Внутренние голоса и диссоциативные части личности. Психотерапевтическая работа с использованием EMDR
DOLORES MOSQUERA
WORKING WITH VOICES AND DISSOCIATIVE PARTS
A Trauma-Informed Practical Approach
Second Edition
Перевод с английского Н. А. Пресс
Иллюстрация для обложки предоставлена Юлией Локковой
© Mosquera D., 2019
© Издательство «Генезис», 2026
© ИП Мухаматулина Е.А., 2026
© Н.А. Пресс, перевод, 2026
Предисловие к российскому изданию
Книга, которую вы держите в руках, – не просто руководство или сборник техник. Это целый мир, тщательно расписанная карта, открывающая новые перспективы понимания того, как работать с клиентами, которые сталкиваются с внутренними голосами и диссоциативными частями. Она соединяет научную строгость теории, богатый клинический опыт работы и невероятную человечность, что делает ее поистине незаменимым инструментом для специалистов.
Национальная ассоциация EMDR с гордостью представляет книгу Долорес Москуэры «Внутренние голоса и диссоциативные части личности. Психотерапевтическая работа с использованием EMDR» на русском языке. Мы убеждены, что ее появление станет значимым событием для психотерапевтического сообщества, особенно для тех специалистов, которые работают в поле EMDR или другом травма-информированном подходе.
Протокол EMDR, представленный в книге, адаптирован для работы с клиентами с комплексной травматизацией. Долорес Москуэра использует процедуры переработки и микропереработки, но только в тщательно подготовленный момент. Вначале необходимо создать все условия для безопасного соприкосновения с беспокоящими чувствами.
Голоса, о которых идет речь в книге, могут вызывать у клиента страх, стыд, непонимание, а порой и отчуждение. Исторически их часто интерпретировали как исключительно патологическое явление. Однако подход Долорес Москуэры коренным образом меняет эту парадигму. Голоса перестают быть симптомом, который необходимо подавить или устранить, и становятся важной частью внутренней системы, нуждающейся в понимании и интеграции.
Особенно впечатляет, что книга построена не только на теоретических выкладках, но и на богатом клиническом опыте. Читатель найдет здесь множество примеров реальных случаев, зачастую сложных, которые у многих терапевтов наверняка вызвали бы ощущение собственного бессилия. Во второй части книги подробно описаны сессии, даны концептуализации случаев и объяснены решения терапевта. Это словно живой мастер-класс, где за каждым транскриптом сессии кроются годы работы, размышлений и поиска.
Для специалистов, которые только начинают изучать подходы к работе с голосами и диссоциативными частями, книга может стать настоящей путеводной звездой. А для опытных терапевтов она откроет новые аспекты интеграции методов и предложит свежие идеи для практики.
Эта книга – подарок не только терапевтам, но и клиентам, ведь благодаря изложенным в ней идеям мы можем предложить более эффективные и чуткие способы работы с их болью.
Мы надеемся, что вы найдете здесь вдохновение и новые инструменты, которые помогут в вашей практике.
Я хочу выразить глубокую благодарность издательству «Генезис», поверившему в ценность этой книги и поддержавшему наш проект.
Особая признательность моим коллегам из Национальной ассоциации EMDR за их поддержку на всех этапах работы. Юлия Малик, Елена Казенная, Ольга Наливаева, Надежда Градовская и Юлия Глазкова внесли свой бесценный вклад. Эта книга – результат нашего общего труда, и я горжусь, что мы смогли воплотить ее в жизнь.
Юлия Локкова, руководитель издательского проекта Национальной ассоциации EMDR
Предисловие
Всякий раз, пытаясь найти приемлемое определение для понятия «голос», мы сталкиваемся с тем, что это явление тесно связано с отношениями. Вариант остановиться на более конкретном и крайне странном подходе, который предлагают нам словари (например, голос – это звук, возникающий в гортани благодаря вибрации голосовых связок), разумеется, не подходит и не имеет смысла при использовании в контексте психологической работы.
Услышав голос, я сразу же кому-то его приписываю. Связь между мной и владельцем голоса формирует отношенческий компонент этого ощущения. Более того, голос представляет собой нечто большее, чем просто шум или звук, он обладает смыслом, несет в себе послание от человека, и это послание я могу принимать или не принимать.
Иногда я могу легко узнать человека по голосу, и такое узнавание добавляет глубины и ощутимости воспринимаемому мной. Голос напоминает мне о конкретном человеке, и послание становится более насыщенным, поскольку оно становится «посланием этого человека, которого я знаю лично».
Такие общие наблюдения по поводу голосов как признаков наличия значимых отношений обоснованы и в тех случаях, когда считается, что голос или голоса имеют галлюцинаторное происхождение. Исторически представители всей «пси-сферы» (психология, психиатрия и психотерапия) допустили две серьезные ошибки в связи с так называемыми слуховыми галлюцинациями (аудиальным восприятием, не имеющим аудиального стимула).
Первой ошибкой стал взгляд на все слуховые галлюцинации без исключения как на патологию. Есть множество опросов, проведенных среди «здорового» населения, которые доказывают ложность подобных взглядов. На самом деле довольно большое количество людей (приблизительно от 5 % до 15 %) говорят о том, что подобные переживания случаются с ними регулярно, и далеко не всегда это является критерием для постановки психиатрического диагноза.
Вторая ошибка, которую можно считать непосредственным следствием первой, состоит в том, что наличие голосов связывают исключительно с шизофренией. Слуховые галлюцинации действительно часто являются симптомом этого заболевания, но далеко не всегда. Обращаясь к работам Эмиля Крепелина и Эйгена Блейлера, двух первопроходцев в сфере исследования психотических расстройств и шизофрении, мы сразу понимаем, что ни один из них не считал сам факт наличия галлюцинаций основным или обязательным симптомом для диагностики этого тяжелого состояния. В основу подобного заблуждения легла работа Курта Шнайдера, написанная им в 1950-е годы. Он предложил включить в группу «симптомов первого ранга» некоторые типы слуховых галлюцинаций, поскольку считал их особо важными для дифференциальной диагностики шизофрении.
Начиная с 1990-х годов появляются устойчивые и совершенно однозначные результаты клинических исследований: шнайдеровские симптомы первого ранга проявляются при множестве различных психиатрических заболеваний и не являются достоверным критерием для постановки диагноза «шизофрения». На самом деле они чаще встречаются (превалируют) при диссоциативных расстройствах и в целом среди людей с более высоким баллом по Шкале диссоциативного опыта (англ. Dissociative Experience Scale\ которые подвергались физическому и/или сексуализированному насилию в детстве. Это совершенно неудивительно, поскольку три вышеупомянутых аспекта тесно взаимосвязаны.
При более внимательном рассмотрении шнайдеровских симптомов первого ранга мы обнаруживаем интересные диссоциативные признаки, особенно когда речь идет об отдельных голосах, комментирующих идеи или поведение клиента, или о множестве голосов, которые обсуждают что-то или спорят друг с другом, исключая из этого спора клиента – как будто голоса являются независимыми «личностями» и действуют вопреки воле воспринимающего их субъекта. То же самое можно сказать и о другом типичном шнайдеровском симптоме первого ранга под названием «чувство отчуждения» (навязанные чувства, навязанные действия, навязанные мысли), при котором человек чувствует, что его действия, мысли и чувства принадлежат не ему самому, а «кому-то другому» (потеря самоконтроля), что они навязаны ему (потеря автономности субъекта).
Из множества клинических и академических исследований в области травмы, особенно из работ Пьера Жане и авторов теории структурной диссоциации личности (Ван дер Харт, Нейенхэюс, Стил), мы знаем, что травмирующие события оказывают дезинтегрирующее (то есть диссоциативное) воздействие, сила которого пропорциональна интенсивности события, возраста, в котором началась травматизация, ее продолжительности и повторяемости. Одно из важнейших дезинтегрирующих последствий травматизации состоит в разрушении связности личности, которая распадается на две или более частей, которые сначала были интегрированы, а теперь диссоциируются.
Согласно этому подходу, вполне понятно, что чем раньше, чаще и тяжелее были случаи насилия, тем более сложным, фрагментированным, конфликтным и запутанным будет внутренний мир клиента и его симптоматика. Именно поэтому наличие относительно независимых выраженных диссоциативных частей является признаком того, что человек с высокой долей вероятности подвергся тяжелой и ранней травматизации. Одним из основных способов проявления этих частей как раз и становятся «их» голоса.
В этой потрясающей новаторской книге Долорес показывает нам, как довести присутствие голосов до максимума и с помощью этого достичь важных клинических целей. По ее мнению, голосов не надо бояться, их не надо считать признаком шизофрении, не надо пытаться от них избавиться – шаг за шагом она очень подробно объясняет, как работать с голосами в психотерапии. В этой книге она призывает нас вместе с клиентами исследовать голоса, прислушиваться к ним, а не избегать, снижать уровень диссоциативных фобий по отношению к голосам, понимать и подтверждать их функцию, находить альтернативные виды реагирования и работать с «потребностями голосов» и недостающими элементами. Если мы работаем таким образом, то в системе возникает взаимное доверие и сотрудничество, и части начинают работать как одна команда.
Общая структура клинической работы дополняется объяснениями структуры отдельных клинических сессий. Читатель увидит, как выглядят разные аспекты работы, ознакомившись с множеством транскриптов реальных терапевтических сессий. Уникальный, богатейший клинический материал дополняют меткие комментарии автора, сопровождающие текст.
Мудрое, последовательное и профессиональное использование травма-информированного подхода создает эффективный контекст работы, благодаря которому и терапевт, и клиент понимают важность, причины возникновения и защитные задачи разных частей личности. Это позволяет поддерживать верный темп работы, не спешить с преждевременной переработкой травмы и избегать повторения фобических блоков или перепроживания травматических событий, а наоборот – создавать контейнирующие, безопасные отношения и при этом двигаться вперед.
Читатель также найдет в книге описания конкретных процедур и техник, основанные на опыте работы автора с травмой в качестве терапевта, в частности, «Место встречи», «На кончике пальца», техника «Веснушка».
За первой, более теоретической частью следуют пять подробных клинических случаев. Я считаю, что эти главы обязательны к прочтению и по сути являются «книгой в книге» благодаря богатым и ясным наблюдениям и способности Долорес всегда присутствовать с клиентом в том, что происходит. Я уверен, что после прочтения книги каждый поймет, что это – большой подарок психотерапевтам и всем, кто интересуется исцелением людей, страдающих от последствий комплексной травмы и диссоциативных расстройств.
Джованни Тальявини,
психиатр-психотерапевт (Милан, Италия), президент Итальянского общества по изучению травмы и диссоциации
Благодарности
Я благодарю моих клиентов – вы мои лучшие учителя и источник вдохновения в этом путешествии. Особая благодарность клиентам, чьи переживания легли в основу клинических случаев, представленных в этой книге. Вы проявили большую щедрость, и я очень горжусь каждым из вас. Спасибо вам за доверие!
Я также хочу поблагодарить:
– Наталию – за то, что она вдохновила меня описать работу с этими клиентами. За то, что она – настоящий друг, который всегда рядом;
– Паулу – за поддержку всех моих проектов и за то, что она всегда находит время прочитать мои работы. Спасибо за искреннюю, конструктивную обратную связь, предложения и безусловную поддержку;
– Мириам – за редактуру этого текста, за ценные предложения, за помощь в улучшении содержания книги на протяжении всего процесса написания. Спасибо тебе большое за то, что ты заставляешь меня думать. Я очень ценю проделанную тобой работу, вложенные в этот проект время и энергию и твои советы;
– Джованни – за профессиональное рецензирование этой книги и за написание предисловия к ней, за честную обратную связь и поддержку. Спасибо, что помогли мне осознать многое из того, что я делаю;
– Айноа – за рецензирование этой книги, за помощь в структурировании и прояснении информации, за потрясающие предложения по улучшению разных глав и разделов книги. Спасибо, что помогла мне задуматься и предложила включить более подробную концептуализацию случаев, а также составить план терапии в разделе, посвященном клинической работе;
– Эндрю Московица – за обратную связь по моей работе и поддержку в записи моих идей;
– Онно ван дер Харта – вы помогли мне начать ценить мои идеи и очень многому научили за все эти годы;
– Кэти Стил и Сюзетт Боун – спасибо вам за готовность давать обратную связь на мою работу и за прекрасное время, которое мы провели в путешествиях по миру и совместном проведении тренингов. Вы – идеальная команда!
Введение
Эта книга задумана как практическое руководство по работе с клиентами, которые слышат голоса или имеют диссоциативные[1] части. Идея написать книгу на эту тему пришла ко мне довольно давно и вызвала интерес у моих коллег. Они и подтолкнули меня к созданию текста, в котором я описала интервенции, необходимые для эффективной работы с этой категорией клиентов.
Выделяя шаги, которые я совершаю в терапии, я поняла, что многие интервенции вплетаются в ткань работы на протяжении всей сессии, и их применение во многом зависит от специфики клинической ситуации. Я стала лучше понимать смысл написания практической книги, которая могла бы служить руководством для этой работы – книги, которая включала бы клинические примеры, иллюстрирующие работу с разными клиническими ситуациями и типичные сложности, с которыми мы часто сталкиваемся при работе с диссоциативными частями, и в особенности – с диссоциативными голосами.
Книга состоит из двух разделов: теоретического и практического. Теоретическую часть книги можно условно разделить на четыре смысловых подраздела. Цель глав 1 и 2 – рассказать об основах работы с диссоциативными голосами и частями.
В них приводится краткое объяснение важных ключевых понятий, описываются подходы, повлиявшие на метод, которым я пользуюсь в книге, а также некоторые процедуры и техники, применение которых читатель впоследствии увидит в разборе клинических случаев.
В главах 3 и 4 основное внимание уделяется трем базовым интервенциям: помощь клиенту в развитии Взрослого Я, исследовании внутренней системы и понимании внутреннего конфликта. Мы увидим, что именно конфликты между частями лежат в основе имеющейся симптоматики. В ходе разбора клинических случаев я подробно опишу ключевые элементы, которые позволяют проводить базовые интервенции и достигать значимых для системы целей на разных этапах терапии. В этих главах также содержатся общие рекомендации, которые помогут выстроить структуру клинической сессии и терапии в целом.
Главы 5-10 посвящены работе со сложными частями и голосами. В них описаны типы голосов и частей, которые часто встречаются во внутреннем мире таких клиентов. Предлагается классификация на враждебные и агрессивные голоса, суицидальные части, критикующие голоса, части, имитирующие насильника, и части, испытывающие страх. Причина, по которой мы выделяем разные типы голосов и частей, состоит в том, что хотя на практике работа с ними часто выглядит схожим образом, в ней присутствуют и важные различия.
Главы 11 и 12 посвящены трем темам: дифференциации, со-осознаванию и интеграции. Отсутствие дифференциации – одна из главных проблем, с которой сталкиваются терапевты при работе, поскольку внутренняя и внешняя реальности клиентов могут очень сильно отличаться друг от друга. Зачастую уделяется слишком мало внимания застреванию частей в прошлом травматическом опыте, при котором они не осознают, что прошлое уже закончилось, и они находятся в безопасном настоящем. Таким образом стирается граница между ориентацией на настоящее и повторным проживанием того, что когда-то произошло, как будто оно все еще продолжает происходить.
Наконец, следует отметить еще один немаловажный момент: клиенты склонны путать свои самые агрессивные части и голоса с голосами реальных насильников, и им бывает довольно сложно понять, что эти части на самом деле принадлежат им самим.
По мере снижения интенсивности внутреннего конфликта можно начинать работать над развитием со-осознавания и интеграцией этих частей и голосов. Иногда со-осознавание развивается постепенно, естественным образом, и проведение особых интервенций в таком случае может не потребоваться. На самом деле интеграция начинается с самой первой сессии. Мы проводим интервью, общаемся с частями, при этом помним о системе в целом – все это уже интегративные интервенции. Однако некоторые части нуждаются в дополнительной помощи во время интеграции с теми частями, которых они боятся сильнее всего. Этому процессу способствует со-осознавание, ориентация во времени и работа с дифференциацией.
В большинстве глав есть краткие описания клинических случаев, чтобы читатель мог интегрировать теоретические положения каждой главы в клиническую практику и использовать книгу как справочный материал, сталкиваясь с теми или иными сложными ситуациями. Кроме того, во втором разделе приводятся полные транскрипты сессий, позволяющие ознакомиться с целым рядом клинических случаев, в которых терапевт адаптирует и сочетает различные интервенции. Особое внимание в транскриптах сессий будет уделено различным шагам и процедурам, о которых идет речь в книге. Разумеется, вся информация личного характера была полностью изменена в целях защиты конфиденциальности клиентов.
Раздел 1
Описание работы
Глава 1
Ключевые понятия, теоретические подходы и клинические процедуры
В этой книге я описываю практические инструменты, которые основываются на различных теоретических и психотерапевтических подходах, работающих с понятиями диссоциативных частей и отсутствием интеграции, как при диссоциативных расстройствах, так и при расстройствах личности, особенно при пограничном расстройстве личности. Кроме того, эта практика также связана с другими подходами, напрямую работающими с травматическими переживаниями, например EMDR[2] – методом десенсибилизации и переработки движениями глаз (Shapiro, 2001, 2018).
У меня не было задачи подробно описать здесь все эти понятия и подходы, поскольку существует огромное количество специальной литературы, к которой может обратиться заинтересовавшийся читатель. Однако краткое описание ключевых понятий и психотерапевтических теорий и моделей поможет более глубоко понять тот вид деятельности, которому посвящена эта книга.
Помимо знакомства с некоторыми важными понятиями, в этой главе читатель также найдет описание терапевтических процедур, которые применяются при проработке определенных тем в терапии клиентов с диссоциативными частями или голосами – эти процедуры позднее будут проиллюстрированы разными клиническими случаями в разных главах книги.
Ключевые понятия в работе с диссоциативными частями и голосами
Читателю следует познакомиться с некоторыми важными понятиями, поскольку они лежат в основе всей остальной информации, которая предлагается в этой книге.
Взрослое Я
Взрослое Я представляет собой особый набор способностей личности, которые обычно еще не развиты у всех частей личности. Понятие «Взрослое Я» используется в этой книге в значении, схожем с «Я будущего» (англ. Future Self, см. Korn, Leeds, 2002) и «Здоровый Взрослый» (англ. Healthy Adult) из схема-терапии (Young et al., 2003). Среди способностей личности, которыми обладает Взрослое Я, можно назвать эмпатию, заботу, валидацию[3] и внимательное отношение к разным частям личности. Эти качества развиваются у клиента благодаря тому, что терапевт выступает для него в качестве ролевой модели. Развитие Взрослого Я с помощью терапевтической работы более глубоко рассматривается в главе 3.
Билатеральная стимуляция
Билатеральная стимуляция (БЛС) – это применение внешних визуальных, аудиальных или тактильных стимулов, выстроенных в ритмический паттерн смены сторон (Shapiro, Solomon, 2010). БЛС является одним из ключевых компонентов EMDR-терапии (Shapiro, 2001, 2018) – широко применяемого терапевтического подхода к работе с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Как правило, при работе в этом подходе клиент сосредотачивается на травматическом воспоминании и негативных мыслях или чувствах, связанных с этим воспоминанием. Затем он следит глазами за рукой терапевта или каким-то предметом, который движется перед ним туда-сюда в горизонтальной плоскости. Терапевт также может выбрать другой тип билатеральной стимуляции – постукивания или аудиальную стимуляцию. Изначально в этом подходе в качестве билатеральной стимуляции использовались только движения глаз, однако сейчас часто применяют и другие виды стимуляции, например, билатеральные звуковые сигналы.
Существует гипотеза о том, что такая стимуляция помогает клиенту получить доступ к негативным воспоминаниям и переработать их, тем самым снижая психологическое напряжение, связанное с воспоминанием. Применение БЛС проиллюстрировано в описаниях клинических случаев в разделе 2, где эта процедура применяется в варианте, адаптированном для работы с клиентами с комплексной травматизацией (Gonzalez, Mosquera, 2012; Mosquera, 2014; Knipe [2015]).
Любые процедуры с применением БЛС предназначены для применения исключительно специалистами, прошедшими обучение методу EMDR. Люди, не прошедшие такого обучения, не должны пытаться применять подобные процедуры в работе с клиентами.
Со-осознавание
Термин «со-осознавание» используется для описания осведомленности эго-состояний и/или диссоциативных частей о существовании друг друга и их способности делиться друг с другом информацией. Со-осознавание – один из ключевых аспектов процесса интеграции. С точки зрения теории эго-состояний Филлипс и Фредерик предполагают наличие разных этапов пути к интеграции: узнавание, налаживание коммуникации, развитие эмпатии, совместные начинания, разделение внутреннего опыта, со-осознавание и продолжающееся со-осознавание (Phillips, Frederick, 1995). Это связано с процессом работы с фобией диссоциативных частей личности и внутренним конфликтом. Со-осознавание подробно описывается в главе 11.
Дифференциация
У разных авторов отличаются представления о том, что такое дифференциация. В этой книге мы понимаем дифференциацию не только в контексте отношений с другими людьми, но главным образом как способность клиента дифференцировать внутреннюю и внешнюю реальность – отличать то, что происходит внутри, от того, что происходит снаружи. Важнейшую роль играет дифференциация настоящего и прошлого, поскольку, когда части не знают, что опасность уже миновала, и продолжают жить в периоде, когда произошла травма, у человека часто возникают сложности с ориентацией во времени. При наличии частей, имитирующих насильников, или голосов, которые повторяют их слова, очень легко потеряться во внутреннем хаосе и перепутать эти части с реальным насильником. Глава 11 посвящена разным аспектам работы с дифференциацией.
Диссоциативные части и голоса
Этот термин обычно используется для описания внутренней структуры диссоциативных расстройств. Диссоциативные части представляют собой выраженные идентичности или состояния личности. Они являются не «предметами», «людьми» или «личностями», а относительно устойчивыми паттернами мышления, чувствования, восприятия, интуиции и поведения, организованными во множественные, иногда противоречащие друг другу состояния личности (Steele et al., 2019). Неотъемлемым свойством диссоциативной части, таким образом, является восприятие от первого лица (Van der Hart et al., 2006). Когда эти части берут на себя контроль над действиями в повседневной жизни, то начинают все больше и больше воспринимать себя как отдельную личность. Проще говоря, они воспринимают себя отдельными от других частей и от клиента в целом. Однако такое самовосприятие может быть и очень рудиментарным, как в случае с частями, которые, к примеру, содержат лишь фрагмент сенсорно-моторных воспоминаний о том, что произошло. Ричард Клюфт отмечает, что диссоциативные части, в отличие от эго-состояний, обладают самоощущением и саморепрезентацией, а также автобиографическими воспоминаниями и личным опытом, который считают своим (Kluft, 1988).
Читатель столкнется с терминами «голоса» и «части» в разных клинических случаях. Одни клиенты будут в основном говорить о голосах и называть свои части «голос» или «голоса»; другие будут говорить и о голосе/голосах, и о части/частях. Обратите внимание, что все голоса являются частями, но не все части являются голосами, и во многих случаях необходимо работать и с тем, и с другим. В обоих случаях используются очень схожие интервенции. Основное отличие состоит в том, что при работе с голосами мы фокусируемся главным образом на диалоге, развивающемся между клиентом и разными голосами, а работа с частями – это в первую очередь работа с происходящим взаимодействием (например, поведение или симптом).
Диссоциативные фобии
Этот термин взят из теории структурной диссоциации личности (Van der Hart et al., 2006). Авторы описывают модель, согласно которой структурная диссоциация появляется в результате травмы и поддерживается целым рядом фобий, характерных для людей, переживших травму, а также факторами отношений (Nijenhuis et al., 2002; Steele et al., 2001, 2005). Термин «фобия» здесь понимается как динамика, которую мы часто наблюдаем у травмированных людей и которая способствует поддержанию внутреннего конфликта, мешает его разрешению и реинтеграции личности. Несмотря на то что авторы описывают различные типы диссоциативных фобий, в последующих главах мы будем уделять основное внимание диссоциативной фобии голосов и частей личности по отношению друг к другу, фобии травматических воспоминаний (то есть попыткам не думать о травматическом опыте), а также фобии ментальных действий (то есть попыткам вообще не думать или не чувствовать).
Эго-состояния
По определению, предложенному Джоном и Хелен Уоткинс, эго-состояния – это не только диссоциативные части при посттравматической патологии, но и части, составляющие здоровую личность каждого человека (Watkins J., Watkins Н., 1997). Это все части, из которых состоит личность. Эго-состояния дают нам возможность адаптироваться, мыслить, действовать и реагировать по-разному в разных ситуациях. С точки зрения теории эго-состояний, Филлипс и Фредерик говорят о том, что если рассматривать эго-состояния как континуум, то они, как правило, отделены друг от друга некой полупроницаемой мембраной (Phillips, Frederick, 1995).
Важно понимать, что все диссоциативные части являются эго-состояниями, но не все эго-состояния являются диссоциативными частями (Steele et al., 2017). У эго-состояний нет самоощущения от первого лица, поскольку они понимают, что являются частью человека, и клиенты воспринимают их как «себя», в отличие от более развитых диссоциативных частей.
Интеграция
Простейшее определение интеграции может звучать так: это действие или состояние совмещения разных элементов в единое целое. Однако интеграция не является единичным событием или конечным пунктом назначения. Это динамическое состояние бытия, находящееся в постоянном движении, но одновременно с этим устойчивое и стабильное (Steele, 2017). Согласно рекомендациям Международного общества по изучению травм и диссоциации (ISSTD, 2011), интеграция — это объемный, длительный процесс, включающий всю терапевтическую работу с диссоциированными психическими процессами. О других сходных понятиях, которые часто путают с термином «интеграция» (например, слиянии), речь пойдет в главе 12.
Внутренний конфликт
Этим термином обозначается конфликт, существующий между всеми аспектами или частями внутренней системы и особенно ярко проявляющийся у человека, который слышит голоса или воспринимает части как «не себя». Оба варианта тяжело переносятся клиентами, склонными к попыткам проигнорировать эти части или избавиться от них. Чем больше клиент пытается игнорировать голоса или части или старается избавиться от них, тем более острым становится конфликт. Именно поэтому основная задача работы с голосами состоит в снижении остроты конфликта и развитии способности к сотрудничеству. Это понятие подробно обсуждается в главе 4.
Внутренняя система
Этот термин обозначает психическую репрезентацию различных аспектов или частей сознания, которая создается клиентом с фрагментированной структурой психики. Внутренняя система включает диссоциативные части, воспоминания, чувства и любые другие диссоциированные аспекты человека. Понимание частей как системы, а не отдельных состояний личности дает важный контекст для терапии. В главе 4 подробно обсуждается способ исследования внутренней системы.
Интернализация посланий
Интернализация напрямую связана с научением и вспоминанием того, что уже выучено. В психологии интернализацией называется интеграция установок, ценностей, стандартов и мнений других людей в собственную идентичность или самоощущение. В этой книге я постараюсь проиллюстрировать с помощью клинических примеров, как клиенты и их голоса учатся и интернализируют послания и установки других людей, а затем повторяют их на протяжении жизни.
Метакогниции и мыслительные навыки высшего порядка
Джон X. Флейвелл использовал этот термин для описания когниций высшего уровня, то есть когниций о когнициях, или менее формально – «мышлении о мышлении» (Flav ell, 1979). Метакогниции состоят из двух компонентов: знания о когниции (то есть осознания собственного процесса познания) и регуляции или контроля за когнициями, связанного с мыслительными процессами высшего порядка.
Некоторые виды научения требуют большей когнитивной обработки, но при этом обладают более генерализованными преимуществами. Мыслительные процессы высшего порядка включают овладение такими сложными навыками суждений, как критическое мышление и способность к решению проблем. Мышлению высшего порядка сложнее научить или научиться, но оно является и более ценным, поскольку такие навыки с большей долей вероятности пригодятся в незнакомых ситуациях (то есть в ситуациях, не похожих на те, в которых был выучен сам навык).
Режимы
Этот термин взят из схема-терапии. Режимы – это состояния или стороны личности, использующие особые схемы или действия схем (Young et al., 2003) – адаптивные или дезадаптивные – которые на данный момент являются активными у человека. Выделяется четыре основных типа: детские режимы (Уязвимый Ребенок, Агрессивный Ребенок, Импульсивный/Недисциплинированный Ребенок и Счастливый Ребенок), дисфункциональные копинговые режимы, дисфункциональные родительские режимы, а также режим Здорового Взрослого. Последний режим практически отсутствует у многих пограничных клиентов, следовательно, его формирование – одна из задач терапии. Основной режим, который мы будем стараться развивать, – режим Здорового Взрослого (см. главу 3).
Переключение
Этот термин в основном используется для описания изменений диссоциативных частей личности при диссоциативном расстройстве идентичности (ДРИ). Некоторые переключения очень легкие и едва заметны стороннему наблюдателю, другие совершенно очевидны и могут характеризоваться изменением тона голоса, позы или поведения. Некоторые люди с ДРИ очень мало осознают разные части своей личности и не общаются с ними, поэтому практически не замечают, как происходит переключение, что обычно предполагает наличие амнезии, связанной с фобическим конфликтом между разными частями. В других же случаях, напротив, мы довольно часто наблюдаем сотрудничество разных личностей, при котором человек полностью осознает переключение или может его контролировать.
Все эти термины очень важны при описании и понимании различных внутренних процессов, характерных для клиентов и их голосов, а также процедур, которые применяются на разных этапах терапии.
Психотерапевтические теории и подходы, основанные на существовании диссоциативных частей и голосов
Терапия эго-состояний
Этот психодинамический подход направлен на терапию различных патологий и использует различные инструменты, в том числе множество интервенций гипнотического характера. Он был разработан Джоном Уоткинсом (Watkins, 1997) и включает разнообразные техники групповой и семейной терапии, которые применяются в индивидуальной работе с внутренней системой клиента. Автор полагает, что эго-состояния есть у всех и представляют собой разные аспекты личности. У диссоциативных клиентов более выражена сепарация и дифференциация этих состояний, и максимальной степени она достигает при диссоциативном расстройстве идентичности.
В основе рабочего метода лежат выявление разных черт и функций каждого дифференцированного эго-состояния и применение целого ряда интервенций для выстраивания хороших отношений между состояниями.
Внутренние семейные системы
Этот интегративный подход был предложен Ричардом Шварцем (Schwartz, 1995). Согласно ему, сознание состоит из относительно отдельных частей, или субличностей, каждая из которых обладает собственными взглядами, воспоминаниями, интересами и качествами. При работе в этом подходе проводится исследование организации субличностей, а также возникающих между ними конфликтов. Шварц описывает три категории частей: менеджеры, пожарные и изгнанники. Первые две объединяются в более общую группу под названием «защитники». Изгнанники содержат в себе боль и травматические переживания, которые на каком-то этапе были невыносимыми для системы.
Основная идея этого подхода состоит в том, что все части обладают позитивным намерением, даже если их действия и последствия этих действий могут пагубно сказываться на клиенте или вызывать нарушения. Цель терапии – достичь внутренней гармонии и соединенности, не избавляясь при этом ни от одной из частей.
Теория структурной диссоциации личности
В 2006 году Ван дер Харт, Нейенхэюс и Стил опубликовали книгу «Призраки прошлого» (англ. The Haunted Self), в которой предложили подход, объединяющий знания психологии травмы и нейробиологии, а также классические теории диссоциации. Авторы воспринимают диссоциацию не как симптом или расстройство, а как стратегию, лежащую в основе всех посттравматических расстройств. Они предложили стройный теоретический контекст для понимания причин отсутствия интеграции и наличия конфликтов у клиентов, имеющих диссоциативные части и слышащих голоса.
Теория структурной диссоциации личности утверждает, что при травме (как при травматических событиях, так и при нарушениях ранней привязанности) личность разделяется на две или более подсистемы, или диссоциативные части. Каждой из этих частей соответствуют разные системы действий: так, внешне нормальные части личности (ВНЛ) в основном действуют в повседневной жизни, а аффективные части личности (АЛ) в основном связаны с защитными механизмами, необходимыми во время травматического опыта.
Клиент как АЛ продолжает проживать травму и продолжает находиться «там и тогда». Эта часть все так же чувствует угрозу, поэтому возникает и защитная реакция. В таком состоянии человек не может жить обычной жизнью и вступать во взаимодействие с другими. В результате он отсоединяется от аффективной части и начинает жить из ВНЛ. Из ВИЛ пережившие травму люди воспринимают АЛ и по крайней мере некоторые действия и состояния, связанные с АЛ, такие как эго-дистонные, как нечто, что «случается» с ними, однако полностью ее не присваивают. ВНЛ сосредоточена на избегании травматических воспоминаний и внутренних переживаний как таковых и пытается казаться нормальной. Тем не менее психика начинает функционировать иначе: нормальность ВНЛ остается лишь внешней и приводит к развитию негативной симптоматики – дистанцирования, ступора, частичной или полной амнезии травматического опыта.
Схема-терапия
Этот подход был разработан Джеффри Янгом для терапии расстройств личности (Young, 1990) и включает элементы когнитивно-поведенческой терапии, теории объектных отношений и гештальт-терапии. Основное внимание уделяется широкому спектру эмоций, личности и схемам, по которым живет человек. В рамках этого подхода описывается несколько базовых способов, которыми люди с расстройством личности структурируют и воспринимают мир, а также реагируют на него. На основе детского травматического опыта формируются схемы и режимы, связанные с реакциями клиента на настоящее.
Этот подход полезно использовать для психологического просвещения клиентов (психообразования), чтобы клиент быстро увидел связь между прошлым и настоящим и понял связь между тем, чему он научился в прошлом, и тем, как он строит отношения, взаимодействует и реагирует на других в настоящем.
Терапия, фокусированная на переносе (ТФП)
Психотерапия, фокусированная на переносе, имеет психоаналитическую направленность. Этот подход был предложен в 1960-е годы Отто Кернбергом (Kernberg, 1967) и в дальнейшем совершенствовался на протяжении многих лет. Это теория развития организации пограничной личности, которая понимается в контексте аффектов и репрезентаций себя и другого, что в некотором роде схоже с вышеописанными диссоциативными частями. Частичные репрезентации себя и других объединены в пары и аффективно связаны в психические единицы под названием «диады объектных отношений». По Кернбергу, задача терапевта состоит в том, чтобы «выявить действующих лиц» внутреннего мира пограничного клиента, используя контрперенос для понимания переживаний клиента. Среди репрезентативных пар действующих лиц, присутствующих во внутренней жизни клиента, выделяются следующие: «деструктивный плохой ребенок» и «наказывающая, садистская родительская фигура», «нежеланный ребенок» и «отвергающая, поглощенная собой родительская фигура», «ущербный, никчемный ребенок» и «презирающая родительская фигура», «жертва насилия» и «садистический мучитель», «жертва сексуализированного нападения» и «насильник».
Динамика изменений клиентов, которые проходили терапию, фокусированную на переносе, представляет собой интеграцию поляризованных аффективных состояний и репрезентаций себя и других в более связное единое целое. Интеграция также является целью и терапевтического подхода к диссоциативным расстройствам.
Терапия, основанная на ментализации
В центре внимания Энтони Бейтмена и Питера Фонаги (Bateman, Fonagy, 2004) стоят нарушения привязанности, связанные с проблемами в детско-родительских отношениях, а рабочая гипотеза говорит о том, что если мать не может выполнить свою задачу по отзеркаливанию эмоциональных состояний младенца, то возникает дефицит ментализации. Ментализация определяется как способность интуитивно понимать мысли, намерения и мотивацию других людей, а также отслеживать связь между мыслями, чувствами и действиями. Следовательно, терапия фокусируется на развитии способности к ментализации.
Будучи тяжелыми и хроническими, подобные нарушения со-настройки и регуляции оказывают глубочайшее влияние на развитие личности ребенка. Дети вынуждены интернализировать искаженные психические состояния так, будто те принадлежат им самим. Идея об интернализации и внутренней конструкции ментальных репрезентаций – следствия проблем с ранней привязанностью – во многом схожа с идеей о диссоциативных частях и диссоциативных фобиях по отношению к определенным частям личности, которая описана в теории структурной диссоциации личности. Объединяющим элементом для этих подходов в рамках психоаналитической теории является проективная идентификация: некоторые интернализированные части, которые человек не принимает как свои, проецируются на другого.
EMDR-терапия
Учитывая широкую распространенность травмирующих событий в анамнезе клиентов, которые слышат голоса, методы терапии, сфокусированные в первую очередь на травме, дают потрясающую возможность для работы с подобными клиническими ситуациями. EMDR-терапия (десенсибилизация и переработка движениями глаз) – многообещающий подход, обладающий обширной доказательной базой в области терапии травмы (Shapiro, 2001, 2018). Теория адаптивной переработки информации выдвигает гипотезу о том, что в основе патологии лежат травматические воспоминания, включая не только случаи насилия и жестокого обращения, но и повседневный опыт, связанный с ненадежной привязанностью или тяжелыми событиями любого характера. Согласно этой теории, такие тяжелые переживания сохраняются в нервной системе дисфункциональным образом, блокируя работу системы, с помощью которой наш мозг обрабатывает опыт.
EMDR способствует переработке и интеграции дисфункционально сохраненной информации. Для этого обращаются к перцептивным, когнитивным, эмоциональным и соматическим элементам воспоминания, соответствующим разным уровням переработки информации (Shapiro, 2001, 2018). После того как произошла активация воспоминания и его компонентов, для разблокировки информации применяются движения глаз, которые, по мнению специалистов, приводят в движение систему адаптивной переработки информации в нашем мозге. Терапевт следует за процессом, помогая клиенту делать сеты движений глаз, пока связанное с этим воспоминанием эмоциональное и соматическое беспокойство не проходит, после чего у клиента появляется новое адаптивное убеждение о себе. Помимо движений глаз также возможно использование двусторонней тактильной или аудиальной стимуляции. Все варианты этой техники называются билатеральной стимуляцией.
EMDR состоит из восьми фаз, включая фазу сбора анамнеза и стабилизации, которые предшествуют получению доступа к вызывающим беспокойство воспоминаниям и возможности их переработки. Для работы с диссоциативными расстройствами и расстройствами личности были разработаны специально адаптированные версии EMDR-терапии; например, одни специалисты сочетают EMDR с терапией эго-состояний (Forgash, Copeley, 2007; Paulsen, 2009), другие – с теорией структурной диссоциации (Gonzalez, Mosquera, 2012; Mosquera, Gonzalez, 2014). В этой книге я опишу некоторые техники, применяющиеся во второй фазе EMDR-терапии, в частности, основанные на «прогрессивном подходе» (Gonzalez, Mosquera, 2012).
Клинические процедуры и техники
Когда клиент готов столкнуться с травмой и начать работать с травматическим анамнезом, переработка травматических воспоминаний становится самым важным стабилизирующим элементом. Однако большинство клиентов, которые слышат голоса или имеют сложную внутреннюю систему, не готовы к этой работе в начале терапии и нуждаются в правильно проведенной подготовке. Для безопасной работы с травмой по стандартному протоколу, необходимо наличие как минимум следующих условий.
• Достаточное знание внутренней системы.
• Адаптивная информация[4]: без нее клиент не будет готов к работе с травмой любого рода.
• Определенная степень способности к саморегуляции или регуляции с помощью терапии (со-регуляция).
• Способность поддерживать двойной фокус внимания[5], даже если это возможно только с помощью терапевта.
• Способность замечать, что происходит в теле, и выдерживать физические ощущения.
• Со-осознавание диссоциативных частей или наличие договоренностей внутри системы.
• Некоторая степень контейнирования за рамками терапии. В идеале – наличие социальной поддержки, в противном случае хотя бы способность обращаться за помощью.
Однако цель этой книги состоит не в подробном разборе работы с травмой, а в анализе случаев, которые требуют предварительного применения других техник для безопасного и постепенного движения в терапии. Когда использование стандартных процедур невозможно, некоторые из следующих техник помогут в переработке особых типов воспоминаний (например, интрузивных воспоминаний; воспоминаний о ситуациях опасности для себя и других; ночных кошмаров) или определенных элементов, связанных с травмой. Некоторые из этих элементов могут представлять собой фрагменты воспоминаний; такие интрузивные элементы памяти, как картинки, звуки, запахи, ощущения и т. д.; периферийные элементы травмы или фобии, относящиеся к травме.
Процедуры, описанные в тексте, можно использовать на протяжении всего терапевтического процесса для достижения различных целей – каждая из них будет проиллюстрирована в многочисленных транскриптах клинических случаев во втором разделе книги. Одни процедуры напрямую связаны с переработкой травмы, а другие созданы для исследования системы частей и стабилизации клиента. Процедуры для переработки и микропереработки (Mosquera, 2016) взяты из EMDR-терапии.
Техники заземления
�