Иллюзия безопасности: как выжить и победить в компании картинок и показухи
Пролог от автора
Кому можно верить в вопросах безопасности? Тому, кто писал протоколы? Или тому, кто пачкал руки мазутом, пока эти протоколы пылились на полке?
Мой путь в безопасности начался не в кабинете с кондиционером. Он начался с позиции ученика машиниста-обходчика по турбинному оборудованию на огромной энергостанции. Я слышал, как «поют» турбины под нагрузкой, чувствовал жар от паропроводов и знал, каков на вкус запах горящего масла и металла. Я был тем самым парнем, который должен был бежать на аварийный вызов, рискуя собой, потому что кто-то наверху сэкономил на качественной запорной арматуре или решил, что мелочь – не авария.
За более чем 20 лет я прошел путь от этого рабочего до директора департамента управления рисками и непрерывностью бизнеса в крупной нефтегазовой компании. Я работал оперативным персоналом в энергетике, где решения принимаются за секунды. Был руководителем подразделений, главным специалистом по промышленной и пожарной безопасности, руководителем направления по рискам. Я видел «кухню» изнутри в крупных международных корпорациях, в отечественных гигантах и в совместных предприятиях, где сталкиваются разные культуры работы.
И везде, абсолютно везде, я сталкивался с одним и тем же феноменом. С иллюзией.
Иллюзией того, что толстые папки с документами заменяют знание оборудования. Иллюзией, что красивые KPI в PowerPoint означают реальную защищенность. Иллюзией, что можно провести успешный аудит, заранее зная его маршрут, и после этого с чистой совестью получить премию за безупречную безопасность.
Я видел, как системы управления рисками (PSM, BCM) превращаются в дорогие, но абсолютно бесполезные ритуалы. Как планы по непрерывности бизнеса пылятся на полках, а анализ опасностей делается «под копирку» с прошлого года, потому что «и так сойдет».
Эта книга – не теоретическое исследование. Это «полевое руководство», написанное кровью и потом. Моим кровью и потом. Это сборник суровых, а иногда и циничных уроков, извлеченных на реальных объектах, где цена ошибки измеряется человеческими жизнями.
Я не буду учить вас, как заполнять форму № 7-Травматизм. Я научу вас видеть разницу между делом и картинкой. Объясню, почему руководители не хотят вас слушать (и это не всегда потому, что они идиоты). И дам пошаговые стратегии, как доносить правду так, чтобы ее невозможно было проигнорировать.
Эта книга для тех, кто устал от показухи. Для специалистов и руководителей, которые каждый день видят «ржавые трубы» за «блестящим фасадом». Для тех, кто хочет не просто отсидеть смену, а изменить ситуацию к лучшему.
Вы не одиноки в этой борьбе. Давайте засучим рукава.
С уважением,Дмитрий Хандримайлов
Часть 1. Диагноз: Эпидемия «Картинки» вместо дела
Глава 1. Блестящий фасад и ржавые трубы
Представьте себе шикарный, отполированный до блеска автомобиль премиум-класса. Салон пахнет кожей, сенсорный экран поражает воображение, а на кузове можно увидеть собственное отражение. Вы покупаете его, довольные сделкой. Но вы не заглядывали под капот. А там – потрескавшиеся ремни, подтекающие патрубки и самодельные скрутки вместо предохранителей. Первая же серьезная нагрузка превратит эту красоту в кучу дорогого металлолома.
Поздравляю, вы только посетили современное предприятие с «передовой культурой безопасности».
Это и есть главный парадокс нашей профессиональной жизни. Мы научились создавать безупречные фасады, за которыми скрывается совершенно иная, часто уродливая, реальность. На стенах головного офиса висят дипломы за «Лучшую систему управления охраной труда», в соцсетях выходят посты о «нулевом травматизме», а на ежегодном собрании акционеров топ-менеджер с сияющей улыбкой докладывает о достигнутых «стратегических целях в области устойчивого развития».
А теперь пройдемся со мной в цех. Тот самый, который и приносит деньги вам и вашим акционерам. Присмотритесь.
• Видите тот огнетушитель? Его последняя проверка была два года назад, о чем красноречиво говорит пыль и сорванная пломба. Но в отчете он числится как исправный. Картинка есть.
• Обратите внимание на аварийный выход. Он заставлен паллетами с готовой продукцией, потому что «место негде взять». Но на плане эвакуации, который никто не читал, он нарисован ярким зеленым цветом. Картинка есть.
• А вот и «жемчужина» – система газового мониторинга. Датчики гордо мигают зелеными лампочками. Только маленькая деталь – их калибровка просрочена полгода назад, и они бы не среагировали на утечку, если бы она случилась прямо сейчас. Но на панели оператора все сигналы в норме. Картинка есть.
Это и есть «ржавые трубы» – реальные, насущные проблемы, которые мы предпочитаем не замечать, заклеивая их красивыми картинками. Мы создали целую индустрию иллюзий, где важнее всего видимость безопасности, а не безопасность сама по себе.
На одном из нефтехимических заводов, регулярно получавшем награды за охрану труда, проводился аудит. В кабинете начальника цеха висела идеальная документация по всем требуемым процедурам. Во время обхода аудитор попросил показать ему журнал эксплуатации предохранительных клапанов на критической колонне. Мастер, покопавшись в стопке бумаг, извлек потрепанную папку. Данные вносились нерегулярно, часть записей была сделана карандашом. Самое удивительное обнаружилось потом: несколько клапанов были «законсервированы» – к ним попросту не было физического доступа для проверки и обслуживания, так как их застроили другими конструкциями во время «оптимизации» пространства.
При этом, за месяц до аудита, завод отчитался о успешном внедрении «цифрового двойника» этого самого производства. Цифровая копия была безупречна. Реальная – нет.
1. Разрыв в документации. Процедуры, инструкции и регламенты есть в идеальном виде в офисе, но их нет на рабочих местах, или они представляют собой засаленные листки с пометками «временный вариант».
2. Тишина в отчетности. Количество зарегистрированных инцидентов и «near misses» (случаев-предшественников) стремится к нулю. Это не признак идеальной безопасности, это признак того, что система наказания за сообщения о проблемах работает лучше, чем система их решения.
3. Приоритет показухи. Бюджет на корпоративные меропрития, закупку брендированной продукции и участие в конкурсах легко утверждается, а вот заявка на замену изношенного оборудования годами кочует из плана в план.
4. Ритуальные действия. Проведение инструктажей фиксируется красивыми подписями в журнале, но на простой вопрос «Что делать при остановке насоса?» работник отвечает: «Сразу бежать к мастеру».
5. Языковой барьер. Руководство оперирует терминами KPI, EBITDA и «стоимостью акции», а производство говорит на языке «соплей», «костылей» и «работаем как можем».
Мы начали с диагностики. Первый шаг к излечению – признать, что ты болен. Если, читая это, вы ловите себя на мысли, что знакомы с каждой из этих ситуаций не понаслышке, – не отчаивайтесь. Вы не одиноки. Вы не сошли с ума. Вы просто один из немногих, кто осмелился посмотреть за блестящий фасад и увидеть ржавые трубы.
Хорошая новость в том, что ржавые трубы можно заменить. Но сначала нужно перестать красить их в золотой цвет.
Глава 2. Анатомия иллюзии. Почему это происходит?
Если вы думаете, что ваш завод или офис погрузился в трясину показухи по случайности, вы льстите себе. Эта иллюзия – результат системной, почти инженерной работы. Это не баг, это фича. Это выгодная стратегия для определенных людей в определенных условиях. Давайте, как патологоанатомы, вскроем этот труп и изучим его внутренние органы. Вы увидите, что каждое проявление «картинки» имеет свою логику и своего бенефициара.
Правда пугает. Правда обнажает уязвимости, требует ресурсов и ставит под сомнение компетентность руководства. Гораздо комфортнее жить в мире, где KPI по безопасности выполнен на 100 %, чем в мире, где есть список из 347 нерешенных замечаний, каждое из которых – потенциальная авария.
Психология страха: объявить о проблеме – значит признать свою неидеальность. В культуре, где ошибка карается строже, чем бездействие, молчание становится валютой. Руководитель среднего звена, передающий наверх честный отчет с красными цифрами, готовит себе приговор. Он становится «паникером», «слабым звеном», «тем, кто создает проблемы». Естественный отбор в такой среде приводит к выживанию самых удобных и безропотных.
Метафора: управление по принципу страуса. Голова в песке – в безопасности. А то, что сзади торчит уязвимое место… Ну, пока никто не пнул, можно делать вид, что все в порядке.
• Диалог-иллюстрация:
○ Начальник участка: «Иван Петрович, у нас 80 % СИЗ (средств индивидуальной защиты) на складе с истекшим сроком годности. Нужно срочно закупать».
○ Начальник отдела: «Ты что, с ума сошел? Это вылетит в копеечку! Спиши их потихоньку в течение года, а в отчете пиши, что все в норме. Никто проверять не будет».
Акционеру на другой стороне планеты нет дела до того, что в вашем цеху протекает крыша. Он видит два графика: прибыль и показатели ESG (Environmental, Social, and Governance). И если с первым все ясно, то со вторым – полный карт-бланш для творчества. «Нулевой травматизм» – это красивая строчка в презентации для инвесторов, которая повышает привлекательность компании. Реальные инвестиции в замену вентиляционной системы – это статья расходов, которая бьет по квартальной прибыли.
Логика игры: рынок требует простых и понятных сигналов. «Мы безопасны» – это сигнал. Длинный, сложный отчет о реальных рисках и мерах по их устранению – это белый шум, который никто не хочет слушать.
Метафора: потемкинские деревни для Уолл-стрита. Мы строим для них красивый фасад, они дают нам деньги. Все довольны. До первого шторма.
Средний срок пребывания генерального директора в компании – 3–5 лет. Его бонус привязан к квартальным и годовым финансовым результатам. Какое ему дело до того, что купленное им «бюджетное» оборудование выработает ресурс через 5 лет и может привести к аварии? В тот момент он уже будет работать в другой компании, с новым «золотым парашютом».
Карьерное калькулирование: вложение 1 млн долларов в безопасность сегодня – это минус 1 млн из его премии. Вероятная авария через 3 года – это проблема его преемника и абстрактные «репутационные потери». Выбор для карьериста очевиден.
Метафора: арендатор, который не утепляет дом, потому что счет за отопление платит хозяин, а он сам съезжает через год.
• Диалог-иллюстрация:
○ Директор по безопасности: «Елена Владимировна, по итогам HAZOP мы должны модернизировать систему аварийной защиты. Срок окупаемости – 7 лет».
○ Финансовый директор: «Семь лет? Милая моя, наш горизонт планирования – три года. И в этом году мы должны показать рост EPS (прибыль на акцию). Ваша инициатива этому не способствует. Найдите вариант дешевле. Или отложите».
Высшее руководство живет в мире PowerPoint, KPI-дашбордов и стратегических сессий на курортах и гостиницах. Их реальность – это цифры в таблицах. Они физически не видят забитый аварийный выход, потому что путь от служебного Mercedes до конференц-зала с ковровыми дорожками не пролегает через производственный цех.
Как это работает: когда руководитель все-таки выходит «в народ», это тщательно спланированный спектакль. Цех за сутки приводят в порядок, ставят самых улыбчивых работников, а потенциальных правдорубов – отправляют в отпуск или на внеплановые задания. Руководитель видит ту самую «картинку», которую для него и рисуют, и укрепляется в мысли, что «все работает как часы».
Метафора: аквариум с морской водой. Сверху стекло, сквозь которое все видится в искаженном виде. Руководитель смотрит сверху и любуется красивыми рыбками. Он не чувствует давления, солености воды и не видит, что фильтр вот-вот сломается.
Эти четыре причины – не независимые явления. Они образуют порочный круг, систему с положительной обратной связью. Страх порождает молчание, молчание позволяет рисовать красивые картинки для инвесторов, что позволяет топ-менеджерам получать бонусы и строить карьеру, а их последующее отдаление от реальности лишь усиливает страх и изоляцию.
Разрывать этот круг бесполезно в одной точке. Бороться со страхом бессмысленно, если не изменить систему мотивации. Бесполезно менять мотивацию, если руководство продолжает жить в вакууме.
Что делать? Осознать, что вы имеете дело не с глупостью, а с рациональной (в краткосрочной перспективе!) стратегией ключевых игроков. Ваша задача – изменить их расчет выгод и издержек. Как именно – об этом мы поговорим в Части 3: Стратегия прорыва. Но для начала перестаньте удивляться. Иллюзия безопасности – это не ошибка системы. Это ее диагноз.
Глава 3. Ритуальные пляски вокруг PSM, BCM и Управления Рисками
Любая хорошая идея в корпоративном мире проходит три стадии:
1. Энтузиазм и внедрение.
2. Бюрократизация и формализация.
3. Вырождение в ритуал.
Именно на третьей стадии сейчас пребывают большинство систем управления. PSM (Управление безопасностью технологических процессов), BCM (Управление непрерывностью бизнеса), Risk Management – это уже не инструменты для решения проблем, а сложные, дорогие и абсолютно бесполезные обряды. Мы не управляем рисками. Мы исполняем ритуальные пляски, чтобы ублажать богов с Уолл-стрит и успокаивать собственное начальство.
Давайте посмотрим на эти обряды со стороны.
Изначальная идея: собрать лучших специалистов, «мозговым штурмом» выявить потенциальные угрозы, оценить их и разработать барьеры.
Реальность: открывается папка с прошлогодним анализом. Меняются даты и фамилии. Сценарии, которые никто не читает, копируются из года в год. Критически важный документ превращается в упражнение по скоростному набору текста.
Яркий пример: на одном из предприятий при проведении HAZOP (Анализ опасностей и работоспособности) для нового оборудования инженер пытался указать на риск, не учтенный в шаблоне. Ведущий сессию консультант (чей KPI – провести анализ за 3 дня) вежливо прервал его: «Это очень интересно, Сергей, но давайте не будем отклоняться от протокола. У нас расписана каждая минута». Риск остался неучтенным. Через полгода именно он реализовался в инциденте с остановкой производства.
Почему это ритуал: цель – не найти риски, а отчитаться, что анализ был проведен. Бумага (или файл) – священна. Содержание – вторично.
Изначальная идея: обеспечить жизнеспособность компании в случае кризиса – пожара, кибератаки, потери ключевого поставщика.
Реальность: разрабатывается толстенный, красочно оформленный план непрерывности бизнеса. Его торжественно подписывают, кладут в красивую папку на полку (или в архив электронной почты) и благополучно забывают. Тренинги по восстановлению либо не проводятся, либо превращаются в игру «угадай, что написано в плане, которого ты не видел».
Диалог-иллюстрация во время условного инцидента:
• Директор (панически): «Где план действий при сбое IT-систем?!»
• Менеджер (радостно): «У меня есть!» достает с полки папку, покрытую пылью.
• Директор (листая): «А где актуальные телефоны поставщиков? Кто отвечает за запуск резервного генератора? И что, черт возьми, значит эта аббревиатура на странице 47?»
• Менеджер: «Это… мы не успели актуализировать. А аббревиатуру придумали консультанты, они уже уволились».
Почему это ритуал: план BCM – это амулет. Компания верит, что сам факт его существования магическим образом защитит ее от бед. Как туземцы, верящие, что маска на стене отпугнет злых духов.
Изначальная идея: донести до сотрудников жизненно важную информацию, отработать навыки, изменить поведение.
Реальность: сотрудников сгоняют в душную комнату. Включается презентация 2003 года с анимированными клипартами. Инструктор монотонно читает текст со слайдов. Аудитория либо спит, либо листает ленту в телефоне. В конце все ставят галочки в журнале и расходятся с чувством выполненного долга. Никто не запомнил ни слова.
Циничное наблюдение: лучший KPI для отдела обучения – это не рост компетенций, а процент сотрудников, «охваченных» тренингом. 100 % – значит, все галочки стоят. Картинка идеальна.
Почему это ритуал: Цель – не обучить, а отметиться. Процесс важнее результата. Факт проведения тренинга – это дань бюрократическому божеству по имени «Проверяющий».
1. Нулевые последствия. Результаты анализа рисков или аудита не приводят к реальным изменениям в бюджете, процессах или оборудовании.
2. Языковой барьер. Документы написаны на «канцелярите», непонятном тем, кто должен по ним работать. Фраза «инициировать процедуру активации протокола BCM» вместо «запустить план аварийного восстановления».
3. Культ галочки. Главный вопрос после любого мероприятия: «Всех отметил в журнале?». Если да – миссия выполнена.
4. Непогрешимость шаблона. Любое предложение изменить форму отчета или подход к анализу встречается в штыки: «У нас всегда так делалось!».
5. Отсутствие «владельцев». Никто не чувствует личной ответственности за жизнеспособность системы. Ответственность размазана по отделу, комитету, а по факту – ничья.
Мы превратили мощные инструменты управления в театр теней. Мы исполняем сложные па, тратим время и ресурсы, но не касаемся сути. Пирамида Хадсона, показывающая эволюцию безопасности от поколения, основанного на правилах, к поколению, основанному на ценностях, в вашей компании, скорее всего, застряла где-то между «созданием бумажных систем» и «пониманием причин происшествий».
Разорвать этот порочный круг можно только одним способом – начать требовать от этих систем реального результата, а не красивых отчетов. Перестать спрашивать: «Провели ли вы HAZOP?» и начать спрашивать: «Какие конкретно риски вы выявили в ходе HAZOP, какие решения приняли и насколько вы снизили вероятность инцидента?».
Но чтобы задавать такие вопросы, нужно сначала признать, что ваш храм безопасности построен на песке ритуалов. А это уже вопрос смелости.
Глава 4. Цена иллюзии
Вся предыдущая часть книги могла вызвать у вас циничную ухмылку. «Да, показуха, да, ритуалы. Но мы же как-то работаем?» – скажете вы. Именно на этой фразе и держится вся конструкция иллюзии. Пока «как-то работает», система считает себя успешной. Показываю пальцем на мнимые успехи, она игнорирует тихий скрежет шестеренок, которые вот-вот разлетятся.
Эта глава – не про «скрежет». Эта глава – про взрыв. Про момент, когда иллюзия сталкивается с реальностью, и реальность всегда побеждает. Жестоко и безвозвратно.
Мы пройдемся по кладбищу репутаций, финансовых отчетов и человеческих жизней, на каждом памятнике которого можно было бы высечь: «Здесь похоронена компания, которая считала, что у нее «все под контролем».
Фасад: завод неоднократно получал награды за «образцовую безопасность» от отраслевых ассоциаций. Показатели по травматизму были нулевыми. В отчетах для регуляторов все было чисто.
Ржавые трубы: складывающаяся десятилетиями система, где безопасность была на бумаге. Записи о проверках и тренировках были фиктивными. Критически важное оборудование для хранения аммиачной селитры не обслуживалось должным образом. Система подавления пожара отсутствовала. Работники боялись сообщать о проблемах, так как менеджмент давил на них, требуя сохранять «чистую» статистику.