Исцеление сетей мозга. Руководство по нейроконструктивной терапии для клиентов и психологов

© Алексей Владимирович Михальский, 2025

ISBN 978-5-0067-7583-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Об авторе

Михальский Алексей Владимирович – руководитель «Института конструктивной психологии» (Москва), к.п.н., сертифицированный клинический психолог, системный семейный терапевт, травматерапевт (CCTP I, II). Член Ассоциации EMDR Russia (аккредитованный терапевт EMDR Europe), Европейской ассоциации краткосрочной терапии. Соучредитель и председатель (2021—2024) Ассоциации ориентированных на решение психотерапевтов и практиков. Обучался и использует в работе терапевтические методы ОРКТ, системная семейная терапия, КБТ и КБТ пар, схема-терапия и схема-терапия пар, EMDR, Brainspotting, Flash, Somatic Experiencing, сенсомоторная терапия, пролонгированная экспозиция (РЕ), когерентная терапия, IFS-информированная терапия, АСТ, майндфулнес, DBT-информированный терапевт, нейротренинг, БОС и другие подходы.

Эта книга является логическим продолжением предыдущих: «Психология конструирования будущего» (2014), «SFBT: Ориентированная на решение краткосрочная терапия» (2015), «Психология времени: Хронопсихология» (2016), «Нейроконструктивная терапия» (2023).

Зачем нужна эта книга?

Надеюсь, что в результате знакомства с книгой вы получите ответы на следующие (и многие другие) вопросы:

– Как разобраться в хаосе теорий и на какие научные знания стоит опираться в работе?

– Почему удовлетворенность терапевтическими отношениями слабо связана с результативностью терапии?

– На что на самом деле направлены те или иные техники психотерапии (и даже разные подходы)?

– Как использовать разные техники и интегрировать подходы, опираясь на понимание принципов работы нейросетей мозга?

– Каковы механизмы изменения нейросетей и как их использовать?

– Что такое изменение активности и связности нейросетей или их интеграция?

– Как диагностировать работу различных нейросетей мозга?

– Как понять, почему в терапии застревание, и что нужно делать?

– Как применять нейроконструктивную работу с сетями мозга для различных прикладных аспектов (физиология, питание, сон, психотравмы)?

– Как нейроконструктивная терапия может помочь самому консультанту быть более устойчивым и эффективным?

Введение: Слон психотерапии

Что такое современная психотерапия? Что общего между этой массой техник, методов, подходов? Мой поиск ответов на эти вопросы начался много лет назад, но одним из ключевых моментов («волшебным пинком») стал для меня семинар в Институте образования ВШЭ (2018 г.), на котором Иван Смирнов высказал интересную мысль: практическим психологам не хватает единого понятийного аппарата – своего рода «строительных блоков», таких как понятий «кварк» или «нейтрино» в физике, которые позволили бы создать целостную картину психотерапевтического процесса. С тех пор я стал целенаправленно искать элементы, которые могли бы лечь в основу такого понимания. Написание книги – не быстрый процесс, поэтому я рад поделиться своими находками, которые я целенаправленно отбирал на протяжении нескольких последних лет практики и обучения.

Разные подходы психотерапии, ссылаясь на известную притчу, напоминают слепых мудрецов, которые исследовали одного слона с разных сторон. Так и большинство подходов терапии возникли на основе практики: терапевты отмечали эффективные приемы, техники и развивали их в той или иной степени осознанно. Иногда лидеры подходов отбрасывали то, что работает, иногда сохраняли и развивали это. Так исторически сложились все основные направления терапии. А еще всегда было нужно как-то это научно обосновывать, и так параллельно появлялись различные психологические теории (часто даже – фантазийные, не научные и не фальсифицируемые согласно критерию Карла Поппера). Поэтому достижения современной науки далеко не всегда соотносятся с теориями терапевтических подходов.

Многообразие подходов терапии и их фокусировок

Для того, чтобы происходящее в терапии было понятно терапевтам и их клиентам, каждый подход концентрируется на определенных аспектах психики, например:

– коммуникационные подходы (системная семейная или краткосрочная стратегическая терапия) работают с взаимодействиями внутри системы;

– телесно-ориентированные подходы фокусируются на телесных ощущениях и переживаниях;

– когнитивные подходы исследуют и корректируют логику паттернов мышления, влияя на то, к каким реакциям они приводят;

– бихевиоральные (поведенческие) методы направлены на пошаговое и целенаправленное изменение поведения;

– психодинамическая терапия (в частности) акцентирует внимание на бессознательных паттернах взаимоотношений с значимыми другими, сложившихся в раннем возрасте;

– ориентированный на решение подход (ОРКТ) помогает клиентам строить желаемое будущее;

…и так далее. По словам Стива де Шейзера (основателя ОРКТ), любой терапевтический подход нужен как минимум для того, чтобы терапевты могли на что-то опереться и чувствовали бы себя увереннее в работе.

Можно, конечно, создать большую классификацию этих фокусировок (а всего подходов терапии насчитывают от 600 до 1000), но остаются вопросы. На что ориентироваться – на предпочтения терапевтов или запросы клиентов? Как это повлияет на эффективность терапии? Что вообще такое эффективность терапии и можно ли ее измерить? Как же вообще она работает?

Эффективность и проблема общего языка

Несмотря на все эти различия, психотерапия в целом работает – результаты терапии в среднем статистически значимо выше, чем отсутствие лечения (хорошая новость). При этом эффективность крупных направлений примерно сопоставима, что подтверждает «эффект Додо» («все выигрывают»). Однако есть и плохая новость – множество нерешенных проблем:

1. Разрозненность подходов – школы концентрируются на разных аспектах, не всегда интегрируя и используя современные знания и достижения;

2. Отсутствие общего языка – адепты разных методов по-разному объясняют механизмы изменений, что весьма затрудняет диалог (слепые мудрецы);

3. Проблемы обучения – будущие терапевты не всегда понимают, почему одни методы работают с конкретным клиентом, а другие нет.

И много других вопросов.

Современные исследования нацелены на выявление факторов эффективности терапии, но пока их результаты напоминают набор разрозненных параметров без четкой структуры. Иногда это выглядит как «горячее на 75% и красное на 25%». Кто-то изучает эффективность того или иного метода в сравнении с другими методами, кто-то – сравнивает результативность отдельных психотерапевтов, кто-то говорит, что это вообще 50/50 и не поймешь, пока не начнешь работу.

Перспективы построения единой модели

В целом, один из главных вызовов современной психотерапии – отсутствие универсальной теоретической и, как следствие, практической платформы, которая объединила бы разные «части слона» в целостную систему. Так же как, например, биология опирается на гены, клетки, анатомию и поведение. Да, конечно, все эти элементы науки постоянно уточняются, но остаются общим языком для всей дисциплины.

Есть и хорошая новость – мы значительно продвинулись на пути внедрения современных знаний в те подходы терапии, которые складывались ранее интуитивно или на основе философских теорий. На мой взгляд, в последние 10—15 лет общими усилиями уже строится единый подход, который опирается на реальные достижения наук (нейробиологии, физиологии, психологии). Разумеется, в него интегрируются эффективные технологии из «ранних» подходов, но главное – на основе современных находок мы можем лучше понимать, когда это уместно, и зачем это делается.

В этой книге я предлагаю дополнительную модель (точку зрения) «нейроконструктивной психотерапии», Она, с одной стороны, основана на современных представлениях о работе мозга, а с другой – дает практические инструменты для терапевтов. Многие аспекты модели потребуют проверки, но она может стать хорошим шагом к интеграции психотерапии. Возможно, всё развитие психотерапии пойдет по пути, который описан здесь. Может быть – совсем по-другому. Но бывает полезно обобщить то, что находится «на переднем крае», даже если это и не идеальная, или в чем-то ошибочная попытка.

Книга предназначена для практикующих психологов и всех, кто интересуется психотерапией. Она составлена кратко, с акцентом на практическое применение.

Психотерапия и нейробиология мозга

Психотерапия долгое время часто воспринималась как «поговорить и выговориться» или как «лечение отношениями» – процесс, в котором клиент делится своими проблемами, а терапевт помогает их «осмыслить» или «прожить». Однако современные исследования показывают, что терапия может быть определена как работа с нейронными сетями мозга, способная их изменять.

Приведем несколько примеров:

Нейропластичность. Мозг – это динамичная система, где нейроны постоянно образуют новые связи и ослабляют старые. Этот процесс, называемый нейропластичностью, лежит в основе обучения и адаптации. Психотерапия, по сути, «перепрограммирует» мозг, создавая новые адаптивные паттерны поведения. Например, у людей с тревожными расстройствами объективно наблюдается гиперактивность миндалевидного тела (амигдалы) – области, отвечающей за реакцию страха. После курса успешной психотерапии активность амигдалы снижается, а контроль со стороны префронтальной коры усиливается, и это видно буквально на приборах. Психотерапия способствует нейропластичности, изменяя функциональные связи между префронтальной корой и лимбической системой, что приводит к улучшению эмоциональной регуляции.

В психотерапии происходит «перезапись» травматических воспоминаний. Мы рассмотрим разные механизмы изменения нейросетей. Например, один из ключевых механизмов изменения работы нейронных сетей памяти – реконсолидация (см. соответствующий раздел, где подробно рассмотрим логику и механизмы изменения нейронных сетей). Научно подтверждено, что методы психотерапии эффективны при ПТСР.

Определенным образом работают и отношения клиента с терапевтом – это еще один нейробиологический механизм. Когда клиент чувствует, что терапевт его понимает, его мозг буквально отражает это состояние, способствуя регуляции эмоций. «Изменения в нейронных сетях ментализации и эмпатии можно рассматривать как церебральные корреляты психотерапевтических процессов. Усиление роли префронтальной коры в регуляции эмоций, модуляция системы привязанности через окситоцин и оптимизация предиктивного кодирования – ключевые механизмы, лежащие в основе терапевтических изменений» (Добрушина, 2024).

Речь – инструмент нейропластичности в психотерапии. Проговаривание эмоций активирует левую префронтальную кору, которая помогает «усмирить» гиперактивную часть мозга, ответственную за эмоциональные проявления. Это объясняет, почему методы экспрессивного письма или вербализация чувств в терапии могут быть эффективны. Вербализация эмоций снижает активность амигдалы и усиливает контроль префронтальной коры, что подтверждается фМРТ-исследованиями.

Психотерапия и нейротрансмиттеры. Терапия влияет не только на нейронные сети, но и на биохимию мозга. Например, окситоцин, выделяющийся при доверительном контакте с терапевтом, снижает тревожность и укрепляет привязанность. А серотонин и BDNF («нейротрофический фактор мозга») повышаются в процессе успешной терапии депрессии, способствуя росту новых нейронов, синаптической пластичности и улучшению когнитивных функций.

Другими словами, современная психотерапия всё чаще обращается к нейробиологии, чтобы понять, как психические процессы связаны с работой мозга. Исследования нейронных сетей мозга – сложных систем взаимодействующих нейронов – показывают, что многие психологические проблемы (и решения!) имеют нейрофизиологическую основу. Это открывает новые возможности для терапии, делая её гораздо более точной и эффективной.

Почему знания о нейросетях важны для психотерапевтов?

Мозг – динамическая сеть, где различные системы нейронов (нейросети) отвечают за эмоции, память, принятие решений, саморегуляцию. Когда эти сети работают несбалансированно, возникают дезадаптивные состояния. Эмоциональные реакции – не просто «психологические феномены», а результат работы конкретных нейронных связей, например, между миндалевидным телом и префронтальной корой. Это значит, что психотерапия, по сути, «перепрограммирует» нейросети, помогая мозгу формировать новые, более здоровые (адаптивные) паттерны.

Приведем несколько примеров того, как различные подходы психотерапии работают с нейросетями мозга:

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и нейропластичность мозга. КПТ помогает пациентам изменить деструктивные мыслительные шаблоны. За этим изменением стоит биологический механизм нейропластичности, способность мозга перестраивать связи. «Каждая мысль и действие физически меняют мозг. Терапия – это процесс направленной нейропластичности» (по Doidge, 2007). Исследования показывают, что в результате КПТ у пациентов с тревожными расстройствами снижается активность миндалины и усиливаются связи в префронтальной коре (Hofmann et al., 2012).

Терапия травматического опыта (травматерапия). Люди с ПТСР часто «застревают» в травме из-за нарушений в работе гиппокампа и миндалины. Современные методы, такие как EMDR (десенсибилизация и переработка движением глаз) и другие, помогают «напрямую» быстро снижать реакции на травматические воспоминания и перезаписать их.

Осознанность (mindfulness) и нейросети мозга. Чрезмерная активность определенных нейросетей связана с руминацией (навязчивыми мыслями), например, при депрессии. Практики осознанности снижают её активность, что подтверждается исследованиями фМРТ. Медитация осознанности уменьшает склонность к депрессивным размышлениям.

Понимание нейросетей и умение работать с ними позволяет создавать более персонализированные методы лечения. Психотерапия будущего будет не просто «разговором», а целенаправленным изменением нейронных сетей (по Siegel, 2010). Чем больше мы узнаём о мозге, тем эффективнее становятся психотерапевтические методы, объединяя биологию и психологию в единую науку о человеке.

В целом, эта работа посвящена возможностям повышения эффективности терапии на основе балансировки нейросетей психики и процессов терапии при фокусировке на конструировании желаемого будущего для достижения изменений (нейроконструктивизм).

Нейроконструктивизм

Если бы наш мозг был компьютером, он напоминал бы не готовый ноутбук, а самоорганизующуюся нейросеть, которая собирает себя по кусочкам под влиянием контекста – изменяющихся со временем генов, клеток тела, психики и общества. В свою очередь, и мы влияем не эти контексты – ставим цели, изменяем себя, наши отношения и окружающую среду. Это и есть нейроконструктивизм – теория о том, что мозг не просто «запрограммирован» генами, а активно конструируется под влиянием опыта, среды и собственной активности и сам, параллельно, конструирует что-то новое. Нейроконструктивизм объясняет, каким образом мозг самоорганизуется в процессе развития.

Нейропластичность – основа нейроконструктивизма. Мозг не просто растёт – он перестраивается под задачи. Например, у пианистов увеличены зоны, отвечающие за движения пальцев, а у математиков – области, связанные с абстрактным мышлением. «Мозг – это динамическая система, которая конструирует себя через взаимодействие с окружающей средой» (Mareschal et al., «Neuroconstructivism: How the Brain Constructs Cognition», 2007).

Иерархическое развитие: от простого к сложному. Сначала формируются базовые навыки (например, распознавание лиц у младенцев), а затем на их основе – более сложные (понимание эмоций, логика). Это похоже на строительство дома: сначала фундамент, потом стены, крыша, интерьер. «Когнитивные функции возникают не изолированно, а через взаимодействие уже существующих нейронных сетей» (Karmiloff-Smith, «Neuroconstructivism: Perspectives and Prospects», 2015).

Уникальный мозг: гены и среда. «Даже врождённые способности требуют обучения для полной реализации – мозг не просто „включает“ их, а постепенно конструирует» (Johnson, «Interactive Specialization: A Neuroconstructivist Approach to Development», 2011). Гены задают общие правила, но конкретная «архитектура» зависит от окружения. Например, если ребёнок растёт в двуязычной среде, его мозг формирует особые механизмы переключения между языками. «Гены предоставляют лишь стартовые условия, а окончательная структура мозга определяется опытом» (Westermann et al., «Neuroconstructivism», 2007).

В концепции нейроконструктивизма развитие рассматривается как «самоорганизация интегральных систем, включающих подсистемы разных уровней: генетического, нейрофизиологического, когнитивного и социокультурного» (Марютина, 2014). Самоорганизующаяся активность (а не генетическая предопределенность и не линейные причинно-следственные связи) в основном предопределяет формирование качественно новых структур и функций. Человек, особенно в раннем возрасте, во многом конструирует свое познание и ментальный опыт, соответственно происходят и нейрофизиологические изменения. Структуры мозга, нейронные сети, состояния, личность не являются заранее заданными, а формируются в рамках условий среды.

Каковы же основные контексты этого формирования и взаимного конструирования?

Embodiment – контекст тела. Наше мышление зависит не только от мозга, но и связано с телом. Например, дети сначала учатся считать на пальцах, и лишь потом переходят к абстракции. А эмоции, как правило, ощущаются физически («бабочки в животе», «ком в горле»). «Когнитивные процессы неотделимы от телесного опыта – мы думаем не только мозгом, но и всем телом» (Lakoff & Johnson, «Philosophy in the Flesh», 1999). Другими словами, все тело – это наша психика.

Embrainment – контекст структур мозга. Понятие Embrainment (дословно «вмозгление») описывает, как структура мозга сама по себе влияет на то, как мы мыслим. Мозг – не просто «процессор», а динамическая система, которая формирует себя через обучение (нейропластичность), а мышление связано с его структурами. Например, у детей сначала развиваются зоны, отвечающие за базовые ощущения (зрение, слух), а потом – абстрактное мышление. Пока мозг не «достроил» нужные связи, ребёнок не может решать сложные задачи. А привычки (например, вождение машины) «вшиваются» в нейронные сети, поэтому мы делаем многое автоматически, почти не думая. «Мозг не просто обрабатывает информацию – он формирует сам способ её обработки через свою изменяющуюся структуру» (Westermann et al., «Neuroconstructivism», 2007).

Encellment – контекст клеток. Тело и мозг состоят из клеток и их состояние влияет на работу разума. Например, нейроны требуют энергии (глюкозы) и кислорода – без них мышление замедляется. Микроглия (клетки-«уборщики» мозга) могут влиять на обучение, удаляя ненужные связи. «Нейронные сети зависят не только от электрических сигналов, но и от биохимии отдельных клеток» (Fields, «The Other Brain», 2009).

Ensocialment – контекст общества. Как известно, человек – существо общественное, и психика развивается в социуме. Дети, выросшие без общения, не развивают полноценную речь. А культура сильно влияет на восприятие сигналов вокруг нас. Например, люди восточной культуры чаще думают целостно, холистически, а западные – аналитически. Кто-то различает незаметные нюансы эмоций других людей, а кто-то – может описать (и назвать!) 50 оттенков серого или фиолетового. «Социальное взаимодействие – не просто внешний фактор, а ключевой механизм конструирования мозга» (Tomasello, «A Natural History of Human Thinking», 2014).

Исходя из этого, мы можем помочь психике строить себя в любом возрасте – учиться, перестраивать привычки и даже перепрограммировать реакции. Для этого нужно давать мозгу правильные «стройматериалы»: движение, общение и новые задачи. «Нейроконструктивизм предлагает новый взгляд на реабилитацию: не просто „чинить“ мозг, а помогать ему перестроиться» (Thomas & Karmiloff-Smith, «Are developmental disorders like cases of adult brain damage?», 2002).

Стоит помнить, что желаемое будущее (другими словами – «поле решения») часто может находиться вне поля проблемы: паттерны новых изменений и решений могут быть совершенно не связаны с теми паттернами, которые обусловили создание проблемных паттернов в прошлом, согласно идеям Стива де Шейзера и других представителей конструктивизма.

Базовые предположения нейроконструктивной терапии

Представим, что наш мозг – это огромный город с миллионами дорог. Некоторые из них – широкие автострады (это крупномасштабные сети нейронов, связывающие различные структуры и зоны мозга), другие – узкие тропинки (узкоспециальные, случайные или редко используемые дорожки). Каждый раз, когда мы думаем, чувствуем или действуем определённым образом, мы укрепляем соответствующие «дороги в мозге». С какими из них важно уметь работать?

– Крупные «магистрали» – основные нейросети, которые отвечают за наше состояние покоя, активность, внимание и т. п.

– Индивидуальные «улочки» – нейросети, сформированные нашим личным опытом, в процессе жизни.

– Транспортные и пересадочные хабы – области пересечения крупных нейросетей между собой и с сетями памяти, которые хранят отдельные воспоминания.

Терапия помогает перестроить эту карту, создавая новые, более удобные маршруты и уменьшая пробки на проблемных участках.

Не только терапевтам, но и клиентам важно знать, как работает психотерапия

Когда мы знаем, как именно работает терапия, это:

– уменьшает страх перед переменами («это не только многофакторная магия, но и научный процесс»);

– повышает мотивацию («я действительно могу изменить свой мозг!»);

– помогает терпеливо относиться к трудностям («перестройка нейросетей требует времени»).

Как говорилось ранее, наш мозг не просто отражает мир – он активно его конструирует. И психотерапия помогает:

– пересмотреть прошлый опыт и разложить его «по полочкам»;

– создать новые, более здоровые способы восприятия прошлого и настоящего и будущего;

– «спроектировать» желаемое будущее;

– двигаться к нему, адаптивно изменяясь к происходящим в жизни ситуациям и создавая уже новые.

Конечно, наши самые сложные проблемы чаще всего когда-то были самыми лучшими решениями. Реакции и паттерны, которые мы выучили в жизни, часто помогали нам, служили опорой. Но… жизнь идет, ситуации меняются, и нам теперь необходимо создавать новые решения, которые (возможно) когда-то приведут к новым проблемам. Такова диалектика, это – нормальное течение жизни.

Нейроконструктивная терапия основана на идеях нейроконструктивизма, мы придерживаемся принципа, что психические проблемы – это не «поломки», а результат того, как мозг выстроил свои связи в ответ на опыт. Значит, их можно изменить через целенаправленное «переконструирование».

Приведу примеры того, как происходят изменения при использовании различных уровней нейроконструирования.

Encellment – биохимия и нейрогенез. Известно, что хронический стресс подавляет нейроны в гиппокампе (зона памяти и эмоций). Причиной гибели нервных клеток гиппокампа часто является аутофагия – клеточное самопоедание (триггер – экспрессия гена SGK3). Хорошие терапевтические методы (см. соответствующие разделы): физическая активность, питательная (нутритивная) поддержка. А в обозримом будущем работа с геном SGK3 может стать ключом к защите мозга от воздействия хронического стресса.

Embrainment – перестройка нейронных путей. Депрессия или тревога связаны с «зацикленными» нейронными сетями (например, чрезмерной активностью миндалины). Терапевтические методы – психотерапия для изменения функционирования нейронных сетей, «перепрограммирование» нейронных связей, и нейрофидбек – обучение контролю над мозговыми ритмами. «Мозг можно тренировать как мышцу – повторение новых паттернов меняет его структуру» (Н. Дойдж, «Пластичность мозга», 2007).

Embodiment – работа через тело. Травма или стресс «записываются» не только в память, но и в теле (мышечные зажимы, учащённый пульс). Здесь мы можем использовать, в частности, дыхательные практики, телесную, сенсомоторную психотерапию для работы с телесными ощущениями. «Тело помнит то, что разум старается забыть», как писал Бессел ван дер Колк в известной книге «Тело помнит всё».

Ensocialment – влияние окружения. Одиночество или токсичные отношения подкрепляют негативные схемы мышления. Но мы можем использовать терапевтические методы такие как групповая терапия, конструирование и укрепление новых социальных моделей, системная терапия, конструктивные подходы, техники работы с использованием воображения (создание и визуализацию альтернативных сценариев социального взаимодействия).

Терапевтическая система. Домены и процессы терапии

Терапия рассматривается нами как специально организованная и целенаправленная совместная деятельность в системе «клиент (ы) – терапевт» по изменению нейросетей мозга. Терапевтическая система – это расширенная система: клиент (ы) + терапевт, которая позволяет преднамеренно двигаться к изменениям. Терапевтическая система соответствует принципу функциональной системы, «который отводит полезному результату действия роль ведущего фактора в организации кооперативного взаимодействия компонентов системы и непрерывной реорганизации ее рабочей архитектуры через обратную афферентацию в поисках оптимального пути достижения цели» (Наумов, 1972).

Деятельность в терапевтической системе «клиент (ы) – терапевт» может быть «полностью выражена в вопросах, отражающих различные этапы формирования системы:

1) какой результат должен быть получен?

2) когда именно должен быть получен результат?

3) какими механизмами должен быть получен результат?

4) как система убеждается в достаточности полученного результата?

По сути дела, эти четыре вопроса разрешаются основными узловыми механизмами системы. Вместе с тем в них выражено все то, ради чего формируется система» (Анохин, 1973).

В результате проведенных исследований и теоретического анализа (Михальский, 2023), были выделены основные домены и процессы терапии.

Процессы терапии, которые реализуются в терапевтической системе, условно организованы по двум основным доменам.

В двух словах, первый Домен поддержки (безопасности) включает те процессы, которые дают ощущения надежной связи (привязанности), безопасности, надежды и эмоциональной удовлетворенности в терапии. Хочется подчеркнуть слово «безопасность». По исследованиям социальной психологии, группы, где уровень безопасности выше – более эффективны!

Второй Домен изменений включает процессы, которые запускают действия для эффективных изменений и дают результативность в продвижении к поставленным целям (подробнее в книге «Нейроконструктивная терапия» Михальский, 2023).

Эффективная психотерапия – это высокий уровень удовлетворенности и заметные результаты (изменения)

По моим исследованиям оказалось, что эти два домена терапии не связаны между собой – изменения в терапии коррелируют с процессами Домена изменений, но не с Доменом поддержки. А удовлетворенность терапией коррелирует с Доменом поддержки. Эффективность терапии оценивается по близости к максимальным значениям двух доменов (см. рисунок).

Примеры для практиков:

– клиент может ходить долго, но не достигать никаких изменений в терапии, если ваша система находится преимущественно в Домене поддержки. У вас отличный альянс, всем вам комфортно, но… результатов нет;

– другой случай – клиент приходит и уходит, быстро разочаровавшись. Вероятно, клиент был настроен на Домен изменений, но что-то с этим не сложилось. И так далее.

Вопреки распространенному мнению, что в терапии первичны отношения, уточним: исследования в области социальной психологии подтверждают, что успешность (эффективность) работы группы влияет на её сплоченность (Mullen, Driskell & Salas, 1998). Если есть результат, то со временем повышается и качество отношений, а не наоборот.

Чтобы оценить, что нужно клиенту в начале терапии, я разработал простой опросник (см. в Приложении) – возможно он поможет вам сразу найти общий язык. В любом случае, знание доменов и процессов терапии помогает сориентироваться в том, что происходит и на что необходимо обратить внимание.

Каждый из Доменов (и каждый процесс терапии) имеет нейробиологическую основу. Поэтому сейчас мы уже немного коснемся основных нейросетей, которым посвящена большая часть книги.

Домен Поддержки / безопасности в основном работает с сетью DMN – это «сеть пассивного режима», иначе называют «дефолт-система мозга». Этот Домен и DMN связаны с:

– созданием комфортной атмосферы, возможностью свободно переключать внимание с одной темы на другую;

– установлением терапевтического альянса, социальной связью;

– рефлексией, структурированием собственного опыта, интеграцией прошлого, настоящего и будущего (субъективная линия жизни);

– переработкой травматических воспоминаний.

Домен Изменений во многом работает с сетями CEN (исполнительная сеть) и TPN (сеть целевой активности). Что составляет содержание вашей работы с клиентом в этом домене?

– постановка целей, конструирование желаемых изменений;

– создание новых конкретных навыков, изучение новых действий и поведения;

– мониторинг хода терапии, закрепление навыков.

Естественно, во время взаимодействия с клиентом, мы все время находимся в том или ином домене, переплывая из одного к другому без каких-то жестких разграничений. И все время происходит что-либо из перечисленных процессов – то поддержание альянса с клиентом, то обсуждение целей и так далее.

Поэтому процессы терапии я предлагаю рассматривать не как её этапы («сначала одно, а потом другое») – это нереально. А посмотрим на них как на линейки нотного стана, на которых расположены ноты – это наше терапевтическое взаимодействие, техники, интервенции. Они могут возникать и меняться в разном порядке, в зависимости от приоритетов на данный момент, идти параллельно, ослабевать или усиливаться.

Работу терапевта на сессии в разных процессах терапии можно сравнить с полифонической музыкой

Более подробно об основных процессах терапии и о том, как они были выделены, рассказывается в книге «Нейроконструктивная терапия» (Михальский, 2023). В этом смысле, психотерапия напоминает настройку оркестра, у каждого своя партия. Задача терапевта – помочь всем этим «инструментам» играть слаженно.

Основные Домены и процессы терапии:

А. Домен безопасности / поддержки

1. Отношения клиент-терапевт. Построение доверительных отношений, создание безопасного пространства.

2. Анализ и структурирование опыта. Разбор текущих проблем, понимание их истоков, концептуализация (построение логической схемы).

3. Работа с сетями, удерживающими травматические воспоминания. Целенаправленное изменение воспоминаний на основе механизмов изменения нейросетей.

Б. Домен изменения

1. Конструирование желаемого будущего. Создание целей изменений в терапии. Визуализация желаемых изменений (образ будущего).

2. Формирование новых навыков. Практика полезных стратегий, закрепление позитивных изменений.

3. Мониторинг результатов. Отслеживание прогресса, коррекция курса терапии.

Как правило, чем сложнее ситуация и состояние клиентов, тем менее они готовы к целенаправленной фокусированной деятельности и изменениям, и тем больше внимания уделяется Домену поддержки – безопасности, сотрудничеству, ресурсированию. «Для пациентов, страдающих расстройством личности, терапевтические отношения становятся главным в терапии. Их качество определяет тот факт, будет ли пациент продолжать терапию и готов сотрудничать на отдельных ее этапах» (Я. Прашко и др., 2015). Преднамеренная балансировка DMN с помощью Домена безопасности / поддержки, а также своевременное задействование Домена изменения (работа с сетями TPN) в процессе психотерапии снижает руминации, самообвинение, тревожность и депрессивные состояния.

Именно сейчас необходимо перейти к рассмотрению крупномасштабных сетей мозга, чтобы понимать, что, как и зачем работает в психотерапии и что делать на практике.

Крупномасштабные нейронные сети мозга

Сеть дефолтного режима мозга (DMN)

Наиболее изученная нейросеть. Открытая в 2001 году нейробиологом Маркусом Райхлом, Default Mode Network (DMN) стала революцией в понимании того, как мозг работает «в фоновом режиме». DMN активна, когда человек не спит, но при этом не занят, например, вспоминает что-то, или думает о себе и о других. «DMN активна, когда человек не занят внешними задачами, а погружён в себя» (Raichle et al., 2001).

Обычно в среднем треть эмоциональных состояний в DMN-режиме приходится на субъективно комфортные (позитивные и приятные), и две трети – на субъективно дискомфортные (неприятные и негативные). Активность DMN снижается, когда человек переключается на внешние визуальные стимулы или на текущие задачи, требующие контроля и внимания, например, занят работой, общением и т. п. Таким образом, когда активна DMN, то активность сетей, нацеленных на исполнение задач – низкая. Здесь мы начинаем понимать, насколько важна роль «переключателей» между «Дефолт-режимом» (DMN) и «Режимами выполнения задач» (о них поговорим далее).

Структуры мозга. DMN объединяет несколько зон мозга, включая медиальную префронтальную кору (которая отвечает за саморефлексию), заднюю поясную кору (связывает память и эмоции), островковую долю (ощущение «Я») и плотно связана с таламусом.

Функции DMN:

– отдых в состоянии бодрствования;

– автобиографическая память, свободные воспоминания;

– социальное познание (мысли о других, о себе);

– креативность и блуждание ума («обезьяний ум»),

– решение внутренних противоречий;

– понимание и запоминание историй;

– воспроизведение прошлого опыта.

Нарушения DMN связаны, например, с болезнью Альцгеймера (происходит снижение внутренней связности DMN); шизофренией (дезорганизация взаимодействий DMN с другими важными сетями); аутизмом; СДВГ (в этом случае, активность DMN недостаточно подавлена при концентрации на рабочих задачах и DMN продолжает «отвлекать»). Паттерны физиологической активности в DMN (сети пассивного режима работы мозга), связанные с медиальной сетью, предположительно отражают самопоглощённость и навязчивые руминации. У людей с депрессией DMN доминирует – повышена степень дезадаптивных депрессивных мыслей, руминаций. Вполне логично предположить, что DMN поддерживает обработку также и негативной информации о себе и других людях при депрессии. При этом, может возникнуть и другой процесс, помогающий лечению – когда внутриостровковая зона (BA47) реагирует на повышенную активность DMN, то она в свою очередь активирует TPN (сеть целевой активности). Был сделан вывод, что, вероятно, когнитивная (КПТ) или интерперсональная (ИПТ) психотерапии усиливают активность зоны BA47, которая как хаб, связана и с другими сетями.

Когнитивные функции DMN в сравнении с другими сетями. Изображение: «20 years of the default mode network: A review and synthesis» (Neuron: Menon, 2023)

Расшифровка к иллюстрации:

Deception – ложь, обман

Emotion induction – вызванные эмоции

Episodic recall – воспоминание эпизодов

Imagined obj/scenes – воображение предметов, сцен

Reward —вознаграждение

Self-reflection – саморефлексия

TID – Task‐Induced Deactivations

ToM – Theory of Mind

Литература по разделу:

Raichle, M. E. (2001). A default mode of brain function. PNAS, 98 (2), 676—682. [DOI:10.1073/pnas.98.2.676]

Buckner, R. L. (2008). The brain’s default network. Annals of the NYAS, 1124 (1), 1—38. [DOI:10.1196/annals.1440.011]

Greicius, M. D. (2008). Default-mode network activity distinguishes Alzheimer’s disease. Neuron, 56 (5), 673—687. [DOI:10.1016/j.neuron.2007.10.038]

Hamilton, J. P. (2011). Default-mode and task-positive network activity in major depression. Biological Psychiatry, 69 (7), 601—608. [DOI:10.1016/j.biopsych.2010.09.029]

Brewer, J. A. (2011). Meditation experience is associated with differences in default mode network activity. NeuroImage, 57 (4), 1308—1315. [DOI:10.1016/j.neuroi.2011.05.021]