Инсульт. Шаг за шагом к себе

Инсульт происходит внезапно. Вчера человек ещё гулял, работал, разговаривал – а сегодня он в реанимации, и врачи говорят о поражении мозга. Почему это случается? Что именно происходит с головным мозгом? Можно ли было предотвратить? Чтобы начать путь к восстановлению, важно понять, с чем мы имеем дело. Давайте начнем наш разговор именно с этой темы.

Что такое инсульт?

Инсульт – это острое нарушение кровообращения в головном мозге. Часть мозга перестаёт получать кислород, и через считанные минуты нервные клетки начинают гибнуть. От того, какая область пострадала и насколько быстро оказали помощь, зависит многое: речь, движение, понимание, даже характер.

Это не болезнь, которая развивается долго. Это внезапная катастрофа в центральной системе управления телом. Однако стоит помнить, что путь к этой внезапной катастрофе может быть очень долгим. Порой он начинается ещё до рождения самого человека – с генетических особенностей, наследственной предрасположенности к инсульту и другим сосудистым заболеваниям.

Я часто слышал кричащий вопрос: «Почему я? Я же всё делал неплохо». Я не спорю, часто это абсолютная правда. Однако не всё зависит от нас, и не всё мы можем контролировать. У сосудистых заболеваний, инсульта могут быть немые, невидимые глазу авторы – наши гены. И как ни странно, с точки зрения современной генетики, не обязательно сосудистые болезни должны быть у вашего отца или матери. Достаточно того, что у каждого из родителей есть немного мутантных аллелей, которые именно в вашем теле сложились в роковую сумму, делающую инсульт более вероятным, чем у папы и мамы в отдельности.

Рассказывая об этом не очень обнадёживающем факте, я не хочу преуменьшить значение образа жизни. Он очень важен. Внешние факторы, наши усилия (или их отсутствие) могут помочь предотвратить инсульт или сделать его неизбежным. Даже при наличии наследственной предрасположенности.

Теперь поговорим о типах инсульта.

Типы инсульта

Существует два основных типа инсульта:

– Ишемический инсульт (≈ 80% случаев)

Тромб или эмбол (кусочек атеросклеротической бляшки, пузырёк воздуха, фрагмент опухоли) закупоривают кровеносный сосуд, питающий участок мозга. Клетки мозга из-за прекращения кровотока по сосуду испытывают кислородное голодание – ишемию. Без срочной помощи – умирают. Продолжительное время клетки, испытывающие дефицит питания и кислорода, находятся в состоянии «раздумья». Они не знают – умирать, или жить. Процесс необратимой гибели ещё не запущен внутренними механизмами клеточного обмена. Клетки в таком состоянии способны к «воскрешению».

Ранняя помощь в первые часы при инсульте направлена именно на эти клетки – срочно дать им питание, кислород, чтобы они продолжали жить, а объём поражения не был столь велик. Как только вы заметили у себя или близкого первые признаки инсульта (а мы их обсудим немного позже) – обращайтесь за помощью. Не медлите! Нет времени стесняться, или корить себя за «ипохондрию» – это не тот случай. Поверьте мне.

2. Геморрагический инсульт (≈ 20% случаев)

Кровеносный сосуд разрывается. Кровь вытекает в ткань мозга или под оболочки, разрушая структуры и вызывая отёк. Этот вариант обычно протекает тяжелее, требует нейрохирургического вмешательства и интенсивной терапии.

Также существует подтип – субарахноидальное кровоизлияние, часто при разрыве аневризмы. Оно протекает по-особенному, с резкой болью и потерей сознания. Ещё будучи ординатором, я видел пациентов, которые оказываются в приёмном отделении с жалобой на «кинжальную» головную боль. Она просто не выносима. В глазах такого человека можно прочитать искренний ужас. В своём окружении мы встречаем людей, которые имеют аневризму сосуда головного мозга, и часто не догадываются об этом. Знание о её наличии мало даёт преимуществ.

Почему происходит инсульт?

Инсульт не возникает «просто так». Есть факторы риска:

– артериальная гипертензия (гипертония) (давление крови выше 140/90 мм рт. Ст.)

– сахарный диабет

– мерцательная аритмия (известная в медицинской документации аббревиатура – «ФП»)

– курение

– ожирение

– высокий уровень холестерина

– малоподвижный образ жизни

– хронический стресс

У некоторых есть наследственная предрасположенность, о которой сказано ранее. И даже при этом инсульт чаще всего – следствие накапливающихся факторов, которые можно контролировать. Сколько раз мы слышим о том, что нужно сохранять нормальную массу тела? Не курить? Чаще двигаться? Культ здорового образа жизни имеет свои рациональные истоки. Высокомерное отношение к нему становится модной тенденцией. С моей точки зрения это равносильно глумлению на краю пропасти.

Какие симптомы должны насторожить?

Вернёмся к тому, как спасти «спящие» нейроны, не определившиеся жить или умереть. И первый шаг к этому – вовремя заподозрить инсульт.

Есть простой алгоритм, который должен знать каждый: FAST.

F – Face (лицо): перекос, один угол рта опущен.

A – Arms (руки): одна рука не поднимается или «падает».

S – Speech (речь): человек говорит невнятно, не может подобрать слова.

T – Time (время): срочно вызывайте скорую. Каждая минута решает судьбу мозга

Дополнительно запомните такие признаки инсульта: внезапная потеря зрения, головокружение, неустойчивость, судороги, резкая головная боль – особенно если она «не такая, как обычно».

Одно непродолжительное время я работал участковым врачом в одной из поликлиник Санкт-Петербурга. В квартирную помощь поступил вызов – женщина сорока лет жалуется на сильнейшее головокружение. Головокружение может возникать по множеству причин. Моя задача состояла в том, чтобы в первую очередь исключить серьезные, опасные для жизни причины. Придя на вызов, я обнаружил, что дама не может ходить без опоры, передвигается вдоль стены. Кроме того, её беспокоит тошнота и рвота. Я провел терапевтический и неврологический осмотр. Особые признаки инсульта – патологические рефлексы, признаки лёгкого нарушения глотания бросились мне в глаза. Я заподозрил инсульт и вызвал скорую медицинскую помощь, написал направление на госпитализацию. Инсульт для членов семьи и близких может проявляться только головокружением, а дополнительные признаки инсульта заметны только человеку с медицинским образованием.

В моей практике был ещё один интересный и печальный случай. У пожилой женщины несколько дней высокое артериальное давление, и семья дружно старалась «сбить» давление с помощью известных лекарственных препаратов. «Сбить» давление получилось. Однако поведение женщины сильно изменилось. Порой она начинала делать такое движение рукой, словно гладит кошку рядом с собой. Когда я впервые осмотрел женщину, то догадался не сразу – у неё «центральная» слепота. То есть повреждены те участки коры головного мозга, которые отвечают за формирование зрительных образов. Зрительная картинка в сознании складывается из той информации, которая получена нейронами головного мозга от глаз.

Я потряс семью своим заключением – у пожилой женщины инсульт. Ей нужны лечение и длительная реабилитация. История эта длилась много лет. Слепота подобного рода привела её к нарушению ясности сознания, и длительному психиатрическому наблюдению. Можно ли было избежать такого исхода? Сейчас об этом трудно сказать. Я допускаю, что даже своевременное обращение за медицинской помощью не помогло бы. Потому что в случае этой дамы признаки инсульта были не типичны, и следовало проявить творческий подход в их распознании.

Почему так важно не терять время?

Каждая минута при инсульте – это гибель 1,9 миллиона нейронов (а еще – 4 миллиардов синапсов (связей между нейронами) и 12 км миелинизированных нервных волокон)1. Это не метафора. Это цифры.

Если помощь оказана в первые 4,5 часа, есть шанс применить тромболизис – препарат, растворяющий тромб. При ишемическом инсульте он может полностью восстановить кровоток. И тогда «размышляющие о жизни и смерти» нейроны выберут жизнь – а их функции не будут потеряны, или будут слегка повреждены. Реальная частота тромболизиса в сосудистых центрах не очень велика, но это объяснимо. Слишком поздно пациенты добираются в приёмное отделение больницы. В то же время этот показатель растёт, ситуация с ранней диагностикой и своевременной помощью при инсульте улучшается.

Надеюсь, эта книга внесёт свой вклад в этот процесс, и люди будут внимательнее относится к первым признакам инсульта.

Иногда – есть возможность сделать тромбэкстракцию (удаление тромба механически). Но чем больше проходит времени, тем больше последствий. И тем дольше и сложнее путь реабилитации.

Что важно понять на старте

Инсульт – это не приговор. Это сложный момент, за которым следует длинный путь. Он требует терпения, усилий, понимания – и от самого человека, и от его окружения. В этой книге мы пройдём этот путь вместе: шаг за шагом, от реанимации до первых шагов, от страха – к восстановлению контроля.

Если готов, во второй главе я расскажу, что происходит в первые часы и дни после инсульта, какие решения принимают врачи и как действует система помощи.

История Алексея (1): Пауза

Я проснулся в 6:48. Обычно в это время я иду варить кофе и читаю заголовки новостей. Но в этот раз всё было странно. Левая рука не слушалась. Я хотел сказать жене, что, кажется, «отлежал» её – но не смог. Слова были где-то внутри, но путь наружу исчез. Вместо речи – какой-то странный хрип. Жена смотрела на меня, и я видел в её глазах не сон, а страх. Мы вызвали скорую. Хотя, если быть точным, это сделала она. Я лишь лежал и смотрел в потолок. Я – журналист. Моя жизнь – это слова. А сейчас я не мог сказать даже «помоги».

Когда происходит инсульт, начинается гонка со временем. И это не метафора. В первые часы мозг борется за выживание, а от каждого решения зависит, каким будет восстановление: полным, частичным или минимальным. Поэтому так важно понимать, что происходит в острейшем и остром периодах инсульта – и почему всё делается именно так.

Вызов скорой: не ждать, а действовать

Первое, что нужно сделать – вызвать скорую как можно скорее. Не ждать, не надеяться, что «пройдет». Каждый час без лечения – это потеря функций мозга.

Когда бригада приезжает, она оценивает основные признаки инсульта, измеряет давление, уровень сахара, смотрит на речь, движение, сознание. По возможности – связывается с ближайшим сосудистым центром.

В своей практике я был свидетелем историй, подобных следующей. Пожилая женщина М страдает весь день от повышенного давления, которое никак не получается стабилизировать. За помощью не обращается. Искренне считает, что от скорой помощи пользы не будет, а обращаться в больничное учреждение с такой «мелкой» заботой – просто ерунда.

В течение нескольких дней давление нормализовалось, однако М стала отмечать трудности при глотании. Странное ощущение, словно в горле стоит ком. С этой жалобой М пришла ко мне на приём в одну из коммерческих клиник Петербурга. Я проанализировал историю, провел неврологический осмотр. Мой вывод был неутешительным – инсульт.

У М кроме нарушения глотания выявились едва заметные нарушения координации. Я также заметил легкую асимметрию лица. Да, она могла быть особенностью мимики, существовавшей и ранее. Но совокупность собранных данных заставила меня проявить настойчивость и предусмотрительность. Я убедил М немедленно вызвать скорую медицинскую помощь прямо в клинику. И я был прав. Было уже поздно делать тромболизис. Но она прошла множество обследований, и поступила на реабилитацию после перенесённого инсульта. М полностью восстановилась после инсульта, потому что объем поражения, к счастью, оказался не велик.

Важно: в России и многих странах действуют сосудистые центры и первичные сосудистые отделения – больницы, в которых врачи обучены действовать в первые часы инсульта. Скорая должна везти именно туда.

В приёмном отделении: алгоритм по минутам

Если врачи подозревают инсульт, запускается строгий протокол обследования. Он включает:

– КТ (компьютерную томографию) – чтобы отличить ишемический инсульт от кровоизлияния.

– МРТ – при необходимости уточнения локализации. Применяется не всегда.

– Общий и биохимический анализ крови

– ЭКГ – чтобы исключить аритмию как причину инсульта

– Консультации невролога, реаниматолога, нейрохирурга (список специалистов может быть разным в зависимости от ситуации)

Решение о терапии принимается быстро – иногда за 30—40 минут после поступления.

Что делают при ишемическом инсульте?

Если нет противопоказаний и не прошло более 4,5 часов с момента появления симптомов:

– Вводится тромболитик – препарат, растворяющий тромб (например, альтеплаза).

– В случае тромбоза крупной артерии – тромбэкстракция: механическое удаление тромба через катетер.

– Поддержка давления, дыхания, метаболизма.

– Госпитализация в нейрореанимацию или специализированное отделение.

Приведу пример типичной истории инсульта, связанного с мерцательной аритмией. Она же – фибрилляция предсердий, известная как «ФП». ФП нередко возникает по причине алкогольного повреждения сердечной мышцы.

Мужчина средних лет, по имени И, принимал активное участие в праздновании дня рождения друга. И употребил немало алкоголя. Он уснул в неудобной позе. В этот момент в его организме произошло много событий. Во-первых, алкоголь подавил активность гормона вазопрессин, что привело к снижению объёма жидкости в кровотоке и загущению крови. Это повышает риск тромбообразования. Во-вторых, алкоголь, токсичный для клеток сердца, вызвал нарушение сердечного ритма. В-третьих, на фоне нарушения ритма и загущения крови в ушке левого предсердия сердца образовался тромб.

Неудобная поза также способствовала застою крови в венах ноги, что привело к образованию тромба в глубокой вене. Тромб из левого предсердия попадает в левый желудочек сердца, затем в аорту и сонную артерию, что приводит к нарушению кровообращения головного мозга – инсульту в бассейне средней мозговой артерии. Тромб из вены ноги также может попасть в сердце, и вызвать нарушение кровообращения в лёгком – инфаркт лёгкого. На утро И проснётся и осознает, что половина тела не действует, и он не может выразить свою боль с помощью речи – у него развилось нарушение речи (афазия).

Что делают при геморрагическом инсульте?

– Контроль давления – мягко, но уверенно.

– Препараты, уменьшающие отёк мозга.

– При показаниях – нейрохирургическая операция (удаление гематомы, установка дренажей).

– Постоянный мониторинг в реанимации.

– Контроль свёртывания крови.

Что происходит с пациентом в первые дни?

– Больной часто вялый, не ориентируется в обстановке.

– Может быть слабость в одной половине тела, нарушение речи, зрения, сознания.

– У некоторых – судороги, беспокойство, страх или агрессия.

Это не значит, что «всё потеряно». Мозг в состоянии шока. Нельзя судить о будущем в первые 24—48 часов. Напоминаю о «спящих» нейронах, которые могут при хорошем снабжении кислородом и питательными веществами «вернуться к жизни».

Задачи врачей в первые сутки

– стабилизировать давление, дыхание, температуру

– начать профилактику осложнений (пневмония, тромбозы, пролежни)

– запустить раннюю реабилитацию, если возможно: посадить, активировать, дать глотнуть, показать знакомые предметы

Это очень ответственный и сложный момент в ранней реабилитации инсульта. Посадить человека не так просто. Это происходит под контролем давления, пульса. Это важно. Человек должен хорошо переносить высаживание. Если он слишком слаб – угол «вертикализации» меняют постепенно. То есть изголовье постепенно становится круче и круче, пока человек не будет способен сидеть без нарушения кровообращения. Специалисты пользуются особыми безопасными протоколами вертикализации.

Когда ослабленный пациент возвращается домой, я рекомендую членам семьи взять в аренду или приобрести функциональную кровать. Такую, чтобы можно было менять наклон изголовья, и наклон ножного конца кровати. В реабилитации мы применяем такую кровать, чтобы постепенно вертикализировать больного без опасности для жизни и здоровья.

Почему может возникнуть пневмония? Если человек долго неподвижен, секрет дыхательных путей застаивается, волоски эпителия дыхательных путей, которые изгоняют инородные тела прочь, работают не так эффективно. Нарушение глотания может привести к заглатыванию пищи в дыхательное горло, что приводит к так называемой «аспирации». В норме среда в легком стерильна – там нет бактерий. Но если нечто чужеродное извне попадает в дыхательные пути, бронхи и легкое – возникает воспаление, то есть пневмония.

На курсе реабилитации с тяжёлыми пациентами я и мои коллеги обучаем родственников дыхательной гимнастике, особенным положениям тела в постели, которые улучшают дренажную функцию дыхательных путей, уменьшают риск застоя слизи.

Тромбозы – другое угрожающее жизни осложнение в острейший и острый периоды после инсульта. Тромбозы также могут возникнуть из-за неподвижного положения, сдавления вен, загущения крови из-за малого употребления жидкости. В больнице обязательно проводят профилактику тромбоза глубоких вен – колют антикоагулянты, используют компрессионные чулки, по графику меняют положение тела в постели.

Однажды я посещал с лекцией один зарубежный реабилитационный центр. Я обратил внимание, что там у каждой кровати было напоминание – при разговоре с больным подвигать стопы пациента. Движение носков на себя – от себя вызывает сокращение икроножной и камбаловидной мышцы. Сокращение мышцы работает как помпа, изгоняющая кровь из вен. Тем самым мы предотвращаем застой крови и уменьшаем риск образования тромба.

Пролежни – это большая проблема. Пролежень, по сути, язва на коже, которая возникает из-за сниженного ее питания и трения. Неподвижность – прямая причина пролежня. Но его формированию также способствует низкая калорийность питания – недоедание. Если человек переносит инсульт, ему требуется много энергии, чтобы побороть стресс. А нарушение глотания, спешка и недооценка питательного статуса усугубляют пролежни. Питание, перемена положения тела в постели, уход за кожей – вот важные вехи в предотвращении пролежней.

Отдельно хочу рассказать ещё об одной проблеме. На этом этапе у людей после инсульта, особенно у пожилых, может случиться психоз – состояние помрачения сознания. Они не узнают своих близких, кричат, беспокоятся. Это следствие стресса, перенесённого центральной нервной системой из-за повреждения. Может быть следствием смены обстановки. Человек не в родном доме, в незнакомой среде, в окружении незнакомых лиц. Мозг даёт сбой, бунтует, выстраивает защитные фантомы – галлюцинации и иллюзии. Дать человеку пару знакомых предметов, коммуницировать с ним, соблюдать относительную тишину, сориентировать его в месте и времени с помощью простых фраз: «Сегодня такое-то число, день недели», «вы там-то» – эти простые меры помогают2.

Что делать близким?

– Сохранять контакт с врачом – заведующим отделением, лечащим врачом-неврологом, иногда реаниматологом. Не всегда специалисты охотно идут на контакт. Это не знак того, что происходит что-то критическое, а вам не говорят. Не пытайтесь додумать события. Скорее всего, слишком высокая загрузка у врачей, или не пришло время делать выводы.

– Не спешить с прогнозами – мозг восстанавливается медленно. В этот период после инсульта вам рисуется чрезвычайно мрачная картина. Состояние близкого её усугубляет. Но не торопитесь делать проекции в будущее. То, что вы видите сейчас – изменится уже в ближайшее время.

– Наладить поддержку – моральную и логистическую. Постель, подгузники, помощь соцслужб (если нужно), специалиста по уходу – «сиделки».

– Спрашивать о начале реабилитации – чем раньше, тем лучше.

Совет: не стесняйтесь задавать врачам вопросы. Вы имеете право понимать, что происходит.

От интенсивной помощи – к восстановлению

Острейший период длится до 3 суток. Дальше начинается этап, где основную роль играет не только медицина, но и реабилитация.

Даже если часть функций головного мозга утеряна – это не конец. У мозга есть запас: он умеет учиться заново, строить обходные пути, адаптироваться.

Главное – не опоздать и не останавливаться.

В следующей главе мы поговорим о первом месяце после инсульта: что происходит в теле и душе пациента, как запускается восстановление и на что важно обращать внимание в этот хрупкий период.

История Алексея (2): Больница

Пахло спиртом, чем-то острым. Врачи что-то быстро говорили, кто-то звал по имени, кто-то нажимал на пальцы. Я хотел сказать, что слышу их, что я не дурак – просто тело меня не слушается. Но голос был где-то внутри. Я улетал и возвращался. Мелькали лампы, рентген, каталка, КТ. Потом тишина.

В реанимации я впервые подумал: а что, если это теперь навсегда? Что, если я не скажу жене, что люблю её? Не напишу текст. Не смогу снова поднять чашку кофе. Меня словно выключили – и включают не до конца.

После инсульта жизнь будто замирает. Вчера – реанимация, КТ, капельницы. Сегодня – палата, тревожные взгляды, молчание. Слова не складываются, рука не слушается, в голове – пустота или паника. Родные не знают, чем помочь. Пациент не знает, с чего начать. Это один из самых уязвимых периодов. Но именно в нём закладываются основы будущего восстановления.

Что происходит в теле?

После инсульта мозг продолжает «перестраиваться». Там, где погибла ткань, уже ничего не восстановится. Но соседние участки – ещё живые. Им потребуется время, чтобы взять на себя утраченные функции. Это и есть нейропластичность – способность мозга учиться заново. О нейропластичности написано немало книг, статей и монографий. Это явление объективно существует у человека и животных. Механизмы восстановления после инсульта эволюционно отточены, стереотипны. Да, у животных тоже бывают инсульты. На них нередко изучались экспериментальные модели инсульта и нейропластичности.