Дышите носом. Что нужно знать о современных методах лечения болезней носа
Научный редактор Мария Рамонова
Редактор Ксения Герцен
Главный редактор С. Турко
Руководитель проекта Е. Кунина
Корректоры О. Улантикова, А. Кондратова
Компьютерная верстка К. Свищёв
Арт-директор Ю. Буга
Иллюстрации: Getty Images, Shutterstock, Wellcome Collection, Библиотека и архив Смитсоновского института, Нью-йоркская публичная библиотека
Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.
Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.
© Иван Лесков, 2023
© ООО «Альпина Паблишер», 2023
Предисловие
Если у вас заложен нос, болит горло или не дают покоя выделения из носа, терапевт отправит вас к лор-врачу – тому самому «ухо-горло-носу» с небольшим круглым зеркалом на голове, который всем подряд предлагает промывать миндалины. Или очищать нос при помощи электрического отсоса (этот метод называется «кукушка»). А может, продувает уши резиновой грушей. В общем, ежедневно находит для себя достойные занятия, потому и приема приходится ждать пару недель. Можете не сомневаться: я знаю, о чем говорю. Я сам лор, причем со стажем.
Однажды ко мне пришла пациентка. У нее шла кровь из носа. Понемногу, зато очень впечатляюще и часто. До меня пациентка побывала у другого врача, в разрекламированной частной московской клинике, и я, так вышло, увидел не только заключение, но и счет оттуда. Доктор провел консультацию, эндоскопический осмотр носа (анестезия оплачивалась отдельно), УЗИ околоносовых пазух, зачем-то исследовал подвижность барабанных перепонок (этот метод называется тимпанометрией) и взял мазки из зева и носа – на флору и чувствительность к антибиотикам. Оказал, таким образом, услуг на 15 000 рублей (по тогдашнему курсу на 500 долларов) и почти ничего не нашел. Тогда он рекомендовал пациентке консультацию гематолога, прижигание кровоточащих участков слизистой оболочки (еще 30 000 рублей) и прием больших доз аскорбиновой кислоты (по сравнению с предыдущими ценниками практически даром).
Проблема оказалась в эрозиях слизистой оболочки на перегородке носа. Располагались они в не очень подходящем месте – прямо над капиллярным сплетением перегородки, оттого кровотечения и были столь частыми. Лечился недуг сторублевой ранозаживляющей мазью. От комментариев воздержусь: они на 90 % совпадут с тем, что подумали вы.
Совет, как не оказаться в ситуации этой пациентки, я совсем недавно нашел на сайте Кливлендского госпиталя. Буквально его можно перевести так: «Вы должны быть лор-грамотными». Это значит, что надо хотя бы примерно понимать, что происходит с носом, если он забит или кровит, что ищет при осмотре врач, а самое главное – что может предложить современная медицина для решения проблемы.
Частенько не удается найти хорошего врача или попасть к нему на прием (хотя бы потому, что далековато принимает). Приходится обращаться к тому специалисту, который есть. Это своего рода лотерея. Например, можно столкнуться с бывшим троечником, который живет как в киселе и оживляется только в дни аванса и зарплаты. Или с врачом, который в курсе всех современных тенденций в медицине, ежедневно читает специальную литературу на английском и французском, может с ходу рассказать вам об уникальной операции, которую выполнили в клинике Мэйо на прошлой неделе…
Фокус в том, что квалификация вашего врача… вообще не столь важна. Важно, чтобы вы получили медицинскую помощь того уровня и качества, которые вам требуются, а эти уровень и качество определяются только вашим состоянием. Больше ничем. Оказание медицинской помощи на максимально высоком уровне и есть цель доказательной медицины, а определение ее звучит так: «Добросовестное, явное и разумное использование лучших современных доказательств для ухода за конкретным пациентом. Это означает интеграцию личного клинического опыта с наилучшими клиническими данными». Мне, впрочем, импонирует другое, менее сложное. Его дал один мой знакомый массажист, который, честно говоря, даже не очень хорошо владел русским языком:
– А вот это – самое лучшее для этого.
Что же это такое – доказательная медицина и почему нужно быть ее сторонником?
Допустим, доктор Иванов из Сонковской районной больницы Тверской области сообщил, что лечил антибиотиками 100 пациентов с острым гайморитом. Все они вылечились на 10-й день. А доктор Петров из Скопинской районной больницы Рязанской области лечил 100 пациентов с острым гайморитом проколами и антибиотиками. И все тоже вылечились на 10-й день. Вы удивились, зачем же тогда нужны проколы? Поздравляю! Вы сторонник доказательной медицины. Коротко говоря, это система проверки результатов исследований на качество проведения и убедительность доказательств.
В зависимости от результатов проверки публикации присваивается уровень доказательности – от 1 до 4 и уровень убедительности доказательств – от А до D. Большинство научных статей гордо носят индекс B2 или CI: безупречных с точки зрения методологии исследований почти нет.
Чтобы столько наблюдателей и исследователей в разных странах работало более или менее согласованно, необходим мгновенный обмен информацией между ними. Это стало возможным только после появления интернета. Так что и доказательная медицина возникла совсем-совсем недавно: впервые этот термин использовал доктор Гордон Гайатт в 1990 г.{1}
Чтобы быть в курсе того, что сегодня предлагает доказательная медицина, вовсе не нужно быть врачом (скажу по секрету, даже владеть английским на уровне, позволяющем читать специальную литературу, необязательно). Информацию можно найти и без этого.
Для начала просто переведите на английский, скажем, название заболевания, о котором хотите узнать. Введите его в поисковую строку Google или «Яндекса». Ссылок вы получите много, но начать я настоятельно советую с англоязычной «Википедии» (en.wikipedia.org).
Да, я в курсе: это сомнительный источник. Но вы ведь не пациентов лечить собираетесь, а на роль навигатора для дальнейшего поиска «Википедия» вполне сгодится. Во-первых, вы ознакомитесь с современным состоянием вопроса, во-вторых, найдете под каждой статьей список источников, заслуживающих доверия, а в-третьих, обнаружите в статье ссылки, в которых может оказаться что-то очень интересное и даже неожиданное. Словосочетания из текста статьи тоже можно использовать как запросы в поисковой системе. В результатах таких поисков наиболее информативны ссылки, ведущие на онлайн-системы принятия решений для врачей (например, Up to Date) или на большие тематические статьи, адресованные врачам общей практики. Их, к примеру, можно найти на сайте Американской академии семейных врачей (aafp.org).
Если вас заинтересуют научные статьи, на которые ссылается «Википедия», лучше выбирать публикации, размещенные на ресурсе PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/). Это онлайн-версия Центральной медицинской библиотеки США, и размещенные там статьи проходят наиболее жесткую проверку на качество. Там же можно поискать более свежую информацию – по фамилиям авторов (как правило, ученые подолгу занимаются одной и той же темой), и на PubMed новые статьи появляются раньше, чем информация в «Википедии».
У этого ресурса есть один существенный недостаток: все, что вы можете прочитать там, – это аннотации. Для допуска к полным текстам вам понадобится или регистрация, или деньги: в среднем полный текст одной статьи стоит 30 долларов. Зарегистрироваться на PubMed, даже если вы врач, будет не так-то просто: потребуется ID вашей организации (его проверить проще всего). А где, спрашивается, взять этот самый ID, если вы работаете в маленькой частной клинике?
Дружелюбнее к пользователю, на мой взгляд, Medscape (https://www.medscape.com). Это тоже ресурс для врачей, но на нем без труда может зарегистрироваться любой желающий, чтобы получать последние новости из мира медицины (в том числе публикации в полном объеме).
Еще один (и последний) ресурс, который я рекомендую любителям самостоятельно искать информацию в сети, – сайт medgadget.com. Он посвящен новостям медицинских технологий. Пресс-релизы новейших разработок в области медтехники лучше всего искать именно тут.
Минусы у такого поиска тоже есть. Он требует очень больших затрат времени, а в сотнях и тысячах страниц, не связанных между собой, можно просто запутаться. Для меня задача была ненамного легче. Легче – потому что я врач и знал, что именно искать. Ненамного – потому что материала от этого меньше не стало. Его стало больше.
Сначала я вовсе не собирался писать книгу, просто хотел разобраться во всем сам и собрать наиболее современные представления о болезнях носа. Но постепенно за научными достижениями я стал видеть живых людей – тех, что не сдаваясь идут к выбранной цели:
■ работают по ночам в чужой лаборатории, под утро уничтожая все следы своего пребывания;
■ вызывают у себя приступы бронхиальной астмы, чтобы подобрать лекарства для купирования этих приступов, а потом нелегально испытывают препараты на добровольцах;
■ везут коровью голову в автобусе через весь город;
■ сутками пропадают в морге, пытаясь усовершенствовать операцию, которую до этого с успехом делали без малого полвека…
Большинство этих людей даже не были врачами. Современная медицина – плод усилий людей самых разных специальностей. Кабинет врача – просто точка, где все эти усилия сходятся. Как? А это и есть самое интересное.
А еще вы узнаете:
■ чем и как мы с вами нюхаем;
■ почему из носа текут сопли;
■ почему при насморке болит голова;
■ нужны ли проколы при гайморите;
■ нужно ли оперировать искривленную перегородку носа;
■ что такое аллергический ринит и как он лечится;
■ как и чем врачи лечат болезни, которые неизвестно откуда берутся.
Глава 1
Анатомия носа. Как всё устроено
В 1980-х, когда я учился, тех, кто не сдал анатомию, не просто отчисляли из института: их отчисляли без права восстановления. Не можешь выучить, сколько у человека позвонков, – выбирай другую профессию. А интереса в анатомии никакого – одна зубрежка. Препараты (то есть трупы или их части) – серые, с какими-то свисающими нитками. Преподаватель брал пинцетом такую нитку и строго спрашивал:
– Это что такое?
«Это» могло оказаться артерией, веной или нервом. Еще – сухожилием или мышцей. Отличить одно от другого было почти невозможно: нитка – она нитка и есть. Только вот отвечать нужно было с первого раза. Тех, кто ошибся, отправляли на отработку: взять тот же самый препарат, проследить ход всех висящих ниток, сравнить с атласом и постараться не забыть, что как называется. На латыни. А потом преподаватель снова брал пинцет, снова оттягивал какую-то нитку и снова спрашивал:
– Это что такое?
Послушайте, а оно вам надо?
Все, что написано здесь, нужно только для того, чтобы вы понимали, о чем речь. Поэтому я предлагаю пользоваться этой главой так: пробежать по диагонали, примерно понять, где что, и читать дальше – там интереснее. Сюда достаточно возвращаться время от времени, чтобы, так сказать, привязаться к местности.
Нос гораздо больше, чем мы с вами думаем. Что есть в голове, кроме него? Мозг, который весит чуть больше килограмма и занимает не так уж много места. Еще – глаза и нижняя челюсть. А все остальное содержимое головы так или иначе связано с носом. Он – та самая штука, про которую можно сказать: внутри больше, чем снаружи. Задача носа – привести в идеальное состояние (влажность 75 %, температура +37 ℃) воздух, который мы с вами вдыхаем, и избавить его от посторонних включений – пыли, мошек или вирусов. Все это задерживается в носу и при первой возможности выкидывается вон. Можно сказать, что нос – наш с вами персональный кондиционер. Мы можем замерзать или обливаться по́том, но в легких ни жары, ни холода быть не должно.
Многие врачи называют нос видимой частью легких.
Это не так, но звучит красиво.
Кости и хрящи носа
Снаружи нос похож на пирамиду. В протоколе осмотра врачи так и пишут – «пирамида носа не изменена», имея в виду, что нос не совсем уж кривой. Еще нос (это сравнение придумал уже я сам) похож на палатку, обитатели которой поссорились и поставили между собой перегородку.