Контрольный список. Как все сделать правильно

ВВЕДЕНИЕ

Я болтал со своим другом по медицинскому институту, который сейчас работает хирургом общего профиля в Сан-Франциско. Мы обменивались военными историями, как это обычно бывает у хирургов. Одна из них была о парне, который поступил к нам в ночь на Хэллоуин с ножевым ранением. Он был на костюмированной вечеринке. У него возникла ссора. И вот он здесь.

Он был стабилен, нормально дышал, не испытывал боли, просто был пьян и что-то бормотал травматологам. Они срезали с него одежду ножницами и осмотрели его с головы до ног, спереди и сзади. Он был среднего роста, около двухсот фунтов, большая часть лишнего веса приходилась на среднюю часть тела. Именно там они нашли ножевую рану – аккуратный двухдюймовый красный разрез на животе, раскрытый, как рыбья пасть. Из нее торчала тонкая горчично-желтая полоска сальника – жира изнутри живота, а не бледно-желтого, поверхностного жира, который находится под кожей. Нужно было отвезти его в операционную, убедиться, что кишечник не поврежден, и зашить маленькую щель.

"Ничего особенного", – сказал Джон.

Если бы это была серьезная травма, они должны были бы ввалиться в операционную – носилки летят, медсестры бегут настраивать хирургическое оборудование, анестезиологи пропускают подробный анализ медицинской карты. Но это была не тяжелая травма. У них было время, решили они. Пациент лежал на носилках в травматологическом отсеке с лепными стенами, пока готовилась операционная.

Потом медсестра заметила, что он перестал лепетать. Его пульс резко участился. Его глаза закатились назад в голову. Он не реагировал, когда она трясла его. Она позвала на помощь, и члены травматологической бригады вернулись в палату. Его кровяное давление было едва различимо. Они вставили трубку в дыхательные пути и нагнетали воздух в легкие, вливали жидкость и кровь для экстренной помощи. Но давление так и не удалось поднять.

И вот они уже вваливаются в операционную – носилки летят, медсестры спешат подготовить хирургическое оборудование, анестезиологи пропускают проверку записей, ординатор выплескивает на живот целую бутылку антисептика "Бетадин", Джон хватает толстое лезвие № 10 и одним чистым, решительным движением прорезает кожу живота мужчины от грудной клетки до лобка.

"Каутеризация".

Он провел наэлектризованным металлическим наконечником каутеризатора по жировой клетчатке под кожей, рассекая ее по линии сверху вниз, затем по белой волокнистой оболочке фасции между брюшными мышцами. Он пробил путь в саму брюшную полость, и вдруг из пациента хлынул океан крови.

"Проклятье".

Кровь была повсюду. Нож нападавшего прошел более чем на фут через кожу мужчины, через жир, через мышцы, через кишечник, вдоль левой части позвоночника и прямо в аорту, главную артерию, идущую от сердца.

"Это было безумие", – сказал Джон. На помощь пришел еще один хирург, который наложил кулак на аорту выше места прокола. Это остановило сильнейшее кровотечение, и они начали контролировать ситуацию. Коллега Джона сказал, что не видел подобных травм со времен Вьетнама.

Оказалось, что описание было довольно близким. Другой парень на костюмированной вечеринке, как позже узнал Джон, был одет как солдат – со штыком.

В течение нескольких дней пациент не мог успокоиться. Но он выкарабкался.

Джон до сих пор с сожалением качает головой, когда рассказывает об этом деле.

Есть тысяча вариантов, как все может пойти не так, если у вас пациент с ножевым ранением. Но все участники практически все сделали правильно: осмотр с головы до ног, тщательное отслеживание артериального давления, пульса и частоты дыхания, контроль сознания, введение жидкостей внутривенно, звонок в банк крови, чтобы подготовить кровь, установка мочевого катетера, чтобы убедиться, что моча течет чисто, – все. Вот только никто не вспомнил спросить у пациента или у техников скорой помощи, что это было за оружие.

"У тебя в голове не укладывается, что в Сан-Франциско есть штык", – только и смог сказать Джон.

Он рассказал мне о другом пациенте, которому делали операцию по удалению раковой опухоли желудка, когда его сердце внезапно остановилось.* Джон вспомнил, как посмотрел на кардиомонитор и сказал анестезиологу: "Эй, это асистолия?" Асистолия – это полное прекращение работы сердца. На мониторе это выглядит как ровная линия, как будто монитор вообще не подключен к пациенту.

Анестезиолог сказал: "Наверное, отвалился проводник", потому что поверить в то, что сердце пациента остановилось, было невозможно. Мужчине было около сорока лет, и он был абсолютно здоров. Опухоль была обнаружена почти случайно. Он пришел к врачу по другому поводу, возможно, из-за кашля, и упомянул, что его мучает изжога. Ну, не совсем изжога. Ему казалось, что пища иногда застревает в пищеводе и не проходит вниз, и это вызывало изжогу. Врач назначил ему визуализационный тест, в ходе которого ему пришлось проглотить молочный бариевый напиток, стоя перед рентгеновским аппаратом. И вот на снимках оно: мясистое образование размером с мышь, расположенное в верхней части желудка и периодически прижимающееся к входу, как пробка. Болезнь была обнаружена на ранней стадии. Признаков распространения не было. Единственным известным способом лечения была операция, в данном случае – тотальная гастрэктомия, то есть удаление всего желудка, – серьезная четырехчасовая операция.

Члены команды были на полпути к завершению процедуры. Рак был удален. Не было никаких проблем. Они уже готовились восстановить пищеварительный тракт пациента, когда монитор отключился. Им потребовалось около пяти секунд, чтобы понять, что провод не отвалился. Анестезиолог не мог нащупать пульс на сонной артерии пациента. Его сердце остановилось.

Джон сорвал с пациента стерильные шторы и начал делать компрессии грудной клетки, при этом кишечник пациента с каждым толчком вываливался из открытой брюшной полости. Медсестра объявила "синий код".

Джон сделал паузу в рассказе и попросил меня представить, что я нахожусь в его ситуации. "Итак, что бы вы сделали?"

Я попытался все обдумать. Асистолия случилась в разгар серьезной операции. Следовательно, массивная кровопотеря должна быть на первом месте в моем списке. Я бы широко вскрыл жидкости, – сказал я, – и поискал кровотечение.

Так сказал и анестезиолог. Но Джон полностью вскрыл брюшную полость пациента. Кровотечения не было, и он сказал об этом анестезиологу.

"Он не мог в это поверить", – говорит Джон. Он все время повторял: "Должно быть сильное кровотечение! Должно быть сильное кровотечение! "Но его не было.

Нехватка кислорода тоже была возможной. Я сказал, что поставлю кислород на 100 % и проверю дыхательные пути. Я также возьму кровь и отправлю ее на лабораторные анализы, чтобы исключить необычные отклонения.

Джон сказал, что они подумали и об этом. Дыхательные пути были в порядке. А что касается лабораторных анализов, то их результаты займут не менее двадцати минут, и тогда будет уже слишком поздно.

Может быть, это коллапс легкого – пневмоторакс? Признаков этого не было. Они послушали стетоскопом и услышали хорошее движение воздуха с обеих сторон грудной клетки.

Причиной должна быть легочная эмболия, сказал я, – тромб должен был попасть в сердце пациента и перекрыть кровообращение. Такое случается редко, но пациенты с раком, перенесшие серьезную операцию, находятся в группе риска, и если это происходит, то сделать можно не так уж много. Можно ввести болюс эпинефрина – адреналина, чтобы попытаться запустить сердце, но это вряд ли поможет.

Джон сказал, что его команда пришла к такому же выводу. После пятнадцати минут качания вверх-вниз на груди пациента, когда линия на экране по-прежнему оставалась ровной, как смерть, ситуация казалась безнадежной. Однако среди тех, кто прибыл на помощь, был старший анестезиолог, который находился в палате, когда пациента усыпляли. Когда он уходил, ничто не казалось ему странным. Он продолжал думать, что кто-то, должно быть, сделал что-то не так.

Он спросил анестезиолога в палате, делал ли он что-нибудь другое за пятнадцать минут до остановки сердца.

Нет. Подождите. Да. У пациента был низкий уровень калия в обычных анализах, которые присылали во время первой части операции, когда в остальном все было в порядке, и анестезиолог назначил ему дозу калия, чтобы исправить ситуацию.

Я досадовал, что упустил такую возможность. Аномальный уровень калия – классическая причина асистолии. Об этом говорится в каждом учебнике. Я не мог поверить, что упустил ее из виду. Сильно низкий уровень калия может остановить сердце, и в этом случае корректирующая доза калия является лекарством. А избыток калия тоже может остановить сердце – именно так в штатах казнят заключенных.

Старший анестезиолог попросил показать висевший пакет с калием. Кто-то вытащил его из мусорного ведра, и тогда они поняли, в чем дело. Анестезиолог использовал неправильную концентрацию калия, в сто раз большую, чем предполагал. Другими словами, он дал пациенту смертельную передозировку калия.

Спустя столько времени было неясно, можно ли оживить пациента. Вполне возможно, что было уже слишком поздно. Но с этого момента они сделали все, что должны были сделать. Они делали инъекции инсулина и глюкозы, чтобы снизить токсичный уровень калия. Зная, что действие лекарств займет около пятнадцати минут – слишком долго, – они также ввели внутривенно кальций и ингаляционные дозы препарата под названием альбутерол, которые действуют быстрее. Уровень калия быстро снизился. И сердцебиение пациента действительно возобновилось.

Команда хирургов была настолько потрясена, что не была уверена в том, что сможет закончить операцию. Они не только чуть не убили человека, но и не смогли понять, как это произошло. Тем не менее они закончили операцию. Джон вышел и рассказал семье о случившемся. Ему и пациенту повезло. Мужчина поправился – почти так же, как если бы всего этого не было. Истории, которые хирурги рассказывают друг другу, часто связаны с шоком от неожиданности – штык в Сан-Франциско, остановка сердца, когда все казалось прекрасным, – а иногда и с сожалением об упущенных возможностях. Мы говорим о наших великих спасениях, но также и о наших великих неудачах, а они есть у каждого из нас. Они – часть нашей работы. Нам нравится думать, что мы все контролируем. Но рассказы Джона заставили меня задуматься о том, что действительно находится под нашим контролем, а что – нет.

В 1970-х годах философы Сэмюэл Горовиц и Аласдэр Макинтайр опубликовали небольшое эссе о природе человеческих ошибок, которое я прочитал во время обучения хирургии и с тех пор не перестаю над ним размышлять. Они пытались ответить на вопрос, почему мы терпим неудачу в том, что намереваемся сделать в этом мире. Одной из причин, по их мнению, является "необходимая ошибочность" – некоторые вещи, которые мы хотим сделать, просто не в наших силах. Мы не всеведущи и не всемогущи. Даже усовершенствованные технологиями, наши физические и умственные способности ограничены. Многое в мире и Вселенной находится – и будет оставаться – за пределами нашего понимания и контроля.

Однако есть значительные сферы, в которых контроль находится в пределах нашей досягаемости. Мы можем строить небоскребы, предсказывать снежные бури, спасать людей от сердечных приступов и ножевых ранений. В таких сферах, отмечают Горовиц и Макинтайр, у нас есть всего две причины, по которым мы все же можем потерпеть неудачу.

Первая – это невежество: мы можем ошибаться, потому что наука дала нам лишь частичное понимание мира и того, как он устроен. Есть небоскребы, которые мы еще не умеем строить, снежные бури, которые мы не можем предсказать, сердечные приступы, которые мы еще не научились останавливать. Второй тип неудач философы называют неумелостью – потому что в этих случаях знания уже есть, но мы не умеем их правильно применять. Это и неправильно построенный и рухнувший небоскреб, и снежная буря, признаки которой метеоролог просто пропустил, и ножевое ранение от оружия, о котором забыли спросить врачи.

Размышляя о случаях Джона как о небольшом примере трудностей, с которыми мы сталкиваемся в медицине начала XXI века, я поразился тому, насколько сильно изменился баланс между невежеством и неумелостью. На протяжении почти всей истории человеческой жизнью управляло в основном невежество. Нигде это не было так очевидно, как в случае с постигшими нас болезнями. Мы почти ничего не знали о том, что их вызывает и что можно сделать для их устранения. Но за последние несколько десятилетий – и только за последние несколько десятилетий – наука восполнила достаточно знаний, чтобы неумелость стала для нас такой же проблемой, как и невежество.

Подумайте о сердечных приступах. Даже в 1950-х годах мы не имели представления о том, как их предотвратить или лечить. Например, мы не знали об опасности высокого кровяного давления, а если бы и знали, то не знали бы, что с ним делать. Первое безопасное лекарство для лечения гипертонии было разработано и убедительно доказано, что оно предотвращает болезнь, только в 1960-х годах. Мы не знали ни о роли холестерина, ни о генетике, ни о курении, ни о диабете.

Более того, если у кого-то случался сердечный приступ, мы не имели представления о том, как его лечить. Мы давали морфий от боли, возможно, кислород и на несколько недель переводили пациента на строгий постельный режим – ему даже не разрешалось вставать и ходить в туалет из страха нагрузить поврежденное сердце. Потом все молились, скрещивали пальцы и надеялись, что пациент выкарабкается из больницы и проведет остаток жизни дома в качестве сердечного калеки.

Сегодня, напротив, у нас есть как минимум дюжина эффективных способов снизить вероятность сердечного приступа: например, контролировать артериальное давление, назначить статины для снижения уровня холестерина и воспаления, ограничить уровень сахара в крови, регулярно заниматься спортом, помочь бросить курить, а при появлении первых признаков сердечного заболевания направить вас к кардиологу для получения дальнейших рекомендаций. Если у вас случится сердечный приступ, у нас есть целый набор эффективных методов лечения, которые могут не только спасти вашу жизнь, но и ограничить ущерб, нанесенный сердцу: У нас есть препараты для удаления тромбов, которые могут открыть заблокированные коронарные артерии; у нас есть сердечные катетеры, которые могут расширить их; у нас есть методы открытой хирургии сердца, которые позволяют обойти закупоренные сосуды; и мы узнали, что в некоторых случаях все, что нам нужно сделать, это отправить вас в постель с кислородом, аспирином, статинами и лекарствами от давления – через пару дней вы будете готовы отправиться домой и постепенно вернуться к своей обычной жизни.

Но теперь перед нами стоит проблема неумелости, или, может быть, "эптильности", – уверенности в том, что мы последовательно и правильно применяем имеющиеся у нас знания. Просто сделать правильный выбор лечения среди множества вариантов для пациента с инфарктом может быть сложно даже для опытных клиницистов. Более того, какой бы метод лечения ни был выбран, каждый из них сопряжен с множеством сложностей и "подводных камней". Тщательные исследования показали, например, что пациентам с инфарктом, которым проводится баллонная терапия сердца, ее следует проводить в течение девяноста минут после прибытия в больницу. После этого выживаемость резко снижается. На практике это означает, что в течение девяноста минут медицинские бригады должны завершить все исследования каждого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с болью в груди, поставить правильный диагноз и разработать план, обсудить решение с пациентом, получить его согласие на проведение процедуры, подтвердить отсутствие аллергии или медицинских проблем, которые необходимо учесть, подготовить катетерную лабораторию и бригаду, транспортировать пациента и приступить к работе.

Какова вероятность того, что все это произойдет в течение девяноста минут в средней больнице? В 2006 году она составляла менее 50 процентов.

Это не необычный пример. Подобные неудачи – обычное дело в медицине. Исследования показали, что по меньшей мере 30 % пациентов с инсультом получают неполную или ненадлежащую помощь от своих врачей, как и 45 % пациентов с астмой и 60 % пациентов с пневмонией. Сделать правильные шаги оказывается очень сложно, даже если вы их знаете.

В течение некоторого времени я пытался понять источник наших самых больших трудностей и стрессов в медицине. Дело не в деньгах, не в правительстве, не в угрозе судебных исков за недобросовестную практику и не в хлопотах страховых компаний – хотя все они играют свою роль. Дело в сложности, которую обрушила на нас наука, и в огромных трудностях, с которыми мы сталкиваемся, выполняя ее обещания. Эта проблема не является исключительно американской; я наблюдаю ее повсюду – в Европе, в Азии, в богатых и бедных странах. Более того, к своему удивлению, я обнаружил, что проблема не ограничивается медициной.

Ноу-хау и изощренность технологий значительно возросли практически во всех сферах нашей деятельности, и, как следствие, возросла и наша способность их реализовывать. Это видно по тому, как часто власти ошибаются при ураганах, торнадо и других бедствиях. Вы видите это в 36-процентном росте с 2004 по 2007 год числа исков против адвокатов за юридические ошибки – наиболее распространенными из них являются простые административные ошибки, такие как пропуск календарных дат и канцелярские ошибки, а также ошибки в применении закона. Вы видите это в несовершенном программном обеспечении, в провалах иностранных разведок, в наших шатающихся банках – да практически в любой сфере деятельности, требующей освоения сложных вещей и больших объемов знаний.

Такие неудачи несут в себе эмоциональную окраску, которая, кажется, затуманивает наше отношение к ним. Неудачи по незнанию мы можем простить. Если знаний о том, как лучше поступить в данной ситуации, не существует, мы рады, что люди просто прикладывают максимум усилий. Но если знания есть, но применяются они неправильно, трудно не прийти в ярость. Что значит половина пациентов с сердечным приступом не получает своевременного лечения? Что значит, что две трети дел о смертной казни отменяются из-за ошибок? Не зря философы дали этим неудачам такое немилосердное название – неумелость. Те, кому достается, используют другие слова, например халатность или даже бессердечие.

Однако для тех, кто выполняет эту работу, – для тех, кто заботится о пациентах, занимается юридической практикой, реагирует в случае необходимости, – это суждение как будто не учитывает, насколько сложна эта работа. Каждый день нужно все больше и больше успевать, исправлять и учиться. И поражение в условиях сложности происходит гораздо чаще, несмотря на огромные усилия, а не из-за их отсутствия. Именно поэтому традиционным решением в большинстве профессий было не наказывать за неудачи, а поощрять увеличение опыта и обучение.

Нельзя отрицать важность опыта. Хирургу недостаточно знать из учебника, как лечить жертв травм, – он должен понимать науку о проникающих ранениях, повреждениях, которые они вызывают, различные подходы к диагностике и лечению, важность быстрых действий. Необходимо также понимать клиническую реальность с ее нюансами времени и последовательности действий. Чтобы достичь мастерства, нужна практика, нужно накопить опыт, прежде чем добиться настоящего успеха. И если то, чего нам не хватает, когда мы терпим неудачу, – это индивидуальное мастерство, значит, нужно просто больше тренироваться и практиковаться.

Но что поражает в случаях Джона, так это то, что он – один из самых подготовленных хирургов, которых я знаю, более десяти лет работающий на передовой. И это общая закономерность. Способности отдельных людей, как оказалось, не являются нашей главной проблемой, будь то в медицине или в других областях. Это далеко не так. Обучение в большинстве областей стало более длительным и интенсивным, чем когда-либо. Люди тратят годы шестидесяти-, семидесяти-, восьмидесятичасовой рабочей недели на создание базы знаний и опыта, прежде чем начать самостоятельную практику – будь то врачи, профессора, юристы или инженеры. Они стремятся к самосовершенствованию. Непонятно, как мы можем производить значительно больше знаний, чем уже имеем. Однако наши неудачи по-прежнему часты. Они продолжаются, несмотря на выдающиеся индивидуальные способности.

Итак, вот наша ситуация в начале XXI века: Мы накопили огромное количество ноу-хау. Мы передали его в руки некоторых из самых высокообразованных, высококвалифицированных и трудолюбивых людей в нашем обществе. И с его помощью они действительно достигли выдающихся успехов. Тем не менее, это ноу-хау часто оказывается неуправляемым. Неудачи, которых можно было бы избежать, встречаются часто и постоянно, не говоря уже о том, что они деморализуют и расстраивают, во многих областях – от медицины до финансов, от бизнеса до государственного управления. И причина этого становится все более очевидной: объем и сложность того, что мы знаем, превысили нашу индивидуальную способность правильно, безопасно и надежно реализовывать свои преимущества. Знания одновременно и спасают нас, и обременяют.

Это значит, что нам нужна другая стратегия преодоления неудач, которая опирается на опыт и использует знания, которыми обладают люди, но при этом каким-то образом компенсирует наши неизбежные человеческие недостатки. И такая стратегия есть – хотя она покажется почти нелепой в своей простоте, а может, даже безумной тем из нас, кто потратил годы на тщательное развитие все более совершенных навыков и технологий.

Это контрольный список.

1. ПРОБЛЕМА ПРЕДЕЛЬНОЙ СЛОЖНОСТИ

Некоторое время назад в журнале Annals of Thoracic Surgery я прочитал историю болезни. Это была сухая проза статьи в медицинском журнале, история из кошмарного сна. В маленьком австрийском городке в Альпах мать и отец гуляли в лесу со своей трехлетней дочерью. Родители на мгновение потеряли девочку из виду, и это было все, что нужно. Она упала в ледяной пруд. Родители в бешенстве бросились за ней. Но она пропадала под водой в течение тридцати минут, прежде чем они наконец нашли ее на дне пруда. Они вытащили ее на поверхность и доставили на берег. Следуя инструкциям группы экстренного реагирования, полученным по мобильному телефону, они начали сердечно-легочную реанимацию.

Спасатели прибыли через восемь минут и сделали первые записи о состоянии девочки. Она не реагировала. У нее не было ни давления, ни пульса, ни признаков дыхания. Температура ее тела составляла всего 66 градусов. Ее зрачки были расширены и не реагировали на свет, что свидетельствовало о прекращении работы мозга. Ее больше не было.

Но спасатели все равно продолжали делать искусственное дыхание. Вертолет доставил ее в ближайшую больницу, где ее перевезли прямо в операционную, а один из членов бригады скорой помощи, сидя на каталке, качал ей грудь. Хирургическая бригада так быстро, как только могла, подключила ее к аппарату сердечно-легочного шунтирования. Хирургу пришлось разрезать кожу в правом паху ребенка и вшить одну из силиконовых резиновых трубок аппарата размером со стол в бедренную артерию, чтобы отвести кровь, а затем другую – в бедренную вену, чтобы отправить кровь обратно. Перфузиолог включил насос, и, пока он регулировал количество кислорода, температуру и поток в системе, прозрачные трубки стали бордовыми от ее крови.

Только после этого они остановили компрессию грудной клетки девочки.

С учетом времени транспортировки и подключения аппарата она была безжизненной полтора часа. Однако к двум часам температура ее тела поднялась почти на десять градусов, и сердце начало биться. Это был ее первый орган, который вернулся.

Через шесть часов температура тела девочки достигла 98,6 градуса, что соответствует нормальной температуре тела. Команда попыталась перевести ее с аппарата шунтирования на механическую вентиляцию, но вода и мусор из пруда слишком сильно повредили ее легкие, чтобы кислород, подаваемый через дыхательную трубку, мог достичь ее крови. Поэтому ее перевели на систему искусственного легкого, известную как ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация. Для этого хирургам пришлось вскрыть ее грудную клетку по центру с помощью электропилы и подсоединить провода к портативному аппарату ЭКМО непосредственно к аорте и бьющемуся сердцу.

Теперь за дело взялся аппарат ЭКМО. Хирурги удалили трубки аппарата сердечно-легочного шунтирования. Они восстановили сосуды и закрыли разрез в паху. Хирургическая бригада перевезла девочку в отделение интенсивной терапии с открытой грудной клеткой, накрытой стерильной пластиковой пленкой. Днем и ночью команда отделения интенсивной терапии работала над отсасыванием воды и мусора из ее легких с помощью фиброоптического бронхоскопа. К следующему дню легкие восстановились настолько, что команда смогла перевести ее с ЭКМО на механическую вентиляцию, для чего пришлось вернуть ее в операционную, чтобы отсоединить трубки, заделать отверстия и закрыть грудную клетку.

В течение следующих двух дней все органы девочки восстановились – печень, почки, кишечник, все, кроме мозга. Компьютерная томография показала глобальный отек мозга, что является признаком диффузного повреждения, но никаких мертвых зон не было. Поэтому команда усилила помощь еще на один шаг. В черепе девочки просверлили отверстие, ввели в мозг зонд, чтобы следить за давлением, и поддерживали его под жестким контролем, постоянно корректируя количество жидкости и лекарств. Больше недели она пролежала в коме. Затем, постепенно, она вернулась к жизни.

Сначала ее зрачки начали реагировать на свет. Затем она начала дышать самостоятельно. А однажды она просто проснулась. Через две недели после несчастного случая она вернулась домой. Ее правая нога и левая рука были частично парализованы. Ее речь была густой и невнятной. Но она прошла обширную амбулаторную терапию. К пяти годам она полностью восстановила свои способности. Физические и неврологические обследования были в норме. Она снова была похожа на любую маленькую девочку.

Поражает не только то, что человека удалось вернуть к жизни через два часа в состоянии, которое раньше считалось смертью. Но и то, что группа людей в случайной больнице смогла провернуть нечто настолько сложное. Спасение утопающего – совсем не то, что показывают в телевизионных шоу, где несколько сжатий грудной клетки и реанимация "рот в рот" всегда возвращают к жизни человека с залитыми водой легкими и затихшим сердцем, кашляющего и хрипящего. Чтобы спасти этого ребенка, десятки людей должны были правильно выполнить тысячи шагов: ввести в нее трубки сердечного насоса, не пропуская пузырьки воздуха; обеспечить стерильность ее линий, открытой грудной клетки, обнаженной жидкости в мозге; поддерживать темпераментную батарею аппаратов в рабочем состоянии. Степень сложности любого из этих этапов значительна. К этому следует добавить трудности оркестровки в правильной последовательности, без пропусков, оставляя место для импровизации, но не слишком много.

На каждого спасенного утонувшего или потерявшего пульс ребенка приходятся десятки других, которые не выживают – и не только потому, что их тела слишком слабы. Машины ломаются, команда не может действовать достаточно быстро, кто-то не моет руки, и в организм попадает инфекция. О таких случаях не пишут в Annals of Thoracic Surgery, но они являются нормой, хотя люди могут этого не осознавать.

Я думаю, нас обманули в том, что мы можем ожидать от медицины, – обманули, можно сказать, пенициллином. Открытие Александра Флеминга, сделанное в 1928 году, открывало заманчивое видение здравоохранения и того, как оно будет лечить болезни и травмы в будущем: простая таблетка или инъекция будет способна вылечить не только одно заболевание, но, возможно, и многие. Пенициллин, в конце концов, оказался эффективным средством против удивительного разнообразия ранее не поддававшихся лечению инфекционных заболеваний. Так почему бы не создать такую же панацею от различных видов рака? И почему бы не сделать что-то столь же простое, чтобы расплавить ожоги кожи или обратить вспять сердечно-сосудистые заболевания и инсульты?

Однако медицина оказалась совсем не такой. После столетия невероятных открытий большинство болезней оказались гораздо более специфичными и трудноизлечимыми. Это касается даже инфекций, которые врачи когда-то лечили пенициллином: не все штаммы бактерий были восприимчивы, а к тем, что были, вскоре развивалась устойчивость. Сегодня инфекции требуют строго индивидуального лечения, иногда с применением нескольких методов терапии, основанных на восприимчивости конкретного штамма к антибиотикам, состоянии пациента и том, какие системы органов поражены. Модель медицины в современную эпоху все меньше напоминает пенициллин и все больше – то, что требовалось для девочки, которая чуть не утонула. Медицина стала искусством управления чрезвычайной сложностью и проверкой того, действительно ли такая сложность может быть освоена человеком.

В девятом издании международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения насчитывается более тринадцати тысяч различных заболеваний, синдромов и видов травм – более тринадцати тысяч различных способов, другими словами, способов, которыми организм может дать сбой. И почти для всех из них наука подсказала, чем мы можем помочь. Если мы не можем вылечить болезнь, то обычно можем уменьшить вред и страдания, которые она причиняет. Но для каждого заболевания шаги разные, и они почти никогда не бывают простыми. В распоряжении клиницистов сегодня около шести тысяч лекарств и четыре тысячи медицинских и хирургических процедур, каждая из которых имеет свои требования, риски и соображения. Очень многое нужно сделать правильно.

В бостонском районе Кенмор-сквер есть общественная клиника, связанная с моей больницей. При слове "клиника" это место кажется крошечным, но это не так. Основанная в 1969 году и теперь называющаяся Harvard Vanguard, она была призвана предоставлять людям весь спектр амбулаторных медицинских услуг, которые могут понадобиться им в течение жизни. С тех пор она старается придерживаться этого плана, но сделать это оказалось нелегко. Чтобы поспевать за взрывным ростом медицинских возможностей, клинике пришлось построить более двадцати помещений и принять на работу около шестисот врачей и тысячу других медицинских работников по пятидесяти девяти специальностям, многие из которых не существовали на момент открытия клиники. Пройдя пятьдесят шагов от лифта на пятом этаже до отделения общей хирургии, я прохожу мимо кабинетов общей внутренней медицины, эндокринологии, генетики, хирургии рук, лабораторных исследований, нефрологии, офтальмологии, ортопедии, радиологии и урологии – и это только один коридор.

Чтобы справиться со сложностью, мы разделили задачи между различными специальностями. Но даже разделенная работа может стать непосильной. Например, за один день дежурства по общей хирургии в больнице родовое отделение попросило меня осмотреть двадцатипятилетнюю женщину с нарастающей болью в правой нижней части живота, температурой и тошнотой, что вызвало опасения по поводу аппендицита, но она была беременна, поэтому проведение КТ для исключения этой возможности представляло риск для плода. Гинеколог-онколог вызвал меня в операционную по поводу женщины с образованием в яичнике, которое после удаления оказалось метастазом рака поджелудочной железы; мой коллега попросил меня осмотреть ее поджелудочную железу и решить, нужно ли делать биопсию. Врач из соседней больницы позвонил мне, чтобы перевести пациентку в реанимацию с большой раковой опухолью, которая разрослась и обтурировала почки и кишечник, вызывая кровотечение, которое они с трудом контролировали. Наша служба внутренней медицины позвонила мне, чтобы посмотреть на шестидесятиоднолетнего мужчину с настолько сильной эмфиземой, что ему отказали в операции на бедре из-за недостаточного резерва легких; теперь у него была тяжелая инфекция толстой кишки – острый дивертикулит, – которая обострилась, несмотря на трехдневное лечение антибиотиками, и операция казалась единственным выходом. Другая служба попросила помочь пятидесятидвухлетнему мужчине с диабетом, ишемической болезнью сердца, высоким кровяным давлением, хронической почечной недостаточностью, сильным ожирением, инсультом, а теперь еще и удушающей паховой грыжей. А врач-интернист позвонил по поводу молодой, в остальном здоровой женщины с возможным абсцессом прямой кишки, который нужно было промыть.

Столкнувшись с такими разнообразными и запутанными случаями – за один день у меня было шесть пациентов с шестью совершенно разными основными медицинскими проблемами и двадцатью шестью различными дополнительными диагнозами, – соблазнительно поверить, что ни у кого другого работа не может быть такой сложной, как у меня. Но чрезвычайная сложность – это правило почти для всех. Я спросил сотрудников отдела медицинских карт Harvard Vanguard, могут ли они запросить электронную систему о том, сколько различных проблем с пациентами в среднем посещает врач в год. Полученный ответ меня ошеломил. За год офисной практики – которая, по определению, не включает пациентов, наблюдаемых в больнице, – врачи оценивали в среднем 250 различных первичных заболеваний и состояний. У их пациентов было более девятисот других активных медицинских проблем, которые необходимо было принимать во внимание. Каждый врач выписывал около трехсот лекарств, назначал более ста различных лабораторных анализов и выполнял в среднем сорок различных офисных процедур – от вакцинации до вправления переломов.

Даже если учитывать только офисную работу, статистика все равно не охватывала всех болезней и состояний. Оказалось, что один из самых распространенных диагнозов – "Другое". В суматошный день, когда вы отстаете на два часа, а люди в приемной раздражены, вы можете не найти времени, чтобы записать точные диагностические коды в базу данных. Но даже если у вас есть время, вы часто обнаруживаете, что конкретные заболевания ваших пациентов в компьютерной системе отсутствуют.

Программное обеспечение, используемое в большинстве американских электронных карт, не успевает включать все заболевания, которые были открыты и отличимы друг от друга в последние годы. Однажды я наблюдал пациента с ганглионевробластомой (редкий вид опухоли надпочечника) и другого – с кошмарным генетическим заболеванием под названием синдром Ли-Фраумени, которое вызывает у наследников раковые опухоли в органах по всему телу. Ни одно из этих заболеваний еще не попало в выпадающие меню. Все, что я мог записать, – это многозначительное "Другое". Ученые продолжают сообщать о новых важных генетических находках, подтипах рака и других диагнозах – не говоря уже о методах лечения – почти еженедельно. Сложность растет так быстро, что даже компьютеры не успевают за ней.

Но не только широта и количество знаний сделали медицину сложной. Это еще и исполнение – практические действия, которые требуют от клиницистов знания. Именно в больнице можно увидеть, насколько сложной может быть эта задача. Яркий пример тому – отделение интенсивной терапии, где девочка, едва не утонувшая, провела большую часть своего выздоровления.

Это непрозрачный термин – интенсивная терапия. Специалисты в этой области предпочитают называть то, чем они занимаются, реанимацией, но это все равно не проясняет ситуацию. Ближе к делу стоит немедицинский термин "жизнеобеспечение". Повреждения, которые человеческое тело может пережить в наши дни, столь же удивительны, сколь и ужасны: раздавливание, горение, бомбардировка, разрыв аорты, разрыв толстой кишки, обширный инфаркт, бушующая инфекция. Когда-то эти недуги были неизменно смертельными. Теперь выживание – обычное дело, и в этом немалая заслуга реанимационных отделений, которые научились искусственно контролировать отказывающий организм. Обычно для этого требуется целый набор технологий – механический аппарат искусственной вентиляции легких и, возможно, трахеостомическая трубка, если отказали легкие, аортальный баллонный насос, если отказало сердце, аппарат для диализа, если не работают почки. Если вы без сознания и не можете есть, в желудок или кишечник хирургическим путем могут быть вставлены силиконовые трубки для кормления молочными смесями. Если кишечник слишком поврежден, растворы аминокислот, жирных кислот и глюкозы можно вливать прямо в кровь.

В любой день только в Соединенных Штатах около девяноста тысяч человек попадают в отделение интенсивной терапии. За год, по оценкам, это произойдет с пятью миллионами американцев, и в течение обычной жизни почти каждый из нас познакомится с застекленным отсеком отделения интенсивной терапии изнутри. От систем жизнеобеспечения, которые обеспечивают отделения интенсивной терапии, сегодня зависят самые разные области медицины: уход за недоношенными младенцами, за жертвами травм, инсультов и инфарктов, за пациентами, перенесшими операции на мозге, сердце, легких или крупных кровеносных сосудах. Критическая помощь становится все более значительной частью работы больниц. Пятьдесят лет назад отделений интенсивной терапии практически не существовало. Сейчас, если взять недавний случайный день в моей больнице, 155 из почти 700 наших пациентов находятся в отделении интенсивной терапии. Средний срок пребывания пациента в отделении интенсивной терапии составляет четыре дня, а выживаемость – 86 процентов. Попасть в отделение интенсивной терапии, быть помещенным на механический аппарат искусственной вентиляции легких, вводить и выводить из него трубки и провода – это не приговор к смерти.

Но эти дни будут самыми опасными в вашей жизни.

Пятнадцать лет назад израильские ученые опубликовали исследование, в котором инженеры наблюдали за уходом за пациентами в отделениях интенсивной терапии в течение двадцати четырех часов. Они обнаружили, что средний пациент требует 178 отдельных действий в день, начиная от введения лекарства и заканчивая отсасыванием легких, и каждое из них связано с риском. Примечательно, что медсестры и врачи допускали ошибки всего в 1 проценте этих действий, но это все равно составляло в среднем две ошибки в день с каждым пациентом. Интенсивная терапия преуспевает только тогда, когда вероятность причинения вреда достаточно низка, чтобы преобладали шансы на благо. Это трудно. Есть опасность просто лежать без сознания в постели несколько дней. Мышцы атрофируются. Кости теряют массу. Образуются язвы. Вены начинают свертываться. Вам придется ежедневно растягивать и упражнять вялые конечности пациентов, чтобы избежать контрактур; делать подкожные инъекции препаратов для разжижения крови не менее двух раз в день, переворачивать пациентов в постели каждые несколько часов, купать их и менять постельное белье, не выбивая трубку или трубочку, чистить зубы дважды в день, чтобы избежать пневмонии из-за скопления бактерий во рту. Добавьте сюда аппарат искусственной вентиляции легких, диализ и уход за открытыми ранами, и трудности только нарастают.

История одного из моих пациентов наглядно показывает это. Энтони ДеФилиппо был сорокавосьмилетним водителем лимузина из Эверетта, штат Массачусетс, у которого началось кровотечение в муниципальной больнице во время операции по удалению грыжи и камней в желчном пузыре. Хирургу удалось остановить кровотечение, но печень ДеФилиппо была сильно повреждена, и в течение следующих нескольких дней он стал слишком болен для больничных условий. Я принял его для перевода, чтобы стабилизировать его состояние и решить, что делать. Когда он поступил в отделение интенсивной терапии в 1:30 утра в воскресенье, его лохматые черные волосы были прилипли к потному лбу, тело тряслось, а сердце билось со скоростью 114 ударов в минуту. Он был в бреду из-за лихорадки, шока и низкого уровня кислорода.

"Мне нужно выбраться!" – кричал он. "Мне нужно выбраться!" Он вцепился когтями в халат, кислородную маску, повязку, закрывающую рану на животе.

"Тони, все в порядке", – сказала ему медсестра. "Мы поможем вам.

Вы в больнице".

Он отпихнул ее с дороги – он был крупным мужчиной – и попытался свесить ноги с кровати. Мы усилили подачу кислорода, надели на его запястья матерчатые фиксаторы и попытались образумить его. В конце концов он устал и позволил нам взять кровь и дать ему антибиотики.

Результаты лабораторных исследований показали отказ печени и резкое повышение уровня лейкоцитов, что свидетельствовало об инфекции. Вскоре по его пустой моче стало ясно, что почки тоже отказали. В течение следующих нескольких часов его кровяное давление упало, дыхание ухудшилось, и он перешел от возбуждения к почти бессознательному состоянию. Все его системы органов, включая мозг, отключались.

Я позвонил его сестре, ближайшей родственнице, и рассказал ей о ситуации. "Сделайте все, что в ваших силах", – сказала она.

Так мы и сделали. Мы ввели ему шприц с анестетиком, и один из ординаторов вставил ему в горло дыхательную трубку. Другой ординатор "выстроил его в ряд". Она ввела тонкую иглу и катетер длиной два дюйма через его вывернутое правое запястье в лучевую артерию, а затем пришила линию к коже шелковым швом. Затем она установила центральную линию – двенадцатидюймовый катетер, введенный в яремную вену на шее слева. После того как она пришила его на место, а рентгеновский снимок показал, что его кончик плавает именно там, где и должен – в полой вене у входа в сердце, – она провела третью, чуть более толстую линию, для диализа, через правую верхнюю часть груди в подключичную вену, глубоко под ключицей.

Мы подсоединили дыхательную трубку к шлангу от аппарата искусственной вентиляции легких и настроили его на четырнадцать принудительных вдохов стопроцентного кислорода каждую минуту. Мы регулировали давление и поток газа в аппарате искусственной вентиляции легких, как инженеры на пульте управления, пока не добились нужного уровня кислорода и углекислого газа в крови. Артериальная линия позволяла непрерывно измерять артериальное давление, и мы корректировали его лекарства, чтобы добиться нужного нам давления. Мы регулировали внутривенное введение жидкостей в соответствии с показателями венозного давления в яремной магистрали. Мы подключили его подключичную

Вставляли трубку в аппарат для диализа, и каждые несколько минут весь объем его крови проходил через эту искусственную почку и возвращался обратно в организм; небольшая корректировка тут и там, и мы могли изменять уровень калия, бикарбоната и соли. Нам нравилось представлять, что он – простая машина в наших руках.

Но его, конечно, не было. Мы как будто обзавелись рулем, несколькими приборами и органами управления, но на бешено мчащемся с горы 18-колесном автомобиле. Для поддержания нормального кровяного давления этого пациента требовались галлоны жидкости для внутривенного вливания и аптечная полка с лекарствами. Он находился на почти максимальной вентиляции легких. Его температура поднималась до 104 градусов. Менее 5 процентов пациентов с такой степенью органной недостаточности, как у ДеФилиппо, добираются до дома. Один неверный шаг может перечеркнуть эти ничтожные шансы.

Однако в течение десяти дней мы добились прогресса. Главной проблемой ДеФилиппо было повреждение печени в результате предыдущей операции: главный проток печени был разорван, и из него вытекала желчь, которая является едким веществом – она переваривает жиры, содержащиеся в пище, и, по сути, съедает его изнутри. Он был слишком болен, чтобы пережить операцию по устранению утечки. Поэтому, стабилизировав его состояние, мы попробовали применить временное решение – радиологи установили пластиковый дренаж, используя компьютерную томографию, через брюшную стенку в разорванный проток, чтобы вывести вытекающую желчь. Они обнаружили так много желчи, что пришлось установить три дренажа – один внутри протока и два вокруг него. Но по мере оттока желчи его лихорадка спала. Его потребность в кислороде и жидкости уменьшилась, а кровяное давление пришло в норму. Он начал идти на поправку. Но на одиннадцатый день, когда мы уже готовились отключить его от аппарата искусственной вентиляции легких, у него снова поднялась высокая температура, давление упало, а уровень кислорода в крови снова резко снизился. Его кожа стала липкой. Его бил озноб.

Мы не могли понять, что произошло. Казалось, что у него развилась инфекция, но рентген и компьютерная томография не выявили ее источника. Даже после того, как мы назначили ему четыре антибиотика, у него продолжала подниматься температура. Во время одного из таких приступов у него началась фибрилляция сердца. Был объявлен "синий код". Дюжина медсестер и врачей бросились к его постели, приложили к его груди электрические щипцы и ударили током. Сердце отозвалось и вернулось в ритм. Прошло еще два дня, прежде чем мы поняли, что пошло не так. Мы рассмотрели возможность того, что одна из его линий инфицировалась, поэтому установили новые линии, а старые отправили в лабораторию для культивирования. Через сорок восемь часов пришли результаты. Все линии были заражены. Вероятно, инфекция зародилась в одной линии, которая, возможно, была загрязнена во время установки, и через кровоток ДеФилиппо распространилась на остальные. Затем все они стали передавать ему бактерии, вызывая лихорадку и резкое ухудшение состояния.

Такова реальность интенсивной терапии: в любой момент мы можем как навредить, так и вылечить. Инфекции линий настолько распространены, что считаются обычным осложнением. Ежегодно в отделениях интенсивной терапии пациентам устанавливают пять миллионов линий, и национальная статистика показывает, что через десять дней 4 процента этих линий инфицируются. Линейные инфекции происходят у восьмидесяти тысяч человек в год в Соединенных Штатах и приводят к летальному исходу от 5 до 28 процентов случаев, в зависимости от того, насколько болен человек на начальном этапе. Те, кто выживает после линейных инфекций, в среднем проводят в реанимации на неделю дольше. И это лишь один из многих рисков. После десяти дней пребывания с мочевым катетером у 4 процентов американских пациентов отделения интенсивной терапии развивается инфекция мочевого пузыря. После десяти дней пребывания на аппарате искусственной вентиляции легких у 6 процентов развивается бактериальная пневмония, которая в 40-45 процентах случаев приводит к смерти. В целом около половины пациентов отделения интенсивной терапии в конечном итоге сталкиваются с серьезными осложнениями, и после этого шансы на выживание резко падают.

Прошла еще неделя, прежде чем ДеФилиппо оправился от инфекций настолько, что его отключили от аппарата искусственной вентиляции легких, и два месяца, прежде чем он покинул больницу. Слабый и ослабленный, он потерял свой бизнес по продаже лимузинов и дом, и ему пришлось переехать к сестре. Трубка, отводящая желчь, все еще болталась у него в животе; когда он окрепнет, мне предстояла операция по восстановлению главного желчного протока из печени. Но он выжил. Большинство людей в его ситуации не выживают.

Вот, собственно, и вся загадка современной медицины: у вас есть отчаянно больной пациент, и, чтобы иметь шанс спасти его, вы должны получить правильные знания, а затем убедиться, что 178 ежедневных задач, которые за этим следуют, выполнены правильно – несмотря на то, что на мониторе по бог знает какой причине сработала сигнализация, несмотря на то, что пациент на соседней кровати упал, несмотря на то, что медсестра высунула голову из-за шторы, чтобы спросить, не может ли кто-нибудь помочь "вскрыть грудную клетку этой дамы". Сложность на сложности. И даже специализация начинает казаться неадекватной. Так что же делать?

Ответом медицинской профессии стал переход от специализации к сверхспециализации. Например, я рассказал историю реанимации ДеФилиппо так, как будто я был тем, кто ухаживал за ним час за часом. Однако на самом деле это был интенсивист (так любят называть специалистов по интенсивной терапии). Будучи хирургом общего профиля, мне нравится думать, что я могу справиться с большинством клинических ситуаций. Но с ростом сложности интенсивной терапии ответственность все чаще перекладывается на суперспециалистов. За последнее десятилетие в большинстве крупных городов Америки и Европы открылись учебные программы, посвященные реаниматологии, и половина американских отделений интенсивной терапии теперь опирается на суперспециалистов.

Экспертиза – это мантра современной медицины. В начале двадцатого века для занятия медициной требовался только диплом о среднем образовании и годичная медицинская степень. К концу века все врачи должны были иметь диплом колледжа, четырехлетний медицинский диплом и еще от трех до семи лет обучения в ординатуре по отдельным специальностям – педиатрии, хирургии, неврологии и т. д. Однако в последние годы даже такой уровень подготовки оказывается недостаточным для новой сложной медицины. После ординатуры большинство молодых врачей сегодня проходят стажировку, добавляя от одного до трех лет обучения, скажем, лапароскопической хирургии, или детским нарушениям обмена веществ, или радиологии молочной железы, или реанимации. Молодой врач в наше время не так уж и молод: обычно вы начинаете самостоятельную практику только после тридцати лет.

Мы живем в эпоху суперспециалистов – клиницистов, которые тратят время на то, чтобы практиковаться, практиковаться, практиковаться в одном узком деле, пока не смогут делать его лучше всех остальных. У них есть два преимущества перед обычными специалистами: более глубокое знание деталей, которые имеют значение, и способность справляться со сложностями конкретной работы. Однако существуют степени сложности, и медицина и другие подобные ей области настолько выросли за пределы обычных, что избежать ежедневных ошибок оказывается невозможным даже для самых суперспециализированных специалистов.

Пожалуй, нет такой области, где специализация была бы более глубокой, чем в хирургии. Представьте себе операционную как особенно агрессивное отделение интенсивной терапии. У нас есть анестезиологи, которые занимаются только обезболиванием и стабилизацией состояния пациента, но даже они разделились на подкатегории. Существуют педиатрические анестезиологи, кардиоанестезиологи, акушерские анестезиологи, нейрохирургические анестезиологи и многие другие. Точно так же мы больше не имеем просто "операционных медсестер". Они тоже часто специализируются на конкретных случаях.

Ну и, конечно, хирурги. Хирурги настолько абсурдно ультраспециализированы, что когда мы шутим о хирургах правого уха и хирургах левого уха, нам приходится проверять, чтобы убедиться, что их не существует. Я обучен как хирург общего профиля, но, за исключением самых сельских мест, такого не существует. Вы действительно больше не можете делать все. Я решил сосредоточить свою практику на хирургической онкологии – хирургии рака, но даже это оказалось слишком широким. Поэтому, хотя я сделал все возможное, чтобы сохранить широкий спектр общехирургических навыков, особенно для экстренных случаев, я приобрел особый опыт в удалении раковых опухолей эндокринных желез.

Результатом последних десятилетий все более совершенной специализации стало впечатляющее улучшение хирургических возможностей и успехов. Там, где раньше смертность была двузначным риском даже при небольших операциях, а длительное восстановление и инвалидность были нормой, дневная хирургия стала обычным явлением.

И все же, учитывая, как много операций проводится в настоящее время в Америке – в среднем семь операций за всю жизнь, а ежегодно хирурги проводят более пятидесяти миллионов операций, – вред от них остается значительным. Ежегодно после операций умирает до 150 000 человек, что более чем в три раза превышает количество смертей в результате дорожно-транспортных происшествий. Более того, исследования постоянно показывают, что по крайней мере половины смертей и серьезных осложнений можно избежать. Знания существуют. Но какими бы высококвалифицированными и обученными мы ни стали, шаги все равно пропускаются. Ошибки по-прежнему совершаются.

Медицина, с ее ослепительными успехами, но и частыми неудачами, ставит перед нами серьезную задачу: что делать, когда знаний недостаточно? Что делать, когда даже суперспециалисты терпят неудачу? Мы начали видеть ответ, но он пришел из неожиданного источника – из источника, который вообще не имеет отношения к медицине.

2. КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК

30 октября 1935 года на аэродроме Райт в Дейтоне, штат Огайо, авиационный корпус армии США провел конкурс самолетов, претендующих на создание дальнего бомбардировщика нового поколения. Предполагалось, что это будет не очень сложное соревнование. В ходе ранних оценок сверкающий алюминиевым сплавом Model 299 корпорации Boeing победил проекты Martin и Douglas. Самолет Boeing мог нести в пять раз больше бомб, чем требовала армия; он мог летать быстрее, чем предыдущие бомбардировщики, и почти в два раза дальше. Газетчик из Сиэтла, увидевший самолет во время испытательного полета над своим городом, назвал его "летающей крепостью", и это название прижилось. Летные "соревнования", по словам военного историка Филлипа Мейлингера, считались простой формальностью. Армия планировала заказать не менее шестидесяти пяти таких самолетов.

Небольшая толпа армейского начальства и руководителей предприятий наблюдала, как испытательный самолет Model 299 выруливает на взлетно-посадочную полосу. Он был гладким и впечатляющим, с размахом крыльев 103 фута и четырьмя двигателями, выходящими из крыльев, а не двумя, как обычно. Самолет с ревом опустился на асфальт, плавно взлетел и резко набрал высоту до трехсот футов. Затем он заглох, перевернулся на одно крыло и рухнул с огненным взрывом. Двое из пяти членов экипажа погибли, включая пилота, майора Плойера П. Хилла.

Расследование показало, что ничего механического не произошло. Авария произошла из-за "ошибки пилота", говорится в отчете. Значительно более сложный, чем предыдущие самолеты, новый самолет требовал от пилота внимания к четырем двигателям, каждый из которых имел собственную топливно-масляную смесь, убирающимся шасси, закрылкам крыла, электрическим триммерам, которые нужно было регулировать для сохранения устойчивости на разных скоростях полета, и винтам постоянной скорости, шаг которых нужно было регулировать с помощью гидравлических регуляторов, среди прочих функций. Делая все это, Хилл забыл выпустить новый механизм блокировки рулей высоты и руля направления. Модель Boeing была признана, по выражению одной из газет, "слишком большим самолетом для одного человека". Армейский авиакорпус признал победителем более компактную конструкцию Дугласа. Компания Boeing едва не обанкротилась.

Тем не менее, армия приобрела у Boeing несколько самолетов для испытаний, и некоторые инсайдеры по-прежнему были уверены, что самолет пригоден для полетов. Поэтому группа летчиков-испытателей собралась вместе и стала думать, что делать.

То, что они решили не делать, почти так же интересно, как и то, что они сделали на самом деле. Они не стали требовать от пилотов Model 299 более длительного обучения. Трудно было представить себе человека с большим опытом и знаниями, чем майор Хилл, который был начальником летных испытаний в авиационном корпусе. Вместо этого они придумали гениально простой подход: они создали контрольный список пилота. Само его существование свидетельствовало о том, как далеко продвинулась аэронавтика. В первые годы полетов поднятие самолета в воздух могло быть нервным, но вряд ли было сложным. Использовать контрольный список для взлета пилоту пришло бы в голову не чаще, чем водителю, выезжающему на автомобиле из гаража. Но управление новым самолетом было слишком сложным, чтобы оставить его в памяти одного человека, пусть и опытного.

Летчики-испытатели сделали свой список простым, кратким и точным – достаточно коротким, чтобы уместиться на индексной карточке, с пошаговыми проверками для взлета, полета, посадки и руления. В нем были те действия, которые знают все пилоты. Они проверяют, отпущены ли тормоза, настроены ли приборы, закрыты ли двери и окна, разблокированы ли рычаги управления лифтом – все это глупости. Вы не думаете, что это так уж важно. Но с контрольным списком в руках пилоты налетали на Model 299 в общей сложности 1,8 миллиона миль без единой аварии. В итоге армия заказала почти тринадцать тысяч таких самолетов, которые назвали B-17. А поскольку летать на этом чудовище стало возможным, армия получила решающее преимущество в воздухе во Второй мировой войне, что позволило ей провести разрушительную кампанию бомбардировок на территории нацистской Германии.

Большая часть нашей работы сегодня вступила в свою собственную фазу B-17. Значительная часть того, что делают разработчики программного обеспечения, финансовые менеджеры, пожарные, полицейские, юристы и, конечно же, врачи, теперь слишком сложна для того, чтобы надежно выполнять ее, опираясь только на память. Другими словами, многие области стали слишком сложными, чтобы ими мог управлять один человек.

Однако далеко не очевидно, что такая простая вещь, как контрольный список, может оказать существенную помощь. Мы можем признать, что ошибки и упущения случаются – даже губительные. Но мы считаем, что наша работа слишком сложна, чтобы сводить ее к контрольному списку. Например, больные люди феноменально более разнообразны, чем самолеты. Исследование сорока одной тысячи травматологических пациентов в штате Пенсильвания – только травматологических пациентов – показало, что у них было 1224 различных диагноза, связанных с травмой, в 32 261 уникальной комбинации. Это все равно что иметь 32 261 вид самолета для посадки. Составить правильную схему действий для каждого случая невозможно, и врачи скептически относятся к тому, что лист бумаги с кучей маленьких квадратиков улучшит ситуацию.

Но у нас есть проблески того, что это возможно, по крайней мере, в некоторых уголках. Например, что такое жизненно важные показатели, которые регистрируются в каждой больнице, если не своего рода контрольный список? Состоящий из четырех физиологических показателей – температуры тела, пульса, кровяного давления и частоты дыхания – он дает медицинским работникам основное представление о том, насколько болен человек. Пропуск одного из этих показателей может быть опасен, как мы узнали. Возможно, три из них кажутся нормальными – пациент выглядит хорошо, – и вы склонны сказать: "Да все в порядке, отправляйте ее домой". Но, возможно, четвертый покажет лихорадку, низкое давление или учащенное сердцебиение, и его пропуск может стоить человеку жизни.

Средства для измерения жизненно важных показателей появились у врачей в начале двадцатого века, после того как ртутный термометр вошел в обиход, а русский врач Николай Коротков продемонстрировал, как использовать надувной рукав и стетоскоп для измерения артериального давления. Однако, несмотря на то что совокупное использование четырех признаков позволяло оценить состояние пациента точнее, чем использование любого из них по отдельности, врачи не могли надежно регистрировать их все.

В сложной обстановке эксперты сталкиваются с двумя основными трудностями. Первая – это несовершенство человеческой памяти и внимания, особенно когда речь идет о мирских, рутинных делах, которые легко упустить из виду под влиянием более насущных событий. (Когда пациента тошнит, а расстроенный член семьи спрашивает вас, что происходит, можно легко забыть, что вы не проверили пульс). Плохая память и рассеянность представляют особую опасность в процессах, которые инженеры называют "все или ничего": бежите ли вы в магазин, чтобы купить ингредиенты для торта, готовите ли самолет к взлету или оцениваете состояние больного в больнице, если вы упустите хотя бы одну ключевую вещь, вы можете вообще не прикладывать усилий.

Еще одна трудность, не менее коварная, заключается в том, что люди могут убаюкивать себя, пропуская шаги, даже если они их помнят. Ведь в сложных процессах некоторые шаги не всегда имеют значение. Возможно, кнопки управления лифтом в самолетах обычно не заперты, и проверка в большинстве случаев бессмысленна. Возможно, измерение всех четырех жизненно важных показателей выявляет тревожную проблему только у одного из пятидесяти пациентов. "Раньше таких проблем не возникало", – говорят люди. Пока однажды это не происходит.

Контрольные списки, похоже, обеспечивают защиту от таких неудач. Они напоминают нам о минимально необходимых шагах и делают их явными. Они не только предоставляют возможность проверки, но и настраивают на дисциплину, требующую более высоких результатов. Именно это и произошло с жизненно важными показателями – хотя заслуга в этом принадлежит не врачам.

Рутинная регистрация четырех жизненно важных показателей стала нормой в западных больницах только в 1960-х годах, когда медсестры приняли эту идею. Они разработали карты и формы для пациентов, включив в них эти признаки, по сути, создав для себя контрольный список.

Учитывая, что в течение дня или ночи медсестрам приходилось делать все необходимое для своих пациентов – выдавать им лекарства, перевязывать раны, устранять неполадки, – "карта жизненных показателей" позволяла не забывать каждые шесть часов или чаще, если медсестры считали это необходимым, проверять пульс, давление, температуру и дыхание пациента и точно оценивать его самочувствие.

В большинстве больниц медсестры с тех пор добавили пятый жизненно важный признак: боль, оцениваемую пациентами по шкале от одного до десяти. А медсестры разработали еще больше таких нововведений у постели больного – например, карты времени приема лекарств и краткие письменные планы ухода за каждым пациентом. Никто не называет их контрольными списками, но на самом деле это именно так. Они были приняты медсестрами, но не совсем перешли в медицину.

Диаграммы и контрольные списки – это скучные вещи для медсестер. Нам, врачам, с нашими дополнительными годами обучения и специализации, они никогда не понадобятся и не пригодятся.

Однако в 2001 году специалист по реанимации из больницы Джона Хопкинса по имени Питер Билл решил попробовать создать контрольный список для врачей. Он не пытался создать контрольный список, включающий в себя все, что может потребоваться бригадам реанимации в течение дня. Он разработал его для решения только одной из сотен возможных задач – той, которая едва не погубила Энтони ДеФилиппо: инфицирование центральной линии.

На листе обычной бумаги он наметил шаги, которые необходимо предпринять, чтобы избежать заражения при установке центральной линии. Врачи должны (1) вымыть руки с мылом, (2) очистить кожу пациента антисептиком хлоргексидином, (3) накрыть всего пациента стерильными шторами, (4) надеть маску, шапочку, стерильный халат и перчатки, и (5) наложить стерильную повязку на место введения линии после ее введения. Проверьте, проверьте, проверьте, проверьте, проверьте. Эти действия не требуют особых усилий; их знают и учат уже много лет. Поэтому казалось глупым составлять контрольный список для чего-то столь очевидного. Тем не менее Билл попросил медсестер в своем отделении интенсивной терапии в течение месяца наблюдать за врачами, которые ставили пациентам катетеры, и записывать, как часто они выполняли каждый шаг. Более чем у трети пациентов они пропускали хотя бы один из них.

В следующем месяце он и его команда убедили администрацию больницы Джона Хопкинса разрешить медсестрам останавливать врачей, если они увидят, что те пропускают какой-либо шаг в контрольном списке; медсестры также должны были каждый день спрашивать врачей, не нужно ли удалить какие-либо линии, чтобы не оставлять их дольше, чем необходимо. Это было революционно. У медсестер всегда были свои способы подтолкнуть врача к правильным действиям – от мягкого напоминания ("Вы не забыли надеть маску, доктор?") до более жестких методов (я сталкивался с тем, что медсестра осматривала меня, когда ей казалось, что я надел на пациента недостаточно плотные шторы). Но многие медсестры не уверены, что это их место и стоит ли та или иная мера конфронтации. (Действительно ли важно, задрапированы ли ноги пациента при проведении линии в грудь?) В новом правиле четко прописано: если врачи не выполняют все действия, медсестры должны получить поддержку администрации, чтобы вмешаться.

В течение года после этого Билл и его коллеги наблюдали за происходящим. Результаты были настолько впечатляющими, что они не были уверены, стоит ли им верить: десятидневная частота заражения через линию снизилась с 11 процентов до нуля. Поэтому они следили за пациентами еще пятнадцать месяцев. За весь период произошло только две инфекции на линии. Они подсчитали, что в одной больнице контрольный список предотвратил сорок три инфекции и восемь смертей, а также сэкономил два миллиона долларов на расходах.

Билл набрал еще коллег, и они протестировали еще несколько контрольных списков в отделении интенсивной терапии больницы Джона Хопкинса. Одна из них была направлена на то, чтобы медсестры наблюдали за пациентами на предмет боли не реже одного раза в четыре часа и своевременно давали обезболивающие препараты. Это позволило снизить вероятность того, что пациент будет терпеть боль без лечения, с 41 до 3 процентов. Они проверили контрольный список для пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, проверив, например, что врачи назначили антацидные препараты для профилактики язвы желудка и что голова каждого пациента была приподнята не менее чем на тридцать градусов, чтобы предотвратить попадание выделений из ротовой полости в дыхательное горло. Доля пациентов, не получавших рекомендованный уход, снизилась с 70 до 4 процентов, количество случаев пневмонии сократилось на четверть, а умерло на двадцать один пациент меньше, чем в предыдущем году. Исследователи обнаружили, что простое создание врачами и медсестрами в отделении интенсивной терапии собственных контрольных списков того, что, по их мнению, необходимо делать каждый день, улучшило последовательность ухода настолько, что средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии сократилась вдвое.

По словам Билла, эти контрольные списки сделали то, что делали и другие контрольные списки. Они помогали вспомнить и четко определяли минимально необходимые шаги в процессе. Он был удивлен, обнаружив, как часто даже опытный персонал не понимает важности некоторых мер предосторожности. В ходе опроса персонала отделений интенсивной терапии, проведенного до введения контрольных списков для аппаратов искусственной вентиляции легких, он обнаружил, что половина из них не понимала, что данные убедительно подтверждают необходимость давать вентилируемым пациентам антацидные препараты. Контрольные списки, по его мнению, устанавливают более высокие стандарты базовой эффективности.

Разумеется, эти догадки кажутся до смешного примитивными.

Коллеги часто называют Билла "блестящим", "вдохновляющим", "гением". Он получил степень доктора медицины и доктора общественного здравоохранения в Университете Джона Хопкинса, а также подготовку в области неотложной медицины, анестезиологии и медицины критических состояний. Но неужели все это нужно для того, чтобы понять то, что любой человек, составляющий список дел, понял давным-давно? Ну, может быть, да.

Несмотря на первые результаты работы с контрольными списками, желающие не находились. Он ездил по стране, показывая свои контрольные списки врачам, медсестрам, страховщикам, работодателям – всем, кто хотел его слушать. В среднем он выступал в семи городах в месяц. Но лишь немногие приняли его идею.

Причины были разные. Некоторые врачи были оскорблены предположением, что им нужны контрольные списки. У других были обоснованные сомнения в доказательствах Билла. До сих пор он доказывал, что контрольные списки работают только в одной больнице – Джона Хопкинса, где у отделений интенсивной терапии есть деньги, много персонала и Питер Билл ходит по коридорам, чтобы убедиться, что идея внедряется правильно. А как насчет реального мира, где медсестры и врачи отделений интенсивной терапии испытывают нехватку средств, ограничены во времени, перегружены пациентами и вряд ли воспримут идею заполнить еще один лист бумаги?

Однако в 2003 году Мичиганская ассоциация здравоохранения и больниц обратилась к Биллу с предложением опробовать его контрольный список центральных линий в отделениях интенсивной терапии штата. Это была бы огромная работа. Но у Билла появился бы шанс выяснить, действительно ли его контрольные списки могут работать в широком мире.

Через несколько лет после начала реализации проекта я посетил больницу Sinai-Grace в центре Детройта и увидел, с чем столкнулся Билл. Синай-Грейс, занимающая кампус из красного кирпича среди заброшенных домов, чековых касс и магазинов париков в Вест-Сайде, к югу от Восьмимильной дороги, – это классическая городская больница. В то время в ней работали восемьсот врачей, семьсот медсестер и две тысячи других медицинских работников, которые обслуживали население с самым низким средним доходом среди всех городов страны. Более четверти миллиона жителей не были застрахованы; 300 000 человек получали помощь от государства. Это означало хронические финансовые проблемы. Синай-Грейс – не самая нуждающаяся в деньгах больница в городе – это Детройтская приемная больница, где более пятой части пациентов не имеют средств для оплаты. Но в период с 2000 по 2003 год Синай-Грейс и восемь других детройтских больниц были вынуждены сократить треть персонала, и штату пришлось выступить со спасением в размере 50 миллионов долларов, чтобы предотвратить их банкротство.

В Синай-Грейс пять отделений интенсивной терапии для взрослых пациентов и одно для младенцев. Хассан Макки, директор отделения интенсивной терапии, рассказал мне, каково было там в 2004 году, когда Билл и больничная ассоциация начали серию рассылок и конференц-связей с больницами, чтобы ввести контрольные списки для центральных линий и пациентов с аппаратами искусственной вентиляции легких. "Моральный дух был низким", – сказал он. "Мы потеряли много персонала, а те медсестры, которые остались, не были уверены, что останутся". Многие врачи тоже подумывали об уходе. Тем временем на бригады легла еще более тяжелая нагрузка из-за новых правил, ограничивающих время работы резидентов. Теперь Билл говорит им, что нужно найти время, чтобы заполнить несколько ежедневных контрольных списков? Том Пискоровски, один из врачей отделения интенсивной терапии, рассказал мне о своей реакции: "Забудьте о бумажной работе. Заботьтесь о пациенте".

Я сопровождал группу на обходе в 7:00 утра в одном из хирургических отделений интенсивной терапии. В ней находилось одиннадцать пациентов. У четверых были огнестрельные ранения (один был ранен в грудь; один – в кишечник, почки и печень; двое – в шею и остались квадриплегами). У пятерых пациентов было кровоизлияние в мозг (трое были старше семидесяти девяти лет и получили травмы, упав с лестницы; один – мужчина средних лет, чей череп и левая височная доля были повреждены в результате нападения с применением тупого оружия; и один – рабочий, которого парализовало от шеи вниз после падения с лестницы на голову на высоте двадцати пяти футов). Был пациент с раком, восстанавливающийся после операции по удалению части легкого, и пациент, перенесший операцию по устранению аневризмы головного мозга.

Врачи и медсестры во время обхода пытались методично переходить из одной палаты в другую, но их постоянно прерывали: у пациента, состояние которого они считали стабилизированным, снова начиналось кровотечение; у другого, которого сняли с аппарата искусственной вентиляции легких, возникали проблемы с дыханием, и его снова приходилось подключать к аппарату. Трудно было представить, что они смогут настолько подняться над ежедневным потоком катастроф, чтобы беспокоиться о мелочах в каком-то контрольном списке.

И все же я обнаружил, что они заполняют эти страницы. В основном порядок поддерживали медсестры. Каждое утро старшая медсестра проходила по отделению с клипбордом в руках, проверяя, чтобы у каждого пациента на аппарате искусственной вентиляции легких кровать стояла под правильным углом, чтобы ему давали нужные лекарства и проводили нужные анализы. Каждый раз, когда врачи вводили центральную линию, медсестра следила за тем, чтобы контрольный список по центральной линии был заполнен и помещен в карту пациента. Просматривая больничные файлы, я обнаружил, что они неукоснительно выполняли эту процедуру более трех лет.

Билл был хитер, когда начинал. В своих первых беседах с администрацией больниц он не приказывал им использовать контрольный список центральных линий. Вместо этого он попросил их просто собрать данные об уровне инфицирования центральных линий. В начале 2004 года они обнаружили, что показатели инфицирования пациентов отделения интенсивной терапии в больницах Мичигана были выше, чем в среднем по стране, а в некоторых больницах – значительно выше. В больнице Синай-Грейс было зарегистрировано больше инфекций центральной линии, чем в 75 процентах американских больниц. Тем временем компания Blue Cross Blue Shield of Michigan согласилась предоставить больницам небольшие бонусы за участие в программе Билла. Контрольный список внезапно показался простым и логичным решением.

В рамках инициативы, получившей название Keystone Initiative, каждая больница назначила менеджера проекта для внедрения контрольного списка и участия в конференц-связи с Биллом для устранения неполадок два раза в месяц. Билл также настоял на том, чтобы больницы-участницы назначили в каждое подразделение старшего по больнице.

руководитель, который будет навещать сотрудников хотя бы раз в месяц, выслушивать их жалобы и помогать решать проблемы.

Руководители не хотели этого делать. Обычно они жили на совещаниях, беспокоясь о стратегии и бюджетах. Они не привыкли осваивать территорию пациентов и не чувствовали, что им там место. В некоторых местах они столкнулись с враждебностью, но их участие оказалось решающим. В первый же месяц руководители обнаружили, что хлоргексидиновое мыло, доказавшее, что оно снижает количество инфекций, передающихся по линиям, было доступно менее чем в трети отделений интенсивной терапии. Эту проблему могли решить только руководители. В течение нескольких недель все отделения интенсивной терапии в Мичигане были обеспечены этим мылом. Команды также пожаловались руководству больницы, что, хотя контрольный список требует, чтобы пациенты были полностью закрыты стерильной портьерой, когда устанавливаются линии, полноразмерные портьеры часто отсутствуют. Поэтому чиновники позаботились о том, чтобы занавески были в наличии. Затем они убедили компанию Arrow International, одного из крупнейших производителей центральных линий, выпустить новый набор, в который входили и драпировка, и хлоргексидин. В декабре 2006 года Keystone Initiative опубликовала свои результаты в знаменательной статье в New England Journal of Medicine. В течение первых трех месяцев реализации проекта уровень инфицирования центральной линии в отделениях интенсивной терапии Мичигана снизился на 66 процентов. В большинстве отделений интенсивной терапии – в том числе в больнице SinaiGrace – ежеквартальный уровень инфицирования снизился до нуля. Уровень инфицирования в Мичигане снизился настолько, что среднее отделение интенсивной терапии превзошло 90 процентов отделений интенсивной терапии по всей стране. За первые восемнадцать месяцев реализации инициативы Keystone Initiative больницы сэкономили 175 миллионов долларов США и более пятнадцатисот жизней. Успехи сохраняются уже несколько лет – и все из-за маленького глупого контрольного списка.

Возникает соблазн подумать, что это может быть единичный успех. Возможно, есть что-то необычное в стратегии, необходимой для предотвращения инфекций центральной линии. В конце концов, контрольный список центральных линий не предотвратил ни одного из других видов осложнений, которые могут возникнуть в результате введения этих пластиковых катетеров длиной в фут в грудную клетку – например, коллапс легкого, если игла вошла слишком глубоко, или кровотечение, если был разорван кровеносный сосуд. Это просто предотвращает инфекции. В данном конкретном случае, конечно, врачам было сложно соблюдать элементарные правила – мыть руки, надевать стерильные перчатки и халат и т. д. – но контрольный список оказался очень полезным.

Но среди огромного количества задач, которые клиницисты выполняют для пациентов, возможно, именно этот случай является особенным.

Однако я начал задумываться.

Примерно в то время, когда я узнал о результатах Билла, я разговаривал с Маркусом Талманном, кардиохирургом, который был ведущим автором отчета о необычном спасении маленькой девочки от смерти в результате утопления. Среди многих деталей, которые заинтриговали меня в этом спасении, был тот факт, что оно произошло не в крупном передовом академическом медицинском центре, а в обычной муниципальной больнице. Она находилась в Клагенфурте, небольшом провинциальном австрийском городке в Альпах, ближайшем к тому месту, где девочка упала в пруд. Я спросил Талманна, как больнице удалось провести столь сложную спасательную операцию.

Он рассказал, что работает в Клагенфурте уже шесть лет, когда к нему поступила девушка. Она была не первой, кого он и его коллеги пытались оживить после остановки сердца в результате переохлаждения и удушья. По его подсчетам, в его больницу поступало от трех до пяти таких пациентов в год: в основном это были жертвы схода лавин, некоторые из них – утопленники, а также несколько человек, пытавшихся покончить с собой, приняв передозировку наркотиков и забредя в заснеженные альпийские леса, чтобы упасть без сознания. По его словам, в течение долгого времени, как бы ни старался медицинский персонал больницы, выживших не было. У большинства жертв к моменту их обнаружения уже давно не было пульса и кислорода. Но некоторые, как он был убежден, все еще сохраняли признаки жизнеспособности, однако ему и его коллегам не удавалось их поддерживать.

Он внимательно изучил материалы дела. Главной трудностью, по его мнению, была подготовка. Для успеха необходимо было иметь наготове множество людей и оборудования – хирургов-травматологов, кардиоанестезиолога, кардиоторакального хирурга, вспомогательный персонал, занимающийся биоинженерией, кардиоперфузиолога, операционных и реанимационных медсестер, интенсивистов. Но почти всегда кого-то или чего-то не хватало.

Он попробовал применить обычный хирургический подход, чтобы исправить ситуацию – прикрикнул на всех, чтобы они взяли себя в руки. Но они все равно не спаслись.

Поэтому он и несколько его коллег решили попробовать что-то новое. Они составили контрольный список.

Они вручили контрольный список людям, обладающим наименьшими полномочиями во всем этом процессе, – спасателям и телефонному оператору больницы – и посвятили их в детали. В подобных случаях, говорилось в контрольном списке, спасатели должны были сообщить в больницу, чтобы они готовились к возможному шунтированию сердца и повторному согреванию. По возможности они должны были позвонить еще до прибытия на место происшествия, поскольку время на подготовку может быть значительным. Оператор по телефону должен был составить список людей и сообщить им, что все готово и находится в готовности.

После составления контрольного списка команда добилась первого успеха – спасла трехлетнюю девочку. Вскоре после этого Талманн уехал, чтобы устроиться на работу в больницу в Вене. Однако, по его словам, с тех пор команда провела еще как минимум два подобных спасения. В одном случае мужчина был найден замерзшим и без пульса после попытки самоубийства. В другом – мать и ее шестнадцатилетняя дочь попали в аварию, в результате которой они вместе с машиной перелетели через ограждение, упали с обрыва и попали в горную реку. Мать погибла при столкновении, а дочь оказалась в ловушке, когда машина быстро наполнилась ледяной водой. К моменту прибытия спасателей она находилась в состоянии длительной остановки сердца и дыхания.

С этого момента все пошло как по маслу. К тому времени как спасатели добрались до нее и начали делать искусственное дыхание, больница уже была оповещена. Транспортная бригада доставила ее за считанные минуты. Хирургическая бригада доставила ее прямо в операционную и перевела на сердечно-легочное шунтирование. Один шаг следовал за другим. И благодаря скорости, с которой они выполнялись, у нее появился шанс.

По мере того как тело девочки медленно согревалось, ее сердце возвращалось к работе. В отделении интенсивной терапии с помощью аппарата механической вентиляции легких, жидкостей и внутривенного введения лекарств девочка продолжала жить, пока ее тело восстанавливалось. На следующий день врачи смогли удалить ее линии и трубки. На следующий день она уже сидела в постели, готовая отправиться домой.

3. КОНЕЦ МАСТЕРА-СТРОИТЕЛЯ

Спустя четыре поколения после появления первых авиационных контрольных списков выясняется, что контрольные списки способны защитить любого, даже опытного человека, от неудач при выполнении гораздо большего числа задач, чем мы предполагали. Они служат своего рода когнитивной сетью. Они улавливают умственные недостатки, присущие каждому из нас, – недостатки памяти, внимания и тщательности. А поскольку это так, они открывают широкие, неожиданные возможности.