Боль в пояснице
Вместо предисловия.
«Раньше миром управляли умные. Это было жестоко.
Умные заставляли тупых учиться. Тупым было тяжело.
Теперь миром управляют тупые. Это честно, потому что тупых гораздо больше.
Теперь умные учатся говорить так, чтоб тупым было понятно.
Если тупой что-то не понял, это умного проблема.
Раньше страдали тупые. Теперь страдают умные.
Страданий стало меньше, потому что умных становится всё меньше и меньше.
Мир изменился к лучшему.
Теперь, когда пишешь, сам должен стараться, чтоб тебя поняли.
Писать короткими словами.
Разбавлять писанину шутками.
О, дивный новый мир!
(Аrtеm Golikov (@hozаr)
Введение
85% населения Земли хотя бы раз в жизни сталкивались с болью в спине. Несмотря на то, что причины и механизмы возникновения боли в спине хорошо изучены, вопрос предотвращения повторных эпизодов и хронизации до сих пор не решен. И связано это с тем, что, большинство людей просто не понимают всей сложности и специфики данного «заболевания».
Первое: боль в спине – это или симптом, или часть синдрома (совокупности симптомов, характерных для конкретного заболевания), а не диагноз. Спина может болеть от чего угодно. Наличие сильных болей не говорит о наличии серьезной патологии, также верно, что боль в спине может быть симптомом тяжелых соматических заболеваний, напрямую не связанных с позвоночником.
Второе: при неправильном лечении и реабилитации банальные скелетно-мышечные боли могут спровоцировать запуск более серьезных заболеваний позвоночника, привести к хронизации процесса или стать причиной инвалидности.
Третье: «боль в спине» берутся лечить все, кому не лень; отрасль буквально кишит шарлатанами и псевдоспециалистами, которые наносят ощутимый урон, как здоровью пациентов, так и репутации реальных специалистов, работающих с данной категорией больных.
Четвертое: терминология. Первый признак шарлатанства – оперирование обобщающими терминами «боль в спине» и/или «остеохондроз». С юридической точки зрения правильно говорить «боль в спине вследствие…» и добавлять конкретную причину. Выставить диагноз имеют право только врачи, закончившие медицинские ВУЗы. Доктора остеопатии, хиропрактики, реабилитологи и прочие массажисты вообще не имеют права выставлять какие-либо диагнозы или озвучивать свои альтернативные «диагнозы».
Причины болей в нижней части спины (пояснице) официально разделяют на две большие группы: неспецифические («механические») и специфические, связанные с тяжелыми заболеваниями.
Приведу пример одной из классификаций (по Виллеру, 2013).
Дифференциальная диагностика боли в пояснице
Механические синдромы:
Дисфункция крестцово-подвздошного сустава.
Дегенеративные изменения в диске и фасеточных суставах на уровне определенного сегмента.
Миофасциальная боль и болевые синдромы.
Дискогенная боль.
Радикулопатия вследствие импинджмента (сдавления), связанного со структурными изменениями.
Аксиальная или корешковая боль, связанная с биохимической или воспалительной реакцией на травму.
Переломы позвоночно-двигательного сегмента или позвонков.
Спондилез с или без центрального или бокового стеноза.
Макронестабильность/микронестабильность позвоночника с/без рентгенографической гипермобильностью или признаками подвывиха.
Синдром грушевидной мышцы.
Синдром илиотибиального тракта.
Вертлужный бурсит.
Немеханические синдромы
Неврологические синдромы:
Миелопатия или миелит, связанные с внутренними/наружными структурными или сосудистыми процессами.
Пояснично-крестцовая плексопатия (напр. при диабете, васкулитах, злокачественной опухоли).
Острая, подострая или хроническая полиневропатия (например, острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, диабет).
Мононевропатия, включая каузалгию (травма, диабет).
Миопатия, включая миозит и различные метаболические заболевания.
Спинальная сегментарная, тазово-поясничная или генерализованная дистония.
Системные заболевания:
Первичные или метастатические опухоли.
Инфекция (например, инфекция костной ткани, дискового или эпидурального пространства).
Воспалительная спондилоартропатия.
Нарушение метаболизма костной ткани (например, остеопороз).
Сосудистые нарушения (атеросклероз, васкулит).
Отраженная боль:
Желудочно-кишечные заболевания (панкреатит, рак поджелудочной железы, холецистит).
Кардиореспираторные расстройства (перикардит, плеврит, пневмония).
Заболевание ребер или грудины.
Заболевания мочеполовой системы (нефролитиаз, простатит, пиелонефрит, эндометриоз, внематочная беременность).
Аневризмы грудной или брюшной аорты.
Заболевания тазобедренного сустава (травма, воспаление, дегенерация сустава/сухожилий/суставной сумки/связок).
(Wheeler et al. Low back pain and sciatica. 2013)
На причины боли, связанной с серьезной патологией и симптомами, относящимися к категории «красные флаги», приходиться порядка 5 – 10%.
Если после клинического обследования с использованием критериев «красных флагов» из перечня специфических заболеваний ничего не обнаружено, то боль в спине, если она острая, скорее всего, будет связана с такими причинами как: миофасциальный синдром – банальное повреждение мышц, фасций, связок, капсул межпозвонковых суставов, разрыв межпозвонкового диска или грыжеобразование с последующей корешковой болью/радикулопатией. Если боль имеет хроническое течение, то, скорее всего, она уже будет связана с такими причинами как: дегенеративное поражение диска – 26-42%, дегенеративное поражение фасеточных суставов – 38-42%, поражение крестцово-подвздошного сустава – 2-18%, стеноз позвоночного канала – 2% и дегенеративное поражение связочного аппарата позвоночника как сопутствующее в 50% случаев. Также к причинам хронической боли в пояснице можно отнести поражение тазобедренного сустава.
Под понятием «поражение» следует понимать дегенеративно–дистрофические (часто возрастные) изменения, которые стали причиной боли, и дегенеративные заболевания (например, межпозвонковый остеохондроз), в основе которых лежит генетическая предрасположенность.
Сам протокол лечения острой боли при первичном обращении пациента предполагает «отсечение» от общей группы обратившихся за медицинской помощью пациентов с симптомами опасности («красные флаги»). При отсутствии угрожающей симптоматики до сведения пациента доводиться информация о том, что нет повода подозревать тяжелую патологию и что чем быстрее пациент вернется к привычной деятельности, тем быстрее произойдет «выздоровление».
При правильном подходе:
40% заболевших «выздоравливают» в течение 1 недели;
80% заболевших «выздоравливают» в течение 3 недель;
90% пациентов «выздоравливают» в течение 6 недель;
Только в 10% случаев испытывают симптомы в течение >6 месяцев;
Только в 1% случаев требуется хирургическое вмешательство.
Сама по себе рекомендация возврата к «привычной деятельности» является спорной, поскольку под «привычной деятельностью» можно подразумевать все, что угодно: от 8-12 часового просиживания в офисе или за рулем грузовика (дальнобойщики), до вкалывания подсобником на стройплощадке. Для некоторых пациентов лежание на диване – это тоже привычный вид деятельности.
Основным методом предупреждения повторных обострений и хронизации боли в спине является адекватная физическая реабилитация, которая включает в себя индивидуально подобранный двигательный режим, ходьбу средним темпом на длинные дистанции и упражнения для стабилизации и/или мобилизации суставов. Все остальные методы профилактики/предупреждения повторных обострений не нашли научного подтверждения своей эффективности, что и получило отражение в клинических руководствах на основе доказательной медицины.
Если через 6 недель после возникновения боли симптоматика сохраняется, то повторно пересматривается протокол медикаментозного лечения и вносятся коррективы в протокол реабилитации.
На данный момент считается, что при отсутствии симптомов опасности («красных флагов») в первый месяц заболевания не оправдано назначение лабораторных исследований и проведение визуализационных исследований (КТ, МРТ, лучевая диагностика). Прямых корреляций между степенью дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата, силой боли и степенью нетрудоспособности/инвалидизации не обнаружено. Случайные находки (грыжи, протрузии, остеофиты, сужение позвоночного канала) могут быть неправильно проинтерпретированы и искусственно «привязаны» к «заболеванию», что может вызвать у пациента катастрофизацию сознания и уход в болезнь. Так называемый эффект ноцебо – обострение физических симптомов болезни и ухудшение общего состояния без явных на то оснований. Также не стоит сбрасывать со счетов и коммерческую составляющую исследований и прямую финансовую заинтересованность медицинских центров, предоставляющих услуги визуальной/лабораторной диагностики или лечения данной группы пациентов. Прямая корреляция между болью и визуальными находками обнаружена только для дегенеративной болезни диска (межпозвонковый остеохондроз) на уровнях L4-L5 и L5-S1 при наличии изменений по Модику 1 типа. [На основании обследования 2475 лиц (до 50 лет) с болью в пояснице положительная прогностическая ценность (PPV) данного маркера составила 81% и специфичность 98%. Встречаемость протрузий у бессимптомных от 20 до 63%; межпозвонковые грыжи – от 0 до 24%] (Rahyussalim et al., 2020).
Довольно часто переход острой боли в хроническую связан не с визуальной «тяжестью» поражения структур опорно-двигательного аппарата, а обусловлен неправильным (избыточным) лечением и неадекватной реабилитацией простой острой.
Также существуют признаки и симптомы («желтые флаги») при наличии которых предполагается, что острая боль трансформируется в хроническую:
Наличие у пациента психических расстройств в анамнезе. Повышенная тревога по поводу того, что проблемы со спиной опасны. Наличие общей тревожности, депрессия, стресс, социальная изоляция.
Соматизация; нарушение сна из-за болей в спине.
Наличие у пациента социально-экономических проблем.
Профессиональные факторы: профессия, связанная с поднятием тяжестей, неопределенные четко не оговоренные рабочие требования, высокая умственная нагрузка, длительный перерыв в работе, неудовлетворенность работой, отсутствие поддержки на работе, проблемы с претензиями или компенсациями, отсутствие экономической выгоды от возобновления работы, работники лесного хозяйства.
Наличие социальных или экономических трудностей (например, развод, смерть члена семьи, потеря работы). Чрезмерная опека семьи/партнера, отсутствие социальной поддержки
Поведенческие факторы (избегание нагрузки из-за страха нанесения себе увечий и кинезиофобия) и отношение к заболеванию: неадекватная оценка собственного состояния или отсутствие уверенности в его улучшении, уверенность в способности продолжать работать, нежелание улучшать физический уровень, продолжительный отдых.
Ожидание, что пассивное лечение (физические факторы/агенты, длительный постельный режим) лучше, чем активное участие (упражнения, прогулки, работа) для выздоровления.
Высокий балл по шкале поведения избегания страха.
Высокий балл по шкале кинезиофобии.
Разное:
Путаница в отношении диагноза и прогноза, непонимание причины боли, негативный опыт предыдущего вмешательства по поводу болей в спине, иммиграционный статус.
Удельный вес или вклад факторов, влияющих на возникновение и поддержание боли в спине (Cholewicki et al., 2017):
Индивидуальные факторы – 8,8%: возраст, семейная история боли, ожирение, биомеханические особенности анатомии, прошлая история боли в спине, женщины более склонны к развитию боли, наличие знаний о боли в спине, гибкость, сила мышц разгибателей, знания о здоровье и пр.
Коморбидность – 3,9%: диабет, метаболический синдром, возрастная сарко-, и остеопения и т.п.
Поведенческие, стиль жизни – 11,1%: низкая физическая активность, курение, степень вовлечения в лечебный и реабилитационный процесс; плохой сон, диеты, жизненные требования/притязания, сидячий образ жизни.
Биомеханические факторы – 13%: нарушение моторного контроля, суммарная механическая нагрузка, предъявляемые физические требования и физическая перегрузка, репертуар движения, мышечный дисбаланс, нейромышечные паттерны, хорошая осанка, ручной труд, оптимальный моторный контроль, подъем тяжести, длительное сидение, адаптивный моторный ответ, неоптимальные моторные стратегии, кумулятивная механическая перегрузка, амплитуда движения, сила региональных мышц, частые сгибания, наклоны и скручивающие движения.
Ноцицепция и процессинг/обработка и декодирование «болевого» сигнала – 9,7 %: центральная и периферическая сенситизация, вовлечение нейроматрикса, наличие гипералгезии, аллодинии, нарушение болевого процессинга.
Психологические – 28,1%: неприятный сенсорный или эмоциональный опыт, эмоциональная боль, негативные воспоминания или убеждения, слабый контроль за жизненными событиями, страх боли, катастрофизация боли, негативный жизненный опыт (боль, злоупотребления, насилие) стратегии преодоления и их резерв, ощущение угрозы, стратегии избегания, позитивные психологические факторы, ментальные проблемы, стресс, страх боли, позитивное психологическое подкрепление, когнитивные функции.
Социальные/средовые/рабочие/контекстуальные – 13%: культурные убеждения, автономность работы, религиозные убеждения, рабочий и социальный статус, финансовая стабильность, вовлечение в судебные разбирательства и претензии на компенсацию по потере трудоспособности, низкий доход, вознаграждение, удовлетворение работой, вторичные выгоды, отношения на работе.
Контекстуальные факторы: доступность мед помощи, вовремя оказанная помощь и ее качество, убеждения лечащего врача, вовремя поставленный диагноз, негативные контекстуальные факторы, доступ к группам поддержки, позитивный опыт, требования от окружающих, экономические возможности.
Травма или патология ткани – 12,5%: механическое повреждение ткани, артрит фасеточных суставов, негативный иммунный ответ, грыжа диска, стеноз, травма, артрит крестцово-подвздошного сустава, текущее воспаление, общий провоспалительный статус, дегенеративная болезнь диска, повреждение/старение клеток, механическая боль, повышенный уровень цитокинов, патологическая иннервация, остеопороз, переломы, мышечное перенапряжение, нестабильность позвоночника, дистрофия паравертебральных мышц, повреждение фасций, вертеброгенная патология, спондилоартропатии.
Учитывая полифакториальность боли в спине в основе эффективной реабилитации лежат:
Обучение пациента: даются адаптированные к потребностям и возможностям пациента рекомендации и предоставляется информация, способствующая самостоятельной реабилитации, озвучиваются реальные сроки длительности ожидаемого курса реабилитации и эффективные варианты ухода за собой, совет оставаться активным на протяжении всего курса.
При назначении лечебной физкультуры (упражнения/двигательный режим) учитывается механизм поражения (отдельно составляются комплексы при гипермобильности/нестабильности позвоночника, отдельно при ригидности/тугоподвижности, для части пациентов подходит тракционное лечение).
Мануальная терапия (манипуляции на позвоночнике, мобилизация суставов или техники на мягких тканях) используется как часть пакета лечения, включающего физические упражнения, с психологической терапией или без нее.
– Когнитивно-поведенческая терапия: как часть комплекса лечения, включая физические упражнения, с или без мануальная терапия.
– Мультидисциплинарная биопсихосоциальная реабилитация (мультимодальная реабилитация): комбинирование физической и психологической реабилитации, используют вмешательства, включающее когнитивно-поведенческие методы, если у пациента возникли значительные психосоциальные препятствия, ограничивающие выздоровление или когда предыдущее лечение не было эффективно.
При хронической боли в спине (более 3-х месяцев) НЕ рекомендуется:
Тракционная терапия, биологическая обратная связь, массаж, чрескожная электрическая стимуляция нервов, терапевтическое УЗИ, электротерапия, лазерная терапия, интерференционная терапия, мышечные релаксанты, габапентин, пилатес, иглоукалывание, остеопатия, корсетирование поясницы, тейпирование, опиоиды, постуральные упражнения или проприоцептивное обучение, слинг терапия, ортопедические стельки, ношение пояса или специальная обувь.
Данные методы лечения и реабилитации не рекомендуются вследствие их высокой стоимости в сочетании с их клинической неэффективностью (или эффективностью на уровне плацебо) если рассматривать механизм их действия с учетом патогенеза боли в спине. Зачастую применение данных методов усугубляет течение заболевания (например, тракционное лечение, миорелаксанты, длительное ношение корсета).
В некоторых зарубежных руководствах массаж, иглоукалывание, антидепрессанты рекомендуются, но скорее как «традиционные» рекомендации.
Когда боль возникает в первый раз, то большинство пациентов, не раздумывая, идет к врачу. Решение, однозначно, правильное. Но когда количество приступов боли в спине со временем увеличивается и стандартное лечение не так уж и помогает, то сознание обывателя подталкивает изменить стратегию лечения – обратиться не к врачу, а к смежным специалистам, также занимающимся решением данной проблемы. Хорошо если это будут настоящие специалисты по реабилитации. Куда хуже, если это будут представители шарлатанских течений, выдающих себя за экспертов в области лечения болей в спине. Брожение от одних «специалистов» к другим сродни ходьбе по тонкому льду. Как показывает практика, не всем удается «перейти на тот берег» целым и невредимым. Как, впрочем, такая участь уготована и тем, кто полагается на самостоятельное изучение вопроса и самолечение.
Кто и как будет лечить боль в спине?
1) представители официальной медицины; 2) представители комплементарной медицины; 3) представители альтернативной медицины; 4) самолечение по рекомендациям «соседки, которой помогло».
Ниже представлена краткая характеристика каждого типа лечения с некоторыми комментариями.
[Трактовка из общедоступных источников. В основном Википедия для удобства перепроверки].
Официальная медицина
Официальная медицина – система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни, предупреждение и лечение болезней человека и животных, а также облегчения страданий от физических и психических недугов. Также известна как «ортодоксальная», доказательная, научная, «западная» медицина. Сторонники альтернативных методов лечения часто называют ее «аллопатической» медициной.
Состоит из теоретической и практической медицины.
Теоретическая медицина (биомедицина) исследует теоретические основы лечения, предлагает пути развития практической медицины. Теоретическая медицина основана на логическом медицинском мышлении, подтверждённом научными теоретическими знаниями.
Практическая (клиническая) медицина – практическое применение накопленных медицинской наукой знаний, для лечения заболеваний и патологических состояний человеческого организма.
В современной медицинской науке всё шире применяются критерии доказательной медицины. Это позволяет привести медицину к общему знаменателю, избавить диагнозы и клинические методики от зависимости от мнений отдельных, пусть и авторитетных, людей в пользу объективных критериев диагностики, лечения и дальнейшего прогноза течения заболеваний.
Один из отцов доказательной медицины американо-канадский врач Дэвид Саккет определил доказательную медицину как систематическое использование лучших из существующих доказательств эффективности при выборе метода лечения.
Основной принцип доказательной медицины – прозрачность. Любое клиническое решение (выбор варианта лечения из возможных альтернатив) должно быть обосновано доказательствами, которые могут быть проверены другими людьми.
Второй принцип – равноправие. Авторитет, статус и личный опыт не должны влиять на выбор лечения, такой выбор должен основываться на высококачественных доказательствах преимуществ конкретного вмешательства.
Таким образом, Доказательная медицина (англ. evidence-based medicine) – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных вмешательств принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются оценке, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Другими словами – это медицина, основанная на доказательствах.
Доказательная медицина требует строгого подтверждения эффективности и безопасности тех или иных методов лечения, профилактики или диагностики путем методологически корректно выполненных рандомизированных контролируемых испытаний – двойных слепых с плацебо-контролем. Любые другие методы, не получившие такого методологического подтверждения эффективности, рассматриваются как нерелевантные и неэффективные, вне зависимости от их кажущейся эффективности в открытых исследованиях, когда некоторые участники исследования знают, какое именно воздействие получает пациент. Такой подход является основным в западной медицине.
Классическую, ортодоксальную медицину обозначают как Конвенциональная медицина (от англ. Conventional «обычный, традиционный; общепринятый»).
Некоторые претензии к доказательной медицине
Макарова О.С. в статье «Официальная медицина»: анализ понятия» (2014) так формулирует проблему:
«Дискурсивное пространство медицинского знания в последние десятилетия значительно расширило свои границы вследствие постоянно растущего объема и сложности медицинских знаний, а также увеличения масштабов оказания населению медицинской помощи и услуг. Это обстоятельство напрямую связано с медикализацией – социальным процессом, в ходе которого происходит распространение влияния медицины на различные сферы общественной жизни».
Светличная Т. Г. и Смирнова Е. А. в статье «Теоретико-концептуальные подходы и результаты эмпирического изучения феномена медикализации (обзор литературы)» (2017) пишут:
«В настоящее время под «медикализацией» понимается «проникновение в массовое сознание медицинского языка и стиля мышления, медицинских концепций и представлений о причинах, формах протекания и лечения болезней, возрастание зависимости от медицины повседневной жизни и деятельности людей, закрепление медицинских “ярлыков” за некоторыми человеческими свойствами или типами поведения».
Также: <…>, в частности, Ханс Баер, Мерилл Зингер и Ида Сассер характеризуют медикализацию как одно из проявлений «биомедицинской гегемонии», навязывающей людям биомедицинские нормы, ценности и представления. Последнее становится возможным благодаря особому статусу научной медицины, основанной на доказательствах. Вследствие этого медицинское экспертное знание пациентами принимается добровольно и не воспринимается как проявление власти. Данное обстоятельство препятствует критическому восприятию медицинского знания как поля власти, как определенной идеологии, которая «воспроизводит неравное распределение власти между социальными классами».
С «официальной» медициной более-менее ознакомились, переходим к «неофициальной».
Неконвенциональная медицина
Неконвенциональная медицина – альтернативная, народная медицина.
Неконвенциональная медицина – условное понятие, объединяющее способы диагностики, предупреждения и лечения болезней человека, которые по тем или иным причинам не получили всеобщего признания у врачей. Основной причиной этого обычно является отсутствие четких правил, большая доля субъективности в выборе и применении данных методов, плохая воспроизводимость результатов в руках разных специалистов и, вследствие этого, сложности в проведении объективных испытаний их эффективности и широкого внедрения в клиническую практику. Существуют определенные трудности и разночтения в терминологии и описании диагностических и терапевтических воздействий в сфере неконвенциональной медицины: народная, традиционная, комплементарная (дополнительная), альтернативная.
В соответствии с позицией ВОЗ, традиционная медицина – это комплексный термин, который относится как к системам народной медицины, таким как традиционная китайская медицина, индийская аюрведа, арабская медицина унани, так и к различным формам медицины коренных народов.
Термин «традиционная медицина», предложенный ВОЗ в 1989 году:
«Набор знаний и практик, поддающихся или неподдающихся толкованию, которые используются в процессе диагностики, профилактики и лечения физического, ментального и социального дисбаланса, и которые опираются исключительно на практический опыт и наблюдения, передаваемые из поколения в поколение устно или письменно». (Цит.по: Традиционная медицина: политика и практика профессионализации /Под ред. Е.Р. Ярской-Смирновой, 2011).
Трактовка Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2000 г.:
«Традиционная медицина является совокупностью знаний и навыков, основанных на практике и наблюдениях, передающихся из поколение в поколение в письменной или устной форме, которые могут не иметь научного или логического объяснения, используемых в процессе профилактики, диагностики, лечения заболевания и реабилитации. Традиционная медицина является неотъемлемой частью официальной системы здравоохранения Российской Федерации, и традиционные практики должны быть отнесены к медицинской деятельности». (Цит. по Традиционная медицина: политика и практика профессионализации /Под ред. Е.Р. Ярской-Смирновой, 2011).
Также: «Народная (традиционная) медицина – термин, используемый ВОЗ для определения различных методов оздоровления и лечения, которые существовали задолго до развития и распространения современной научной медицины и продолжают использоваться в настоящее время». (Цит.по Традиционная медицина: политика и практика профессионализации /Под ред. Е.Р. Ярской-Смирновой, 2011).
Также согласно ВОЗ: «Традиционная медицина – накопленные знания, верования и навыки, основанные на теории, убеждениях и опыте коренных народов и представителей различных культур, независимо от того, можем мы их объяснить или нет, которые используются для поддержания здоровья, а также для профилактики, диагностики и улучшения состояния при физических и психических расстройствах». (Цит. по: «Комплементарная медицина: состояние и перспективы правового урегулирования, 2015).
В соответствии с определением ВОЗ: «народная медицина включает в себя различную, связанную со здоровьем практику, подходы, знания и верования, а также медикаментозные средства растительного, животного и/или минеральные по своей природе, спиритуальную, мануальную терапию и упражнения, используемые по отдельности или в сочетании для поддержания благополучия, а также лечения, диагностики и профилактики болезней».
Наряду с термином «народная медицина» в ряде стран для определения широкого набора существующих видов практики в сфере здравоохранения, которые не являются частью собственных традиций страны и не включены в основную систему медико-санитарной помощи, используются термины «комплементарная (дополнительная) и альтернативная медицина».
Комплементарная медицина
Комплементарная медицина (Complementary medicine) – все виды неконвенциональной медицины, используемые в целях здравоохранения совместно с конвенциональной медициной. По предложению Кокрановского содружества комплементарная медицина (КМ) – это диагностика, лечение и/или профилактика, которые дополняют конвенциональную (официальную) медицину, способствуя общим целям сохранения здоровья и удовлетворению спроса, не предоставляемого официальной медициной, или за счет диверсификации официальных рамок медицины.
Комплементарная медицина включает в себя по большей части те направления и практики, которые описаны и исследованы, имеют наработанный практический опыт и традиции, а их действенность подтверждена соответствующей клинической практикой.
Понятие «комплементарная медицина» отличается от альтернативной. В то время как комплементарная медицина используется cовместно с конвенциональной медициной, альтернативная медицина – вместо конвенциональной.
Альтернативная медицина
Альтернативная медицина (нетрадиционная медицина, парамедицина) – собирательное название методов, которые предлагаются для лечения или предотвращения болезней, но не подкреплены научными доказательствами их эффективности и безопасности. Действие методов альтернативной медицины опирается на феномены, существование которых не доказано и часто несовместимо с принципами современной науки. Лечение по методам альтернативной медицины может негативно влиять на здоровье пациентов из-за отказа от клинических методов лечения.
Альтернативная медицина – методы, противостоящие официальной медицине (нередко антинаучные, используемые вместо медицинских средств). Альтернативная медицина – это когда что-то применяется вместо научно обоснованного вмешательства.
К наиболее распространенным альтернативным методам «лечения» относятся: мануальная терапия, массажная терапия, рефлексотерапия, остеопатия, пилатес, йога, хиропрактика, акупунктура (иглоукалывание), акупрессура, прикладная кинезиология, телесно-ориентированные манипулятивные техники, краниосакральная терапия, банки, энергетическая терапия, техника Александера, гомеопатия, бальнеотерапия, психосоматические вмешательства, и многие другие.
С полным списком фуфломицин-методик вы можете ознакомиться в Приложении в конце книги (на основе статьи Василенко А.М. «Комплементарная медицина: вопросы терминологии и классификации» (2014).
Выводы Василенко А.М. подтверждаются Кокрановской классификацией и номенклатурой комплементарных и альтернативных практик (Wieland et al., 2011).
Нетрадиционную медицину называют альтернативной, так как она часто применяется вместо официальной медицины.
Отвечу коллегам по цеху относительно новомодных методов типа подвесных систем и прочего «высокотехнологичного» [а-ля Фродо запутался в паутине и дрыгает ногами]. Если пациент готов за это платить из своего кармана, то – почему бы и нет [без лоха жизнь плоха]. Кинезиотейпирование, слинг-терапия, БОС или проприоцептивное обучение и т.п. – это «развлечение» пациента, пока он выздоравливает естественным путем. Или не выздоравливает, если тяжелая патология. Зарубежные страховые агентства данный вид «вмешательств» не оплачивают, потому что перечисленные методы «реабилитации» не доказали своего превосходства над другими методами реабилитации, демонстрируют скромную «эффективность», сопоставимую с обычными упражнениями, или работают на уровне плацебо. В то же время, Гордон Уоддел (автор биопсихосоциального подхода) писал, что можно применять любой метод лечения, который облегчает боль пациенту, даже если он не доказал своей клинической эффективности. [Главное, чтобы пациент не догадался что он лох и его разводят на бабки]. Так что, если пациент настаивает на применении определенного метода лечения/реабилитации и готов раскошелиться, то какой смысл ему в этом отказывать. [Главное – не брать на себя ответственность, если данный метод не принесет облегчения пациенту].
Чтобы не попасться на удочку мошенников и шарлатанов в белых халатах, читатель должен понимать разницу между альтернативной и комплементарной медициной.
Один и тот же метод лечения, например мануальная терапия, одновременно может быть как альтернативный, читай шарлатанский, так и комплементарный метод лечения, т.е. дополнительный. Но дополнительным он становится только в том случае, если выполняются все предварительные условия протокола обследования, лечения и реабилитации и метод применяется в специализированном учреждении (больница) или профильном центре реабилитации. «Специалисты» отдельно стоящих кабинетиков или ведущие частный прием по квартирам (а это распространенная практика) автоматически попадают в категорию специалистов альтернативной медицины, по-простому – обычные шарлатаны, зарабатывающие деньги на страданиях больного. Данное правило не распространяется на членов одной мультидисциплинарной команды, если они работают удаленно друг от друга (например, психотерапевтам не обязательно работать рядом с залом реабилитации). Реабилитолог может работать у пациента на дому (монореабилитация). Отдельно принимающий массажист, занимающийся заболеваниями позвоночника – вот здесь уже возникают вопросы…
Желание получить мгновенный результат [как реакция на вездесущую рекламу] приводит к тому, что первым делом «страдалец» обращается к альтернативным специалистам, обещающим чудесное исцеление в кратчайшие сроки и за минимальную плату с минимальным использованием фармакологических средств [после собственных неудачных попыток поиграть во врача].
Как бы это не звучало грубо, но зачастую в отделения реабилитации больные поступают не в «девственном» состоянии после травмы или начала заболевания, а уже изрядно потрепанными кем попало с использованием абсолютно «левых» авторских методик. «Поматросил и бросил» – это распространенная практика в этой категории «специалистов». В данной ситуации хуже всего то, что при альтернативных видах лечения теряется драгоценное время для начала адекватной реабилитации. Часто неуспех реабилитации в профильных центрах связан с тем, что пациент до обращения к специалистам уже успел побывать в руках многих альтернативщиков, что привело к слому компенсаторных механизмов, на которые можно было бы изначально опереться и которые выстраивались самим (!) организмом. Очень часто брожение по альтернативщикам сочетается с фармакологическим самолечением, что в разы усугубляет ситуацию. Самостоятельное залечивание – проблема старая… Прекращение боли в спине не говорит о полном выздоровлении. Исчезновение боли всегда наступает раньше, чем происходит полноценное заживление и ремоделирование тканей. Неконтролируемое применение НПВП всегда приводит к ослаблению опорных структур и является предпосылкой к частым рецидивам.
Васильев А.П. и Стрельцова Н.Н. в статье «Кризис современной медицины и возможные пути выхода из него» (2015) привели сводную таблицу различий между западной (читай – ортодоксальной) и восточной (читай – альтернативной) медицинами:
Все «преимущества» восточной медицины нивелируются одной единственной фразой: «невысокий уровень анатомо-физиологических познаний». На обывательском языке это будет звучать так: «Мы не знаем, что болит, почему оно болит и где находиться, но за ваши деньги мы отполируем до блеска ваши чакры и обновим ауру. Если немного доплатите сверху – заодно очистим карму. Вылечить от остеохондроза? – Плевое дело! Ложись на кушетку… сейчас его уберем и заодно исправим осанку».
Все эти заявления о «синтезе, целостном видении и прочем» не более чем пустая и ничем не подкрепленная высокопарная болтовня, далекая от реальной жизни. Обычное заговаривание зубов.
Представителей альтернативных «направлений» предпочтительней называть специалистами альтернативной парамедицины (околомедицины), а не специалистами медицины. По большому счету это не медицина, а квазимедицина (квази – ложный, мнимый, ненастоящий). Здесь объясняется все просто: по мере накопления знаний в разных областях медицины возникают научные направления, в основе которых лежат новые научно обоснованные концепции, в которых переработан и переосмыслен накопленный опыт, сделаны соответствующие выводы, даны новые оценки фактам и представлены новые алгоритмы и подходы к решению определенных задач. Ключевым фактором «новизны» является глубокий анализ и кардинальная переоценка уже существующих знаний с учетом новых открытий в фундаментальной науке. Другими словами, на определенных исторических этапах медицина всегда делает качественный рывок через альтернативный взгляд на решение старых проблем. Потом следует переход в плато и закрепление на данной высоте с обязательной трансляцией знаний на всю популяцию специалистов медицинских направлений. Собственно, профильные учебные учреждения для этого и нужны.
Как пример: «веселящий газ» (закись азота) как полноценная анестезия был предложен британским ученым Гемфри Дэви в 1800 году. Смеялись долго, но не прижилось. Тема наркоза «ожила» только в 1849 благодаря русскому врачу Николаю Пирогову, который проводил операции под эфирным и хлороформным наркозом. До средины 19 века «сложные» переломы конечностей лечили ампутацией. Тот же Пирогов предложил «альтернативное» лечение в виде наложения гипсовой повязки (1855), что стало переломным моментом в ортопедии и спасло конечности многим солдатам на фронте и обывателям Российской империи. Следующий этап – компрессионно-дистракционный аппарат для осуществления соединения и сращения костных переломов Гавриила Илизарова. На момент внедрения все эти методики были «альтернативными».
Другими словами, вспышки «альтернативности» – это нормальное и конструктивное явление, дающее профессиональный рост, поскольку помогают преодолеть застой или заскорузлость мышления. Если «специалист» не владеет элементарными базовыми знаниями по профессии, то он не может физически заявить и отстоять альтернативную точку зрения на решение определенной проблемы. Для внедрения «альтернативной» методики нужны мозги и приличный багаж знаний, а если «специалист» крайне ограничен по уровню профильных знаний – то он простой шарлатан, который пользуется невежеством и внушаемостью своих клиентов. Альтернативность не должна быть синонимом безграмотности, завуалированной неиссякаемым потоком околомедицинского псевдонаучного бреда.
Забегая наперед, сразу отвечу на возможные возражения и недовольство коллег по цеху: мы должны различать коммерческую медицину/реабилитацию и научный вариант медицины/реабилитации, в основном представленный доказательной медициной.
Если мы обратимся к выводам рандомизированных контролируемых исследований, то мы увидим, что все (!) методы реабилитации, которые мы сейчас используем, не подтвердили своей клинической эффективности, если они используются как монометод. Такие виды реабилитации как массаж, мануальная терапия, пилатес рекомендованы к использованию только в том случае, если пациент имел положительный опыт их применения, или верит в эффективность данного метода. В зарубежных клинических руководствах пишут, что это «вторая линия вмешательств». По аналогии: вторая линия вмешательств – это как осетрина второй свежести, а «Свежесть бывает только одна – первая, она же и последняя. А если осетрина второй свежести, то это означает, что она тухлая!» Михаил Булгаков. Мастер и Маргарита). Многие реабилитационные методики протухли уже давно (например, кинезиотейпирование при болях в спине), но мы видим, что этот «товар» все равно крупными партиями поставляется нам из-за рубежа. Оттуда, где этот товар признан неликвидным. И за навязывание подобных «услуг», юристы, представляющие в суде интересы пострадавших пациентов, могут очень сильно спросить. Особенно это относится к тракционной терапии и грубым мануальным вмешательствам. Учитывая коммерческую хватку наших зарубежных «коллег», вполне понятен их подход: зачем что-то выбрасывать, если это можно успешно перепродать лопоухим аборигенам с 300% наценкой. Красиво упаковать, провести рекламную акцию и вперед стричь купоны! Достаточно взглянуть на национальный состав преподавателей различных альтернативных реабилитационных школ, чтобы понять, что «сверхценные специалисты мирового уровня» почему-то зарабатывают себе на хлеб не в странах своего происхождения, а начитывая академические часы студентам [папуасам] – реабилитологам, буквально за копейки налево-направо раздавая бесценные и «засекреченные медицинской мафией» знания с последующей выдачей сертификатов и дипломов из Луна-парка. Широкое распространение получили курсы, на которых заезжий иностранный «специалист» через переводчика чему-то там обучает в своей области. Нужно заплатить от 100 до 250 долларов, два дня прослушать скучные лекции – и вы уже специалист по меридианам/остеопат/акупунктурист/да кто угодно с «сертификатом» международного образца. С иероглифами… это вам не хухры-мухры. Плюс «стопятьсот» к репутации.
Свою деятельность весь этот цыганский остеопатический кочующий по планете табор оправдывает тем, что они обучают интегральной медицине, и что они лечат не болезнь, а всего человека. А, мол, официальная медицина – лечит какой-то конкретный орган или конкретное заболевание. На самом деле, все в точности наоборот. Но маркетинг есть маркетинг: рекламируя свои методы, альтернативщики не гнушаются обливать грязью официальную ортодоксальную медицину. Хотя… Хотя если посмотреть с другой колокольни, то от альтернативных методик также есть польза. В основном, финансовая. Запущенные заболевания лечить однозначно труднее, но зато дольше и с большими затратами для пациента (соответственно выигрывают как фармакологи, так и врачи/реабилитологи за счет увеличения количества платных приемов). И в качестве бонуса – если лечение не пошло или пациент не доволен результатом, то его всегда можно упрекнуть в том, что он сам является причиной неудовлетворительного результата, поскольку: 1) обратился не вовремя; 2) лечился где попало, у кого попало, чем попало и как попало. Сам дурак, мы тут не причем.
Оправдание применения альтернативной медицины звучит примерно так:
Васильев А.П. и Стрельцова Н. Н. в статье «Кризис современной медицины и возможные пути выхода из него» (2015) пишут:
«Медицина нередко лишь пытается помочь пациенту правильно болеть; она не занимается здоровьем, она занимается болезнями.
<…> Довольно показательно то обстоятельство, что, несмотря на успехи в развитии официальной медицины, интерес к народной медицине не только не уменьшается, но и растет. Так, в США 42% пациентов обращаются за услугами неконвенциональной (комплементарной, альтернативной, народной) медицины, 70% населения Канады хотя бы один раз прибегали к использованию таких методов, в Великобритании – 20%. Процентный показатель для населения, обращающегося за услугами нетрадиционной медицины, достигает 75% во Франции, 48%– в Австралии, 38% – в Бельгии. При этом расходы жителей США на альтернативную медицину только за 7 лет возросли с 13 до 38 млрд. долларов в год. Важно отметить, что в России 95% народных целителей не имеют медицинского образования, а 40% из них нуждаются в лечении психических отклонений. Одной из причин представленных фактов, по-видимому, является разочарование в ортодоксальной медицине, оснащенной точными, высокотехнологичными методами диагностики и лечения и имеющей огромный арсенал фармакологических средств, однако не способной оказать реальную эффективную помощь при многих заболеваниях. Миф о всесилии современной медицины несколько потускнел.
<…> Сегодня умереть от лечения столь же реально, как от болезни. Если в условиях прогрессирующей дифференциации медицины различные “узкие” специалисты выявят у пациента “свои” заболевания и одновременно назначат “свое” лечение, то шансов выжить у него практически нет.
Основные проявления кризиса можно свести к нескольким взаимосвязанным положениям:
1. Узкая специализация и все продолжающаяся дифференциация клинической медицины; утрата представлений о целом организме, как объекте познания болезни.
2. Фетишизация лабораторных и инструментальных методов исследования.
3. Фармакологическая направленность.
4. Популяционные тенденции в практической деятельности врача и как следствие деперсонализация пациента.
5. Органо-нозологический принцип медицины, при котором основные усилия направлены на диагностику и лечение конкретной болезни, а не на поиски ее причины и предупреждение».
Довольно забавную статистику предоставили Астафьева Н. Г. и Кобзев Д. Ю. в статье «Между верой и знанием: официальная, альтернативная и комплементарная медицина в лечении астмы и аллергии» (2012):
«Анализ обращений больных аллергическими и иммуноопосредованными заболеваниями в Саратовской области к услугам неконвенциональной медицины показал, что 27% больных обращаются за помощью в храм; к услугам знахарей и народных целителей прибегает 16%; пользуются услугами экстрасенсов – 9%; гомеопатии – 4%, другими формами – 6%.».
Авторы дают такой комментарий: «[раздел] Необоснованное использование альтернативной медицины практиками и потребителями.
По мере развития научной медицины не утратила своего значения псевдонаучная, псевдомедицинская деятельность, направленная на получение выгоды от вводимых в заблуждение людей – шарлатанство, знахарство, мошенничество. Это связано с агрессивной рекламой таких подходов, а также тем, что определенная часть населения в результате собственной интеллектуальной ограниченности, недостаточной информированности, качественно низкого начального и специального образования не может получить и воспринять фундаментальные базовые научные знания. Поэтому они легко откликаются на предложения о снятии «порчи», «очищение кармы», «открытие чакр», улучшение «ауры» и т. д. Формы и проявления псевдонаучных практик в сфере диагностики и лечения могут быть самыми разными в зависимости от бытовых, национальных традиций, уровня культуры и других условий».
Ярская-Смирнова: «Кто обращается к услугам неортодоксальных врачей. Если суммировать характеристики людей, основываясь на частоте упоминаний, то клиент неортодоксальной медицины – это немолодая женщина, разочаровавшаяся в классической медицине, имеющая тяжелое, запущенное заболевание, верящая в возможности комплементарной и альтернативной медицины, от лечения которой отказались традиционные врачи.
А в целом эксперты называли различные характеристики людей, которые обращаются к услугам «народной» медицины: разочаровавшиеся в классической медицине; тяжелые, запущенные случаи; когда отказываются традиционные врачи; те, кто верит в такие практики, доверчивые; любые; с определенным материальным достатком; те, кто ищет нового; подверженные рекламе; с низким уровнем образования; психически неуравновешенные люди; любят систематическое лечение; женщины – больше склонны заботиться о здоровье, лечиться; чем люди старше, тем чаще они обращаются – больше заболеваний с возрастом, больше опасений за состояние здоровья.
Тип заболевания больше влияет на выбор метода лечения, а не на сферу медицины. Так люди, имеющие нервные расстройства, обращаются к иглорефлексотерапевтам, заболевания опорно-двигательного аппарата – мануальным терапевтам. (цит. по: Традиционная медицина: политика и практика профессионализации /Под ред. Е.Р. Ярской-Смирновой, 2011).
На уровне современных научных знаний мы имеем доказательства того, что плацебо не меняет основной биологии болезни, но изменяет реакцию человека на болезнь и ее восприятие.
Башмакова Н.В. и др. в статье «Комплементарная медицина: за и против (взгляд врачей традиционной медицины) (2002) перечисляет риски от альтернативного «лечения»:
<…> «обращаясь к альтернативным методам лечения, пациенты могут столкнуться с неквалифицированными врачами;
· существует риск несвоевременной установки диагноза (пропуск или отсрочка диагноза);
· пациенты могут прекратить или отказаться от эффективного традиционного лечения;
· пациенты могут напрасно тратить деньги на неэффективное лечение;
· обратившийся к альтернативной медицинской помощи пациент может испытать неблагоприятные и даже опасные последствия такого рода лечения;
· Механизм некоторых комплементарных методов терапии настолько неправдоподобен, что они просто не могут работать.
При этом отношение врачей к использованию «неконвенциональной» терапии в конкретных ситуациях непосредственно зависит от того, используются ли они как дополнение или как альтернатива к обычной медицинской помощи, насколько эффективно традиционное лечение в данном случае для этого пациента, насколько вероятно возникновение неблагоприятных последствий».
Вышеописанного вполне достаточно, чтобы иметь общее представление об официальной, комплементарной и альтернативной медицине.
Промежуточные выводы:
Достаточно взглянуть на официальное описание двух типов медицины – ортодоксальной и альтернативной, чтобы сразу увидеть кардинальное отличие. Ортодоксальная медицина строится на теоретическом фундаменте, который постоянно перепроверяется научными исследованиями и по мере новых открытий – уточняется и дополняется; устаревшие знания – отбрасываются.
Альтернативная – якобы построена на опыте какого-то народа, не имеет под собой научной базы и, в силу невозможности строгой научной перепроверки, – не имеет своей доказанной эффективности и безопасности.
Отсюда вывод: представитель официальной медицины (врач) легко [при желании] может объяснить этиологию болезни – причины и условия ее возникновения и патогенез – механизм ее возникновения, развития и отдельные проявления течения заболевания. Не всегда может вылечить (это неопровержимый факт), но, по крайней мере, знает о заболевании достаточно много, чтобы критически не усугублять ее течение, как это часто происходит при альтернативном лечении. Врач оперирует фактами и статистикой, поэтому более сдержан в прогнозах исхода лечения и менее склонен к пустым обещаниям «полного исцеления». Исключения из правила есть, но на то они и исключения…
Представители ортодоксальной медицины всегда оперируют официальными определениями заболеваний. Да, на практике в плане коммуникации врачи часто вынужденно «опускаются» до уровня обывателя и оперируют терминами, семантически доступными уму среднестатистического пациента: ВСД, остеохондроз и т.п. Понятно, что речь идет о словесной «двойной бухгалтерии»: два пишем три в уме. Пациенту озвучили одно, в карточку записали «полновесный» диагноз. Альтернативно одаренные «специалисты» или сознательно искажают официальные термины или вообще используют свои собственные. Выдуманные.
Ортодоксальные врачи – это материалисты. Озвученное врачом можно увидеть (МРТ, КТ, УЗИ, ЭНМГ, Доплер и т.п.), точно измерить (лабораторные методы диагностики), выстроить теорию (ретроспективные исследования как источник данных), спрогнозировать результат или подтвердить гипотезу (проспективные исследования). Скукота! То ли дело альтернативные… Они окутаны ореолом таинственности и, как правило, обещают «излечить» заболевания, при которых официальная медицина бессильна.
В официальной медицине патогенез заболевания рассматривается на различных уровнях – от молекулярных изменений, до нарушений в работе организма в целом. При этом выделяют специфические (зависящие от этиологии) и неспецифические (генетически обусловленные) механизмы заболевания. В зависимости от периодов подбирается тип лечения:
Этиотропная терапия направлена на устранение причины заболевания;
Патогенетическая терапия направлена на механизмы развития заболевания;
Симптоматическая (паллиативная) терапия применяется для устранения отдельных симптомов заболевания в дополнение к этиотропной и патогенетической.
Что же касается представителей альтернативной медицины, то об этиологии и патогенезе заболеваний они имеют смутное представление, если имеют вообще какое-либо. Закупорка энергетических каналов, потускнение чакр, меридианы там всякие, фасциальные поезда – это, конечно, все заумно, но это так не работает. Все, что касается доказательной медицины, у альтернативщиков вызывает неадекватные реакции, иногда переходящие в приступы неконтролируемой агрессии. Врачи, промышляющие халтурой или зарабатывающие медицинским лохотроном, всегда будут косо смотреть на доказательную медицину, как и специалисты, оказывающие реабилитационные услуги в области комплементарной медицины.
Пациенты также недолюбливают врачей, которые в своей работе предпочитают опираться на доказательную медицину. Такие врачи, по мнению пациентов, лишают их надежды на чудо исцеления. Правда, речь всегда почему-то идет о внешнем источнике исцеления и пассивной роли самого пациента.
Подтверждая взгляды [и опасения] Светличной, я слегка займусь «медикализацией» и постараюсь сделать так, чтобы в очередной раз «в массовое сознание произошло проникновение медицинского языка и стиля мышления, медицинских концепций и представлений о причинах, формах протекания и лечения болезней», другими словами [Ханс Баер и др.], по мере моих сил и знаний «навяжу людям биомедицинские нормы, ценности и представления», так сказать, слегка «погегемоню» по-биомедицински. И «прикроюсь» я особым статусом научной медицины, основанной на доказательствах.
Часто от пациентов можно слышать жалобы на врачей, что они толком не могут объяснить причину заболевания и как с ней справиться, и почему состояние только ухудшается. Некоторые специалисты вообще ничего не объясняют [потому что руководствуются здравым принципом: «дураки – это интеллектуальное большинство общества» и нет смысла вообще что–либо объяснять, поскольку сказанное будет или неправильно проинтерпретировано или сознательно перекручено]. Или же что разные врачи толкуют все по-своему, часто опровергая сказанное предыдущим врачом и, что их, пациентов, это еще больше запутывает и сбивает с толку… Претензия вполне понятна. Но читатель должен четко уяснить, что многие вещи простыми словами объяснить невозможно в принципе в силу их сложности. Мы не живем в эпоху Средневековья, и многие процессы достаточно хорошо изучены и описаны. Но они описаны научным языком и находу переводить с научного на «язык простолюдинов» – задача сложная, неблагодарная и не под силу большинству специалистов. [А метать бисер перед свиньями – то еще удовольствие].
Кардинальные отличия в представлениях о патогенезе заболеваний проще всего продемонстрировать на примере неспецифических болей в спине. Здесь воочию легко увидеть и понять принципиальную разницу между альтернативной и ортодоксальной медициной [и реабилитацией].
Желающие могут самостоятельно попробовать на пальцах объяснить своим близким/родным/коллегами/да кому угодно то, что я изложу ниже. Я слегка пройдусь по верхам, не вдаваясь в детали и не опускаясь на глубину.
Данная книга – это, в некоторой степени, попытка удовлетворить потребность любознательных пациентов знать причины болей в спине с академической точки зрения через призму реабилитации [поправку на ваши интеллектуальные способности делать я не буду].
Но все по порядку. Сначала – знакомство с основами, потом – в разрезе причин дегенеративных поражений позвоночника, их патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации.
Механотрансдукция
Начну с фундамента официальной физической реабилитации на основе медицинских (ортодоксальных) представлений о боли в спине.
Международное название специалистов по физической реабилитации – «Физический терапевт». Не путать с врачебной специальностью «Врач физиотерапевт». С целью избежать путаницы я буду использовать термины «физическая реабилитация» и «специалист по физической реабилитации». «Реабилитологи» после 3-х месячных платных курсов не имеют никакого отношения к специалистам по физической реабилитации. Просто схожее название, вводящее людей в заблуждение.
Физическая реабилитация является частью механотерапии как производной от механобиологии. В основе механотерапии лежит использование механотрансдукции.
Механотрансдукция – это процесс преобразования механических стимулов в клеточный и молекулярный ответ. Другими словами – это механизм, с помощью которого механочувствительные клетки организма реагируют на нагрузку и преобразуют механические стимулы в биохимические клеточные реакции. Поэтому с помощью реабилитационных вмешательств (механических сигналов) через активацию определенных клеточных сигнальных путей возможно напрямую влиять на активацию генов, соответственно на пролиферацию (деление), дифференцировку, жизненный цикл и функционирование клеток.
Механотерапия – это «любое вмешательство, которое использует механические силы с целью изменения молекулярных путей и индукции клеточного ответа, усиливающего рост, моделирование, ремоделирование или восстановление тканей» [определение W.R. Thompson и соавт., 2016].
Почти все клетки организма так или иначе отвечают на механический стимул/стресс. Было идентифицировано множество типов клеток, способных воспринимать механические раздражители и реагировать на них: остеоциты, хондроциты, миобласты, фибробласты, кератиноциты и, что критически важно, – мезенхимальные стволовые клетки. Для реабилитации это имеет первостепенное значение, поскольку после травмы именно адекватная физическая нагрузка будет определять, как будет протекать пролиферация (деление/размножение) клеток и их дифференцировка (или/или/или). В зависимости от силы и длительности стимула будет зависеть, пойдет ли дифференцировка клеток по пути нейрогенеза, адипогенеза, хондрогенеза, миогенеза, фиброгенеза или остеогенеза. При неправильном лечении и реабилитации вместо мышечной ткани часто образуется жировая и фиброзная, вместо костной – хрящевая. Соответственно, с дальнейшим снижением функциональных возможностей поврежденного органа.
К механическим стимулам относятся: растяжение, сжатие, сдвиг, торсия (скручивание), гидростатическое давление, вибрация и движение жидкости параллельно клеточной мембране.
Для «считывания» сигналов в липидных слоях клеточных мембран располагаются различные типы механочувствительных рецепторов: ионные каналы, активируемые растяжением; интегрины; рецепторы факторов роста и рецепторы, связанные с G-белком.
Ионные каналы, активируемые растяжением, представляют собой трансмембранные белки, которые создают в клеточной мембране поры, достаточно большие для пропускания кальция и других катионов при их открытии. Механически вызванное натяжение/деформация мембраны способны открывать каналы, обеспечивая приток и отток ионов через клеточную мембрану в зависимости от внутреннего/внешнего градиента концентрации. Ионный баланс важен для многих клеточных функций и способствует жестко регулируемому электрическому потенциалу клеточной мембраны. Внутриклеточные концентрации кальция регулируют внутриклеточную передачу сигналов, полимеризацию актина (внутриклеточный механический сигналинг), ремоделирование цитоскелета и подвижность клеток.
Рецепторы, связанные с G-белком (GPCR), представляют собой крупные белки с 7 трансмембранными доменами. Внеклеточная часть связывает многие эффекторные белки и молекулы, такие как факторы роста, воспалительные цитокины, нейропептиды и гормоны, создавая конформационные изменения в структуре белка. После активации цитозольная (внутренняя) часть рецептора взаимодействует с внутриклеточными G-белками, воздействуя на сигнальный каскад в соответствии со специфичностью сигнала. Эти рецепторы также могут активироваться механическими нагрузками на поверхности клетки, которые инициируют каскады вторичных мессенджеров внутри клетки.
Рецепторы факторов роста активируются путем связывания с внеклеточными факторами роста, которые, в свою очередь, дополнительно активируют несколько опосредованных путей вторичных мессенджеров внутри клетки. Рецепторы факторов роста перекрестно связаны с другими механочувствительными рецепторами клеточной мембраны и могут усиливать их сигнальные эффекты.
Интегрины управляют клеточным сигналингом посредством актино-миозиновых связей между экстраклеточным матриксом, базальной (плазматической) мембраной и мембранными рецепторами ядра клетки.
Мембранные механочувствительные рецепторы могут воспринимать как механические, так и биохимические сигналы (гормоны, цитокины, ростовые факторы и пр.).
Механический сигнал передается по оси «матрикс – рецепторы/интегрины – цитоскелет – ядро».
Активированный рецептор на поверхности клеточной мембраны посредством последующей активации цитозольных медиаторов «каскадно» вовлекает в биохимическую реакцию транскрипционные факторы (исполнители команд), которые смещаются в ядро клетки, «включают» экспрессию генов, и, таким образом, запускают процесс синтеза необходимых аминокислот с последующей их сборкой в активные белки.
Итак. Трансформация внешнего сигнала (химического, электрического или механического) в клеточный ответ производится за счет «сигналинга» – последовательных биохимических реакций внутри клетки. Большинство транскрипционных ответов на нагрузки опосредуются через каскады вторичных мессенджеров и могут создавать длительные биологические эффекты. Клетка «запоминает» команды и «обучается» реакции на стимул.
Поскольку существует множество различных механочувствительных рецепторов, также существует множество сигнальных путей, которые клетка использует для генерации биохимического ответа.
Перечислю основные «сигнальные пути» и их краткую характеристику. Это понадобиться для понимания причин заболевания позвоночника, роли профилактики и реабилитации, а также влияет на выбор препаратов при лечении и для профилактики: