Когнитивная психотерапия расстройств личности
Предисловие КПТ расстройств личности
Авторы и соавторы этого руководства Аарон Бек, его близкий коллега и друг Артур Фримен, а также Джудит Бек, Дэвид А. Кларк, Кристин Падески, Мехмет Сунгур, Марк А. Рейнеке, Арнуд Арнтц – известнейшие когнитивно-поведенческие терапевты. Они создали уникальное структурированное руководство, настоящую научную жемчужину, вобравшую в себя концентрированное изложение их богатого профессионального опыта. Знания, навыки и компетенции, которыми они щедро делятся на страницах этой книги, станут ценнейшим ресурсом не только для начинающих, но и для опытных специалистов, работающих в сфере ментального здоровья. Этот ресурс особенно важен в контексте психотерапии с одними из наиболее сложных клиентов и пациентов, которых ранее было принято считать практически некурабельными и мало поддающимися лечению, будь то фармакологическому или психотерапевтическому.
Расстройства личности – это класс психических расстройств, характеризующихся устойчивыми дезадаптивными паттернами поведения, познания и внутреннего опыта, проявляющимися во многих контекстах и отклоняющимися от паттернов, принятых в культуре индивида. Ведение и лечение расстройств личности может быть сложным и противоречивым процессом, поскольку, как правило, такие расстройства носят длительный характер и затрагивают множество сфер жизнедеятельности человека. Отсутствие прогресса на первых этапах терапии или очевидный прогресс, который затем может резко смениться регрессом, – это проверка специалистов, занимающихся КПТ, на профессионализм.
После официального перехода на МКБ-10 термин «расстройство личности» заменил термин «[конституциональная] психопатия», использовавшийся в советской и российской психиатрии до 1990-х гг. прошлого века.
Еще в древности философы и ученые стремились систематизировать информацию о типах личности. Так. греческий философ Теофраст описал 29 типов «характера», которые он рассматривал как отклонения от нормы. Большое влияние на западный мир оказала концепция типов личности Галена, которую он связал с идеями Гиппократа. Гиппократ сформулировал гуморальную теорию, согласно которой в теле человека текут четыре основные жидкости (гуморы): кровь, флегма (слизь), жёлтая жёлчь и чёрная жёлчь. Он развил идею, позаимствованную из философии еще одного выдающегося грека – Эмпедокла, полагавшего, что Вселенная создана из четырех основных элементов – земли, воздуха, огня и воды и что все известные вещества представляют собой различные сочетания этих элементов.
Гиппократ первым сделал предположение о четырёх телесных соках и, по преобладанию одного из них в организме, условно разделил людей на различные типы. Описанная позднее теория темпераментов ошибочно приписывается Гиппократу: он делил людей на типы не по темпераменту, а по предрасположенности к заболеваниям.
Позднее Гален объяснил и описал темперамент как индивидуальное соотношение внутренних химических систем человеческого организма, с преобладанием одного из «жизненных соков». Гален выделял 13 темпераментов, а уже римский врач Аэций Амидийский свел их до четырёх и описал темпераменты, которые традиционно стали называть «гиппократовскими»: 1) холерик; 2) сангвиник; 3) меланхолик; 4) флегматик.
Такие взгляды просуществовали до XVIII века, когда ученые начали подвергать сомнению предполагаемые биологические свойства характера и «темпераментов». Адольф Гугенбюль-Крейг в начале XIX столетия в своей книге «Эрос на костылях» писал: «…психопатия как явление столь же стара, как само человечество, и каждый считающий человеческие существа в основном нравственными вынужден иметь дело с неприятными, безнравственными аспектами, находящими свое выражение в каждом из нас. Возможно, одно из самых ранних описаний психопатии находится в Библии…».
Психологические концепции характера и концепции «я» получили широкое распространение в XIX веке, когда понятие «личность» стало относиться к осознанию человеком своего поведения. Расстройство поведения еще долгое время продолжали связывать с измененными состояниями, такими как, например, диссоциация. Врачи в начале XIX века начали диагностировать формы безумия, связанные с нарушенными эмоциями и поведением, но без существенных интеллектуальных нарушений, бреда или галлюцинаций. Филипп Пинель назвал это «manie sans délire» – манией без иллюзий – и описал ряд случаев, в основном связанных с чрезмерными или необъяснимыми приступами гнева или ярости. Джеймс Коулз Причард выдвинул аналогичную концепцию, которую назвал «моральным помешательством», и которая будет использоваться для диагностики пациентов в течение нескольких десятилетий. «Мораль» в этом смысле относилась к аффекту (эмоции или настроению), а не просто к этическому аспекту, но, возможно, это был значительный шаг вперед для «психиатрической» диагностической практики того времени, которая стала использовать суждения о социальном поведении индивида. Причард находился под влиянием своих религиозных, социальных и моральных убеждений, а также идей немецкой психиатрии.
Ранее считалось, что психопатии обусловлены «врождённой неполноценностью нервной системы, вызванной факторами наследственности, вредностями, воздействующими на плод, родовой травмой и т. п.». На данный момент считается, что расстройства личности определяет широкий спектр возможных причин. Они варьируются в зависимости от типа расстройства и индивидуальных характеристик человека, а также генетической предрасположенности, определённых жизненных ситуаций, перенесённых в детстве травм или насилия (психического, физического, сексуального).
Немецкий психиатр Юлиус Кох стремился сделать концепцию морального помешательства более научной и в 1891 году предложил термин «психопатическая неполноценность», которая, как предполагалось, была врожденным расстройством. Кох разработал концепцию расстройства личности в том виде, в каком она используется сегодня.
В начале ХХ века другой немецкий психиатр, Эмиль Крепелин, включил главу о психопатической неполноценности в одну из своих основных работ по клинической психиатрии для студентов и врачей. Он попытался классифицировать психопатии (1915), использовав феноменологический принцип и выделил следующие типы психопатических личностей: враги общества (нем. Gesellschaft feinde), или «антисоциальные»; импульсивные (нем. Triebmenenschen), или «люди влечений»; возбудимые (нем. Erregbaren); безудержные (нем. Haltlosen), или «неустойчивые»; чудаки (нем. Verschrobenenen); патологические спорщики (нем. Streitsüchtigen); лжецы и обманщики (нем. Lügner und Schwindler), или «псевдологи».
Крепелин также описал три параноидных (то есть бредовых) расстройства, напоминающих более поздние концепции шизофрении, бредового расстройства и параноидального расстройства личности. Диагностический термин для последней концепции был включен в DSM с 1952 года, а с 1980 года в DSM стали включать шизоидное и шизотипическое расстройство. Интерпретации ранних теорий Эрнста Кречмера (1921) привели к различию в определениях этих расстройств и другим типом расстройств, позже включенным в DSM, – избегающим расстройством личности.
Э. Крепелин предположил, что в основе психопатии лежит задержка развития эмоций и воли. В.Х. Кандинский считал, что при психопатии «неправильно» организована нервная система. Г.Е. Сухарева видела причину в аномалии развития нервной системы, О.В. Кербиков – в «уродливом» воспитании, закрепившем неправильное поведение по механизму импринтинга. И.М. Балинский и позже С.С. Корсаков считали, что в формировании психопатий большую роль играет социальная среда. Эта же идея приводится в работах О.В. Кебрикова, который продемонстрировал отчетливую связь между формой психопатии и особенностями воспитания ребенка в семье.
С. А. Суханов в 1912 году описал четыре патологических характера: эпилептический, паранойяльный, истерический, психастенический. Похожую классификацию предложил значительно позже О.В. Кербиков: опираясь на физиологические механизмы – тормозимые и возбудимые, он подразделил каждую из групп на психастенических и астенических, возбудимых и истеричных соответственно.
Наибольшее признание как за рубежом, так и в России приобрела синдромологическая классификация психопатий К. Шнайдера, единицами которой выступают аффективные (циклоидные), шизоидные, эксплозивные (эпилептоидные, возбудимые), ананкастные (психастенические), истерические, астенические, эмоционально тупые, неустойчивые психопаты.
В 1933 году российский и советский психиатр, ученик С.С. Корсакова и В.П. Сербского, профессор Московского университета П.Б. Ганнушкин разработал учение о патологических характерах, использовавшееся в советской и российской психиатрии до перехода на МКБ-10 в 1997 году. В книге «Клиника психопатий: их статика, динамика и систематика» Ганнушкин предложил следующую классификацию: циклоиды, астеники, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые. А также описал дополнительные подгруппы: депрессивные, возбудимые, эмоционально-лабильные, неврастеники, психастеники, мечтатели, фанатики, патологические лгуны. Элементы его типологии в дальнейшем были использованы в работах А.Е. Личко. Опираясь на труды П. Ганнушкина и К. Леонгарда, А.Е. Личко создал собственную типологию личностей. Наибольшую известность приобрела его монография «Психопатии и акцентуации характера у подростков» (1977), ставшая настольной книгой многих поколений отечественных психиатров и психологов. Развивая положения В.Н. Мясищева о «ситуативности» и «индивидуальной гиперчувствительности» к воздействиям извне, А.Е. Личко разработал теорию о том, что каждому типу характера присущи свои, отличные от других типов «места», и у каждого типа своя ахиллесова пята.
Термин «расстройство личности» вошел в широкое употребление отчасти благодаря его клиническому использованию и институциональному характеру современной психиатрии. Общепринятое в настоящее время значение этого термина следует понимать в контексте исторически меняющихся классификационных систем, таких как DSM-IV и его предшественников.
В настоящее время нет точно доказанных причин возникновения расстройств личности. Однако существует множество факторов риска, подтвержденных научными исследованиями, которые варьируются в зависимости от расстройства, личности и обстоятельств. В целом результаты исследований показывают, что генетическая предрасположенность и жизненный опыт, такой как травмы и жестокое обращение, играют ключевую роль в развитии расстройств личности.
Личность, определяемая психологически, – это набор устойчивых поведенческих и ментальных черт, которые отличают отдельных людей. Следовательно, расстройства личности определяются переживаниями и поведением, которые отклоняются от социальных норм и ожиданий. Те, у кого диагностировано расстройство личности, могут испытывать трудности в познании, проявлении эмоций, межличностном функционировании или контроле импульсов.
Близкий друг Артура Фримена Рэймонд ДиДжузеппе, известнейший РЭПТ-терапевт, говорил, что клиентов с расстройствами личности значительно больше, чем предполагает большинство терапевтов. Это подтверждает статистика, так, например, среди пациентов психиатрических клиник распространенность расстройств личности составляет от 40 до 60 %.
Поведенческие паттерны расстройств личности обычно выявляются в подростковом возрасте, в начале взрослой жизни, а иногда даже в детстве и часто оказывают негативное влияние на качество последующей жизни. Исследования показывают, что при расстройствах личности страдает не только психологическое качество жизни, изменяется и нейроанатомия мозга. В частности, изменяются несколько областей мозга: гиппокамп становится меньше в объеме, миндалевидное тело также уменьшается, нарушаются функции прилежащего ядра полосатого тела и поясной извилины, нервных путей, соединяющих их и отвечающих за цикл обратной связи, который определяет, что делать с поступающей от различных органов чувств информацией.
Данных, имеющихся в распоряжении современных ученых и позволяющих понять причины развития расстройств личности, недостаточно, чтобы делать какие-либо обоснованные выводы на эту тему.
Факты свидетельствуют о том, что расстройство личности может начинаться с личностных проблем родителей. Дети могут перенять эти черты либо с помощью генетических механизмов, либо с помощью моделирования. Кроме того, влияние поведения родителей или лиц их замещавших, по-видимому, оказывает значимое воздействие на формирование расстройства личности. Жестокое обращение с ребенком и отсутствие заботы о нем неизменно проявляются как факторы риска развития расстройства личности во взрослой жизни. Причем это касается не только физического и сексуального насилия, но и вербальной, психологической агрессии со стороны значимых взрослых. В ходе одного из исследований, в котором приняли участие 793 человека (матери и дети), исследователи спросили матерей, кричали ли они на своих детей, говорили ли им, что не любят их, не угрожали ли бросить их. У детей, подвергавшихся таким словесным оскорблениям, вероятность развития пограничного, нарциссического, обсессивно-компульсивного или параноидального расстройства личности во взрослом возрасте была в три раза выше, чем у других детей (которые не подвергались подобным вербальным воздействиям). По мнению Джона Боулби (1978, 1981), важнейшие элементы личности взрослого человека, включая уязвимые когнитивные стили, зависят от качества раннего социального взаимодействия и от выводов, которые дети делают о своей приемлемости и привлекательности. Опыт взаимодействия со значимыми фигурами привязанности усваивается в виде когнитивных моделей, которые впоследствии используются для оценки новых ситуаций и руководства поведением. Ряд современных психоаналитиков и когнитивных теоретиков сходятся во мнении, что неблагоприятный ранний опыт может создать психологическую уязвимость в виде негативного самовосприятия или я-схем и увеличить риск психопатологии во взрослой жизни (Arieti & Bemporad, 1980; Beck, 1976; Blatt & Homann, 1992; Brewin, 1989; Safran, 1990).
Группа, подвергшаяся сексуальному насилию, демонстрировала наиболее устойчивые проявления психопатологии. Официально подтвержденное физическое насилие показало чрезвычайно сильную корреляцию с развитием антиобщественного и импульсивного поведения. Кроме того, было обнаружено, что патологии, которые проявились в детском возрасте вследствие жестокого обращения по неосторожности, во взрослом возрасте поддаются выводу в частичную ремиссию.
Американская психиатрическая ассоциация определяет расстройства личности в контексте культуры. Эта группа психических расстройств влечет за собой жесткие модели мышления, поведения и функционирования, которые сформировались достаточно давно и являются преобладающими в разных ситуациях.
В DSM-IV и МКБ-10 используется категориальный подход, в рамках которого расстройства личности рассматриваются как отдельные категории, отличающиеся друг от друга. В противоположность этому подходу, существует так называемый «многомерный подход» (dimensional approach) к расстройствам личности. Сторонники данного альтернативного подхода считают, что расстройства личности представляют собой дезадаптивное наращивание тех же качеств, посредством которых описывается и здоровая личность. Психолог Т. Уидиджер и его коллеги внесли значительный вклад в данную дискуссию. Уидиджер утверждает, что подход, используемый в рамках МКБ-10 и DSM-IV TR, является весьма ограниченным по своей сути, и настаивает на необходимости применения многомерного подхода к расстройствам личности.
Именно многомерный и многоаспектный системный подход к понятию человека как открытой сложной системы, подверженной влиянию биологических, психологических и социальных факторов внешней и внутренней среды, раскрывает эта коллективная монография, написанная опытными и признанными в мире когнитивно-поведенческими терапевтами.
Эта книга поможет лучше понять наиболее сложных пациентов – людей с коморбидными состояниями, лучше их концептуализировать, осмыслить и составить качественный план терапии. Данный труд дает надежду психотерапевтам и их клиентам на то, что даже самые сложные состояния и проблемы могут быть решены за счет осознанности и последовательных действий, направленных на изменение привычек мышления и поведения.
Как отмечает А. Фримен, несмотря на то, что некоторые мысли, чувства и желания возникают в нашем сознании подобно вспышкам, структуры, лежащие в их основе и ответственные за эти субъективные переживания, относительно устойчивы и долговременны. Сами по себе эти структуры не осознаются, хотя мы и можем с помощью интроспекции определить их содержание. Тем не менее через сознательные процессы, такие как валидация, оценка и проверка интерпретаций (базовые методы когнитивной психотерапии), человек может влиять на свои базовые убеждения и во многих случаях существенно менять их.
По мнению авторов этой книги, важно и полезно анализировать психологические характеристики человека с расстройством личности с точки зрения его представлений о себе и других, его базовых или основных убеждений, стратегий поведения и эмоций. Таким образом, психотерапевт получит когнитивно-поведенческо-эмоциональный профиль, который поможет ему понять каждый случай расстройства, облегчит и интенсифицирует процесс терапии.
Одной из важнейших составляющих мастерства когнитивного терапевта является умение вызвать у пациента интерес к обнаружению его собственных убеждений, поиску причин их возникновения, исследованию травмирующих событий и их значения. В противном случае терапия может превратиться в повторяющийся процесс, который со временем будет становиться все более и более утомительным. Меняя способ выдвижения гипотез, используя цитаты и авторитетные высказывания, а также иллюстрируя метафоры примерами и даже анекдотами, терапевт превращает отношения с пациентом в опыт человеческого общения. Определенная легкость и разумное использование юмора также способствуют этому процессу. Именно такими терапевтами были всю свою профессиональную жизнь Аарон Бек и Артур Фримен. Мне посчастливилось вживую наблюдать их терапевтические сессии с клиентами и пациентами, обсуждать детали увиденных процессов, методик и техник. Я получил большое удовольствие от виртуозной работы настоящих мастеров своего дела.
Для меня большая честь и удовольствие писать это предисловие и быть научным редактором русскоязычного издания этого руководства. Пользуясь возможностью, хочу выразить признательность очень значимым для меня людям, оказавшим большое влияние на мою жизнь. Аарон Бек, Джудит Бек, Артур Фримен, Мехмет Сунгур были моими Учителями с большой буквы. Артур Фримен был к тому же моим близким другом и «крестным отцом» отечественной Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, как он сам себя называл. К сожалению, Артур Фримен ушел из жизни в 2020 году, а Аарон Бек, прожив целый век, ушел от нас в 2021 году. Фримен и Бек оставили после себя колоссальное научное и практическое наследие, в том числе и это третье переработанное издание, посвященное когнитивно-поведенческой терапии расстройств личности. Мне, к большому сожалению, так и не суждено было выпустить несколько активно обсуждавшихся мной и Артуром Фрименом совместных статей и написанную в черновике общую книгу. Но и в книге, которую вы держите в руках, отражено много идей, которыми Арт (как называли его друзья) «горел» и щедро делился со своими учениками. Он был великолепным профессионалом и запомнился мне как открытый, жизнелюбивый человек и потрясающий друг, готовый всегда поддержать. Он отличался блестящим чувством юмора, ярким интеллектом и глубочайшими знаниями в самых разных областях психологии и жизни. Артур Фримен работал с самыми сложными клиентами и пациентами. В его практике было много клиентов с расстройствами личности, в том числе попадавших на терапию по назначению суда, и его работа с ними, а также блестящие результаты, которых он добивался, не могли не вдохновлять.
Острый ум Артура Фримена, его открытость и внимательность к собеседникам, любовь и неподдельный интерес к жизни и людям помогали не только всем его клиентам, но также были неисчерпаемым ресурсом для его близких, друзей и коллег.
В этом издании отражены взгляды на потребности человека и их роль в развитии расстройств личности, рассмотрены ресурсы и решения, вдохновившие меня, моих друзей и коллег заняться разработкой когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на потребности. Дисфункциональные способы удовлетворения своих потребностей формируют устойчивые системные паттерны мышления, эмоционирования, физиологии и поведения, которые системным образом раскрыты в этой книге.
В завершение хочу отдельно поблагодарить всех авторов, принявших участие в написании этой коллективной монографии, за четкую структуру, ясность изложения, наглядные примеры и вдохновение, которое, как я надеюсь, воспримут, оценят и используют в своей практической работе отечественные специалисты в сфере ментального здоровья.
Ковпак Дмитрий Викторович,
врач психотерапевт, к.м.н., доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного Государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии (IACBT board member), член Международного консультативного комитета Института Бека (Member of the Beck Institute International Advisory Committee), официальный амбассадор города Санкт-Петербурга
Аарон Т. Бек, доктор медицинских наук, основатель когнитивной терапии, почетный профессор психиатрии Университета Пенсильвании и почетный президент Института когнитивно-поведенческой терапии Бека. Доктор Бек был удостоен многочисленных наград, в том числе премии Альберта Ласкера за клинические медицинские исследования, премии за прижизненные достижения Американской психиатрической ассоциации (APA), премии за выдающиеся заслуги Американской психологической ассоциации (APA), премии за научные исследования в области неврологии и психиатрии Фонда Роберта Джея и Клер Пасароу, а также международной премии Роды и Бернарда Сарнат в области психического здоровья, присуждаемой Национальной медицинской академией, и премии Густава О. Линхарда. Доктор Бек много работал с расстройствами личности и принимал участие в качестве эксперта в двух исследованиях с применением когнитивной терапии пограничного расстройства личности.
Дэниз Д. Дэвис, доктор наук, доцент психологии Университета Вандербильта, где она является заместителем директора последипломного образования в рамках клинической ординатуры. Дениз – одна из основателей, дипломированных специалистов, сертифицированных тренеров и консультантов Академии когнитивной терапии[1]. Доктор Дэвис сначала занимала пост редактора журнала «Когнитивная и поведенческая практика», а потом была его младшим редактором. Среди ее научных и клинических интересов нравственно-этические аспекты, прекращение терапии, а также когнитивная терапия расстройств личности.
Артур Фримен[2], доктор педагогических наук, член Американского совета по профессиональной психологии, является профессором поведенческой медицины в Университете Мид-Вестерн, где он выполняет функции исполнительного директора программ в области клинической психологии как в Университете Даунерс-Гроув, штат Иллинойс, так и в Университете Глендейл, штат Аризона. Бывший президент Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии и Международной ассоциации когнитивной психотерапии, а также один из выдающихся основателей AСТ. Его работы, включающие в себя более 100 глав и статей, переведены на 20 языков, а лекции были прочитаны в 45 странах мира. Научные и клинические интересы доктора Фримена включают в себя супружескую и семейную терапию, а также когнитивно-поведенческое лечение депрессии, тревоги и расстройств личности.
Арно Арнц, доктор философии, кафедра клинической психологии, Амстердамский университет, Амстердам, Нидерланды.
Аарон Т. Бек, доктор медицины, кафедра психиатрии Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания; Институт когнитивно-поведенческой терапии им. Бека, Бала Синвид, Пенсильвания.
Джудит С. Бек, доктор философии, кафедра психологии в психиатрии, Пенсильванский университет, Филадельфия, Пенсильвания; Институт когнитивно-поведенческой терапии Бека, Бала Синвид, Пенсильвания.
Венди Т. Бихари, клинический социальный работник, имеющий лицензию, Центр когнитивной терапии Нью-Джерси, Спрингфилд, Нью-Джерси.
Линдсей Брауэр, доктор философии, кафедра психиатрии и поведенческой неврологии, Чикагский университет, Чикаго, Иллинойс.
Дэвид А. Кларк, доктор философии, факультет психологии, Университет Нью-Брансуика, Фредериктон, Нью-Брансуик, Канада.
Дэниел О. Дэвид, доктор философии, кафедра клинических когнитивных наук, Университет Бабеша-Бойяи, Клуж-Напока, Румыния
Дэниз Д. Дэвис, доктор философии, факультет психологии, Университет Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси.
Роберт А. ДиТомассо, доктор философии, Американский совет по профессиональной психологии, кафедра психологии, Филадельфийский колледж остеопатической медицины, Филадельфия, Пенсильвания.
Джей К. Фурнье, кандидат наук, кафедра психиатрии, Медицинская школа Питтсбургского университета, Питтсбург, Пенсильвания.
Артур Фримен, доктор педагогических наук, доктор медицинских наук, Американский совет по профессиональной психологии, AСТ, Кафедра поведенческой медицины и программ клинической психологии, Университет Среднего Запада, Даунерс-Гроув, Иллинойс.
Джина М. Фаско, кандидат наук, Фонд поведенческого здоровья и неотложной медицинской помощи на дому, Дойлстаун, Пенсильвания.
Анил Гундуз, доктор медицинских наук, кафедра психиатрии, Университет Мармары, Стамбул, Турция.
Кэтрин А. Хильчей, бакалавр наук, факультет психологии, Университет Нью-Брансуика, Фредериктон, Нью-Брансуик, Канада.
Павел Д. Манкевич, доктор клинической психологии, Национальная служба здравоохранения, Доверительный фонд NHS Партнерского Университета Южного Эссекса, Клиническая психология, Учебно-методический центр по работе с недееспособными лицами, Данстейбл, Великобритания.
Деймон Митчелл, кандидат наук, кафедра криминологии и уголовного правосудия, Центральный Государственный Университет штата Коннектикут, Новая Британия, Коннектикут.
Кристин А. Падески, кандидат наук, Центр когнитивной терапии, Хантингтон-Бич, Калифорния.
Джеймс Л. Ребета, магистр богословия, кандидат наук, факультет психиатрии, Медицинский колледж Уэйла Корнелла, Пресвитерианская клиника Нью-Йорка, Уайт-Плейнс, Нью-Йорк.
Марк А. Рейнеке, доктор наук, отделение психологии, Северо-Западный университет, Чикаго, Иллинойс.
Джулия К. Рентон, доктор клинической психологии, Национальная служба здравоохранения, Доверительный фонд NHS Партнерского Университета Южного Эссекса, Клиническая психология, Учебно-методический центр по работе с недееспособными лицами, Данстейбл, Великобритания.
Брэдли Розенфилд, доктор психологии, факультет психологии, Филадельфийский колледж остеопатической медицины, Филадельфия, Пенсильвания.
Карен М. Саймон, доктор наук, Когнитивно-поведенческая терапия Ньюпорт-Бич, Ньюпорт-Бич, Калифорния.
Мехмет З. Сунгур, доктор медицинских наук, кафедра психиатрии, Университет Мармары, Стамбул, Турция.
Раймонд Чип Тафрат, кандидат наук, кафедра криминологии и уголовного правосудия, Центральный Государственный Университет штата Коннектикут, Новая Британия, Коннектикут.
Майкл Т. Тридвэй, кандидат наук, Научно-исследовательский центр депрессии, тревоги и стресса, Больница Маклина/Гарвардская медицинская школа, Белмонт, Массачусетс.
Предисловие
В сущности, расстройства личности – нечто такое, что исходит изнутри человека, это его самоощущение, часто влекущее за собой серьезные последствия в жизни и влияющее на социальное окружение, в том числе на лиц, осуществляющих уход за ним. Такие определения, как «несговорчивый», «проблемный», «сложный», «неумолимый» и даже «не поддающийся лечению» всегда использовались в терапии людей с личностными нарушениями. Поскольку это уже третье издание книги «Когнитивная терапия расстройств личности», мы не можем не принимать во внимание эти фундаментальные реалии. В то же самое время такие определения, как «вдохновляющий», «совместный» и «вселяющий надежды» представляются нам вполне подходящими для описания эволюции и перспектив когнитивной терапии в направлении дальнейшего лечения расстройств личности.
В 1988 году, когда Аарон Бек впервые обратился к Артуру Фримену с предложением принять участие в работе над книгой, посвященной лечению пациентов с расстройствами личности, существовало несколько широко используемых учебных пособий, где рассматривались проблемы оказания помощи данной группе пациентов, в лечении которых процент успешной терапии был крайне низким. Литература того времени основывалась преимущественно на психодинамической перспективе, когда расстройства личности рассматривались как «невроз» или «невротические стили» (Schapiro, 1965). С учетом высокого общественного резонанса, вызванного такими работами, как «Когнитивная терапия депрессии» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) и «Тревожные расстройства и фобии: когнитивная перспектива» (Beck & Emery with Grinberg, 1985), совершенно естественно, что следующим рубежом для проверки модели когнитивной терапии Бека стало лечение расстройств личности. Собранные воедино результаты клинических исследований симптоматических расстройств, таких как депрессия или тревога, придавали новый импульс для дальнейшей работы, так как всегда были такие пациенты, которые досрочно прекращали терапию или применительно к которым обычные лечебные протоколы оказывались неэффективными. Часто у таких пациентов уже имелось какое-то расстройство личности или также подозревались другие нарушения. Учитывая явную клиническую необходимость и в целом недостаточное количество проверенных методов лечения, представлялось вполне обоснованным изучить возможные способы расширения и адаптации когнитивной модели для лечения данной популяции. Надо сказать, что недостатка в сложных пациентах не было никогда, так что перед первыми разработчиками когнитивной терапии стояла непростая задача двигаться вперед, преодолевая препятствия на своем пути. Много новых и нестандартных идей родилось в ходе дискуссий на различных конференциях, где сначала высказывались какие-то мысли, а затем уже продолжалась практическая работа, что позволяло проверить их клиническую значимость.
Бек и Фримен решили обобщить эту клиническую перспективу, сделав ее более доступной для клинического тестирования. Их совместная деятельность началась с того, что они заручились поддержкой нескольких выдающихся терапевтов, имеющих соответствующую квалификацию или на которых оказали сильное влияние работы Бека в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании. Этой небольшой группой из девяти человек, первых сотрудников Центра Бека (ныне основатели Академии когнитивной терапии), и были сформированы представления о том, как когнитивная модель может быть адаптирована для пациентов с расстройствами личности. Вместе они работали над первым изданием книги «Когнитивная терапия расстройств личности» в 1990 году, став пионерами в этой области, что позволило в дальнейшем разработать комплексный когнитивный подход к каждому из расстройств личности, описанных в DSM-III-R. Проанализировав эту работу, наши коллеги нашли ее «полезной», «научной» и «клинически ценной», также считая это определенным «усовершенствованием терапии такой непростой группы». Практические проблемно-ориентированные методы лечения, которые включала в себя когнитивная терапия, расширили возможности для пациентов со сложными или трудноразрешимыми проблемами. Кроме того, данный подход был очень хорошо принят сообществом терапевтов, которых становилось все больше.
Первое издание книги оказалось очень успешным, и тогда Беку и Фримену было предложено разработать второе издание. Они задумались о том, что именно следует пересмотреть, исправить, дополнить или изменить, основываясь на существующих рецензиях, а также текущих результатах в данной области. Продолжая совместное сотрудничество, они решили пригласить одного из авторов первого тома, Дэниз Дэвис, в качестве одного из авторов и главного редактора. В роли соредактора и соавтора именно Дэниз помогла сформировать общее направление изменений, проложив мост между первым и вторым изданиями и обеспечив интеграцию и единство «ключевой мысли» уже в новом издании. Мы вновь собрали небольшую группу из десяти участников, продолжая работу по основным направлениям с теми же самыми авторами, но также пригласив и других участников с целью выхода на новое измерение и перспектив в работе. Несмотря на то что изначально планировалось лишь незначительно дополнить написанное нами 14 лет назад, текст был существенно переработан как теоретически, так и в клинической парадигме. В очередной раз мы испытали это всеобъемлющее чувство вдохновения и веры в то, что было создано нами. И опять же профессиональные отзывы были самыми положительными.
В 2012 году издательство «Гилфорд Пресс» предложило нам рассмотреть возможность третьего издания книги «Когнитивная терапия расстройств личности». Можем ли мы что-то сказать еще? Появились ли какие-то новые данные, которые могли бы послужить основой для наших формулировок лечения? Что мы так и не рассмотрели в предыдущих изданиях, что могло бы помочь пациентам с расстройствами личности? После долгих размышлений мы все же дали положительный ответ, и тогда Дэвис взяла на себя роль ведущего редактора.
Надо сказать, перед нами стояла непростая задача. Тогда все ждали выхода DSM-5, но при этом возникало множество разногласий и неуверенности относительно его содержания, особенно применительно к лечению расстройств личности. Никто не знал, что рабочая группа экспертов собиралась включить в DSM, а что исключить. Мы пытались выяснить это у своих друзей, но даже те, кто был в курсе происходящих изменений, на самом деле ничего не знали. Тогда мы решили сохранить наш клинический фокус и подготовить еще один текст, разработанный и ориентированный на повседневную работу терапевта первой линии. Надо сказать, что, находясь в ожидании изменений в DSM-5, мы достаточно продвинулись вперед, интегрировав эту новую информацию, как только она появилась. Основываясь на собственном клиническом и исследовательском опыте, а также опыте редакторов и активных пользователей научной литературы, нами было принято решение включить в данное издание несколько расстройств, которые за это время были сочтены неактуальными в DSM, а также другие расстройства, которые были полностью исключены. Например, в наш век интегрированной клинической практики нам довелось сталкиваться с разными пациентами, которые соответствовали критериям (эти критерии были выделены отдельно в более ранних изданиях DSM) пассивно-агрессивной личности. Именно поэтому мы решили включить эту нозологическую единицу в наше исследование, чтобы помочь практикующим терапевтам понять, переосмыслить и соответствующим образом лечить данное нарушение у своих пациентов. Точно так же мы пришли к выводу, что включение депрессивного расстройства личности может восполнить недостающий пробел в той литературе, которая доступна на сегодняшний день.
С самого начала мы стремились сохранить всю ту подробную и исчерпывающую информацию, которая вошла во второе издание, наряду с этим внося наиболее полные и существенные изменения, которые удалось интегрировать в последующие главы. В результате появилось это третье издание, которое примерно на 65 % состоит из нового материала. В новом издании сохранен формат двух разделов второго издания (начиная с теории, исследований и общих клинических методов и постепенно переходя непосредственно к клинической работе со специфическими расстройствами личности), сюда также включен новый третий раздел, посвященный коморбидности и клиническому управлению. В общей сложности в пяти главах затронуты совершенно новые аспекты, которых не было в предыдущих изданиях, – темы нейронных механизмов дезадаптивных схем и режимов, этническое и социокультурное многообразие, депрессивное расстройство личности, симптоматическая коморбидность и клиническое управление. Главы, посвященные обзору исследований, клинической оценке, зависимому расстройству личности, нарциссическому расстройству личности, гистрионному расстройству личности и антисоциальному расстройству личности, были переписаны заново уже другими авторами или написаны в новом составе. Параноидное расстройство личности рассматривается в одной главе вместе с шизотипическим и шизоидным расстройствами личности. Кроме того, имеющиеся главы, посвященные теории, общим принципам и специализированным методам, а также терапевтическому альянсу, также были существенно дополнены.
Итак, что же мы добавили и как нам удалось практически сохранить текст? Чтобы не издавать эту книгу в двух томах, мы решили удалить таблицы диагностических критериев, поскольку их найти не составляет труда; мы сократили объем исторического экскурса, сделав акцент на предоставлении новых иллюстративных случаев и подробной информации, имеющих отношение к успешным клиническим интервенциям. В главы, посвященные клиническим интервенциям специфических расстройств личности, каждый из авторов добавил комментарии относительно ключевых целей лечения, продолжительности или дальнейшего развития терапии, проблем досрочного прекращения терапии при том или ином расстройстве личности, общих проблем, связанных с определенным расстройством, а также рекомендации относительно самопомощи терапевта. Основные главы, посвященные теории и ключевым клиническим методам, а также главы с акцентом на клинических интервенциях были дополнены и расширены, интегрируя новые технические усовершенствования, совместимые с когнитивной терапией и имеющие отношение к расстройствам личности: мотивационное интервью, техники осознанности, ролевые игры со схемами и другие экспериенциальные упражнения, схема-фокусированная обратная связь, формирование функциональных глубинных убеждений и личных моделей жизнестойкости, прояснение ценностей и определенные стратегии управления терапевтическим альянсом. Следует особо отметить, что четко сформулированная гипотеза непрерывности Аарона Бека подробно изложена в написанной им главе, посвященной теории, измененной и переработанной, включая его самые последние идеи о том, как первичные потребности порождают поведенческие стратегии, формирующие базовые черты личности, и как расстройства личности возникают из-за гипертрофированных и жестких активизированных схем и режимов. Как и в предыдущих изданиях, устойчивая позиция Бека и его готовность в любой момент прийти на помощь, а также грамотная интеграция теории и клинических иллюстраций – все это вселяет в нас огромную надежду, представляя многообещающее и существенное обоснование его видения концептуальной модели когнитивной терапии. На наш взгляд, глубокое понимание этой фундаментальной теории является ключом к эффективной концептуализации и гибкому использованию клинических методов, представленных в данной работе.
За 25 лет с момента публикации первого издания когнитивная терапия получила широкое распространение в качестве терапевтической модели во всем мире. Поэтому совершенно естественно, что список авторов, которые внесли свой вклад в данное издание, увеличился более чем в два раза. С учетом того, что этих авторов достаточно много, мы решили, что наиболее правильным будет указывать авторство именно по главам. Некоторые из их предшественников не смогли внести свой вклад в нынешнее третье издание, и мы очень благодарны им за проделанную ранее работу, что позволило нам опираться на их выводы. Три человека заслуживают нашей особой благодарности, поскольку их вклад во все три издания был колоссальным: Джудит Бек, Кристин Падески и Карен Саймон. Готовясь к переизданию, мы добавили уже упомянутые новые темы и пригласили новых авторов присоединиться к нам. Мы рады, что среди этих клиницистов и ученых, вызывающих у нас огромное уважение, есть представители из пяти разных стран, помимо Соединенных Штатов. Так что с учетом культурных различий это должно помочь нам еще больше углубить наше общее понимание единства. В то же самое время мы можем видеть, как когнитивная модель уверенно завоевывает позиции во всем мире, что говорит о ее транскультуральной перспективе.
Мы невероятно благодарны всем тем, кто не жалел усилий, чтобы психотерапия в целом вышла на тот уровень, который мы имеем сейчас, и когнитивная терапия в частности. Нас очень вдохновляет общая дальновидность и мудрость издательства «Гилфорд Пресс» и радует то, что в тексте так много цитат наших студентов и уже их учеников. Мы продолжаем учиться у своих пациентов, и их реакция на наши достижения воодушевляет нас. От лица всех наших соавторов мне бы хотелось особенно отметить мужество, неординарность и невероятное человеколюбие нашего главного редактора Аарона Бека – вне всякого сомнения, одного из величайших ученых и гениев нашей эпохи.
Хочется надеяться, что те идеи, которые представлены в данном третьем издании «Когнитивной терапии расстройств личности», покажутся вам интересными, информативными, полезными и, самое главное, вселят в вас надежду, без которой невозможна помощь тем, кому так важно справиться с расстройством личности.
Первоначально занимая достаточно скромные позиции, когнитивная терапия сейчас является одним из наиболее быстроразвивающихся направлений психотерапии во всем мире. Данное издание книги «Когнитивная терапия расстройств личности», с изменениями и дополнениями, является для меня предметом особой гордости, так как именно оно представляет собой совместные усилия многих членов моей семьи, – наиболее активных из них, – которые также занимаются этой профессией (в том числе, конечно, моя дочь Джудит). Я хотел бы выразить признательность самым разным авторам этой книги, в том числе Дениз Дэвис, Арту Фримену, Сьюзан Блассингейм, Лукасу Зулло и Келли Девинни, благодаря которым данное переработанное и дополненное издание увидело наконец свет.
– ААРОН Т. БЕК
Тим Бек и Арт Фримен на протяжении многих лет оказывали мне поддержку и вели за собой в направлении развития когнитивной терапии. Я хотел бы выразить свою глубокую личную благодарность Тиму и Арту за их дружбу и поддержку в реализации данного проекта. Их вера – это воистину бесценный дар. Все авторы данного издания являются прекрасными, отзывчивыми людьми, высокими профессионалами своего дела, способными работать в сжатые сроки и выдерживать непростые требования. Я очень благодарен им за то, что у меня была возможность многому научиться, работая с ними. Венди Бихари и Джудит Бек были замечательными соавторами глав, которые мы переработали вместе. Также мне хотелось бы поблагодарить одного из моих любимых соавторов в жизни, Чарли Шарбела, за ту радость, время, проведенное вместе, а также неизменную поддержку, – все то, что сделало возможным погружение в данный проект.
– ДЕНИС Д. ДЭВИС
В 1977 году я приступил к работе в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании, которая впоследствии переросла в тесное сотрудничество с Тимом Беком длиной почти в четыре десятилетия. Это стало поворотным моментом в моей жизни, как в личном, так и профессиональном плане. Тим всегда был моим коллегой, консультантом, сотрудником, помощником, критиком и другом, и для меня было большой честью и счастьем работать с ним. Дениз Дэвис также сыграла огромную роль в моей жизни, будучи ближайшей коллегой, другом и соратником на протяжении тридцати пяти лет. Мои коллеги, студенты и друзья в Колледже остеопатической медицины в Филадельфии (PCOM), а теперь и в Университете Среднего Запада, всегда вдохновляли и воодушевляли меня на что-то новое, и именно благодаря им моя работа приносила удовлетворение, радость и даже временами была чем-то забавным. Так что я глубоко признателен всем им.
– АРТУР ФРИМАН
Часть I
Теория, исследования и клинические методы
Глава 1
Обзор когнитивно-поведенческой терапии расстройств личности
Дэниел О. Дэвид, Артур Фримен
«Нормальная» человеческая личность состоит из различных личностных черт. Действительно, у каждого из нас есть собственный «профиль», включающий в себя несколько центральных особенностей, ряд основных и множество второстепенных черт (Hogan, Johnson, & Briggs, 1997; John, Robinson, & Pervin, 2010; Matthews, Deary, & Whiteman, 2003).
Если мы оцениваем качества личности с точки зрения производительности (например, насколько человек соответствует определенным стандартам), мы говорим о способностях (интеллект, творческие способности). Оценивая черты личности с точки зрения социальных ценностей, мы говорим о складе характера (например, щедрость, агрессивность). Наконец, если мы оцениваем личностные черты с точки зрения динамизма и энергии, мы подразумеваем особенности темперамента (импульсивность, сдержанность; Hogan et al., 1997; John et al., 2010).
Существует множество моделей человеческой личности. Мы не будем рассматривать здесь их все, поскольку это не является целью главы (более полный обзор – см. работы Хогана и Джона; Hogan et al., 1997; John et al., 2010). Хотим лишь упомянуть, что наиболее полной и эмпирически подтвержденной моделью человеческой личности является модель «Большой пятерки» (Costa & McCrae, 1992). Согласно ей, человеческую личность характеризуют пять факторов: (1) открытость, (2) добросовестность, (3) экстраверсия, (4) доброжелательность и (5) невротизм. Каждый фактор включает в себя множество специфических личностных черт. Например, экстраверсия предполагает такие черты, как позитивный настрой, уверенность в себе, динамизм и так далее (Matthews et al., 2003).
Также существует множество моделей расстройств личности (Millon, Millon, Meagher, Grossman, & Ramnath, 2004). Первые упорядоченные модели были основаны на психоаналитическом подходе, который получил дальнейшее развитие как динамическая психоаналитическая парадигма. Гуманистическая экзистенциально-экспериенциальная парадигма также имеет ряд моделей расстройств личности. Естественно, и когнитивно-поведенческий подход предлагает собственные модели. При этом динамическая психоаналитическая и гуманистическая экзистенциально-экспериенциальная парадигмы явно не связаны с тем, что говорит психопатология в отношении расстройств личности (например, система DSM), а когнитивно-поведенческая парадигма, наоборот, согласуется (хотя и не обязательно зависит от них) с основными моделями расстройств личности в психопатологии. Например, модель когнитивной терапии расстройств личности (А. Beck, глава 2) рассматривает расстройство личности, основанное на DSM, как гипертрофию черт, которые возникают в адаптивном контексте, но становятся преувеличенными и доминирующими в ходе развития.
Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности
Структура/парадигма когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) включает в себя набор взаимосвязанных теоретических принципов и методов, которые могут быть собраны в клинические стратегии (клинические протоколы), и руководство, описывающее последовательность шагов. Из общей основы КПТ могут быть выведены различные методы терапии на основе (1) общих и/или конкретных моделей, связанных с различными клиническими состояниями, что способствует развитию теоретически обоснованных методов (то есть системных психологических методов КПТ); и/или (2) многокомпонентной комбинации методов КПТ для конкретного клинического состояния с меньшей теоретической интеграцией, основанной на общих теоретических принципах КПТ, а не общей и/или специфической модели КПТ для данного клинического состояния (то есть многокомпонентные психологические методы КПТ).
Среди эмпирически исследованных системных психологических методов терапии, созданных в рамках «школы мысли КПТ», можно упомянуть терапию принятия и ответственности (AСТ; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2011), диалектическую поведенческую терапию (DBT; Dimeff & Linehan, 2001) и схема-терапию (ST; Young, Кlosko, & Weishaar, 2003). Очевидно, сюда же следует включить когнитивную терапию (СТ; Bеcк, 1976; J. Bеcк, 1995) и рационально-эмотивную поведенческую терапию (REBT; DiGiuseppe, Воyle, Dryden, & Backx, 2013; Ellis, 1994), которые, хотя и являются основополагающими подходами общей парадигмы КПТ (см. ниже), также рассматриваются как системные психологические методы КПТ.
Наконец, есть множество многокомпонентных психологических методов КПТ, организованных по принципу практической терапевтической работы, менее теоретически обоснованных и/или интегрированных (см. Перечень психологических методов лечения Американской психологической ассоциации на основании проведенных исследований, 12; www.div12.org/PsychologicalTreatments/index.html).
Теоретические основы КПТ
Когнитивная терапия Бека (Bеck, 1963, 1976) и РЭПТ Эллиса (Ellis, 1957, 1962, 1994) лежат в основе структуры современной парадигмы КПТ. В соответствии с более ранними моделями поведенческой терапии они рассматривали симптомы расстройства личности не как выражение основного заболевания/расстройства/конфликта, а скорее как усвоенные реакции на конкретные или общие стимулы. В отличие от более ранних принципов поведенческой терапии, а также существующих медицинских подходов, инновационным здесь было то, что реакции человека (например, субъективные, когнитивные, поведенческие, психофизиологические) – приобретенные или являющиеся выражением основного расстройства – лечились по-разному. Акцент делался на когнитивной составляющей, которую выдвигали в качестве «причины» всего остального. Однако это не означает, что причинно-следственная связь является однонаправленной. Как Бек (с его концепцией «режима» – Bеcк, 1996; см. также глава 2), так и Эллис (с концепцией «взаимозависимости» – Ellis, 1957, 1994) обращали внимание на то, что все типы реакций тесно взаимосвязаны и образуют многомерную интерактивную психологическую структуру. Таким образом, модель ABC (Ellis, 1994; J. Beck, 1995) стала общей основой структуры КПТ (см. рис. 1.1).
Рис 1.1. АВС-модель КПТ
«А» («activating event») относится к активирующим событиям, как внешним, так и/или внутренним. «B» («beliefs») означает все убеждения человека в целом, то, как он обрабатывает информацию (то есть как устроено его познание) в форме убеждений и мыслей. Первоначально как Эллис (Ellis, 1957, 1962, 1994), так и Бек (Beck, 1963, 1976) делали акцент на осознанной обработке информации (то есть эксплицитные когниции в форме убеждений и мыслей); она может быть неосознанной (то есть функциональное когнитивное неосознанное), но с помощью определенных техник (например, мониторинга мыслей и образов) обработку информации можно сделать осознаваемой. «С» («consequences») относится к последствиям в форме субъективных, поведенческих и/или психофизиологических индивидуальных реакций. Как правило, искаженные когнитивные представления связаны с дисфункциональными последствиями (например, дисфункциональные/нездоровые чувства, неадаптивное поведение), в то время как неискаженные представления связаны с функциональными последствиями (функциональные/здоровые чувства, адаптивное поведение). Однажды сформированное «С» может стать новым «A», тем самым дополнительно усиливая метаубеждения/вторичные убеждения («B’»), порождающие метапоследствия/вторичные последствия («C’»).
На основании универсальной когнитивной модели КПТ были разработаны конкретные когнитивные модели в зависимости от (1) типа когниций, о чем говорится в «В»; (2) последовательности клинических стратегий (например, сначала изменение «A» и/или изменение «B» и/или нацеливание на «С»); и (3) как терапевт, учитывая специфику клиента, работает с различными клиническими состояниями.
Например, что касается типа когниций, мы различаем «холодные» и «горячие» мысли (более подробно – Wessler, 1982; и производная работа David & Szentagotai, 2006). К холодным относится описание реальности (например, «Моей жены сейчас нет дома»), а также интерпретации/выводы человека (например, «Она мне изменяет»). Горячие мысли – это то, как мы оцениваем эти описания и выводы о реальности (например, «Жена не должна изменять мне, если это произойдет, это будет самым ужасным и худшим, что только может быть»). Как холодные, так и горячие мысли могут быть поверхностными убеждениями (то есть автоматическими мыслями/самоутверждениями) или глубинными убеждениями. КТ Бека изначально была больше сосредоточена на описаниях и выводах (например, см. «когнитивные ошибки»; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), что в большей степени связывало ее с общей теорией атрибуции (Weiner, 1985). Впоследствии КТ и другие подходы в рамках КПТ, такие как схема-терапия и ДПТ, брали в расчет как холодные, так и горячие мысли, которые обычно феноменологически интегрированы (то есть в как они возникают сознании клиента). В действительности различные шкалы искаженных мыслей (например, Опросник автоматических мыслей [Hollon & Kendall, 1980]; Шкала дисфункциональных отношений [Weissman, 1979]; Схема-опросник Янга [Young & Brown, 1994]) включают в себя как горячие, так и холодные мысли. РЭПТ проводит четкое различие между описаниями/выводами и оценками. Иррациональные убеждения («Жена не должна изменять мне, и если это произойдет, для меня это будет катастрофа») и рациональные убеждения («Я не хочу, чтобы жена изменяла мне, и поэтому я делаю все возможное, чтобы этого не произошло; я могу принять, что какие-то вещи находятся вне моего контроля; если это произойдет, будет очень печально, но это не самое худшее, что может произойти») рассматриваются как оценки; что связывает их с более общей теорией оценки (Lazarus, 1991). РЭПТ на основании теории оценки (Lazarus, 1991) полагает, что холодные мысли (например, описания/выводы) – без последующей оценки – не вызывают чувств, хотя они могут формировать поведение.
Если говорить о последовательности клинических стратегий в КТ, то обычно сначала акцент делается на автоматических мыслях (большинство из них выглядят как описания и выводы – включая мысленные образы – и/или как комплекс холодных и горячих мыслей), а затем на глубинных убеждениях (то есть тех, которые закодированы в нашем сознании в виде схем). Рано или поздно КТ также фокусируется на активизации событий с помощью стратегий решения проблем и/или на последствиях убеждений с помощью поведенческих и/или копинговых стратегий (J. Beck, 1995). Однако интерактивная природа базовых элементов индивидуальна для каждого человека. Для одного эта последовательность может представлять собой следующую цепочку – «мысль – аффект – поведение», для другого – «поведение – аффект – мысль», для третьего – «аффект – мысль – поведение». Для сравнения, РЭПТ фокусируется на изменении дисфункциональных последствий, меняя сначала иррациональные убеждения, а затем, если они не были успешно изменены в процессе реструктуризации иррациональных убеждений, на изменении холодных мыслей. В этом процессе сначала делается акцент на поверхностных убеждениях в форме конкретных иррациональных самоутверждений, а позже – на общих иррациональных базовых убеждениях. После когнитивной реструктуризации РЭПТ переходит к другим компонентам, таким как активирующее событие/A (например, с помощью стратегий решения проблем) и/или последствия C (например, с помощью поведенческих методов и/или копинговых стратегий; DiGiuseppe et al., 2013). AСТ (Hayes et al., 2011), а также когнитивная терапия на основе осознанности (MBСТ) (Segal, Williams, & Teasdale, 2002) и другие методы так называемой КПТ третьей волны высказывали сомнения в необходимости изменения содержания искаженных когнитивных представлений для достижения адаптивных изменений на эмоциональном и поведенческом уровнях, утверждая, что необходимо модифицировать (то есть когнитивно реструктурировать) функцию искаженных представлений – нейтрализовать и сознательно разрядить их – с помощью техник терапии принятия и ответственности.
В КПТ также существуют разные представления о том, как психотерапевту следует работать с клиническими состояниями (Ellis, 2003; Padesky & Beck, 2003). КТ приводит доводы в пользу очень конкретных и подробных моделей для каждого клинического расстройства (J. Beck, 1995; Beck, Freeman, & Davis, 2004). РЭПТ (DiGiuseppe et al., 2013) и позже CТ (Bamelis, Evers, Spinhoven, & Arntz, 2014) поддерживали более общие модели, касающиеся различных клинических состояний, утверждая, что, несмотря на валидность конкретных моделей, за общей спецификой скрываются общие психологические процессы, выраженные в искаженных глубинных убеждениях. Эти искаженные глубинные убеждения могут по-разному проявляться при различных клинических состояниях (David, Lynn, & Ellis, 2010). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в нейросаенс, где все разнообразие симптомов и нарушений может быть сведено (и/или объяснено) несколькими классами нейротрансмиттеров и их взаимосвязями.
Недавно Дэвид (в печатных источниках) попытался объединить эти модели, расширив ABC-схему, основанную на когнитивной науке и когнитивной нейробиологии, попытавшись таким образом трансформировать поле из различных подходов КПТ в интегративную и мультимодальную КПТ (ИМ-КПТ; David, Matu, & David, 2013). Эту попытку можно считать интегративной, поскольку взаимосвязанные теоретические принципы лучше встраиваются в последовательную теорию КПТ (то есть универсальную модель КПТ), которая может вместить различные школы КПТ и их общие и/или конкретные модели. Этот подход является мультимодальным, поскольку различные методы и клинические стратегии (из КПТ и/или других направлений психотерапии) были получены и/или концептуализированы на основе интегративной теории КПТ, а не являются компонентами, взятыми из различных общих принципов КПТ, более или менее связанными между собой и прагматично организованными для работы с клиническими состояниями в парадигме КПТ. Таким образом, ИМ-КПТ подчеркивает теоретически обоснованный (то есть интегративный) мультимодальный подход, призванный помочь пациентам в преодолении различных психологических состояний.
Рис. 1.2. Современная модель ABC КПТ (David, из печатных источников). Авторские права: Уэйли-Блэквелл (Wiley-Blackwell). Перепечатано с разрешения автора
Согласно структуре ИМ-КПТ (см. рис. 1.2), существует два типа базовых убеждений. Первый тип связан с холодными мыслями. Сюда мы можем включить общие базовые убеждения бекианцев, такие как «непривлекательность» и «беспомощность», закодированные в человеческом сознании в виде схем (А. Bеcк, глава 2; J. Bеcк, 1995). Второй тип связан с горячими мыслями. Сюда мы можем включить основные иррациональные убеждения по Эллису, такие как «долженствование» («Все должно быть по-моему»), «катастрофизация» («Это худшее из возможного»), «непереносимость фрустрации» («Я не могу это вынести») и «глобальная оценка человеческой ценности» (подобная убежденность ведет к обесцениванию человека), закодированные в человеческом сознании в виде схем (DiGiuseppe, 1996, назвал их «оценочными схемами»; Szentagotai et al., 2005). Феноменологически эти холодные и горячие глубинные убеждения могут быть вместе представлены в нашем сознании. Взаимодействуя между собой, эти убеждения искажают информацию о событиях, тем самым порождая специфические автоматические мысли, которые приводят к дисфункциональным последствиям (Szentagotai & Freeman, 2007). Автоматические мысли, как горячие, так и холодные, возникают в нашем сознании непреднамеренно (автоматически) и, как правило, связаны с активирующим событием. Действительно, как уже отмечалось выше, многие шкалы, измеряющие автоматические мысли и основные убеждения, содержат в себе элементы, относящиеся как к холодным, так и к горячим мыслям (например, Опросник автоматических мыслей, Шкала дисфункциональных отношений, Опросник схем Янга). Однако с психологической точки зрения это разные процессы, следовательно, в будущих исследованиях они требуют соответствующего изучения. Источник базовых убеждений связан как с окружающей средой/научением, так и с биологическими факторами (например, генетической/эволюционной) предрасположенности (А. Bеck. глава 2; J. Bеcк, 1995; David & DiGiuseppe, 2010). Генетические/эволюционные предрасположенности были специально выделены в отношении иррациональных базовых убеждений.
Основываясь на ИМ-КПТ, копинговые механизмы не являются разными когнитивными и/или поведенческими процессами. Это обычные когнитивные и поведенческие процессы, выполняющие другую функцию: помогающие нам справляться с различными чувствами и переживаниями (Lazarus, 1991).
Наконец, ИМ-КПТ также представляет концепцию неосознанной обработки информации на уровне убеждений индивида. Это своего рода структурное когнитивное неосознанное, содержащее информацию, закодированную в формате, обычно недоступном сознанию. Оно может привести к дисфункциональным последствиям напрямую (например, классическое обусловливание) и/или косвенно (то есть результатом классического обусловливания становится A в процессе A-B-C; David, 2003). Эта информация встроена в бессознательные, автоматические базовые структуры мозга, такие как миндалевидное тело (Тreadway, глава 4), и не может быть изменена только на основе классических методов когнитивной реструктуризации. Однако поведенческие техники (например, экспозиция) и переоценка, основанная на новой экспериментальной информации, являются многообещающими методами изменения силы когнитивных нейронных сетей, которые изменяют входные данные в основную систему (Treadway, глава 4).
Применение КПТ при расстройствах личности
При расстройстве личности основные этиопатогенные механизмы должны быть связаны с базовыми убеждениями человека, которые формируются в результате ключевого опыта развития, а некоторые из них могут быть основаны на биологической предрасположенности (А. Bеck, глава 2; Young et al., 2003). Однако каждая школа терапии сосредоточена на своих основных гипотетических базовых убеждениях.
Модель КT обращает наибольшее внимание главным образом на холодные базовые убеждения и механизмы, позволяющие с ними справляться (например, промежуточные убеждения в форме оценок, позитивных и негативных предположений и правил; А. Bеck, глава 2). Таким образом, проблему можно рассматривать как индивидуальную интерпретацию. Например, если человек привык быть в центре внимания в родительской семье, он и впрямь может верить в собственную исключительность («я особенный»). Главное для нас здесь не «особенность» человека, а то, что следует за этим. Разные люди делают разные выводы из этого убеждения, и каждый из вариантов будет отражать эмоциональный, поведенческий и социальный результат.
«Я особенный (поэтому другие должны предоставить мне все, что я требую)».
«Я особенный (и всегда должен что-то делать для других, чтобы поддерживать этот статус)».
«Я особенный (и любой, кто не соглашается с этим, должен быть наказан)».
«Я особенный (и больше никогда не получу того отношения ко мне, которого заслуживаю и которое было у меня в детстве в моей семье, и это ужасно и неприемлемо для меня)».
«Я особенный (поэтому меня считают странным, и я никогда не смогу вписаться в их общество и быть понятым ими)».
«Я особенный (и гораздо умнее многих, поэтому мне сходит с рук то, за что другие могут быть наказаны)».
Если целью терапии сделать изменение первоначальной идеи об «особенности», это, скорее всего, не принесет плодов. Бросает ли терапевт вызов и оспаривает ли индивидуальность клиента (как насчет высокой самооценки? Должны ли мы развивать безусловное самопринятие, а не самоуважение?)? Должен ли терапевт учитывать реальность пациента? Многие читатели этой книги, скорее всего, одобрили бы идею, что «я особенный просто потому, что способен искать и постигать новое; в данном случае я проявил интерес к этой книге и намерен прочесть ее». Таким образом, внимание терапевта должно быть сосредоточено на рассмотрении смысла, заложенного в убеждении, и того, как он влияет на адаптивные функции.
Корни схема-терапии лежат в КT, при этом она расширила первоначальную теорию, выявив больше базовых убеждений (то есть ранних неадаптивных схем) и добавив несколько копинговых стратегий. ДПТ начиналась с обучения поведенческим навыкам, а потом расширила их до новых теоретических механизмов (например, биологическая предрасположенность к аллергии, связанная с реактивностью системы возбуждения) и новых клинических стратегий и копинговых стратегий преодоления когнитивных и эмоциональных расстройств (например, принятие и осознанность). РЭПТ сосредоточена на иррациональных убеждениях и их взаимодействии друг с другом (например, долженствование + катастрофизация), а также их роли (например, первичные генеративные механизмы против копинговых процессов) в первичных и вторичных метапоследствиях.
Интервенции КПТ при расстройствах личности обычно включают в себя (1) клиническую оценку; (2) когнитивную концептуализацию; (3) технические интервенции; и (4) построение и использование терапевтических отношений; во многом этот процесс такой же, как и при лечении симптоматических расстройств.
Однако следует отдельно остановиться на способах адаптации этих пунктов для пациентов с расстройствами личности. На основании действующего DSM-5, клиническая оценка фокусируется на категориальных и пространственных аспектах. При некоторых расстройствах личности (например, антисоциальном расстройстве личности) клинические интервью и психологические тесты, основанные на самоотчете, должны дополняться психологическими тестами, основанными на отчете врачей (или других соответствующих лиц) и внешних подтверждающих данных.
Что касается когнитивной концептуализации, то часто она более динамична в случае расстройств личности, включая (см. подробности: Дэвид в печатных источниках) связь между (1) когнитивной концептуализацией текущих проблем, (2) когнитивной концептуализацией прошлых проблем и (3) когнитивной концептуализацией проблем, проявившихся в терапевтических отношениях/сеттинге (также см.: схема 8.2; Brauer & Reinecke, глава 8). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в краткосрочной динамической терапии, хотя и основан на четких когнитивных концептуализациях, в отличие от интерпретации и интерполяции динамических бессознательных данных. Таким образом, у пациента есть возможность понять, как исторически формировались и развивались его сегодняшние проблемы, и даже столкнуться с ними непосредственно и экспериенциально («здесь и сейчас») во время сеансов терапии.
Интервенции КПТ при личностных расстройствах, как правило, длятся дольше, чем интервенции КПТ при других клинических состояниях и часто включают в себя больше экспериенциальных методов, создавая мультимодальный подход. Интервенции могут осуществляться как индивидуально, так и в группе.
Терапевтические отношения характеризуются сотрудничеством, конгруэнтностью, эмпатией и искренностью (Davis & J. Bеcк, глава 6). При расстройствах личности терапевтические отношения следует использовать как средство изменений и процедуру моделирования, а не только как контекст реализации интервенций КПТ. Терапевтические отношения часто используются, если это необходимо, для создания сильных переживаний, связанных с прошлым или текущим жизненным опытом пациента, во время и после сессии.
Эмпирическое обоснование КПТ в лечении расстройств личности
Барлоу (Barlow, 2004) предложил четко различать такие понятия, как «психотерапия» (то есть общее психологическое вмешательство в психическое здоровье) и «психологическое лечение» (то есть вмешательство, предназначенное для конкретных клинических расстройств). Мы продолжаем развивать эту структуру, утверждая, что, в то время как «структура КПТ» (например, IM-CBT) относится к всеобъемлющей теории и набору мультимодальных методов, полученных и/или подчеркнутых этой интегративной теорией, психологические методы лечения КПТ относятся к клиническим протоколам – часто теоретически обоснованным, – разработанным для конкретных клинических условий.
Кроме того, Дэвид и Монтгомери (David & Montgomery, 2011) утверждали, что реальная психотерапия, основанная на фактических данных (то есть доказательное психологическое лечение), должна быть подтверждена как с точки зрения эффективности/действенности клинического протокола, так и с точки зрения теории, лежащей в основе предполагаемого клинического протокола.
Психотерапия и расстройства личности
В целом психотерапия расстройств личности – с точки зрения эффективности и результативности – считается реально обоснованной (Hadjipavlou & Ogrodniczuk, 2010). Так, Арневик и его коллеги (Arnevick & collegues, 2010) пришли к выводу, что эклектичная психотерапия, применяемая в частной практике, сопоставима с комплексным лечением в рамках стационара и последующим амбулаторным лечением. Кроме того, Малдер, Джойс и Фрэмптон (Mulder, Joyce, & Frampton, 2010) обнаружили, что у пациентов, которые проходили лечение от тяжелой депрессии, также отмечались определенные улучшения в отношении выявленного расстройства личности. Таким образом, расстройства личности вовсе не являются чем-то нерушимым и не поддающимся лечению. Недавние исследования также подтверждают экономическую эффективность психотерапии расстройств личности. Соэтеман с коллегами (Soeteman & colleagues, 2011) пришли к выводу, что краткосрочная психотерапия в клинике и краткосрочная психотерапия в рамках дневного стационара более экономически выгодны, чем долгосрочная психотерапия в клинике, долгосрочная терапия в рамках дневного стационара или долгосрочная амбулаторная терапия для пациентов с избегающими, зависимыми и обсессивно-компульсивными расстройствами личности. Пасиезни и Коннор (Pasieczny & Connor, 2011) считают ДПТ экономически эффективной в государственных психиатрических учреждениях (включая лечение пациентов с пограничным расстройством личности). Наконец, ван Ассельт и его коллеги (van Asselt & colleagues, 2008) отмечают экономическую эффективность использования СТ в лечении пограничного расстройства личности.
Психологическое лечение расстройств личности в рамках КПТ
Большинство исследованных психологических методов лечения расстройств личности принадлежат КПТ. Среди них наиболее изученными являются ДПТ, СТ, КT и многокомпонентная КПТ. Что касается клинических состояний (Dixon-Gordon, Turner & Chapman, 2011), то наиболее изучено на данный момент пограничное расстройство личности. В последнее время в ряде исследований внимание уделялось и другим расстройствам (например, избегающему расстройству личности). По-прежнему не хватает исчерпывающих исследований шизоидных и шизотипических расстройств личности. Недавний метаанализ психологических интервенций при антисоциальном расстройстве личности (Gibbon et al., 2010) показал, что в данный момент недостаточно доказательств для обоснования использования психологических методов лечения у взрослых с антисоциальным расстройством личности, хотя методы лечения, предлагаемые КПТ (или содержащие в себе элементы КПТ), представляются многообещающими (Мitchell, Тafrate, & Freeman, глава 16).
Эмпирическое сопровождение КПТ при расстройствах личности мы рассматриваем здесь с точки зрения психологических методов лечения КПТ, которые являются ее производными, в основном применительно к интервенциям (Matusiewicz, Hopwood, & Lejuez, 2010). Некоторые психологические методы лечения КПТ опираются на базовую теоретическую модель, которая согласуется с общей структурой КПТ, а другие методы и клинические стратегии основаны на конкретной модели; мы называем их системными психологическими методами лечения КПТ. Существуют также психологические методы лечения КПТ, основанные на общей теории КПТ, включающие в себя как методы КПТ, так и клинические стратегии, в большей степени связанные/интегрированные между собой прагматически, нежели теоретически; мы будем называть их многокомпонентными психологическими методами лечения КПТ.
ДПТ – одна из разновидностей КПТ, имеющая четкую теоретическую модель и методы, соответствующие модели КПТ. ДПТ особенно эффективна при пограничном расстройстве личности. Выборочные клинические исследования подтверждают эффективность и действенность данного метода, он признан Национальным институтом здравоохранения, а также Американской психологической ассоциацией (NICE; Руководство NICE) методом доказательной терапии наряду с другими методами, основанными на исследованиях (Американская психологическая ассоциация, Часть 12). Линч и коллеги (Lynch & colleagues, 2007) по результатам исследования пожилых людей, страдающих депрессией с сопутствующими расстройствами личности, пришли к выводу, что применение ДПТ вместе с препаратами гораздо эффективнее, чем одно только медикаментозное лечение. Однако, несмотря на позитивную динамику ДПТ в работе с пограничным расстройством личности, в аналитических исследованиях, которые проводились за последнее время, возникли некоторые предостережения. В недавнем Кокрейновском обзоре Стофферс и его коллеги (Stoffers & colleagues, 2012) утверждают, что ни один из психологических методов лечения (то есть ДПТ, терапия на основе ментализации в условиях частичной госпитализации, амбулаторное лечение на основе ментализации, терапия, сфокусированная на переносе, многокомпонентная КПТ, динамическая деконструктивная психотерапия, интерперсональная психотерапия и интерперсональная психотерапия пограничных расстройств личности) не продемонстрировал надежной доказательной базы, хотя есть ряд важных и полезных клинических эффектов. Аналогичным образом Спрингер, Лор, Бухтель и Силк (Springer, Lohr, Buchtel, & Silk, 1996) также пришли к выводу, что краткосрочная ДПТ в рамках стационара – согласно выборке пациентов со смешанным расстройством личности – в целом демонстрировала не лучшие результаты, чем дискуссионная группа (хотя ДПТ-группа сочла более эффективным вмешательство вне клиники).
Схема-терапия – еще одна разновидность КПТ, имеющая четкую теоретическую модель и собственные методы. СТ изучали в рандомизированных клинических исследованиях для различных расстройств личности. Исследование Гисен-Блу и его коллег (Gisen-Bloo, 2006) показало, что СТ является более эффективной по сравнению с терапией, сфокусированной на переносе, при пограничном расстройстве личности (и даже более экономичной), а Фаррелл, Шоу и Уэббер (Farrell, Shaw, & Webber, 2009) пришли к выводу, что СТ превосходит другие методы лечения пограничного расстройства личности. В исследовании Бамелиса (Bamelis & collegues, 2014) говорится о том, что СТ показывает лучшие результаты, чем традиционные методы терапии или гуманистически-экзистенциально-экспериенциальный подход (то есть подход Роджера в форме терапии, ориентированной на прояснение) в лечении смешанной группы расстройств личности (например, избегающих, зависимых, обсессивно-компульсивных, истерических, нарциссических и параноидальных расстройств личности). При пограничном расстройстве личности индивидуальная СТ является столь же эффективной, что и комбинированная групповая СТ, но с более низким уровнем досрочного прекращения терапии (Dickhaut & Arntz, 2014). При этом Дикхаут и Арнц (Dickhaut & Arntz, 2014) обращают внимание на то, что, если психотерапевты, проводящие групповые сессии, специализируются именно на групповой терапии, темпы восстановления в комбинированной специализированной группе СТ выше по сравнению с индивидуальной СТ. Болл, Маккарелли, ЛаПалья и Островски (Ball, Maccarelli, LaPaglia, & Ostrowski, 2011) сравнили индивидуальное консультирование с применением лекарственных препаратов с двухфокусной СТ в выборке из 105 пациентов, зависимых от психоактивных веществ, со специфическими расстройствами личности и без них. Они обнаружили, что индивидуальное консультирование по вопросам наркотиков влияло на симптомы расстройств личности больше, чем двухфокусная СТ, что ставит под сомнение необходимость двухфокусной СТ для пациентов с коморбидными расстройствами, зависимых от психоактивных веществ. В некоторых исследованиях СТ (см. Renner et al., 2013) также изучались механизмы изменений, лежащие в основе лечения СТ. Например, уменьшение глобального дистресса у взрослых с расстройством личности и/или симптомами расстройства личности сопровождалось уменьшением неадаптивных схем и копинговых стратегий и незначительным увеличением адаптивных схем; при этом уменьшение неадаптивных схем было незначительным после контроля дистресса.
СТ, наряду с РЭПТ, является одним из фундаментальных подходов в рамках КПТ. Однако несколько психологических методов, ориентированных на когнитивную терапию, были специально разработаны для лечения расстройств личности. Так, Дэвидсон с группой исследователей (2006; Davidson, Tyrer, Norrie, Palmer, & Tyrer, 2010) сравнивали традиционное лечение с лечением, которое обычно проводится в рамках программы Национальной службы здравоохранения Великобритании плюс КТ (исследование БОСКОТ) в случае пациентов с пограничным расстройством личности. Добавление КТ способствовало улучшению результата в нескольких областях (например, снижение тревоги, стресса, уменьшение дисфункциональных когнитивных функций), в то время как другие области оставались незатронутыми (например, частота самоповреждений несуицидального характера, межличностное функционирование, глобальное функционирование, симптомы психопатологии, госпитализация, посещение отделений неотложной помощи, экономическая целесообразность). Коттро (Cottraux & colleagues, 2009) пришел к выводу, что КТ у пациентов с пограничным расстройством личности превосходит результаты консультирования по методу Роджера по нескольким показателям (например, снятие ощущения безнадежности, уменьшение импульсивности, тяжести глобальных симптомов); при этом Матусевич (Matusiewicz & colleagues, 2010) отмечает, что результаты этого исследования следует интерпретировать крайне осторожно из-за высокого уровня досрочного прекращения терапии. КТ наряду с обычными методами терапии представляется эффективной при пограничном расстройстве личности (Evans et al., 1999; Morey, Lowmaster, & Hopwood, 2010; Weinberg, Gunderson, Hennen, & Cutter, 2006); в случае комбинированного диагноза этот эффект не столь стабилен (более подробный анализ – Matusevich et al., 2010). Наконец, Рис и Притчард (Rees & Pritchard в прессе) указывают на определенные доводы в пользу краткоcрочной КТ при избегающем расстройстве личности, в то время как Эммелкамп (Emmelkamp & collegues, 2006) говорит о том, что КТ превосходит краткосрочную динамическую терапию при избегающем расстройстве личности.
Помимо этих стандартных психологических методов лечения КПТ, которые показали очень хорошие, предварительно хорошие и/или даже многообещающие результаты, следует упомянуть два новых системных психологических метода лечения в рамках КПТ. Недавнее пилотное исследование, проведенное в рамках государственного сектора, показало, что пограничные симптомы можно лечить более эффективно, добавив к обычному лечению 12 двухчасовых групповых сессий AСТ, включающих в себя методы поддержки, медикаментозное лечение и контакт в кризисных ситуациях по мере необходимости (Morton, Snowdon, Gopold, & Guymer, 2012). Исследование также показало, что психологическая гибкость, навыки эмоциональной регуляции и осознанности способствуют изменению симптомов пограничного расстройства личности. Таким образом, исследователям AСТ следует опираться на эти обнадеживающие предварительные результаты в дальнейшем анализе теоретически обоснованных психологических методов лечения расстройств личности в крупномасштабных рандомизированных исследованиях.
В исследованиях Фуллера, Диджузеппе, О’Лири, Фонтейна и Лэнга (Fuller, DiGiuseppe, O’Leary, Fountain, & Lang, 2010) РЭПТ использовалась в качестве основной составляющей многофакторного психологического лечения (16 групповых сессий общей продолжительностью два часа) для взрослых пациентов, проходящих амбулаторное лечение (N = 12), с диагнозом симптоматических (29) и личностных расстройств (43). В ходе исследования были выявлены положительные результаты (до и после), указывающие на снижение гнева, его симптомов и симптомов депрессии. Другие теоретически обоснованные эмпирические исследования показали систематическую связь между иррациональными убеждениями и различными расстройствами личности (Lohr, Hamberger, & Bonge, 1988). Споррле, Штробель и Тумасян (Spoerle, Strobel, & Tumasjan, 2010) пришли к выводу, что иррациональные убеждения влияют на удовлетворенность жизнью, даже без учета Большой пятерки личностных факторов. Наконец, Сава (Sava, 2009) указал на существенную взаимосвязь между иррациональными убеждениями, измеряемыми Шкалой-II «Отношения и убеждения» (DiGiuseppe, Leaf, Exner, & Robin, 1988), и ранними неадаптивными схемами, которые измеряются с помощью опросника Янга. Принимая все это во внимание, следует исследовать РЭПТ в крупномасштабных рандомизированных исследованиях на предмет ее действенности и/или эффективности при лечении расстройств личности. Учитывая, что в Рекомендациях NICE по антисоциальному расстройству личности говорится о необходимости профилактических мер в работе с детьми, имеющими деструктивные расстройства, и что РЭПТ, по-видимому, является эффективным методом лечения деструктивного поведения у детей (см. раздел 52 – Список доказательных методов лечения), подобные исследования должны быть достаточно полезными.
В свое время проводились исследования смешанных многокомпонентных когнитивно-поведенческих методов лечения пограничного расстройства личности и антисоциального расстройства личности (Matusiewicz et al., 2010). Муран, Сафран, Самстаг, Уоллнер и Уинстон (Muran, Safran, Samstag, Wallner, & Winston, 2005) пришли к выводу, что КПТ эффективна для уменьшения симптомов и дисфункций (например, межличностные проблемы) в выборке пациентов со сложным расстройством личности. Системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем (СТЭПРП), основанный на подходе обучения поведенческим навыкам (Blum et al., 2008), применяемый как отдельно, так и в сочетании с традиционным лечением, представляется эффективным для уменьшения симптомов у пациентов с пограничным расстройством личности. Групповая терапия эмоциональной регуляции (ГТЭР), основанная на обучении навыкам принятия, также может привести к уменьшению симптомов (в общей клинической картине) у пациентов с пограничным расстройством личности, не склонных к суициду (Gratz & Gunderson, 2006). Когнитивно-поведенческую групповую терапию (КПГT) также исследовали на предмет эффективности в работе с избегающим расстройством личности (Alden, 1989; Renneberg, Goldstein, Phillips, & Chambliss, 1990). Этот тип психологического лечения, как правило, включает в себя экспозицию, когнитивную реструктуризацию и обучение социальным навыкам. В целом КПГT была признана эффективной для уменьшения симптомов избегающего расстройства личности и многих сопутствующих проблем (например, тревоги).
Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что, хотя исследования в целом подтверждают существенную роль КПТ в лечении расстройств личности, необходимы более тщательные повторные исследования и поиск новых психологических методов лечения.
Другие психологические и фармакотерапевтические методы лечения
В отличие от КПТ, эффективность и действенность психологических методов лечения, основанных на динамико-психоаналитической парадигме лечения личностных расстройств, неоднозначны. Например, Таун, Аббасс и Харди (Town, Abbas, & Hardy, 2011) утверждают, что краткосрочная психодинамическая психотерапия может рассматриваться как эффективная доказательная терапия самого широкого спектра расстройств личности на основании результатов восьми рандомизированных исследований среднего/невысокого качества. С другой стороны, Лейхсенринг и Рабунг (Leichsenring & Rabung, 2011), проанализировав 10 контрольных исследований, пришли к заключению, что долгосрочная психодинамическая психотерапия эффективнее краткосрочной психотерапии при лечении сложных психических расстройств, включая расстройства личности. Однако совсем недавно Смит с коллегами (Smit & colleagues, 2012), проанализировав 11 исследований, сделали вывод о том, что эффективность и долгосрочной психоаналитической психотерапии не столь очевидна. Так, они указывают на то, что для личностной патологии комбинированное значение g Хеджа (при самом длительном наблюдении в ходе каждого исследования) было незначительным (g = 0,17, с интервалом конфиденциальности 95 %: от -0,25 до 0,59). Кларк, Томас и Джеймс (Clarke, Thomas, & James, 2013) обращают внимание на то, что когнитивно-аналитическая терапия (N = 38) более эффективна, чем обычное лечение (N = 40), для уменьшения симптомов и трудностей межличностной коммуникации у пациентов с расстройством личности. Таким образом, психологические методы лечения расстройств личности, основанные на динамической психоаналитической традиции, по-видимому, работают в форме краткосрочной динамической терапии и/или в сочетании с КПТ (то есть когнитивно-аналитической терапией). Что касается долгосрочных динамических психоаналитических методов лечения расстройств личности, то в настоящее время на эту тему ведутся дискуссии.
Результаты исследований, посвященных использованию фармакотерапии в лечении расстройств личности, неоднозначны. Фармакотерапия с ее стабилизаторами настроения, нейролептиками второго поколения и омега-3 жирными кислотами может быть направлена на некоторые симптомы пограничного расстройства личности и связанной с ним психопатологии (Bellino, Rinaldi, Bozzatello, & Bogetto, 2011; Liebm Voelm, Ruecker, Timmer, & Stoffers., 2010); однако это не влияет на основные симптомы и общую тяжесть пограничного расстройства личности. Что касается эффективности фармакотерапии при работе с антисоциальным расстройством личности, то, по результатам анализа восьми проведенных исследований, четких выводов по-прежнему нет (Khalifa et al., 2010).
Заключение
Расстройства личности являются важными клиническими состояниями, которые влияют на другие психологические и/или медицинские клинические расстройства. Подводя итоги, можно утверждать, что КПТ на сегодняшний день, по-видимому, является наиболее эффективной формой психологического вмешательства при расстройстве личности. Несмотря на многообещающие результаты КПТ в лечении расстройств личности, не все вмешательства оказываются эффективными для пациентов и/или результаты еще не убедительны. Большинство исследований посвящено пограничному расстройству, и лишь немногие связаны с другими расстройствами, поэтому в своих выводах мы учитывали и этот факт тоже. Кроме того, большинство исследований сосредоточено на категории расстройств личности (то есть парадигма эффективности), хотя существует ряд исследований, посвященных пациентам со смешанными (Bamelis et al., 2014; Springer et al., 1996) или коморбидными расстройствами (Muran et al., 2005) (то есть парадигма общей эффективности). Различные КПТ-методы лечения, основанные на общей структуре КПТ (например, ИМ-КПТ), имеют эмпирические доказательства, некоторые пользуются бо́льшей поддержкой, чем другие. Будущие исследования должны дополнительно протестировать существующие клинические протоколы (на которые мы ссылаемся в этой книге) и даже разработать новые, более эффективные. Новые исследования должны исследовать как действенность (то есть как психотерапия работает в контролируемых условиях) для подтверждения внутренней валидности, так и эффективность (например, как психотерапия работает в реальной клинической практике) для подтверждения валидности внешней. Что касается эффективности, то применительно к контексту реальной жизни ожидается, что больше исследований будет посвящено коморбидным расстройствам, расстройствам личности с другими сопутствующими расстройствами и даже смешанным случаям (например, пациенты с различными расстройствами личности). Трансдиагностический подход (то есть дименсиональный[3] компонент расстройства личности) должен быть важным направлением исследований в соответствии с программами Национальных институтов здравоохранения[4]. Анализ экономической эффективности также представляется очень важным в системе здравоохранения в связи с ограниченными ресурсами и постоянным давлением медицинских страховых компаний. В будущих исследованиях также необходимо уделить особое внимание изучению роли профилактических КПТ-вмешательств при расстройствах личности, делая акцент на детской и подростковой патологии и/или чертах характера (см. также рекомендации NICE[5] в отношении антисоциальных личностных расстройств).
В целом конкретные гипотезы, лежащие в основе клинических протоколов, исследуются менее тщательно, чем их эффективность и/или результативность. Поэтому в будущих исследованиях также предстоит сосредоточиться на проверке теории, руководствуясь этиопатогенной, а не симптоматической точкой зрения. Только интегрируя хорошо проверенные теории, выраженные в эффективных психологических когнитивно-поведенческих методах лечения, мы можем способствовать дальнейшему развитию строгого научно обоснованного подхода в области расстройств личности (David & Montgomery, 2011).
С учетом предварительных доказательств действенности и эффективности психологических методов лечения разных видов психотерапии (например, динамико-психоаналитической), КПТ должна выступать в качестве платформы для интеграции, а также подготовки к дальнейшей интеграции с другими непсихологическими методами лечения (то есть фармакотерапией). Многоуровневый анализ результатов вмешательств КПТ (в том числе нейробиологический уровень) важен для интеграции психологического и фармакологического лечения, хотя с учетом нынешней ситуации в фармакотерапии психотерапия представляется вмешательством первого ряда при расстройстве личности.
Глава 2
Теория расстройств личности
Аарон Т. Бек
Когнитивная терапия любого расстройства личности зависит от концептуализации расстройства и ее адаптации к уникальным особенностям конкретного случая. В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития и функционирования личности при них. Главный вопрос состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории мы рассмотрим соответствующие концепции личности, а затем свяжем их с расстройствами личности.
Начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших личностных паттернов могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию, сохранению ресурсов, расширению и размножению, вероятно, были одобрены естественным отбором. Такие симптоматические синдромы, как тревожное расстройство и депрессия, а также зависимое расстройство личности представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.
Наше обсуждение будет двигаться по континууму от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и запускает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от базовых убеждений. Эти убеждения встроены в более или менее устойчивые структуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Затем психологическая последовательность переходит от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации соответствующей стратегии. Мы рассматриваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности. Хотя схемы не поддаются наблюдению посредством самоанализа, содержание убеждений доступно, и функциональные процессы могут быть обнаружены.
Личностные «черты», описываемые прилагательными «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный» или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих базовых структур. Присваивая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую кульминации в открытых формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или определенным склонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влиянием окружающей среды.
Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция этого огромного конгломерата базовых схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы «базовыми стратегиями». Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых поведенческих паттернах, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.
Далее в нашем обсуждении мы переходим к теме активизации схем (и режимов[6] поведения) и тому, как это выражается в поведении. Заложив основу для нашей теории личности, мы рассмотрим эти структуры применительно к психопатологии. Выраженная активизация дисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Дисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как обработка информации, воспоминания и прогнозирование. При депрессии, например, доминирующим становится такой режим поведения, основой которого является самоотрицание; при тревожном расстройстве отмечается гиперактивный индивидуальный режим реагирования на опасность; при панических расстройствах мобилизуется режим поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.
Типичные дисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, которые выражаются в расстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, который повышает их когнитивную уязвимость, в особенности применительно к расширению и сохранению ресурсов. Так, зависимое расстройство личности характеризуется чувствительностью к утрате любви и безопасности; нарциссическое расстройство – чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства; гистрионное расстройство – невозможностью манипулировать другими, чтобы получить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана на экстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что эти дисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия генетической предрасположенности человека и нежелательным влиянием других людей или травмирующих событий. Таким образом, в процессе взросления некоторые ключевые стратегии становятся гипертрофированными и проявляются в виде специфических или смешанных расстройств личности.
Эволюция межличностных стратегий
Наше представление о личности принимает во внимание роль нашей эволюционной истории в формировании паттернов мышления, чувств и действий. Мы можем лучше понять структуры, функции и процессы личности, если исследуем отношения, чувства и поведение в свете их возможной связи с этологическими стратегиями.
Поведение животных по бо́льшей части расценивается как «запрограммированное». Основные процессы их жизни запрограммированы и выражены в поведении. Развитие этих программ часто зависит от взаимодействия генетически обусловленных структур и опыта. Можно предположить, что подобные связанные с развитием процессы происходят и с людьми (Gilbert, 1989). Вполне вероятно, что давно сформировавшиеся когнитивно-аффективно-мотивационные программы влияют на наши автоматические процессы: интерпретацию событий, содержание чувств и образ действий. Программы, вовлеченные в обработку информации, эмоциональные процессы, побуждения и мотивация, возможно, когда-то сформировались в результате того, что они способствуют поддержанию жизни и размножению.
По мере того как человек проходит каждый этап своей жизни, он сталкивается с различными вызовами и проблемами, а также стимулами и возможностями. Человек рождается с целым рядом потребностей: в еде, защите и поддержке, которые сохраняются на протяжении всей его жизни. Эти запрограммированные потребности выражаются в форме влечений, стремлений и побуждений, которые требуют удовлетворения. Человек стремится также не только получить все необходимое ему для жизни, но и сохранить человеческие ресурсы, необходимые для выживания и успеха в конкурентной, а иногда и враждебной среде. Наряду с автоматическими защитными реакциями, такими как «бей – беги», у людей есть врожденные структуры для восприятия и реагирования на менее непосредственные угрозы и потребности. Автоматические стратегии в младенчестве, такие как плач и улыбка, например, вызывают реакцию заботы со стороны воспитателей.
В соответствии с требованиями эволюции, связанными с выживанием и сохранением своего генетического наследия, человек запрограммирован не только испытывать разнообразные желания, стремления и побуждения, но и заботиться о тех, кто заботится о нем, а на более высоком уровне развития – и о потенциальном партнере. Активизация тех или иных потребностей частично зависит от доступности человеческих ресурсов. В младенчестве присутствие воспитателя является катализатором для выражения потребности в заботе. Эта потребность в измененной форме сохраняется на протяжении всей жизни.
Естественный отбор, по-видимому, привел к некоторому соответствию между запрограммированным поведением и требованиями окружающей среды. Однако окружающая среда изменилась быстрее, чем наши автоматические адаптивные стратегии – в значительной степени в результате изменений социальной среды. Так, хищнические стратегии, конкуренция и стайность, которые были полезны в примитивной среде, не всегда вписываются в существующую нишу высокоиндивидуализированного и технологического общества с его специализированной культурной и социальной организацией. Это несоответствие может стать причиной развития поведения, которое мы диагностируем как «расстройство личности».
Независимо от их ценности для выживания в более примитивных условиях некоторые из этих эволюционно сформировавшихся паттернов становятся источником проблем в существующей культуре, потому что сталкиваются с личными целями человека или вступают в конфликт с групповыми нормами. Так высокоразвитые стратегии, связанные с хищническим образом жизни или конкуренцией, которые способствовали выживанию в примитивных условиях, вряд ли подходят для нынешнего социального окружения и, как правило, заканчиваются «антисоциальным расстройством личности». Точно так же некоторые эксгибиционистские проявления, которые привлекли бы других особей для помощи или спаривания в дикой природе, чрезмерны и неадекватны в современном обществе. Эти паттерны, если они негибки и плохо контролируемы, скорее всего, создадут проблемы.
Синдром как совокупность симптомов может быть также концептуализирован с точки зрения эволюционных принципов. Например, паттерн «бей – беги», возможно адаптивный в архаичных условиях крайней физической опасности, сейчас может стать почвой либо для тревожного расстройства, либо для хронического враждебного состояния. Например, паттерн реагирования, который активизировался при виде хищника, также мобилизуется при угрозе психологических травм из-за отвержения или обесценивания (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Когда эта психофизиологическая реакция – восприятие опасности и возбуждение автономной нервной системы – вызвана воздействием широкого спектра потенциально негативных межличностных ситуаций, у человека уязвимого может проявиться диагностируемое тревожное расстройство.
Аналогичным образом вариативность/изменяемость/переменчивость генофонда может объяснять индивидуальные личностные различия. Так, один человек может замирать при виде опасности, другой – нападать, третий – избегать любых потенциальных источников опасности. Эти различия в поведении и стратегиях, любая из которых может иметь ценность для выживания в некоторых ситуациях, отражают относительно устойчивые характеристики, которые типичны для определенных «типов личности» (Beck et al., 1985). Чрезмерное развитие этих паттернов может вести к расстройству личности; например, избегающее расстройство личности может отражать стратегию ухода или избегания в любой ситуации, связанную с возможностью социального неодобрения.
Ресурсы
Основной путь к удовлетворению жизненных потребностей лежит через общение с другими людьми. С другой стороны, каждый из нас полагается на собственные возможности, чтобы самостоятельно решать проблемы повседневной жизни. Однако человек жаждет признания как со стороны своих близких, так и референтной группы. Тот факт, что отвержение так сильно сказывается на нас, свидетельствует о важности межличностных связей. Зависимость от отношений с близкими людьми и группой, по-видимому, является мощным эволюционировавшим компонентом врожденных влечений. В первобытном обществе принятие, изгнание или интеграция в племя имели решающее значение для привилегий, питания и размножения.
Человек также извлекает выгоду из собственных унаследованных ресурсов, чтобы максимально использовать ресурсы внешние, а также функционировать автономно. Различные права играют огромную роль для людей, стремящихся получить доступ к ресурсам. Лица, обладающие высоким статусом и привилегиями, имеют на это право, что обеспечивает им безопасный доступ к ресурсам и защиту от возможного вреда. Быть высоко на тотемном столбе означает не только быть «высшей личностью», но также это подразумевает право на совершенно другую жизнь в обществе, где больше гарантий для получения удовольствий, боль сведена к минимуму, а вероятность размножения более высока.
Существуют и другие формы права, помимо статуса. Например, ребенок может чувствовать, что имеет право рассчитывать на заботу своих родителей. Супруг/супруга может ощущать себя вправе на близость, интимные отношения, поддержку и так далее со стороны партнера. Менее тесные отношения (или ограниченные ресурсы) означают ослабление права. Тот, кто изгнан из сообщества или отвергнут любовником, больше не имеет права на преимущества, которые приносили эти отношения.
Права и привилегии связаны с прочностью связей с другими людьми и группами. Имея связь с группой, человек имеет право на поддержку группы. В случае очень сильной связи с другим человеком он или она также чувствует это право. В целом стремление к получению тех или иных прав является мощной движущей силой в попытках человека укрепить связь с другими людьми или повысить свой статус в отношениях с ними с целью реализации эмоциональной и физической безопасности.
Стратегии
Почему мы применяем термин «стратегия» к характеристикам, которые традиционно назывались «чертами личности» или «паттернами поведения»? Стратегии в этом смысле могут рассматриваться как формы запрограммированного поведения, предназначенного для обслуживания биологических целей. Хотя этот термин подразумевает наличие сознательного, рационального плана, он используется здесь скорее не в этом смысле, а в том, в котором его используют этологи, чтобы обозначить стереотипные формы поведения, которые способствующие индивидуальному выживанию и воспроизведению себе подобных (Gilbert, 1989). Эти паттерны поведения могут рассматриваться как имеющие конечной целью выживание и размножение: «репродуктивная эффективность» или «инклюзивная приспособленность». Эти эволюционные стратегии были описаны 200 лет назад Эразмом Дарвином (Darwin, 1791; цит. по: Eisely, 1961), дедом Чарлза Дарвина, как выражение голода, жажды и чувства безопасности.
Хотя животным неведома конечная цель этих биологических стратегий, они осознают субъективные состояния, которые отражают их образ действий: голод, страх или сексуальное возбуждение, а также вознаграждение и наказание за их удовлетворение или неудовлетворение (удовольствие или боль). Мы едим, чтобы унять чувство голода и получить удовлетворение. Мы вступаем в сексуальные отношения, чтобы уменьшить сексуальное напряжение и получить наслаждение. Мы вступаем в «связь» с другими людьми, чтобы уменьшить чувство одиночества, а также получить удовольствие от дружбы и близости. В целом, когда мы испытываем внутреннее давление, побуждающее нас удовлетворять некоторые сиюминутные желания (например, получение удовольствия и уменьшение напряжения), мы можем, по крайней мере в какой-то степени, достигать долговременных эволюционных целей.
У людей термин «стратегия» аналогично применяется к формам поведения, которые могут быть либо адаптивными, либо дезадаптивными, в зависимости от обстоятельств. Эгоцентризм, дух соперничества, эксгибиционизм и избегание неприятных переживаний вполне могут быть адаптивны в одних ситуациях, но крайне дезадаптивны в других.
Люди обладают набором врожденных стратегий, позволяющих им использовать и расширять межличностные ресурсы. Каждая из этих стратегий представляет часть личности, обычно называемую чертой характера. Любая из этих стратегий (или черт) формируется с учетом использования соответствующих ресурсов. Стратегии активизируются в ответ на различные желания, стимулы и побуждения и подкрепляются удовольствием, когда побуждение удовлетворяется. С другой стороны, провал стратегии сопровождается болью. Например, принятие романтическим партнером вознаграждается удовлетворением, а отказ – страданием.
Хотя существует множество потенциально дезадаптивных стратегий (например, таких, как покорность, агрессивность и застенчивость), они не достигают уровня, который позволил бы включить их в официальные системы классификации в качестве расстройств личности. Стратегии позитивного характера (например, доброта, великодушие и самопожертвование) вряд ли смогут трансформироваться в расстройства личности, даже если будут преувеличены. Стратегии, которые становятся расстройствами личности, являются негибкими, чрезмерно обобщенными и навязчивыми. Эти гипертрофированные стратегии мешают приспособиться к окружающим и снижают общее состояние. Кроме того, расстройство может проявляться, когда возникают определенные негибкие стратегии в отсутствие других сдерживающих стратегий. Например, нарциссизм может развиться, когда усиливаются конкурентные стратегии без сдерживающих элементов эмпатии и социальной взаимности.
На рис. 2.1 представлена иллюстрация эволюционной модели развития расстройств личности и симптомов/синдромов. Адаптивные усилия по достижению основных целей могут стать чрезмерно развитыми в некоторых случаях, что приводит к неадаптивному прогрессированию тех или иных расстройств. Сверхразвитые стратегии закладывают основу расстройства личности и влияют на оценки риска и потерь, повышая уязвимость к тревоге и аффективным расстройствам. С развитием симптоматического расстройства основное когнитивное содержание схем становится более укорененным и заметным, таким образом укрепляя когнитивную основу расстройства личности.
Чтобы детализировать модель расстройств личности, их можно сгруппировать в соответствии с их основными ресурсами: межличностные (социально ориентированные) или индивидуалистические (автономно ориентированные), как показано в табл. 2.1. Преобладающие драйвы[7] включают в себя конкуренцию, привязанность, привлечение к себе внимания, защиту, контроль, поддержку и критику. Они выполняют одну из двух основных функций – расширение и защиту личных ресурсов или территории – и связаны с врожденными стратегиями. Стратегии уникальны и используются в качестве диагностики для наблюдения и понимания эволюционной функции каждого расстройства.
Из расстройств, основной целью которых является расширение личной территории, нарциссическое расстройство характеризуется стратегией, направленной на то, чтобы превзойти других в статусе, а также стремлением к саморекламе и требует особого подхода в терапии. Цель привязанности достигается через утверждение потребностей и получение удовольствия (зависимое расстройство личности), привлечение к себе внимания и стремление развлекать других (гистрионное расстройство). Люди с антисоциальным расстройством личности преследуют цель расширения своей сферы деятельности с помощью стратегий конкуренции, в чем-то схожих со стратегиями нарциссической личности. Они рассматривают других как честную добычу для эксплуатации, как объекты физических нападок и лишения их того, чем они обладают, но при этом своей отстраненностью от общественного мнения, что резко контрастирует с нарциссической личностью, и кажутся более индивидуалистичными. Люди с обсессивно-компульсивным расстройством полагаются на внутренние системы контроля и оценки для расширения своей личной сферы. Способность к решению проблем и эффективность являются адаптивными, когда используются должным образом, и представляют проблему в гипертрофированном виде.
Рис. 2.1. Цели, стратегии, оценка и расстройства
Таблица 2.1. Эволюционная модель расстройств личности
Из расстройств, характеризующихся стремлением к безопасности, избегающее расстройство личности можно рассматривать с точки зрения стратегии защиты от сложных социальных ситуаций и потенциального обесценивания. С другой стороны, человек с этим расстройством жаждет отношений с другими людьми, что делает его особенно чувствительным к потенциальному отвержению, критике или насмешкам. Они избегают ситуаций, в которых не чувствуют себя в полной безопасности. Что интересно, факторный анализ Анкеты убеждений личности показывает общий фактор для избегающих и для зависимых расстройств личности (Fournier, DeRubeis, & Beck, 2011).
Параноидное расстройство личности характеризуется защитной реакцией. Это представляет собой преувеличение нормального процесса бдительности и защиты от потенциально опасных людей. Пациенты с этим нарушением пользуются собственными ресурсами для удовлетворения своих потребностей и склонны персонифицировать угрозы и атаковать в случае возможного вторжения на их территорию. Изоляция – главная черта шизоидного расстройства личности. Для этих людей характерно отсутствие интереса к другим людям и стратегия эмоциональной и физической отстраненности и отчужденности. Люди с шизотипическим расстройством во многом похожи как на людей с параноидным расстройством, так и на шизоидов, хотя их стратегии в высшей степени своеобразны и социально необычны. Пограничное расстройство, по-видимому, проявляется в моделях поведения, характерных для широкого спектра расстройств личности, вызывающих противоречивые побуждения и серьезный дистресс. И два расстройства не включены в табл. 2.1. При этом пассивно-агрессивную личность и депрессивную личность мы включаем в концептуализацию клинически значимых расстройств. И в том и в другом случае можно наблюдать, что человек полагается на автономные ресурсы и движим целью защиты своих владений посредством контроля с помощью косвенного сопротивления или аргументации (пассивно-агрессивный) или критики, уединения и размышлений (депрессивный).
Также может быть целесообразно рассмотреть концепции интернализации и экстернализации при наблюдении клинических признаков различных стратегий. Стратегии интернализации обычно включают торможение и чрезмерный контроль, в то время как стратегии экстернализации отражают спонтанное или экспрессивное поведение, которое не находится под контролем (например, импульсивное, реактивное, гиперактивное, агрессивное). Как отмечает Фурнье (глава 3), эти измерения независимы, и вполне возможно, что некоторые стратегии расстройства личности являются экстернализирующими/недостаточно контролируемыми (например, антисоциальное, гистрионное), а другие – интернализуются/сверхконтролируются (например, избегающее, депрессивное). Некоторые расстройства могут отражать низкий уровень как интернализующих, так и экстернализующих черт (например, шизоидность) или высокий уровень и того, и другого (например, пограничный, пассивно-агрессивный). Групповое совпадение по основным ресурсам (автономным или социотропным) является лишь частичным и предполагает дополнительное объяснение различий внутри этих групп. Хотя эту концепцию еще предстоит подтвердить исследованиями, она может стать клинически полезным методом распознавания моделей, сбора дополнительных данных, коммуникации с пациентами и разработки лечебных интервенций.
Целесообразно проанализировать эти стратегии с точки зрения их связи с эволюционным прошлым. Стремление гистрионной личности привлечь к себе внимание, например, может иметь корни в брачных ритуалах животных; поведение антисоциальной личности – в хищническом поведении; поведение зависимой личности – в проявлениях привязанности, которые можно наблюдать повсюду в животном мире (ср. Bowlby, 1969). Рассматривая дезадаптивное поведение людей в таких понятиях, мы можем оценить его более объективно и уменьшить тенденцию навешивать на него уничижительные ярлыки, такие как «невротическое» или «незрелое».
Концепция, согласно которой человеческое поведение можно продуктивно рассматривать с эволюционной точки зрения, была разработана Макдугаллом (McDougall, 1921). Он детально изучил преобразование «биологических инстинктов» в «чувства». Его работа оказала огромное влияние на взгляды ученых, занимающихся биосоциальными проблемами, таких как Басс (Buss, 1987), Скарр (Scarr, 1987) и Хоган (Hogan, 1987). Басс выделяет такие типы поведения людей, как соперничество, доминирование и агрессия, отмечая их сходство с поведением приматов. В частности, он сосредотачивается на роли коммуникабельности у людей и приматов.
Хоган (Hogan, 1987) постулирует филогенетическую наследственность, согласно которой биологически запрограммированные механизмы возникают в последовательности развития. Он обращает внимание на то, что культура предоставляет возможности для выражения генетических паттернов. Хоган рассматривает движущую силу человеческой деятельности, направленную на увеличение привлекательности, повышение статуса, усиление власти и влияния, как аналогичную у приматов и других социальных млекопитающих. В своей эволюционной теории человеческого развития он подчеркивает важность этого «соответствия».
Скарр особо подчеркивает роль генетической предрасположенности/вклада в формировании личности. Она утверждает:
В ходе развития различные гены включаются и выключаются, что приводит к изменениям в организации поведения точно так же, как и к изменениям в моделях физического роста. Генетические различия между индивидуумами также ответственны за определение того, какой опыт получат или не получат люди в своей среде (Scarr, 1987, p. 62).
Взаимодействие между генетическим и межличностным
Процессы, выходящие на первый план при расстройствах личности, также могут быть исследованы с точки зрения психологии развития. Так, привязанность, застенчивость или непослушание, наблюдаемые у растущего ребенка, могут сохраняться на протяжении всего этого возрастного периода (Kagan, 1989). Мы предполагаем, что эти паттерны скорее всего сохранятся как в поздней юности, так и во взрослом возрасте и могут выражаться в определенных расстройствах личности (например, в зависимом, избегающем или пассивно-агрессивном типах поведения).
Независимо от первичного происхождения генетически заданных прототипов человеческого поведения есть веские доказательства того, что некоторые типы относительно устойчивых темпераментов и поведенческих паттернов присутствуют уже при рождении (Kagan, 1989). Эти врожденные характеристики лучше рассматривать как «тенденции», которые могут акцентироваться или ослабевать под воздействием опыта. Кроме того, может установиться непрерывный, взаимно подкрепляющийся цикл между врожденными паттернами человека и паттернами значимых для него людей. Например, человек, для которого чрезвычайно важна забота, может вызывать проявления заботы со стороны окружающих, вследствие чего врожденные паттерны этого человека будут поддерживаться намного дольше периода, на протяжении которого такое поведение можно считать адаптивным (Gilbert, 1989). Так, пациентка по имени Сью, подробнее о которой мы поговорим чуть позже, по словам ее матери, фактически с рождения была более привязчивой и требовала большей заботы, чем ее братья и сестры. Мать давала ей особую заботу и защиту. Став взрослой, Сью продолжала тянуться к более сильным людям, которые отвечали на ее желание постоянной любви и поддержки. Другая проблема состояла в ее убеждении, что она непривлекательна. Ее постоянно дразнили старшие братья, что стало основой для убеждения: «Меня нельзя любить». Из-за этого убеждения она избегала ситуаций, в которых ее могли бы отвергнуть.
До сих пор мы говорили о «врожденных тенденциях» и «поведении», как будто эти характеристики могут отвечать за индивидуальные различия. В действительности, согласно нашей теории, интегрированные когнитивно-аффективно-мотивационные программы обусловливают поведение человека и отличают его от других людей. У детей старшего возраста и у взрослых застенчивость, например, является производной внутренней структуры установок типа «опасно нарываться на неприятности», низкого порога тревожности в межличностных отношениях и робости при общении с новыми людьми и незнакомцами. Эти убеждения могут появиться в результате повторения травмирующего опыта, подкрепляющего их.
Несмотря на мощную комбинацию врожденной предрасположенности и влияний окружающей среды, некоторые люди оказываются способными изменять свое поведение и лежащие в его основе отношения. Далеко не из всех застенчивых детей вырастают застенчивые взрослые. Например, культивирование более напористого поведения под влиянием значимых людей и опыта может постепенно сделать застенчивого человека уверенным в себе и общительным. Как мы увидим в последующих главах этой книги, даже крайне дезадаптивные паттерны могут быть изменены, если направить психотерапию на определение этих установок и формирование или укрепление более адаптивных установок.
Мы уже вкратце касались вопроса о том, как врожденные задатки могут взаимодействовать с влиянием окружающей среды, что приводит к появлению количественных различий в характерных когнитивных, аффективных и поведенческих паттернах, отвечающих за индивидуальные личностные особенности. У каждого человека есть уникальный профиль личности – вероятность конкретных реакций на ту или иную ситуацию.
Человек, вступающий в группу, где есть незнакомые ему люди, может думать: «Я буду выглядеть глупо» и испытывать робость. У другого человека в подобной ситуации может возникнуть мысль: «Возможно, я смогу развлечь их». Третий подумает: «Они недружелюбны и могут манипулировать мной», и будет начеку. Характерные реакции людей отражают важные структурные различия, представленные в их базовых убеждениях (или схемах). Такими базовыми убеждениями могут быть: «Я уязвим, потому что не знаю, как себя вести в новых ситуациях», «Я интересен всем людям» и «Я уязвим, потому что люди недружелюбны». Их можно наблюдать у нормальных, хорошо адаптированных людей, и они характеризуют их личность.
Однако эти же самые убеждения гораздо ярче выражены при расстройствах личности; в приведенном выше примере они соответственно характеризуют избегающее, гистрионное и параноидное расстройства. Люди с расстройствами личности обнаруживают одно и то же повторяющееся поведение гораздо чаще, чем люди, их не имеющие. Типичные дезадаптивные схемы при расстройствах личности, проявляющиеся во многих или даже в большинстве ситуаций, имеют компульсивный характер и не так легко поддаются контролю и изменению, как похожие схемы у здоровых людей. Любая ситуация, имеющая отношение к содержанию дезадаптивных схем, будет активировать эти схемы вместо более адаптивных. В большинстве случаев такие паттерны пагубно влияют на многие важные цели этих людей. В целом, относительно других людей, их дисфункциональные установки и поведение чрезмерно обобщены, ригидны, императивны и невосприимчивы к изменению.
Происхождение дисфункциональных убеждений
Если учесть, что паттерны личности (когнитивная сфера, эмоции и мотивация) у человека с расстройством личности отличаются от таковых у других людей, возникает вопрос: как эти паттерны развиваются? Чтобы ответить на него даже кратко, мы должны вернуться к вопросу о взаимодействии природных особенностей и воспитания. Люди с повышенной чувствительностью к отвержению, одиночеству, боящиеся быть брошенными могут быть убеждены в катастрофическом характере таких ситуаций. У пациента, по природе своей предрасположенного к острому реагированию на обычные виды отвержения в детстве, может развиться негативный образ себя («Я непривлекателен»). Этот образ может подкрепляться, если человека отвергают особенно сильно, ситуация неоднократно повторяется или происходит в периоды, когда пациент особенно уязвим. При повторении таких ситуаций убеждение становится структурированным.
У Сью, уже упоминавшейся здесь пациентки, сформировался образ себя как глупой и неадекватной, потому что братья критиковали ее всякий раз, когда она делала ошибку. Чтобы максимально защитить себя от боли и страданий, она выбрала путь избегания ситуаций, в которых это могло бы произойти. Ее чрезмерным обобщением было: «Если я позволю себе быть уязвимой, мне причинят вред».
Обработка информации и личность
То, как люди обрабатывают данные о себе и других, зависит от их убеждений и других компонентов когнитивной организации. Когда имеет место расстройство какого-либо типа – симптоматический синдром или расстройство личности – упорядоченное использование этих данных становится систематически искаженным и дисфункциональным. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении формируются под воздействием дисфункциональных убеждений.
Давайте вернемся к примеру Сью, которая страдала как зависимым, так и избегающим расстройством личности, а также испытывала беспокойство по поводу возможного отвержения. В обычном сценарии шум, доносящийся из соседней комнаты, свидетельствовал о том, что ее бойфренд Том занимается там своими обычными делами. Восприятие шума давало ей почву для интерпретации. Это восприятие было помещено в определенный контекст – она знала, что Том развешивает какие-то картины. Слияние стимула и контекста создавало основание для информации.
Поскольку общие сенсорные данные, например шум, сами по себе имеют ограниченную информационную ценность, они должны быть преобразованы в некоторую поддающуюся интерпретации конфигурацию. Эта интеграция данных в последовательный паттерн – результат переработки схемами сырых сенсорных данных в определенном контексте. Первое, о чем подумала Сью, было: «Что-то очень шумно в комнате Тома». Большинство людей завершило бы обработку информации в этой точке, сохранив этот вывод в кратковременной памяти. Но поскольку Сью всегда боялась отвержения, она была склонна находить смысл в подобных ситуациях. Поэтому она продолжила обработку информации и приписала ей персонифицированное значение: «Том так гремит, потому что он сердится на меня».
Каузальная атрибуция такого рода происходит вследствие более высокой степени структурированности, с помощью которой ситуации приписывается значение. Компонентом (схемой) этой системы более высокого уровня было ее убеждение: «Если близкий мне человек создает столько шума, это означает, что он сердится на меня». Этот тип убеждения представляет условную схему («Если… то») в отличие от базовой схемы («Меня нельзя любить»). В данном случае Том мог действительно сердиться на Сью. Но поскольку базовое убеждение Сью было очень сильным, она интерпретировала ситуацию подобным образом всякий раз, как только близкий человек (например, Том) производил шум, независимо от того, был он сердит на нее или нет. Кроме того, в иерархии убеждений Сью доминировала формула «Если близкий человек сердится, он отвергает меня» и, на более обобщенном уровне, «Если люди отвергают меня, я останусь в полном одиночестве» и «Одиночество приведет к разрушительным последствиям». Убеждения организованы согласно иерархии, добавляющей все более широкие и сложные значения на каждом новом уровне.
Этот пример иллюстрирует концепт из когнитивной психологии, а именно: на обработку информации влияет механизм «предварительная связь»[8] (Mahoney, 1980). На базовом уровне Сью имела убеждение, что она непривлекательна. Это убеждение проявлялось как предрасположенность к приписыванию устойчивого значения, когда происходило какое-то релевантное событие (Beck, 1964, 1967). Убеждение принимало условную форму: «Если люди отвергают меня, значит, я непривлекательна». Большей частью это убеждение находилось в латентном состоянии до тех пор, пока Сью не оказывалась в ситуации, когда ее отвергали. Это убеждение (или схема) заменяло другие более разумные убеждения (или схемы), которые могли быть более подходящими в соответствующей ситуации (Beck, 1967). Если имелись данные, которые позволяли предположить, что Том отвергает ее, ее внимание тут же фокусировалось на мысли о собственной непривлекательности. Она интерпретировала информацию о поведении Тома так, чтобы она соответствовала этой схеме, даже если другое объяснение могло бы лучше соответствовать имеющимся данным, например: «Шум говорит о том, что у него много сил и энергии». Так как схема отвержения Сью была гипервалентна, она запускалась вместо других схем, которые, по-видимому, подавлялись этой гипервалентной схемой.