякуляции, и она остается во влагалище; хотя визуальный контроль обоих партнеров вроде подтверждает успех предприятия, первая порция спермы может коварно находиться во влагалище. Безопасный вариант прерванного полового акта подразумевает, что после извлечения полового члена еще требуется некоторое количество времени и соответствующих действий, чтобы процесс эякуляции начался. Главное, что если предполагается второй половой акт, мужчине необходимо помочиться после первой эякуляции, так как если он этого не сделает, активные сперматозоиды могут выделяться на протяжении всего следующего полового акта. Есть мнение, что сперматозоиды могут содержаться в смазке, выделяющейся из полового члена во время полового акта, но даже если такое и может быть (мне не удалось найти научных данных на этот счет), то их количества явно будет недостаточно для оплодотворения яйцеклетки, так как довольно много сперматозоидов погибают уже в агрессивной среде влагалища, шейке матки и самой матке по пути к маточной трубе, где их ждет яйцеклетка.

Существует два вида прерванного полового акта – опасный и безопасный.

Ошибка в использовании презерватива. Чаще всего презерватив рвется или слетает из-за того, что он был неправильно надет. Важно в самом начале сжимать пальцами (или губами, – если есть опыт) спермоприемник (маленький кармашек на самом верху), чтобы в нем не остался воздух. В таком случае презерватив будет полностью обхватывать половой член, не будет натягиваться и, соответственно, рваться или сползать. Сам презерватив надо раскатывать до самого основания полового члена, а не на половину его длины. Ну и конечно, нужно подбирать изделие по размеру и качеству. Если вы обнаружили, что презерватив слетел или порвался, а в нем есть сперма, – данную ситуацию можно приравнять к попаданию спермы во влагалище. Попадание спермы на наружные половые органы (при прерванном половом акте или из порванного презерватива) также потенциально можно приравнять к попаданию спермы во влагалище, так как «затекание» небольшой порции спермы с учетом анатомической особенности женских половых органов полноценно проконтролировать невозможно.

Подбирайте презервативы по размеру и качеству!

Довольно трудно оценить ситуацию с точки зрения потенциальной опасности беременности, если речь идет о сперме, попавшей на руки с последующим использованием этих рук для стимуляции наружных половых органов и введения их во влагалище. Напомню, что для оплодотворения яйцеклетки нужен не один сперматозоид, и довольно большая часть попавших во влагалище сперматозоидов погибает в нем. Другими словами, количество попавшей спермы имеет значение. Так как вы не можете достоверно оценить, сколько спермы было на ваших руках или руках вашего партнера, – все подобные ситуации надо рассматривать как потенциально опасные независимо от того, какова была «зона поражения» спермой ваших частей тела.

Для наступления беременности имеет ключевое значение количество попавшей внутрь спермы. В смазке, выделяющейся у мужчин в процессе полового акта, ее явно недостаточно.

Нередко мне приходится разбирать ситуацию, возникающую у довольно любвеобильных женщин. Передо мной ставят такой вопрос: вот если у меня половой акт с одним мужчиной случился на 12-й день цикла, а с другим – на 15, то если я забеременею, то от кого, вероятнее всего, будет эта беременность? Увы, но определить это невозможно: сперматозоиды могут жить несколько дней, да и у разных мужчин они могут довольно сильно различаться по активности, поэтому подобный «спермомикс» на начальном этапе расследованию не подлежит. Только генетическая экспертиза по установлению отцовства, которую можно будет провести уже после рождения ребенка, внесет окончательную ясность.

Теперь перейдем непосредственно к тому, что же делать, если согласно описанным выше условиям с вами произошел опасный половой акт. Первое, с чего надо начать, – это задаться вопросом: какой у вас день цикла? Дни менструального цикла отсчитываются с первого дня последней менструации, то есть с того дня, когда у вас началась менструация. Наиболее важное значение это имеет при регулярном цикле (с погрешностью в 1–3 дня). Считается, что опасными будут 10 дней вокруг дня овуляции, то есть при 28-дневном цикле с 9-го по 19-й день цикла – опасные дни. Остальные дни не совсем безопасные, так как риск беременности в эти дни существенно меньше и составляет около 5 %. Дело в том, что под воздействием различных обстоятельств (стресс, болезнь, смена климата и т. д.) время наступления овуляции может смещаться, вот эти причины и могут обусловить факты наступления беременности, даже когда половой акт был во время месячных или накануне менструации.

«Опасными» днями для наступления беременности считаются 10 дней вокруг дня овуляции. При 28-дневном цикле это будут с 9-го по 19-й дни цикла. Отсчет ведется от 1-го дня менструации.

Самыми безопасными считаются дни ближе к концу цикла, то есть к началу менструации, так как яйцеклетка живет только 24–48 часов после овуляции.

При нерегулярном цикле все сложнее. Сам факт того, что цикл нерегулярный, чаще всего указывает на то, что овуляция не происходит или происходит редко и совсем непредсказуемо. В таких условиях говорить о безопасных или опасных днях не приходится. Поэтому все дни надо рассматривать как потенциально опасные и принимать соответствующие меры.

Какие же меры можно предпринять? Для этого существуют препараты экстренной контрацепции. На рынке их три: постинор, эскапел и гинепристон. Я перечислил их в порядке возрастания эффективности, то есть гинепристон самый надежный, но и он не обеспечивает 100 %-ный результат. Его можно принимать в течение 120 часов после незащищенного полового акта. В целом это довольно безопасно, но часто пользоваться таким методом не стоит.

Итак, если вы согласно моим описаниям выше пришли к выводу, что у вас случилась опасная ситуация (опасные дни при регулярном цикле или любой день при нерегулярном), надо как можно раньше принять меры экстренной контрацепции, в частности гинепристон.

После приема препарата месячные могут прийти раньше, в срок или может быть небольшая задержка.

Даже если вы приняли меры экстренной контрацепции, но случилась задержка или месячные прошли как-то странно (скудно или коротко), надо обязательно сделать тест на беременность. При нерегулярном цикле тест надо сделать через 20–25 дней, если месячные не начались раньше.

Про визит к гинекологу

Визит к гинекологу – всегда волнительное занятие, и не секрет, что барышни всегда долго собираются с духом, чтобы осуществить это мероприятие, конечно, если ничего не зудит, не болит или не льется – тут к доктору бегут за спасением и избавлением от страданий.

Помимо стеснения и просто волнения от похода в медицинское заведение, многие переживают о том, как бы избежать «навязанной доктором игры», то есть не попасть в ситуацию, когда не будет ясности в действиях врача. Я решил описать некоторые хитрости, которые позволят вам пройти этот «квест» легко и просто, а главное, сэкономить деньги и нервы.

Посещать гинеколога надо не реже чем раз в год.

Сначала о простых вещах. Надо вспомнить, когда у вас началась последняя менструация, как ходили месячные в последнее время (лучше всего принести календарь), и конечно, не делать никаких спринцеваний, чтобы доктор смог оценить ваши выделения. То есть готовиться надо не как на свидание с любимым, а вполне достаточно провести простые гигиенические мероприятия.

Перед визитом к гинекологу достаточно подмыться. Не делайте спринцеваний!

Подготовьте подробный рассказ о волнующей вас проблеме и вопросы, которые надо решить. Часто пациенты приходят на прием как на массаж, в ожидании, что доктор все сделает за них, главное – факт визита. Именно такой пассивный подход и ведет к тому, что вы полностью попадаете в зависимость от доктора, и тогда он сможет навязать вам свою «игру», а это не всегда правильно в условиях современной медицины у нас в стране. Тут два нюанса: с одной стороны, гинекология довольно коммерциализирована, и вы можете сильно потратиться на лишних анализах и лечении, с другой – существует риск попасть к не очень грамотному доктору и не сразу понять это.

Итак, если вам не нравятся выделения или вы хотите провериться на инфекции, сделайте заранее в независимой лаборатории следующие анализы: простой мазок на флору + флороценоз или фемофлор-16 + ПЦР (метод ПЦР в реальном времени) на хламидии, трихомонады, гонорею. Конечно, можно сделать эти анализы и у доктора на приеме, но попросите ограничиться только этим. Обозначенный список позволит полностью оценить ваши выделения. Что я бы совсем не рекомендовал: бакпосевы, «анализ на 12 инфекций», ПЦР на все виды ВПЧ. Напомню, что белые выделения без запаха любой консистенции в отсутствие зуда – чаще всего норма. Кроме этого, фаза цикла также имеет значение: мало выделений – после месячных, как яичный белок – к середине цикла и молочные – во второй фазе. При приеме контрацептивов выделения, как правило, одинаковые.

Интересно, что американские гинекологи предлагают совсем воздерживаться от осмотра женщины на кресле, если у нее нет жалоб на плохие выделения, нет необходимости провериться на инфекции или взять мазок с шейки матки. Я не совсем согласен с таким подходом, так как нередко выделения, которые я расценивал как патологические, и это впоследствии подтверждали анализы, пациентками воспринимались как «нормальные».

Кондиломы в области вульвы женщина может обнаружить самостоятельно в виде одиночных или множественных остроконечных выростов.

Переходим к осмотру на кресле. В самом начале, еще до введения зеркала, доктор может привлечь ваше внимание к наличию кондилом в области вульвы и тут же рассказать вам про «страшный» вирус папилломы человека, необходимость срочно взять на него анализ, и вообще, «я еще вашу шейку не видел, там может быть рак». В этот момент надо успокоиться и постараться не реагировать на устрашающие речи. Как правило, если бы у вас на самом деле были большие кондиломы, – вы бы их обнаружили самостоятельно в виде одиночных или множественных остроконечных выростов. Скорее всего, доктор обнаружил мелкие кондиломы, которые могут пройти самостоятельно в течение 1–2 лет. Наличие таких кондилом не опасно, в большей степени они создают только эстетический дискомфорт. Да, и конечно, наличие кондилом никак не связано с риском рака шейки матки, так как рост кондилом вызывают другие типы вируса. Что делать? Попробуйте попросить доктора показать вам их с помощью видеокольпоскопа (часто есть в кабинете врача), обычного зеркальца или в крайнем случае сфотографировав на телефон.

Если это мелкие, 1–2 мм, кондиломы в небольшом количестве, решайте сами, можно их не трогать. Если кондиломы большие, – их стоит удалить даже просто с эстетической целью. Можно применить лазер, радиоволновой метод или местное лечение препаратом Алдара. Таким образом, мелкие кондиломы – это в большей степени эстетическая проблема, которую вы можете решить по желанию.

Мелкие кондиломы можно удалить с помощью лазера, радиоволнового метода или путем местного лечения препаратом Алдара.

Далее врач вводит зеркало – пластиковое приспособление, позволяющее рассмотреть, что происходит у вас во влагалище. В зависимости от аккуратности доктора этот процесс может быть совсем безболезненным или причинить вам боль. Увы, заранее вы не сможете знать, насколько ваш доктор деликатен в этом вопросе, но помочь себе вы можете. Для этого перед введением зеркала постарайтесь полностью расслабить мышцы ног, ягодиц и таза, можете немного «потужиться вниз». При этом мышцы у входа во влагалище перестанут сжимать зеркало и расслабятся, а болевые ощущения уменьшатся.

Боль при введении зеркала связана с несколькими моментами: вы от страха сжимаете мышцы, и зеркало врезается в слизистую, либо вы сопротивляетесь действиям врача, который пытается растянуть мышцу у входа во влагалище; также возможно, что доктор действует довольно быстро и агрессивно, и вы не успеваете адаптироваться к расширению влагалища. Попросите доктора медленнее вводить зеркало, чтобы вы успевали за его движениями. Очевидно, что если вам больно, вы будете зажиматься все больше и больше, а боль будет только нарастать. Увы, но в этом процессе бывает трудно обеспечить гарантированный комфорт, поэтому или вам повезет с доктором, или просто попытайтесь максимально расслабиться.

После того как зеркало будет установлено во влагалище, нередко вы можете услышать рассказ о том, что у вас «ужасная эрозия», и в целом шейка доктору «очень не нравится». Также могут найтись какие-то «кисты на шейке», которые надо удалять. Если у доктора в кабинете есть видеокольпоскоп (микроскоп с экраном), вам могут показать страшные картинки вашей шейки под большим увеличением, что может у вас вызвать еще бо´льшие эмоциональные переживания. Переходим к «экзорцизму»: эрозия – не болезнь, а распространенное состояние шейки матки, которое в отсутствие жалоб на контактные кровянистые выделения (после полового акта) или обильные слизистые выделения не требует лечения, как и кисты, которые безопасны и не нуждаются в удалении.

Как бы ужасно ни выглядела шейка на мониторе с красными пятнами, а потом, после нанесения чего-то коричневого, с непрокрашенными пятнами – не поддавайтесь на провокацию и не заражайтесь тревогой и волнением. Все, что вам надо сделать, – выдохнуть и дождаться окончания осмотра, а после получить от доктора заключение. Обязательно проследите, чтобы вам взяли цитологический мазок с шейки матки (если вам более 21 года и вы не сдавали его более 2–3 лет). Это все, что требуется от доктора во время осмотра вашей шейки. В канале шейки матки бывают еще полипы – такие небольшие выросты слизистой, которые могут себя никак не проявлять или подкравливать после полового акта, – это доктор должен описать отдельно в заключении. Полипы чаще всего совсем не опасны и быстро и безболезненно удаляются под местной анестезией.

Эрозия шейки матки – не болезнь.

Итак, на шейке доктор может увидеть следующие изменения.

• Эрозия – не является заболеванием, проходит самостоятельно; требует прижигания, только если кровоточит после полового акта или если есть обильные слизистые выделения.

• Кисты – совсем не опасны; лечение, удаление, вскрытие не требуется.

• Полипы – есть истинные и ложные; истинные удалять надо, ложные (складка слизистой) – не надо.

• Дисплазия – на глаз не видна, ее выявляют при окрашивании шейки уксусом и потом люголем для оценки под специальным микроскопом (кольпоскопом). Любая картина при окрашивании – только предварительное заключение, которое может быть подтверждено или опровергнуто цитологическим мазком и биопсией. Поэтому не принимаем никаких оценочных суждений только на основании этой картины, ждем результатов анализов.

• Лейкоплакия – многих пугает это название, на самом деле ничего страшного нет, просто на отдельном участке эпителия, у которого в норме нет ороговевающего слоя, этот слой появляется. Лейкоплакия сама по себе не связана с риском плохих изменений на шейке матки, просто в лейкоплакии также могут быть изменения, которые будут выявлены при цитологии или прицельной биопсии.

• Разрывы, деформации – такие изменения могут возникнуть после родов, в большинстве случаев это не требует никакой коррекции.

Если у вас нет жалоб на плохие выделения, то показаний для анализов нет, если только вы не проверяетесь на возможное заражение заболеваниями, передающимися половым путем ЗППП. При этом помните, что единственная инфекция, при которой выделения могут не изменяться, – это хламидиоз, поэтому при нормальных выделениях имеет смысл брать анализ только на хламидиоз. Напомню, что вы можете избежать спора с доктором на предмет брать или не брать анализы, просто принеся на прием свежие данные тех анализов, о которых я писал выше.

Хламидиоз – единственная инфекция, которая может не менять характер выделений.

После извлечения зеркала начинается следующий этап – осмотр руками. Сразу же хочу вас предупредить, что результаты этого осмотра очень субъективны, и тут чаще всего начинаются фантазии на тему «на этом у меня для вас хорошие новости закончились». За болезненными ощущениями в любой части вашего живота часто следуют воспаление придатков, эндометриоз, спайки. Пальпация матки нередко сопровождается волнительными описаниями серьезных «загибов» и «смещений», а также драматическим увеличением в размере всей матки, возможно, из-за миом.

Я, конечно, не отрицаю существования всех перечисленных заболеваний, за исключением «загиба матки»; проблема заключается в том, что часто имеет место очень выраженная гипердиагностика.

Давайте разберемся, что такое осмотр на кресле и какую информацию он несет.

Для осмотра руками на кресле вам надо расслабиться, что, конечно, довольно сложно, сидя в этом кресле в ожидании вердикта доктора. Поэтому важнейшей задачей доктора является успокоение и отвлечение пациентки от процесса. Все движения должны быть нежными и постепенными, чтобы ткани успели адаптироваться к проникновению, а мышцы влагалища и живота были расслабленными. Обращу ваше внимание, что если у вас не опорожнен кишечник, каловые массы в прямой и сигмовидной кишке будут создавать дополнительные болевые ощущения при осмотре, особенно когда будут давить на живот слева. Поэтому постарайтесь перед осмотром сходить в туалет. В целом осмотр слева всегда более чувствительный, чем справа, так как слева располагаются отделы кишечника со своими анатомическими особенностями.

Осмотр на кресле лучше проходить с опорожненным кишечником, так как каловые массы при пальпации могут болезненно отзываться в левой части живота.

При осмотре руками доктор заводит пальцы за шейку матки, то есть погружает их в самый глубокий задний свод влагалища и приподнимает матку вверх к передней брюшной стенке, чтобы оценить ее размер, форму и болезненность.

Это слегка неприятно, но не должно быть больно. Помните, если вы не расслаблены и вам резко дернули матку вверх и еще сильно надавили, – она, конечно, будет болезненной, вы еще больше зажметесь, и после уже весь осмотр будет крайне неприятным. Если такое произошло, попросите сделать паузу, чтобы снова расслабиться. После доктор должен захватить шейку пальцами и несколько раз сместить матку вправо и влево, чтобы оценить подвижность, а также болезненность придатков. Дело в том, что при смещении матки в разные стороны возможно выявить локальную болезненность в той или иной стороне, что косвенно укажет на возможную проблему. Например, в процессе смещения матки вы можете четко сказать, что у вас появляется боль именно справа, а слева болевых ощущений нет. Главное, не путать доктора, говоря, что все очень неприятно и когда же это уже закончится, – тут важно помочь в оценке вашего состояния.

На следующем этапе идет уже отдельная пальпация придатков. Придатками называют то, что расположено по бокам от матки, – трубы и яичники. Так как они, если можно так сказать, расположены внутри широкой связки матки, вся эта конструкция похожа на крылья у шмеля, при этом матка будет выступать телом этого насекомого. Если у пациентки нет избыточного отложения жировой клетчатки на животе, придатки вполне доступны подробной пальпации, то есть доктор может между двумя руками: верхней – через живот и нижней – введенной во влагалище, – ощупать отдельно трубу и яичник. Яичники, как и яички у мужчины, изначально болезненные даже при легком прикосновении, поэтому если сильно на них давить, вам, конечно, будет больно. Кроме того, в яичнике в зависимости от фазы цикла могут быть образования, которые делают его еще более чувствительным. К примеру, желтое тело, появляющееся во второй фазе цикла, по сути, является большим синяком на яичнике, поэтому тот яичник, в котором оно расположено, будет болезненным, а при смещении матки именно с этой стороны будет более выраженная болезненность.

Яичники у женщины так же чувствительны, как яички у мужчин.

Другими словами, боль при осмотре может быть как проявлением болезни, так и следствием неделикатного осмотра, а также просто физиологическим изменением в яичнике. Понятно, что в осмотре руками слишком многое зависит от опыта врача и его рук, но все же есть несколько контрольных вопросов, позволяющих сделать результаты осмотра прозрачнее.

• Доктор, если вы говорите, что у меня воспаление придатков, какую причину вы предполагаете? Воспаление может быть вызвано или хламидией, или гонококком (то есть ЗППП), а также условно-патогенной флорой. Если вы пришли с готовыми анализами – мазки хорошие и инфекций нет, а также у вас не было выскабливаний и осложненных абортов, – вероятность воспаления придатков близка к нулю.

• Доктор, вы говорите, что у меня спайки, но у меня не было операций, я не переносила хламидиоз и гонорею, тогда как они у меня возникли?

• Доктор, вы говорите, что у меня эндометриоз, – но ведь этот диагноз можно только заподозрить, а окончательно подтвердить только лапароскопией. Кстати, а у меня есть болезненные шипики в заднем своде?

После осмотра руками требуется проведение УЗИ.

Все это очень условно, но хотя бы позволит в некоторых случаях задавать доктору правильные вопросы.

В идеале после осмотра руками надо выполнить УЗИ. Часть врачей выполняют УЗИ сразу же, так как владеют этим методом исследования. Я считаю, что только в этом случае осмотр будет полноценным. Дело в том, что без УЗИ в гинекологии невозможно поставить большинство диагнозов, поскольку осмотры в зеркалах и руками не дают полной картины.

К примеру, без УЗИ невозможно оценить яичники на предмет кист, можно только обнаружить, что яичник увеличен, и то не всегда. Без УЗИ не поставить аденомиоз, не увидеть небольшие узлы миомы, которые не деформируют наружный контур матки и не увеличивают ее в размере, а также не выявить полипы в полости матки. Другими словами, УЗИ является важнейшим инструментом в руках гинеколога, и каждый в идеале должен владеть этим инструментом.

УЗИ – наиболее информативный метод исследования в гинекологии, позволяющий выявить кисты яичников, аденомиоз, миому и полипы в матке.

После осмотра начинается обсуждение вашей ситуации, и тут могут возникнуть дополнительные «подводные камни». Речь идет об анализах и диагнозах.

• Если у вас регулярный менструальный цикл – вам не нужны никакие анализы на гормоны.

• Все выявленные кисты надо пересматривать после следующей менструации, как и полипы (есть исключения, но, как правило, надо).

• Все разговоры о ВПЧ и ужасах рака шейки матки сводим к следующему вопросу: есть ли у меня в результатах цитологии признаки дисплазии? Если нет, выдыхаем и дальнейшие рассуждения слушаем спокойно. Напомню, что если при кольпоскопии выявлены признаки дисплазии (мозаика, пунктуация, атипические сосуды), это пока ничего не значит, ждем результатов цитологии.

• При оценке мазка просим точно поставить диагноз: бактериальный вагиноз, аэробный вагинит или молочница. Вариант «у вас там лейкоцитов много, воспаление сильное» не принимайте.

• Если предлагают операцию и у вас нет острой ситуации (кровотечение, сильные боли) – не принимаем никаких решений в кабинете врача. Просто выслушайте его мнение, обязательно уточните аргументы за и против, узнайте альтернативные варианты. Далее, уже дома, принимайте решение после изучения дополнительных материалов, желательно в англоязычной части «Гугла», но лучше всего получите еще несколько компетентных мнений.

Если врач предлагает операцию, никогда не принимайте решение в кабинете доктора. Изучите дополнительно всю информацию и получите мнение второго специалиста.

Визит к гинекологу, объективно говоря, – не самое приятное занятие. Я нередко слышу от пациенток фразу: «Зачем ходить, если ничего не беспокоит?» – и всегда стараюсь аргументированно доказать, что это в корне неверное утверждение. Подавляющее большинство гинекологических заболеваний, которые в последующем станут серьезной проблемой, требующей сложного, часто дорогого и нередко хирургического лечения, в начальной стадии развиваются совершенно бессимптомно. Миомы, кисты яичников, полипы, не говоря уже о раке шейки матки, никак себя не проявляют до очень запущенных стадий. Если следовать логике «ничего не волнует – не буду ходить», – то следующий ваш визит к доктору состоится только тогда, когда заболевание будет уже сильно запущено, и впоследствии придется ходить к доктору намного чаще, а проблему решать намного сложнее и дороже.

Многие гинекологические заболевания протекают бессимптомно.

Женская репродуктивная система так устроена, что требует постоянного технического обслуживания, поэтому посещение гинеколога стоит приравнять к базовым потребностям, таким как соблюдение личной гигиены. Отказываться от визита к гинекологу из-за боязни неприятных ощущений или страха узнать что-то плохое нерационально. Чем больше вы не посещаете врача, тем выше у вас шанс услышать неприятный диагноз с плохим прогнозом. Как преодолеть другие потенциальные трудности, возникающие во время визита, я описал выше. Знание – сила. Ваша информированность станет эффективной страховкой от лишних диагнозов, ненужных обследований и необоснованного лечения.

Про 30 признаков того, что вам стоит получитьеще одну консультацию

1. Вам предлагают пройти медикаментозное лечение от ВПЧ (вируса папилломы человека).

2. У вас берут анализы на инфекции, отмечая более пяти пунктов в мазке и четырех пунктов в анализе крови.

3. Вам указывают на наличие кондилом на половых органах, которые надо удалить, а вы их сами не замечали или они очень маленькие и вам ничем не мешают.

4. Лечение любой инфекции или воспаления не может стоить дороже 3–4 тыс. рублей (в среднем 1500–2500) – по ценам препаратов в московских аптеках.

5. Вам предлагают сделать биопсию шейки матки сразу же, не получив до этого цитологического заключения о наличии признаков дисплазии или не обнаружив при кольпоскопии картины, соответствующей дисплазии.

6. Вам предлагают сделать анализ на ВПЧ просто так, а не в качестве дополнительного исследования после получения заключения о наличии дисплазии в цитологическом мазке. Наличие кондилом также не является показанием к этому анализу. Возможен изолированный анализ на онкогенные типы ВПЧ методом Дайджен-теста только в качестве скрининга и отбора пациентов для проведения цитологического исследования, но если у вас уже взяли цитологию и результат – в пределах нормы, то анализ не нужен.

7. Вам предлагают прижечь эрозию шейки матки, а у вас нет жалоб на кровянистые выделения после полового акта или избыточных жидких выделений. Запугивают опасностью «перехода эрозии в рак».

8. У вас берут анализы на TORCH-инфекции, если вы не планируете беременность.

9. Вам назначают одновременный прием более трех лекарственных препаратов.

10. Вас пугают «раком», «невозможностью забеременеть», требуют «срочно ложиться на операцию», за исключением случаев подозрения на внематочную беременность, наличия кровотечения или тяжелого общего состояния.

11. Настаивают только на конкретном лечении (операции), не давая времени на принятие решения и получение второго мнения.

12. Вам предлагают удалить или вскрыть кисты на шейке матки («наботовы» кисты).

13. Назначают анализы на гормоны (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, ДГЭАС и т. д.), если у вас регулярный менструальный цикл (одинаковое количество дней от начала до начала менструации ±2–3 дня).

14. Предлагают удалить матку при наличии диагноза «миома матки», при этом или не рассказывают о методе эмболизации маточных артерий (ЭМА), или негативно о нем отзываются. Утверждают, что «матка больше не нужна», «это мешок к узлами», «операция простая, никаких последствий не будет». Также предлагают удалить узлы миомы матки, если вы не планируете беременность, не предупреждая о высоком риске рецидива и необходимости в последующем постоянно принимать гормональные препараты с целью предотвращения рецидива.

15. Предлагают удалить полип эндометрия сразу же после его выявления, не сделав повторного подтверждающего УЗИ после менструации.

16. Назначают лечение от уреаплазмы, если она у вас просто выявлена в анализе и нет никаких жалоб, даже если ее «количество превышает какие-то допустимые нормы».

17. Проводят лечение бесплодия более одного года и не предлагают обратиться в клинику репродукции (клинику, где занимаются ЭКО).

18. Утверждают, что у вас «снижен уровень прогестерона», и назначают дюфастон или утрожестан «на вторую фазу», чтобы это «вылечить».

19. Утверждают, что у вас есть «загиб матки» и это как-то повлияет на возможность наступления беременности.

20. Предлагают удалять эндометриодные кисты яичника размером до 2 см или любые другие кисты яичника, не сделав повторное УЗИ после менструации.

21. Утверждают, что при приеме гормональных контрацептивов надо делать перерывы, чтобы «яичники не забыли, как работать».

22. Вам назначают большое обследование после впервые произошедшего прерывания беременности на раннем сроке с целью поиска причины произошедшего.

Единичный случай выкидыша на раннем сроке не является основанием для поиска причин произошедшего.

23. Вас запугивают угрозой прерывания беременности в первом триместре при наличии небольших кровянистых выделений из половых путей и небольших тянущих болей внизу живота и, как следствие, кладут «на сохранение».

24. С целью «сохранения беременности в первом триместре» вас кладут в стационар и назначают свечи или капельницы с папаверином, транексам, дюфастон или утрожестан, магнезию и т. д. Надо признать, что это принято у нас в стране, поэтому часть врачей понимают, что сохранение беременности в первом триместре практически невозможно, но проводят госпитализацию и лечение, следуя существующим правилам.

25. На основании мазка на флору и/или других исследований вам поставили диагноз «дисбактериоз влагалища», «воспаление» «нарушение флоры» вместо таких диагнозов, как «бактериальный вагиноз», «кандидозный вульвовагинит», «аэробный вагинит» или «цервицит».

26. При УЗИ вам поставили диагноз «аденомиоз» и предлагают лечение, а у вас нет никаких жалоб: болезненных обильных менструаций, «коричневых выделений из половых путей до или после менструации».

27. Вам ставят диагноз «синдром поликистозных яичников» или пишут в заключении УЗИ «поликистозные яичники», при этом у вас нет нарушения регулярности менструального цикла или вы принимаете гормональные контрацептивы.

28. Вам предлагают полное удаление кисты бартолиновой железы, не рассказав о существовании специального «Wоrd-катетера» для лечения этого заболевания, за исключением случаев острого бартолинита.

29. Подавляющее большинство гинекологических заболеваний не требуют лечения в условиях клиники, в которую вы обратились (постановка капельниц, применение приборов или каких-то процедур), за исключением острых состояний, процедур, связанных с ЭКО, или проведения плановых гинекологических операций.

30. Вас настойчиво отправляют «беременеть хоть от первого встречного», указывая на возраст, не рассказывая о том, что есть возможность безопасно заморозить и сохранить свои яйцеклетки и спокойно выбирать супруга и планировать беременность согласно своим жизненным планам.

Про контрацептивы

Гормональные контрацептивы (ГК) у нас в стране не любят, мотивируют чаще всего тем, что это «химия», которая нарушает работу организма и приводит к множеству последствий. В целом правда в этом есть, и лучше бы, конечно, контрацептивы не принимать, но давайте разбираться.

ГК – один из самых надежных методов контрацепции, то есть если их убрать, останутся презервативы (многие их тоже очень не любят), внутриматочная спираль (часто не подходит по ощущениям), спермициды (низкая надежность) и стерилизация (по сути, необратимый метод). Прерванный половой акт не является методом контрацепции, а календарный метод совсем ненадежный. Таким образом, ГК могут иметь право на существование просто потому, что есть потребность в контрацепции, а все перечисленные методы по тем или иным причинам могут не подходить.

Запомните: ППА – это не метод контрацепции!

Препараты, относящиеся к ГК, одновременно принимают в мире наибольшее количество людей по сравнению с любыми другими лекарственными препаратами и делают это на протяжении более чем 30 лет, то есть эти препараты в наибольшей степени изучены, и все их эффекты максимально предсказуемы. В среднем в Америке, Европе и Азии ГК для предохранения используют 25 % женщин.

Трудно представить, что четверть женщин репродуктивного возраста, проживающие в цивилизованных странах, используют метод контрацепции, который влияет на их внешний вид, настроение и нарушает их способность забеременеть в дальнейшем. Интересно, в мире не зарегистрировано ни одного судебного иска, касающегося вреда, нанесенного приемом контрацептивного препарата.

Гормональные контрацептивы являются безопасным и самым надежным методом защиты от беременности. Их прием не влияет на вашу возможность забеременеть впоследствии.

Принимая решение о начале использования ГК, вы по сути признаете несколько фактов: вас не устраивают те методы контрацепции, которые вы используете сейчас; вы осознаете, что отсутствие контрацепции или прерванный половой акт могут привести к нежелательной беременности, а аборт – это всегда хуже, чем прием лекарственных препаратов; вы начнете принимать лекарственный препарат, у которого помимо положительного эффекта есть и побочные эффекты, развитие которых индивидуально; на фоне приема лекарственных препаратов в вашем организме произойдут изменения, но они не окажут необратимых эффектов на ваше здоровье – это доказано многочисленными клиническими исследованиями.

Если вы – апологет сохранения физиологических процессов, напомню: единственным проявлением мужской репродуктивной функции является эякуляция, женской – беременность. Менструальный цикл существует не для того, чтобы вы «менструировали», это не выделительная функция, а реакция на «опять не наступившую беременность». Таким образом, с точки зрения физиологии вы годами не выполняете физиологическую функцию, заставляя менструальный цикл повторяться больше раз, чем это предусмотрено физиологией. Как оказалось, множество менструаций накапливают «ошибки», которые реализуются в гинекологические болезни. Если не убедил, то у вас навсегда только три метода контрацепции – презерватив, спираль и спермициды.

Не существует такой таблицы, которая бы показывала, какой контрацептив вам назначить по результатам гормональных анализов, то есть анализ на гормоны перед назначением ГК не нужен. В основе подбора ГК лежат всего несколько пунктов: сбор вашей истории (нужно узнать, нет ли у вас противопоказаний), стандартный гинекологический осмотр + УЗИ, оценка свертывающей системы крови и нескольких биохимических показателей (если к этому есть показания). Все.

Не существует таблицы, которая бы показала, какой контрацептив вам следует назначать по результатам анализов. Все очень индивидуально.

Появление новых ГК не означает, что эти препараты стали лучше по сравнению с предыдущими поколениями. Это просто расширение спектра, что позволяет подбирать препарат из большей палитры. Вопросы, которые надо решить в процессе подбора: каким образом вводить препарат в организм (таблетки, пластырь, кольцо, спираль, имплант); сколько в препарате будет содержаться гормона (сейчас и так дозы низкие, но есть выбор между чуть меньше и чуть больше); какой гестагенный компонент будет в препарате и будут ли все таблетки одинаковые по составу или состав будет меняться, имитируя менструальный цикл. На самом деле весь этот выбор касается только таблеток, так как кольцо, пластырь, спираль и имплант существуют только в одном экземпляре.

Подбор контрацептивов такой же, как и подбор обуви. Продавец задает вам вопросы о предпочтениях, старается подобрать изначально ваш вариант, но пока вы не наденете и не пройдетесь по магазину, однозначно сказать о том, что пара обуви вам подошла, невозможно. Препарат должен подойти, как идеальная обувь, поэтому подбор идет перебором, пока не получится самый комфортный вариант. На оценку состояния дается два месяца. Иногда приходится менять 2–3 препарата, пока не будет достигнут желаемый вариант.

Все женщины, которые рассказывают о том, что препарат привел к ужасным последствиям (вес, отеки, изменение настроения, снижение либидо, ухудшение состояния волос, кожи, появление выделений и т. д.), – по сути, не были информированы о том, что все это терпеть месяцами не надо, а это повод сменить препарат. Ровно так же можно отозваться о любой обуви, подобранной неправильно, – обувь способна стереть ноги в кровь, вызвать страшные мозоли и деформировать пальцы и стопу. Конечно, есть женщины, которым так и не удается подобрать идеальный препарат или он им противопоказан.

Выраженное снижение либидо, изменение настроения, боли в молочных железах и набор веса не являются обязательным спутником приема ГК, это признаки того, что препарат не подошел и его надо сменить.

Развитие тромбоза на фоне приема ГК – не миф!

Страшные истории про тромбозы на фоне ГК – правда, об этом четко написано в инструкции. Большое значение имеет выявление предрасположенности к этому: история заболеваний всех близких родственников, история пациентки, курение и т. д. У женщин с имеющимся риском (на основании собранных данных) проводят специальный анализ, показывающий наличие предрасположенности к этому осложнению, и принимают индивидуальное решение. Варикозная болезнь вен нижних конечностей без тромбозов не является противопоказанием к приему ГК.

В приеме ГК не должно быть перерывов «для того, чтобы яичники вспомнили, как им работать», это миф, придуманный в России. Наоборот, предпочтителен непрерывный прием препарата даже без пауз на менструальную реакцию. Кровянистые выделения, которые возникают у вас на фоне приема ГК, не являются менструацией в физиологическом смысле, это «фармакологическое шоу», то есть эти выделения являются лишь реакцией слизистой оболочки матки в ответ на прекращение приема препарата. В этом нет никакого физиологического смысла, это создано только для того, чтобы женщина видела, что у нее «происходит менструация, значит все хорошо, беременности нет и я здорова».

При приеме ГК не нужно делать перерывов на «отдых».

Существует непрерывный способ приема ГК, то есть прием нескольких пачек препарата без перерыва или без «пустышек» (3, 6, 9, 12 пачек и т. д.). Доказано, что такой способ приема лучше переносится, сопряжен с меньшим количеством подобных эффектов и предпочтителен. Единственное, что наблюдается при таком способе приема, – в первые три месяца периодически возникающие мажущие кровянистые выделения.

Прием ГК не влияет на вашу способность забеременеть, менструальный цикл после отмены препарата должен восстановиться в течение нескольких месяцев. Если менструальный цикл не восстанавливается, значит у вас до приема препарата могли быть нарушения его регуляции, которые проявились вновь.

Прием ГК никак не влияет на овариальный резерв, то есть сохранить фолликулы в яичниках и продлить молодость таким способом не получится. Несмотря на то что яичники находятся в состоянии покоя и не происходит овуляция, фолликулы продолжают исчезать согласно своей программе.

До сих пор нет однозначных данных о том, влияют ли ГК на риск развития рака молочной железы. Существуют исследования, доказывающие наличие риска, а есть отрицающие его. Зато показано, что прием ГК немного повышает риск рака шейки матки. Предполагается, что прием ГК повышает вероятность повреждения клеток под воздействием вируса папилломы человека. Поэтому напоминаю про необходимость регулярно сдавать цитологический мазок с шейки матки.

В то же время прием ГК снижает риск трех видов рака: рака яичника (40–80 %), рака эндометрия (50 %) и колоректального рака (рака толстой и прямой кишки) (40 %), при этом эффект сохраняется и после прекращения приема препарата.

Прием гормональных контрацептивов немного повышает риск развития рака шейки матки и снижает риск развития рака яичника, рака эндометрия и колоректального рака. Вот такой парадокс.

У ГК существуют и другие положительные эффекты: уменьшение болей при менструации; уменьшение обильности менструации; снижение выраженности предменструального синдрома (ПМС); уменьшение выраженности акне и сальности кожи, роста нежелательных волос; снижение вероятности развития таких гинекологических заболеваний и состояний, как эндометриоз, миома матки, полип эндометрия, аденомиоз, киста яичника, гиперплазия эндометрия, внематочная беременность, разрыв кисты яичника, воспаление придатков и мастопатия.

Нет никаких возрастных ограничений для приема ГК (часто можно слышать, что женщинам после 40 лет принимать их нельзя). Наоборот, прием ГК облегчает переход в менопаузу, снижает вероятность развития климактерического синдрома, сохраняет плотность костной ткани, а также защищает от развития гиперплазии эндометрия, которая часто развивается в этом периоде на фоне нарушений менструального цикла, что влечет необходимость в проведении выскабливания. Но курить на фоне приема ГК после 30 лет нельзя!

Для приема гормональных контрацептивов нет возрастных ограничений. Однако курить после 30 на фоне приема ГК категорически противопоказано!

ГК не лечат никакие гинекологические заболевания – это важно помнить. Мы используем ГК для решения оперативных задач, к примеру, для остановки кровотечения, регресса функциональной кисты или для снижения выраженности симптомов некоторых заболеваний. Чаще всего ГК назначаются для профилактики рецидивов гинекологических заболеваний после перенесенных операций, поскольку, как было описано выше, ГК снижают вероятность их развития. ГК не могут вылечить ни одного заболевания, но могут убрать симптомы: к примеру, при эндометриозе они уменьшают болезненность или обильность менструаций, но эндометриоз не вылечат. ГК могут способствовать уменьшению выраженности акне, сальности кожи и роста нежелательных волос, но причина при этом не устраняется. Помните, что ГК не лечат бесплодие, нарушение регулярности менструального цикла и не способны «восстановить гормональный фон». ГК для гинеколога (если не говорить о контрацепции) – всего лишь инструмент для временного решения некоторых проблем, но не более того.

ГК не способны вылечить синдром поликистозных яичников. На фоне их приема цикл становится регулярным, но это не более чем «фармакологическое шоу», а не восстановление правильной работы яичников. Яичники на фоне приема ГК находятся в покое. Для лечения этого состояния устраняют эндокринные нарушения и/или проводят стимуляцию овуляции под конкретную беременность. В то же время прием ГК при наличии этого заболевания может просто замораживать решение проблемы до момента необходимой беременности, если параллельно нужна контрацепция и есть необходимость в решении эстетических задач (акне, рост нежелательных волос).

Про эстетику

Решил коснуться довольно интимной темы и, если честно, даже не знаю, как мне удастся правильно преподнести этот материал, но я попробую. Поговорим об отношении женщины к внешнему виду своих гениталий… вот так. Понимаю, что скорее всего аудитория разделится на несколько групп: кого-то этот вопрос вообще никак не волнует; другие скажут, что у них все прекрасно и их это устраивает; найдутся и те, кому что-то не нравится, но они пока не готовы решать эту проблему. Поэтому эта глава только для тех, кого эта проблема волнует, а если вы считаете, что она надуманная, – просто пропустите эту главу.

Форма и размер половых губ волнуют женщин куда больше, чем мужчин.

Расположение и форма мужских гениталий таковы, что факт их обсуждения даже не вызывает никаких вопросов (тут не скроешь), но речь чаще всего идет не об эстетике инструмента, а о длине, диаметре и функционале. Мужчины чаще всего переживают из-за размера, силы эрекции и практически никогда – из-за внешнего вида своего достоинства. Женские гениталии длительное время не привлекали никакого внимания, так как за счет тенденций моды были скрыты под пышным покровом волос. В то же время в произведениях искусства, где волосяной покров гениталий не был отражен, их вид представляется всегда однообразно невинно, по сути, виден лишь лобок, а половые губы никогда не прорисовывались. Получается, что вид половых губ изначально воспринимается как неотъемлемая часть принадлежности к женскому полу только у детей, когда их внешний вид одинаковый.

Основные различия в форме гениталий формируются в подростковом периоде.

Однако в процессе взросления начинает формироваться существенная разница во внешнем виде гениталий. Если у одних женщин наружные половые органы продолжают выглядеть так же, как и в детстве, разве что меняется размер и немного форма – то есть при фронтальном взгляде видно только сочленение больших половых губ, то у других активный рост малых половых губ начинает придавать гениталиям совсем другой вид. Нередко избыточное развитие малых половых губ, их форма и расположение относительно больших губ уже с подросткового возраста начинают формировать комплексы. В то время, когда удаление волос в зоне бикини не было распространенной практикой, подобные особенности анатомии было легко скрывать.

Однако с начала 90-х годов прошлого века женщины стали активно удалять волосы в области бикини, и сейчас практически все женщины предпочитают проводить полную эпиляцию, что, по сути, «обнажило» во всех смыслах этого слова новую проблему.

Женские гениталии, лишившись волосяного покрова, оказались достаточно разнообразными по форме, размеру и наличию пигментации, что сразу же привело к формированию критичного отношения женщин к ним. Насколько мне известно, проблема внешнего вида женских гениталий несравненно больше волнует самих женщин, чем мужчин. Никогда не встречал в мужском обществе активного обсуждения женских гениталий на предмет «нравится – не нравится».

Волосы способны скрыть форму и размер женских гениталий. Эпиляция же в прямом смысле обнажает все нюансы, нередко приводя к определенным проблемам в самовосприятии.

Мы обсуждаем грудь, попу, ноги, лицо, общее состояние фигуры, но гениталии – практически никогда. В отношении гениталий нас может волновать вопрос состояния тонуса влагалища, так как это влияет на наши ощущения, но, к примеру, длина малых половых губ вряд ли станет определяющей в вопросах нашего влечения к противоположному полу. Поэтому эстетика женских гениталий – это в первую очередь чисто женская тема, скорее всего касающаяся внутренней уверенности в себе и своей красоте, ну и, возможно, своего восприятия в глазах других женщин. Где-то слышал, что женщина надевает красивое нижнее белье в первую очередь для себя, для своего особого самоощущения.

Вот если отнестись к этой проблеме именно так, как к потребности женщины в особом самоощущении, чувстве внутренней гармонии со своим телом, тогда нет ничего предосудительного в том, чтобы привести вид своих гениталий к такому состоянию, какой бы соответствовал представлению самой женщины о красоте и эстетике.

Предполагается, что идеальный вид женских гениталий таков: большие половые губы полностью покрывают малые, которые, в свою очередь, практически не выступают из-под больших, а если и выступают, то ненамного, и при этом симметричны. Желательно, чтобы цвет гениталий был розовым без избыточной пигментации малых губ и области ануса.

В искусстве идеальная форма половых губ изображалась так: малые губы почти не выступают из-под больших, они симметричны и имеют слегка розоватый оттенок. В жизни все иначе.

Таким образом, самой частой причиной недовольства внешним видом гениталий является длина и форма малых половых губ, так как именно это может портить внешний вид зоны бикини, когда женщина стоит. Очевидно, что при фронтальном виде удлиненные (утолщенные) и подчас несимметричные малые половые губы, выступая за большие, могут создавать не очень эстетичный вид, так как подобный вид считается излишне откровенным по сравнению с ситуацией, когда малых губ не видно совсем. Дело в том, что подобный фронтальный вид обнаженной женщины никогда не был легитимизирован в искусстве. Отображение малых половых губ сразу же придает изображению (нарисованному или сфотографированному) порнографический оттенок, так как невольно появляется «детализация» гениталий.

Возможно, именно этот факт лежит в основе формирования повышенного стеснения у женщин с таким видом половых органов при нахождении в общественных раздевалках или банях, а также при общении с партнером. Безусловно, речь идет не обо всех женщинах, для кого-то в этом нет вообще никаких проблем, но я в начале уже указал, что данная глава только для тех, кто может переживать по этому поводу.

Форму половых губ можно исправить операцией. Но надо ли?

Итак, если вдруг вы относитесь к числу женщин, у которых есть такая проблема, возможно, настал час ее решить и почувствовать себя еще увереннее, чем раньше. Повторюсь, красивое и сексуальное белье можно надевать не обязательно для того, чтобы его кто-то увидел и оценил.

Операции по коррекции формы малых половых губ – в настоящий момент практически рутинная практика. Конечно, как при любой пластической операции, результат зависит от исходной ситуации, рук хирурга и его эстетического вкуса. Операция выполняется под местной и внутривенной анестезией, амбулаторно, восстановление занимает в среднем 14 дней.

Помимо пластики малых половых губ в состояние этой интимной зоны можно внести и другие приятные коррективы.

Нередко после родов область промежности становится темнее, чем была до беременности. Решить проблему можно путем интимного отбеливания. Излишняя пигментация устраняется за счет воздействия лазера. Любые повреждения вульварного кольца, которые также могут быть следствием разрывов или неудачного ушивания места рассечения вульварного кольца (эпизиотомии), не следует воспринимать как нерешаемую проблему.

Восстановить нормальную анатомию входа во влагалище возможно практически во всех случаях. Поэтому не надо из года в год мучаться проблемами в половой жизни, если решение простое и быстрое.

Свои изменения во внешний вид гениталий вносит и возраст. Снижается тонус кожи, тонус мышц, за счет недостатка гормонов изменяется состояние слизистой влагалища, что проявляется снижением увлажненности, изменением чувствительности. Может появиться и совсем неприятная проблема – недержание мочи при напряжении. Опять же повторюсь – можно воспринимать это как неизбежное следствие старения, но можно легко все исправить.

Для коррекции таких состояний применяют методику лазерного омоложения, которую комбинируют с плазмолифтингом и PRP-терапией. Уже широко известная в косметологии процедура биоревитализации, которую применяют в основном на лице, так же эффективно работает и на коже и слизистой гениталий. В результате возрастает увлажненность тканей, повышаются тургор и чувствительность. Кроме того, биоревитализация применяется как подготовительный этап перед лазерными и фотопроцедурами, направленными на интимное омоложение.

Коррекцию объемов половых губ проводят с помощью филлеров.

Для восполнения утраченного объема больших половых губ применяют филлеры (суть такая же, как при коррекции губ на лице). На самом деле уменьшение количества жировой клетчатки в больших половых губах может существенно сказываться на общем восприятии гениталий. Коррекция их объема заметно улучшает внешнее восприятие и выигрышно смотрится в белье и купальном костюме.

Филлеры также применяют для сужения входа во влагалище и для увеличения объема зоны, которую называют точкой G. Подробно о том, что как таковой точки G не существует, но область на передней стенке влагалища имеет особую чувствительность, стимуляция которой создает приятные ощущения при половом акте, будет рассказано в главе «Про секс». Увеличение этой зоны за счет подслизистого введения филлера приводит к дополнительной и более эффективной ее стимуляции половым членом в процессе полового акта.

Пластические операции в области гениталий совершенно безопасны. Период реабилитации обычно составляет чуть более 14 дней, а эффект великолепен.

Уходовые мероприятия за лицом, ногтями и волосами прочно вошли в обиход современной женщины. С каждым годом все больше женщин вовремя обращаются к косметологам с целью коррекции и профилактики возрастных изменений, улучшают форму губ, устраняют морщины и улучшают цвет лица. Уход за интимной областью пока ограничивается лишь проведением эпиляции. Как-то не принято у нас это, да и в целом вопрос о женской сексуальности и полноценном праве женщины на свое удовольствие в сексе до сих пор не вышел из «подполья». Понимаю, что гениталии – это не лицо, многие женщины не могут позволить себе их откровенную демонстрацию даже своему партнеру, и отчасти это может быть связано с недовольством внешним видом, хотя для кого-то это вопрос воспитания.

Снова вернусь к тому, с чего начал, – если у вас есть такое желание, сделать коррекцию гениталий можно просто для себя, для гармонии со своим телом. Другой вопрос – если наружные половые органы повреждены в родах или начались возрастные изменения. В этом случае терпеть и смиряться не стоит. Современные возможности позволяют полностью решить все эти проблемы, и тут не надо затягивать, так как этим вы лишаете себя удовольствия от половой жизни и нормального качества жизни (к примеру, если есть недержание мочи).

Пластика показана женщинам, которые сильно повредили гениталии при родах. Для них это не блажь, а жизненная необходимость.

В первую очередь вы это сделаете для себя, ну а если ваш партнер оценит случившиеся изменения, – это будет приятный сюрприз и дополнительное удовольствие.

Самой частой причиной обращения женщин к гинекологу являются «плохие выделения», но и в случае обращения по другим вопросам гинекологи практически всегда начинают с мазков и анализов на инфекции, что приводит к тому, что даже совершенно здоровая пациентка в результате узнает о наличии у нее каких-то инфекций. Давайте разбираться.

Про выделения

У каждой женщины должны быть выделения из влагалища, потому что именно так оно очищает себя и защищает от внешней потенциальной угрозы в виде патогенных микроорганизмов.

Средний объем выделений – около чайной ложки в день, но могут быть допустимые индивидуальные колебания. Повлиять на объем обычных выделений могут наступление беременности, эмоциональное состояние, гормональные нарушения (нерегулярный менструальный цикл, диабет, заболевания щитовидной железы), изменение массы тела в сторону как увеличения, так и снижения, смена климата, частота половой жизни, занятия спортом.

Выделения – это защита влагалища от патогенных микроорганизмов.

Главные характеристики правильных выделений: белые, слизистые, без запаха или с небольшим кисломолочным запахом.

При регулярном цикле выделения изменяются в зависимости от фазы цикла:

• после менструации – белые, жидкие, их мало;

• ближе к середине цикла – похожие на яичный белок;

• после овуляции – молочные;

• ближе к месячным могут появляться небольшие комочки и легкий зуд.

Если вы принимаете контрацептивы или у вас нерегулярный цикл, – выделения не будут меняться, их может быть больше, и они ближе по виду к разбавленному молоку.

К неправильным выделениям относят:

• появление запаха (рыбный, тухлый, сладковатый);

• цвет (желтые, зеленоватые, серые);

• консистенция (густые, творожистые, пенистые, водянистые, сливкообразные).

Главным спутником плохих выделений является местная реакция слизистой оболочки: зуд, жжение, раздражение и дискомфорт, боли при мочеиспускании (во время всего акта, а не в конце), отек, покраснение, наличие пузырьков или язвочек, боли и дискомфорт при половой жизни.

Если есть необычные выделения, но нет перечисленных симптомов, – возможно, цвет и консистенция поменялись по другой причине. Например, желтый спектр выделений – от бледно-желтого до темно-коричневого и даже черного, – а также зеленые оттенки вплоть до бурых тонов – могут означать присутствие небольшого количества крови в выделениях. Цвет оттенка связан с окислением железа в гемоглобине эритроцитов в кислой среде влагалища и степенью разбавления крови белыми выделениями. Такие выделения бывают после менструации или за несколько дней до нее. Главное – нет никаких местных реакций!

Желтый спектр выделений может свидетельствовать о присутствии в них небольшого количества крови. Это не всегда признак воспаления.

Кровь в выделениях (или коричневые выделения) вне менструации чаще всего является проявлением заболевания (в норме могут быть в небольшом количестве на фоне приема гормональных контрацептивов). Что делать? Необходим осмотр гинеколога и УЗИ. В середине цикла в норме могут быть небольшие кровянистые выделения, сопровождающие овуляцию, но все равно проверка нужна. Выделения до и после менструации эпизодически могут быть в норме, но наличие длительных и постоянных выделений – признак заболевания (эндометриоз, полипы и т. д.).

Основные заболевания, при которых изменяются выделения:

• ярко-белые творожистые выделения, зуд – молочница;

• серо-белые выделения с запахом рыбы или тухлого мяса – бактериальный вагиноз;

• желтоватые выделения густой консистенции со сладковатым запахом – аэробный вагинит;

• желтоватые водянистые пенистые выделения с неприятным запахом + зуд + боль при мочеиспускании + боли при половой жизни – трихомониаз;

• похожая картина, но выделения гуще и есть оттенки зеленого + боли внизу живота – гонорея (в 50 % может быть бессимптомной).

Запомните: не все измененные выделения + зуд = молочница, то есть без анализов, на глаз, самостоятельно ставить диагноз не надо и принимать препараты от молочницы не следует.

Комбинированные свечи (тержинан, полижинакс) могут уменьшить симптомы, но не вылечить заболевание. Это важно! Как и гексикон, который, по сути, является простым антисептиком. Их могут назначить после взятия анализов до получения результатов, после назначается основное лечение.

«Золотым стандартом» диагностики состояния влагалища будет комбинация обычного мазка на флору и оценки количественного состава микрофлоры влагалища: фемофлор-17 (инвитро) или флороценоз (CMD). В лаборатории CMD есть комплексный анализ № 310004, в который входит все перечисленное, включая ЗППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз).

Способствуют нарушению флоры прием антибиотиков, стресс (эмоциональный, в ответ на переохлаждение, недостаток сна, переутомление), влагалищные души, куннилингус, введение пальцев во влагалище во время мастурбации, использование слюны в качестве смазки, использование «игрушек», анальный секс, особенно введение полового члена из прямой кишки во влагалище.

Алгоритм оценки своих выделений:

• в первую очередь оцените запах: запах есть, он неприятный – проблема есть; нет запаха или он кисломолочный – проблем нет;

• цвет: отличный от белого и есть зуд, жжение и другие местные симптомы – проблема с флорой; нет никаких дополнительных симптомов – скорее всего, это кровь – помимо осмотра гинеколога обязательно УЗИ и цитологический мазок;

• консистенция: вспоминаем фазу цикла (на монофазных контрацептивах фаз цикла нет). Мало и слизистые – начало цикла, прозрачные тягучие – середина, молочные – вторая фаза. Густые, сливкообразные, пенистые, водянистые – есть проблема с флорой. Если есть выделения не белого цвета (зеленоватые, желтоватые), но нет местных симптомов, а мазок нормальный, цвет изменен кровью – ищите причину (патология шейки, полип, эндометриоз и т. д.).

Если был длительный перерыв в половой жизни, после первого полового акта даже с презервативом могут измениться выделения и быть неприятные ощущения при мочеиспускании – чаще всего, это реакция на половой акт после перерыва, которая проходит самостоятельно в течение пары дней, но может нередко приводить к развитию бактериального вагиноза. Если не прошло в течение двух дней, необходимо сделать анализы: фемофлор + мазок или флороценоз + мазок.

Что может предотвратить изменение флоры во влагалище?

• Откажитесь от влагалищных душей (внутри влагалище мыть не надо), все движения при гигиене только спереди назад; реже носите стринги.

• В целом реже носите белье (спать надо без белья) – во влагалище должен поступать воздух, так как кислород необходим для лактобактерий – ваших основных защитников.

• Чаще меняйте тампоны и/или прокладки; не используйте тампоны при скудных кровянистых выделениях.

Про 4 любимые инфекции гинекологов: гарднерелла, уреаплазма, микоплазма и ВПЧ

Уж сколько мегатонн антибиотиков, иммуномодуляторов и прочих продуктов фарминдустрии было вкачано в организмы россиян с целью излечения их от этих четырех «грозных врагов», а победы не видно. Так и продолжают они наступать грозными красными печатями «обнаружено» в бланках анализов, лишь изредка сдавая позиции, даруя месяцы или годы мнимого благополучия. Глобальной «миссией» этих инфекций является проведение черты между врачами, исповедующими принципы доказательной медицины, и теми, для кого медицина так и осталась на уровне знахарства. Но людям от этого не легче. Я постараюсь еще раз внести ясность в этот вопрос, хоть и понимаю, что эта тема так и будет подниматься постоянно.

Если врач упорно лечит Уреаплазму или ВПЧ – стоит сменить врача.

По поводу ВПЧ есть отдельный параграф, поэтому тут коснусь этой темы кратко: ВПЧ не поддается лечению, так как нет ни одного лекарственного препарата, оказывающего на него прямое воздействие. ВПЧ побеждает наша иммунная система, которой не надо мешать это делать. А мешает зачастую именно актуализация пациентов, то есть создание постоянного стресса от ужаса последствий инфицирования, что влечет снижение активности иммунитета. Искусственные попытки стимулировать иммунитет (основные препараты, применяющиеся у нас) не используются ни в одной цивилизованной стране, так как такой вид лечения не показал должной безопасности, а главное, эффективности. Все факты «излечения» этими препаратами связаны с естественным снижением активности вируса.

Во всем мире с ВПЧ и его последствиями борются активной прививочной кампанией и призывом к регулярной сдаче цитологического мазка. Еще раз, факт наличия ВПЧ – не повод для дежурной паники. При регулярном прохождении цитологического исследования шейки матки и кольпоскопии вероятность пропустить плохое заболевание близка к нулю. Мелкие кондиломы, как правило, проходят сами, для особенно нетерпеливых есть очень эффективный препарат – алдара (для местного применения) или удаление этих образований лазером или радиоволной.

Вирус папилломы человека не так опасен, как о нем рассказывают. Но главное, риски заражения можно снизить, пройдя специальную вакцинацию.

Как ни пытался ученый Гарднер вписать в историю медицины свое имя, назвав заболевание «гарднереллезом», ничего у него не получилось. Оказалось, что открытая им бактерия – не самая главная, да еще и не единственная причина развития такого заболевания, как «бактериальный вагиноз», поэтому слава его продолжалась недолго, но только не в нашей стране. И как тут не вспомнить прекрасное творчество «группировки» (как сами артисты себя называют) «Ленинград» – вот «любит наш народ…»[1], поэтому и прижилось у нас уже давно всеми забытое название «гарднереллез», от которого бесконечно лечат мужчин и женщин, прописывая длинные списки антибиотиков.

Теперь к сути: есть такое нарушение флоры влагалища, которое называют «бактериальный вагиноз» – сероватые выделения с тухловато-рыбным запахом. При этом во влагалище увеличивается количество бактерий, умеющих жить без кислорода, и помимо гарднереллы таких живучих бактерий набирается еще с десяток, и все они «мутят выделения и производят неприятный запах», то есть одна гарднерелла не справится. Более того, гарднерелла в норме живет во влагалище, прикидываясь «мирным жителем», и ее можно смело назвать слабохарактерной, так как для бунтарских проявлений ей нужны соучастники и, да, самой ей надо увеличиться в количестве в тысячи раз. Таким образом, если в анализе напротив «гарднерелла» стоит печать «обнаружено» – это ничего, слышите, ничего не означает. Анализ поймал пару тревожных гарднерелл с пропиской во влагалище, которые своей тени боятся, не то что там бунтовать. Так этот анализ не нужен? Нет. А как же поставить «бактериальный вагиноз»? Все просто: сдать анализ «флороценоз» или «фемофлор» (количественная оценка флоры влагалища) плюс обычный мазок на флору для выявления «ключевых клеток». Еще раз для самых мнительных: заболевания «гарднереллез» не существует, «анализы не лечим».

Ну и на сладкое – уреаплазмы/микоплазмы, куда же без них. Кажется, отберешь этих любимых микроорганизмов у российских гинекологов – и поговорить с пациентками будет не о чем, так и вижу эту картину: кабинет, прием доктора: «Доктор, как анализы?» – «Анализы хорошие…» – и тишина. Не то что сейчас, когда в десятках тысяч кабинетов врачи расписывают планы боевых действий, состоящие из десятков препаратов, капельниц и свечей, активно воюя с этими «неистребимыми врагами человечества». Штурм за штурмом, временные победы сменяются поражениями, пациентки в отчаянии меняют полководцев и состав наступательного вооружения – и снова в бой. Некоторые наконец, как в известной песне БГ[2], понимают, что «по новым данным разведки, мы сражались сами с собой», и прекращают лечение, понимая, что нанесли себе вреда больше, чем пользы, а «воз и ныне там».

Микоплазмы и уреаплазмы – любимые «коммерческие» инфекции.

Теперь к сути вопроса. Все, о чем идет речь, называется генитальными микоплазмами. Из всего их многообразия нас интересуют только четыре: микоплазма хоминис, микоплазма гениталиум, уреаплазма уреалитикум и уреаплазма парвум. Сразу же отсеем микоплазму хоминис, так как она является одним из участников «бактериального бунта» при «бактериальном вагинозе», то есть отдельно не требует лечения, а исчезает в процессе терапии основного заболевания. И их осталось трое. Начнем с того, что от 40 до 80 % здоровых, сексуально активных людей инфицированы этими микроорганизмами, у 5–10 % детей и взрослых, которые никогда не жили половой жизнью, также выявляются эти микроорганизмы. Далее мир делится на страны, где доктора часто даже не знают о существовании подобных микроорганизмов (Америка), страны, где часть докторов придают им значение, а часть также игнорируют (Западная Европа), и страны, где без нашей «троицы» жить не могут, – Россия, Китай, Восточная Европа, часть Азии.

В Америке анализы на микоплазму и уреаплазму рутинно не берут.

Собственно, понятно, что где доказательная медицина в чести, – там уреаплазму/микоплазму не лечат, и соответственно, наоборот. Да, в Америке, конечно, знают, что уреаплазама и микоплазма могут быть ответственны за негонококковый уретрит, уретральный синдром у женщин, цистит и пиелонефрит, вызывать воспаление плаценты и плодных оболочек с соответственными осложнениями после и во время беременности, преждевременные роды и осложнения у плода (повреждение легких, воспаление мозговых оболочек), поражать суставы и вызывать образование камней в почках, приводить к мужскому и женскому бесплодию. А теперь соотнесите несколько фактов: 40–80 % инфицированы, то есть половина здорового населения должна болеть заболеваниями с довольно яркими проявлениями, а число осложнений беременности и родов – зашкаливать. Но при этом обследование на эти микроорганизмы не входит в рекомендации по подготовке пар к беременности в Европе и Америке.

Микоплазма и уреаплазма сами по себе не вызывают всех тех ужасных осложнений, которые им приписывают. Обычно они выступают в составе микробного ансамбля и тогда опасны.

Статей, посвященных этим вредителям, в американской научной литературе меньше десятка, в мировой – меньше сотни, и бо´льшая часть их – из Восточной Европы и Китая. Почему же при такой отлаженной юридической системе контроля за работой врачей нет исков, которые бы доказывали, что доктора вовремя не вылечили уреаплазму, и беременность, к примеру, окончилась неудачно (если бы такая практика существовала, давно бы ввели подобное обследование в рутину). Дело в том, что согласно доказательной медицине факт инфицирования уреаплазмой и микоплазмой сам по себе ничего не значит. Эти микроорганизмы чаще всего выступают в составе микробных ансамблей на фоне серьезных иммунодефицитных состояний, то есть не являются ведущей и единственной причиной заболевания. Таким образом, например, в ситуации с беременностью профилактическое удаление этих микроорганизмов не влияет на частоту осложнений. В отношении других заболеваний (уретриты, циститы, воспаления придатков и т. д.) – уреаплазму и микоплазму рассматривают как последнюю причину после исключения всех других. Вот наглядный пример: в магазине произошло ограбление, задержали всех: двух воров-рецидивистов, Георгия, проходящего лечение от клептомании, и студента первого курса филфака МГУ Иннокентия Фролова. Очевидно, что в результате стечения обстоятельств кражу мог бы совершить Иннокентий, решившийся на такой шаг, недоедая второй месяц на фоне хронического безденежья, то есть иметь в виду мы его будем, но подозревать – в последнюю очередь, пока не докажем невиновность остальных. Так к этой проблеме относится доказательная медицина. У нас же в любой непонятной ситуации начинают прессовать Иннокентия, так и живем.

Анализ на гарднереллу методом ПЦР отдельно делать не стоит. Он будет неинформативен.

Так как после прочтения каждой статьи появляется множество уточняющих вопросов, сразу же отвечу на основные.

1. Да, анализ только на гарднереллу методом ПЦР сдавать не надо. Она имеет значение только в анализах типа фемофлор или флороценоз, где оценивается количественное соотношение всех микроорганизмов.

2. Нет, не имеет значения, в каком титре у вас обнаружена уреаплазма и какого она типа (парвум или уреалитикум), если у вас нет никаких клинических проявлений заболевания. Если же симптомы есть – вначале исключите все наиболее вероятные причины.

3. Перед беременностью, как и во время беременности, обследование на уреаплазму/микоплазму не имеет смысла, так как ее бессимптомное носительство не требует проведения лечения. Но в нашей стране все равно заставят (по приказам Минздрава России) и если выявят, будут настаивать на лечении. Лечение, естественно, не будет иметь никакого смысла, но это вам решать, кому доверять больше – Минздраву России или медицинской науке.

4. Уреаплазма/микоплазма будут одной из последних причин в диагностике бесплодия и невынашивания беременности, как и при неудачных попытках ЭКО.

5. Обследование на уреаплазму и микоплазму должно быть не рутинным, а применяться только как последний по списку диагностический тест при поиске причины заболевания.

Про ошибку доверия, или о ЗППП

Все, конечно, прекрасно знают, как предохраняться от заболеваниями, передающихся половым путем, но тогда почему же люди постоянно этими инфекциями заражаются? Я думаю, что проблема в ошибках оценки доверия.

ВИЧ, гонорея, трихомониаз, сифилис… Вот он какой, незащищенный секс.

Вот основные актуальные ЗППП, заболевания, которые могут передаваться при сексе: гонорея, трихомониаз, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, герпес, гепатит В. Гонорея, трихомониаз, сифилис (чаще всего) и герпес все же имеют клинические проявления, которые видны партнеру, или сам инфицированный может понимать, что с ним не все в порядке, и воздержаться от секса. Такой тезис может быть спорным, но предположим ситуацию, что партнеры все же адекватные и далеко не асоциальные личности. Остаются три заболевания: хламидиоз, гепатит В и ВИЧ, которые никак не проявляются, и носитель этих инфекций может оценивать себя совершенно здоровым, так как у него ничего не болит. «Поймать» гепатит В можно элементарно: при переливании крови, при плохой стерилизации инструментов у стоматолога, на обрезном маникюре, при выполнении татуировок или пирсинга, а также в лечебных учреждениях при хирургических вмешательствах. ВИЧ все чаще стал передаваться половым путем в парах, где один из партнеров – инъекционный наркоман. Хламидиоз передается исключительно половым путем, и его бессимптомность обеспечивает легкое, быстрое и беспрепятственное распространение. Последствия хламидиоза для женщин печальны – трубное бесплодие и риск внематочной беременности.

Хламидиоз, гепатит и ВИЧ не имеют очевидных проявлений.

И вот она, ошибка доверия: случается любовь-страстьинтерес (ненужное зачеркнуть), пара доходит до секса, и дальше вопрос в пылу страсти: ты здоров? – здоров, а ты? – я тоже, и понеслось. В другой ситуации пара некоторое время пользуется презервативом, а потом, когда уже любовь разрослась, решает, что можно и без презерватива, и никаких справок и анализов, – просто по факту, что любимый болеть ничем не может. «Хороший человек – это не диагноз», – неустанно повторяю я. Вот простая логическая цепочка, которую надо держать в голове: если ваш партнер согласился на секс без презерватива, не проверив ваши анализы, значит и раньше он мог себе такое позволить, значит его предыдущий партнер тоже был не против такого секса, и предыдущий половой партнер этого партнера также был не против и т. д. Где-то в этой цепочке может быть «слабое звено», внесшее во всю эту вереницу связей, к примеру, хламидиоз или гепатит. Даже если перед вами самый приличный, воспитанный и прекрасный мужчина, который всегда общался только с такими же приличными и воспитанными женщинами, в их цепочках связей «без проверок» может затесаться пара случайных связей, которые выступят ложкой дегтя в этой бочке меда. Еще раз: если партнер решается на секс без презерватива без справки, значит для него это допустимо