Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

Глава 1

Боль и обезболивающие. Что такое хорошо и что такое плохо

Боль – это важный сигнал. Сигнал о том, что в организме неполадки. По сути, боль – это наш друг. И наша с вами задача – правильно интерпретировать информацию, которую она нам дает.

Характеристика боли помогает поставить правильный диагноз часто еще до того, как врач заглянет в анализы и увидит снимки.

Самый простой способ – боль можно просто… посчитать. Поможет в этом визуально-аналоговая шкала боли (сокращенно – ВАШ).

Так для чего же необходимо измерять боль?

1. Чтобы врач мог понять, какой развернуть масштаб действий, подобрать правильную противовоспалительную терапию, ведь существуют препараты с разным механизмом и силой действия.

2. Чтобы найти причину этой боли. Поменялась интенсивность боли – возможно, изменилась и причина. Были боли в коленном суставе на пять баллов, а теперь – на восемь. Какой-то триггер, который извне подстегнул воспаление. ОРВИ? Обильное застолье? А может, излишние физические нагрузки?

3. Оценить эффективность лечения. Насколько помогает лечение? Болело на семь баллов, а теперь – на четыре. Отлично, мы на верном пути. Было восемь, стало – семь. Динамика не очень. Корректируем лечение, копаем дальше.

Вот такая она, полезная и красивая шкала боли. Сегодня считается, что более корректно использовать не цветовую шкалу (ассоциация ощущений с цветом), а черно-белый десятисантиметровый отрезок без делений.

Как еще мы можем характеризовать боль?

В зависимости от длительности боли бывают:

■ острые – длятся меньше трех месяцев;

■ хронические – соответственно, длятся дольше трех месяцев.

Во многих критериях диагностики даже прописан этот пункт. Боли в суставах и/или спине длятся более трех месяцев? Позовите ревматолога. Почему?

Если боль с вами больше трех месяцев – с большой долей вероятности процесс, ее вызвавший, стал хроническим и останется с вами в той или иной степени навсегда. Или как минимум надолго.

По характеру боли могут быть:

■ тупые, ноющие – чаще это воспалительные боли;

■ стреляющие, колющие – процесс с вовлечением нервных окончаний, возможно, корешковый синдром;

■ режущие, пекущие боли в грудной клетке – и мы думаем не о грудном отделе позвоночника, а о стенокардии и делаем ЭКГ;

■ пульсирующие – вероятнее всего, сосудистого характера, либо присоединилась бактериальная инфекция.

В зависимости от того, чем вызывается боль:

■ долго находитесь в определенном положении, лежите – это боль воспалительная, и ревматолог машет вам ручкой – заходите в кабинет;

■ боль возникает после нагрузки или во время нее – растяжение связок и сухожилий и даже переломы – частые последствия несоразмерной нагрузки;

■ пик боли приходится на утро, нужно время, чтобы расходиться, и это занимает больше получаса – стоит подумать, не ревматоидный ли это артрит. Утренняя скованность – это его фишечка;

■ боль при надавливании на больное место или наоборот, когда резко убираете руку. Острый живот при аппендиците, перитоните – привет хирургам. Если речь идет о суставах – глубина воспалительного процесса до 1–2 сантиметров, в воспаление вовлечены поверхностные ткани.

По времени возникновения:

■ максимальная боль и скованность с утра – подумайте о ревматоидном артрите или спондилите;

■ ночные боли в суставах или спине – чаще это боли воспалительные. Артрит или спондилит – нам еще предстоит уточнить;

■ на фоне ходьбы, физической или эмоциональной нагрузки – боль в грудной клетке и/или в спине возникает при ходьбе, физической или эмоциональной нагрузке – следует исключить проблемы с сердцем (стенокардия, инфаркт). Ваш план действий в этом случае – ЭКГ, УЗИ сердца, кардиолог;

■ при определенных движениях – распрямление корпуса, поворот в определенную сторону – спондилогенный остеоартроз (остеоартоз межпозвоночных суставов);

■ после переноса тяжестей – механическая причина боли. Сюда относятся грыжи, протрузии, корешковые боли;

■ боль в суставе после перенесенной инфекции – цистита, кишечной инфекции, ангины – это реактивный артрит машет нам ручкой.

Что нужно делать, чтобы боль прошла? Ответ на этот вопрос также дает ключи к нашему квесту под названием «Что вызвало боль?».

Итак, если, для того чтобы боль прошла, нужно:

■ согнуться, поджать ноги – если боли в спине, речь может идти о натяжении нервных корешков; боли в животе – перитоните. Первое – к неврологу, второе – уже более срочное, к хирургу;

■ лечь – это боль механического характера, неврологическая. Либо признак компрессионного перелома позвонков из-за хрупкости костей – остеопороза;

■ повернуться на определенный бок – смотрим, где асимметрия. Причины – механика / корешковый синдром / синдром натяжения нервных корешков. А если это касается не спины, а живота и ситуация возникла остро – снова настоятельная рекомендация показаться хирургу;

■ подвигаться, размяться, пройтись, чтобы боль прошла, – это классика воспалительных болей, вам прямиком к ревматологу.

Что снимает боль, в какой мере и на какое время?

В зависимости от того, какой препарат «берет» или «не берет» вашу боль, мы можем косвенно ее оценить:

■ если двенадцатичасового препарата хватает на сутки – значит, воспалительный процесс низкой активности;

■ если же такого же препарата стало хватать всего на четыре часа – бьем в набат, ищем причину обострения.

Локализация боли:

■ одна точка – думаем, что в ее проекции: сустав, место прикрепления связки, выход нерва на поверхность, уплотнение кожи или мягких тканей;

■ отдает в ягодицу, руку, ногу – оцениваем, совпадает ли с зоной иннервации нервного корешка. Если не совпадает – анализируем, не идет ли вдоль сухожилий и сухожильных влагалищ.

Я надеюсь, никто не покраснел? Так называются оболочки вокруг сухожилий. Внутри них есть небольшое количество смазочной жидкости, чтобы при движении сухожилие могло безболезненно скользить вслед за сокращаемой мышцей.

Чем сопровождается боль?

В ревматологии – системной науке – боль практически никогда не бывает единственным симптомом:

■ температура – ищем воспалительный процесс и его источник;

■ высыпания – исключаем васкулиты, волчанку, системную склеродермию – это из ревматологического. Аллергологов и дерматологов тоже можно привлекать;

■ онемение – смотрим, на каком уровне страдают нервные окончания;

■ припухание сустава (синовит, бурсит) – снова воспаление. Синовит – воспаление, утолщение внутренней оболочки сустава.

Таким образом, характеристики боли уже на первом этапе дадут нам с пациентом вектор направления лечения.

Но, помимо информационной функции, у боли есть и еще одна сторона – она ухудшает качество жизни, мешает спать, работать и радоваться жизни.

Поэтому в большинстве случаев боль мы с вами не будем терпеть. Будем убирать и ее саму, и причину.

«А где-то не будем?» – спросит меня внимательный читатель. На самом деле да. Боль в животе, например, не рекомендуют «утихомиривать» обезболивающими до осмотра хирурга. Прием обезболивающих не только смажет картинку, но и в случае с язвой, желудочно-кишечным кровотечением усугубит проблему.

История 1

Боль, которая никого не слушала

– Елена Александровна, вас там юная нимфа дожидается. Эх, жаль, я в отпуск ухожу, а то бы сам взялся, – вздыхает коллега.

Нимфа так нимфа – иду знакомиться.

– А все равно вы мне не поможете. Эта боль никому не подчиняется и никого не слушается, – вместо приветствия слышу я слова юной пациентки. Ей всего двадцать два года. Это я на обложке истории болезни подглядела. Кутаясь в платок, Инга кажется лет на двадцать старше.

Худенькая. Волосы тоненькие, запястья тоненькие, и щиколотки – тоже тоненькие, торчат из-под измятой юбки-плиссе.

– Но мы же пришли. Значит… надежда есть? Есть же, доктор? – заглядывает мне в глаза мама девочки.

– Надежда есть. Сил нет, – вздыхает Инга, не дождавшись моего ответа. – Холодно мне, можно окно закрыть?

– Голубушка, так в палате духота! – раздается с соседней койки недовольный голос.

– Давайте мы вам выдадим дополнительное одеяло. А пока – жалуйтесь. Что болит, как давно болит?

– Локоть болит. Днем болит, а уж ночью… – Инга пытается махнуть рукой и тут же морщится от острой боли. – Ночью вообще глаз не сомкнуть.

– А что делаете с локтем?

– Мажу бальзамом кедровым, грею. Еще в платок укутываю, – начинает перечислять нимфа.

– А боль?

– Боль не уходит… Мне кажется, я уже вся болю, а не только этот проклятый локоть!

– А еще? От боли что-то принимаете? – продолжаю я опрос пациентки.

– Пила… Да толку… – Она уже не машет больной рукой, больно же. Головой машет.

– Что значит «толку»? Не помогало?

– Пока пью, помогает… Бросаю – снова болит.

«О, это уже интересно! Что-то ведь помогало», – думаю про себя. А вслух уточняю:

– А зачем бросали? Плохо переносили?

– Что я, наркоманка, что ли, на таблетках сидеть? – раздраженно разводит руками девушка и снова морщится.

Осматриваю хрупкую пациентку. Правый локоть слегка припухший, при нажатии на место прикрепления мышц – резкая болезненность.

Активный моноартрит.

– Инга Анатольевна, а какие таблетки пили?

– Ибупрофен детский пила…

Я вопросительно поднимаю брови.

– Он же мягче? – уточняет пациентка.

– Мягче, чем… что?

– Чем взрослый, – поясняет мне, недогадливой, моя нимфа.

– Абсолютно такой же по химической формуле. Только в детском – плюс ароматизаторы, красители. Да и доза там… детская.

– А я еще мовалис колола, пять дней. И на тренировки хожу, локоть разрабатываю, – старательно вспоминает Инга.

– Какие тренировки?

– Теннис, большой теннис.

– О-о-о-о, с таким локтем и на теннис? Не больно?

– Тренер сказал, нельзя пропускать. Закостенеет сустав. Ну и соревнования через месяц. Кстати, можно я после капельниц буду на тренировки ездить? У меня с трех до пяти время на корте.

– Нет, нельзя.

– В смы-ы-ысле? – протянула нимфа, и брови ее поползли вверх.

Она совсем не ожидала, что ей откажут. И тут же пошла в рукопашную. Нападение – лучшая из защит.

– В смысле нельзя? У меня режим, у меня подготовка! – Резкое движение рукой – и опять гримаса боли.

– У вас госпитализация в стационар и опухший болезненный сустав. Вам нельзя отлучаться и уж тем более нельзя тренироваться.

– Что у вас тут за гестапо? Я буду жаловаться! – повышает она голос.

Ну, началось.

– А пойдемте к заведующему, – встаю я и делаю приглашающий жест рукой.

– В смы-ы-ысле-е-е? Чего это, прям как к директору школы на ковер? – капризно тянет теннисистка.

– Пойдемте, пойдемте. – Я уже в дверях палаты и жду пациентку. – Обсудим режим нагрузок.

– Ну нет, я никуда не пойду! Сами идите! А мне одеяло пусть принесут дополнительное, вы обещали. – Суперзвезда надула губки.

– Хорошо, я сама доложу вашу ситуацию заведующему. Завтра с утра вы сдаете анализы крови и мочи, завтракаете. Потом идете на ЭКГ. Постовая медсестра напишет время сдачи и кабинеты. И перед капельницей зайдите ко мне в ординаторскую.

– Мочу? Еще и мочу, блин! Локоть у меня болит, а не почки. – Капризная нимфа бодро держала марку.

Я вздохнула. И молча вышла.

Лучше промолчать, чем сказать лишнее.

– Сервис на нуле! – донеслось мне в спину горячее обсуждение.

Вдо-о-ох, вы-ы-ы-ыдох, иду на обход дальше.

Но как же хочется кого-то покусать…

Нет. С таким настроением к людям нельзя. Пойдем запрещенным путем. Чай и шоколадка. Молочная. С орехами и изюмом. Вот тогда и к людям меня можно пускать.

В тот день больше никто не капризулил и не спорил с доктором.

А утром…

– Елена Александровна, почему мне не говорят, что мне капают? И вообще, я очередь на капельницу отстояла, а у медсестры нет назначений. Что за… – Инга не могла найти нужного слова от возмущения.

– Сейчас я отпущу пациента, и вы зайдете.

Передо мной сидит только что поступивший пациент, и нам с ним нужно еще минут десять как минимум.

– Просто! Скажите мне! Что! Капать! – разделяя слова и расширяя глаза, шипит на меня моя нимфа.

– Просто подождите меня десять минут. Нам надо поговорить до капельницы, – так же раздельно и подчеркнуто вежливо прошу я.

Хрясь! Это закрылась дверь ординаторской. Каблучки зацокали по коридору громко и обиженно.

Через двадцать минут каблучки вернулись.

– Я зайду?

– Да-да, Инга, я жду вас. Заходите. Обсудим, что поменялось после вчерашней капельницы.

– Да ничего не поменялось. К вечеру еще больше распух локоть. Ночь не спала.

Учитывая, что в капельнице была изрядная доза противовоспалительного препарата, странно, что стало только хуже. Но… Есть одно «но»…

– Ездили вчера на тренировку? – в лоб спрашиваю нимфу.

– Ну… э-э-э… с чего вы взяли? Давайте лучше про мои анализы мне расскажите.

– То есть ездили, – резюмирую я.

В анализах – на загляденье – все показатели в норме.

– Да это у вас лаборатория косячит! У меня вон сустав опух! Я ракетку вчера урони… – Она осеклась и ладошкой здоровой руки прикрыла рот.

– Во-первых, физические нагрузки сейчас противопоказаны, толку от лечения не будет. И вообще, после нарушения режима я обязана вас выписать. Во-вторых, не всегда анализы будут реагировать на воспаление. Тем более оно – пока – локальное.

Дверь распахнулась, и в ординаторскую внеслась мама нимфы.

– Татьяна Петровна, присоединяйтесь! Инга, вы не против? – Согласие пациента в случае передачи данных о его состоянии принципиально.

– Да пусть слушает. – Нимфа повела плечиками.

Я кратко пересказываю о показателях в анализах.

– Татьяна Петровна, я Инге рассказала, вам продублирую. Самое важное сейчас – исключить тренировки. Лечение не поможет, если сустав нагружать, тем более вот так – агрессивно.

– Елена Александровна, а вы можете нам справку дать, что Инге нельзя тренироваться? Там же процесс… Деньги за корт заплачены…

– Татьяна Петровна, по заявлению самой пациентки – будет справка о том, что Инга находится в нашем стационаре. В день выписки – а это через неделю-две – у вас на руках будет выписной эпикриз. Но давайте о главном!

Мама с девочкой переглянулись.

– Меня тревожит, что теннис конкурирует с суставами. На месяц нагрузки убрать – совсем! Возможно, дольше.

Возмущенная пациентка набрала воздуха в грудь.

– Да, соревнования придется пропустить. И возможно, не только эти. Нарушение больничного режима – это выписка из стационара. В тот же день. Я пойду навстречу и не выпишу вас после вчерашнего побега. Но… Это первый и последний раз.

– Мама, поехали домой! – Инга вскочила.

– Доча, подожди. Подожди! Бог с ними, с соревнованиями. – Мама попыталась удержать дочку за полы халатика.

Обе вернулись к моему столу.

– Что надо делать, доктор? – Мама просяще заглядывает мне в глаза.

– Пить таблетки, капать капельницы, через три часа сходить на УЗИ. Все. Ну и не убивать локоть. Нагрузками.

– Инга, девочка моя, давай вместе сходим на УЗИ, а потом тебе пирожных купим…

– Ма-а-ама, какие пирожные! Мне нужно быть в форме! – Капризная принцесса выбежала и захлопнула крышку клавесина. То есть дверь ординаторской.

Через четыре часа передо мной лежало УЗИ. А в нем много серьезных терминов: синовит, эпикондилит – медиальный и латеральный, периостальные разрастания в области надмыщелков, локтевые шпоры. В переводе на человеческий – выраженное воспаление в локтевом суставе и во всех околосуставных структурах. В месте прикрепления мышц – множественные дефекты (надрывы) разной степени давности. Связки рыхлые, отечные, неравномерно уплотнены. Да простят меня любители русской словесности – это был сустав, изнасилованный сверхнагрузками.

И первоочередное лечение – это не просто снять нагрузку. Нужно дать шанс связкам зажить. Минимизация движений. Практически это фиксатор – косынка, как при переломе. Этой рукой ложку сейчас держать не надо. Не то что ракетку!

Пытаюсь донести это до девочки.

Потом – до мамы, наедине. Да, девочка уже совершеннолетняя. Да, большой спорт – это преодоление и травмы. Но… ей потом с этим суставом жить. И в этом спортивном азарте сустав можно потерять. Навсегда. А приобрести взамен боли – ежедневные. И еженощные.

Я вижу, что ситуацию переломить не удается. И иду на хитрость.

– Инга, а давайте попробуем исправить ситуацию – за три дня.

– Что?

– Я говорю, дайте мне три дня. Три дня будем лечиться – по моим правилам. А потом… потом делайте, что хотите.

– Э-э-э…

Я это сделала. Я заставила Ингу задуматься. Ура, это уже маленькая победа!

– Я не давлю на вас. Подумайте. И придите ко мне с ответом до конца рабочего дня. – Не дожидаясь ответа, я вышла из палаты. Пусть подумает.

Раз… два… три…

– Елена Александровна! – Умница и спортсменка бежала за мной по коридору. – Я согласна. Давайте попробуем.

– Давайте. Только, чур, без обмана.

Вместе с травматологами мы подобрали фиксатор для сустава. Я расписала мощное противовоспалительное лечение. Более того, к лечению был добавлен антибиотик – огромное количество неоднородной жидкости требовало этого.

Инга включилась в процесс лечения и фонтанировала предложениями:

– Раз уж я лежу здесь круглосуточно – давайте по полной! Может, физиотерапию мне? Массаж?

– Нет, физиотерапия сейчас не нужна. Она может усилить отек. И массаж пока не нужен. Это следующий этап – реабилитация, вместе с ЛФК.

Я чуть не проговорилась о том, что лечение займет далеко не три дня. Благо, Инга в пылу обсуждения своего лечения этого не заметила.

Уже через двое суток моя нимфа-теннисистка взахлеб рассказывала, что – наконец-то – она проспала всю ночь!

– И днем тоже меньше болит! И отек меньше – посмотрите, Елена Александровна! – хвасталась она мне, и мы обе светились. Наконец-то мы были на одной волне. И на одной стороне.

– Продолжаем в том же духе, завтра жду после капельницы!

Нимфа быстрым шагом унеслась вдаль… А на завтра…

Она вошла, охая и держа больную руку перед собой. Села на стульчик. Глаза в пол.

В молчанку мы играли секунд двадцать. Первой не выдержала я.

– Нарушили обещание, да? – стараюсь не злиться я. Точнее, не показывать, как я разозлилась.

Длинный вздох вместо ответа.

– Ну и как ощущения?

– У меня рука не слу-у-у-у-ушается, – начинает рыдать Инга. Навзрыд. Посреди ординаторской. На глазах у изумленной публики.

– Как не слушается?

– Я ее поднять не могу-у-у-у-у, и пальцы немеют, вот эти. И стреляет отсюда – сюда, – показывает она от локтя до кисти. – И снова отек, и боли. И я опять не спала…

Она размазывает слезы по щекам ладошками. Совсем ребенок.

– А, это после вчерашнего разговора вы и сбежали, – догадалась я. – И сутки терпели, да?

Она кивает.

– Терпеливая вы моя, что делать будем?

– Не выгоняйте меня-а-а-а, я больше не буду-у-у. Фиг с ним, с теннисом. Я жить не могу с такой болью, я в окно хочу выйти. – Плач снова набирал обороты.

Хорошо, отделение у нас на первом этаже, думаю про себя я.

– Так что, играем по моим правилам? А правила большого тенниса откладываем на потом, да?

Инга молча кивает.

Две недели интенсивного лечения пролетели незаметно. Послушнее пациентки у меня не было. В день выписки мы обсудили план лечения дома и наметили программу реабилитации. Сустав надо было восстанавливать постепенно. Не травмируя старые надрывы.

– Елена Александровна, спасибо вам! – За выписным эпикризом Инга пришла с букетом тюльпанов.

– За что, Инга?

– За ваше правило трех дней. Оно мне помогло… почувствовать разницу. Почувствовать себя человеком. Я ведь раньше думала, что боль – это нормально. Что без нее – никуда.

Я стояла и кивала. Мне удалось донести главное.

Боль – это не норма. И с болью всегда можно справиться. К каждой боли есть свой ключик. Если действительно захотеть – его можно найти. И победить боль.

Глава 2

Боль и воспаление. Студенты вызывают дьявола

Воспаление посещало каждого из нас хоть раз в жизни. Отит – воспаление уха. Цистит – воспаление мочевого пузыря. Неприятные воспоминания вызывают эти слова, не правда ли?

Возможно, вы удивитесь, но воспаление – нам не враг. Это защитный механизм, призванный спасти хозяина от чужака.

Клинические признаки воспаления описал римский врач Корнелий Цельс в начале нашей эры – две тысячи лет назад. Студенты-медики учат их на первом курсе.

«Рубор, тумор, калор, долор, функция леза», – твердим мы эту абракадабру перед первым зачетом по латыни. Похоже на заклинание, а на самом деле?

RUBOR – краснота, местное покраснение кожи или слизистой.

TUMOR – опухоль, отек, экссудация.

Увеличение проницаемости стенок капилляров ведет к выходу лейкоцитов, макрофагов и жидкой части крови (плазмы) в место повреждения.

CALOR – жар, повышение местной и/или общей температуры. Да-да, повышение температуры при ОРВИ – это тоже проявление воспалительного процесса.

DOLOR – боль. И вызвана она сдавливанием нервных окончаний, отеком.

FUNCTIO LAESA – нарушение функции.

Прошу особо обратить внимание, что боль – это компонент воспаления. Одно из его проявлений. Это важная информация, и мы к ней еще будем возвращаться в следующих главах.

Девятнадцать веков спустя после Корнелия Цельса Илья Мечников выяснил, что воспаление – это приспособительная реакция организма, выработанная в ходе эволюции.

Одно из ее проявлений – фагоцитоз. Пожирание микрофагами и макрофагами патогенных агентов, обеспечение таким образом выздоровления организма.

«Целительная сила природы – воспалительная реакция – не есть еще приспособление, достигшее совершенства», – писал Мечников. И был прав.

Бывает, что воспаление выходит из-под контроля и… убивает, вместо того чтобы спасти.

Кто в этом виноват?

Повреждающие факторы, которые запускают воспаление:

1) физические – травма, отморожение, ожог;

2) химические – щелочи, кислоты (соляная кислота желудка), эфирные масла, токсические вещества – алкоголь, лекарства;

3) биологические:

а) возбудители инфекционных заболеваний – паразиты, бактерии, вирусы, продукты их жизнедеятельности – токсины;

б) иммунные комплексы – антиген + антитело.

Они вызывают аутоиммунное воспаление – гражданскую войну внутри отдельно взятого организма. Наша тема, ревматологическая.

С чего начинается воспаление? И как вообще разворачивается воспалительная история?

Воспаление возникает в ответ на альтерацию – повреждение или действие патогенного раздражителя.

Организм пытается устранить продукты и агенты повреждения посредством экссудации – выхода жидкости и клеток крови из сосудов в ткани и органы, отека.

Следующая стадия воспаления – восстановление в зоне повреждения, этап пролиферации – это размножение клеток и разрастание тканей.

С помощью новых клеток и тканей происходит репарация – восстановление целостности ткани.

Это счастливый конец истории о воспалении, которое спасло организм хозяина.

К сожалению, у воспалительной истории может быть другое продолжение. Управление воспалением теряется. Медиаторы воспаления начинают править бал:

■ гистамин;

■ серотонин;

■ цитокины – брадикинин, калликреин, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли;

■ система свертывания крови – при воспалении происходит сгущение крови;

■ системы комплемента;

■ лейкоциты, Т- и В-лимфоциты;

■ макрофаги.

Я уверена, среди них вы нашли как минимум парочку старых знакомых.

Активация иммунных процессов запущена, никто ее не тормозит. Это и есть аутоиммунное заболевание.

По продолжительности воспаление можно разделить на виды:

■ острое – длится несколько минут или часов;

■ подострое – несколько дней или недель;

■ хроническое – от нескольких месяцев до пожизненного с периодами ремиссии и обострения.

Зачем я рассказываю об этом?

Чем дольше вы терпите боль, тем больше вероятность, что воспалительный процесс станет хроническим, а значит – пожизненным.

По локализации воспаления можно разделить на следующие:

■ местное – распространяется на ограниченный участок ткани или какой-либо орган;

■ системное – распространяется на весь организм. Ревматология как раз о системном воспалении.

Что мы увидим в анализах при воспалении:

■ увеличение скорости оседания эритроцитов – СОЭ;

■ увеличение лейкоцитов и нейтрофилов – если воспаление бактериальное;

■ снижение лейкоцитов и повышение лимфоцитов – если воспаление вирусное.

Что же делать с этим зверем – с воспалением? Об этом поговорим в следующей истории.

История 2

Семь бед – один ответ

– Болит коленка – спасу нет, док! – Двухметровый крупный мужчина еле помещается на больничной койке, которая здорово провисла под ним.

Лишнего веса у него нет. Просто большой, широкоплечий.

– Я терпел-терпел… И когда не смог дойти до машины, решил сдаться.

– Это вы молодец, что решили. Владимир Сергеевич, а давно болит?

– Да вот третью неделю. Еще и опухать, зараза, стала.

Три недели – это много или мало? По меркам ревматолога – совсем чуть-чуть. А для человека с ежедневными болями – это двадцать один день без сна. Много. Долго. Достаточно для того, чтобы сдаться.

– Руководить я и из дома могу. Да только думать ни о чем, кроме этой коленки проклятой, не могу. Спать не могу. Злой стал, как черт. С утра на дочку наорал. Вот, – разводит руками, – здоровый дяденька – на десятилетнюю девочку.

– А с чего все началось? Резко заболело? Травма, может, была? – начинаю я диагностический поиск.

Моноартрит у молодого пациента-мужчины. В голове версии – реактивный артрит? Подагра? Посттравматический артрит?

– Вы знаете, началось действительно резко. Утром проснулся – и с трудом встал на ногу. Но разошелся минут за пятнадцать – и забыл. До следующего утра.

– А что было накануне? Того самого дня? Катаральных симптомов не было: сопли, кашель, температура? Кишечные инфекции с рвотой, диареей? Или, может, урологические проблемы?

– Докладываю по порядку. Никаких ОРВИ не было последние полгода. По урологии – тоже чисто. Мы с женой второго ребенка планируем, я только от уролога-андролога вернулся. Меня там – ух-х-х! – всего проверили, аж искры из глаз, – смеется и закатывает глаза к потолку.

Я себе в блокнотике ставлю прочерки против возможных причин артрита.

– А может, какие-то пищевые разнообразия и нагрузки? Застолье? Алкогольные возлияния? – Это я в голове держу подагрический приступ.

– Да мы ж на ПП, доктор. Планирование ребенка – дело серьезное. Жена так считает. – Владимир Сергеевич делает очень серьезное лицо и после – закатывает глаза к потолку. – Алкоголя месяца два как не было.

Еще один прочерк в блокнотике.

– А ПП в вашем исполнении – это как? Белковая диета? Ограничение калорий?

– Ой нет, у нас средиземноморская диета. И для холестерина полезная, и вкусная. Я доволен. На куриных грудках я б долго не продержался.

И снова промах. На белковой диете был бы вероятен дебют подагры.

– А накануне… Встреча с партнерами была. Но не в ресторане, нет. Я не любитель живот наедать на переговорах. Ну и ПП у нас. А, я ж говорил, простите, – смеется он. Смеются мужички на соседних койках. Смеюсь я.

– Вы перестанете смеяться, когда Наташка мне контейнеры свои притащит. Облизываться будете и просить поделиться. – Это он соседям по палате. – Короче, у нас поединок был. На футбольном поле. Вспомнил былое. Тряхнул, так сказать. Стариной.

Ага! Вот это интересно.

– То есть была нагрузка. После большого перерыва?

– Да, я год мяч не гонял. Но помнят ноги. Разбили мы в пух и прах проклятых конкурентов. Разбили!

Помечаю себе в блокнотик пункт «физ. нагрузка накануне».

– А вы что, думаете, я себе там связки все порвал, да? – заглядывает ко мне через плечо Владимир Сергеевич.

– Пока это одна из версий. С утра сдаем анализы. И вы мне покажите ваш архив, что вы там с урологом обследовали, ладно?

– А вот, пожалуйста, доктор. Том первый и том второй. – Пациент передает мне две папочки.

Действительно, никаких инфекций не обнаружено. Воспалительных изменений нет. Даже биохимия развернутая. И там все хорошо.

Даже мочевая кислота. Что особенно ценно. Нормальный уровень мочевой кислоты на фоне приступа подагры может сбить с толку. Вся мочевая кислота там – в суставе.

А у нас для сравнения – готовенький показатель – на фоне полного здоровья.

Итак, версия с постнагрузочным артритом самая вероятная. А может, даже и посттравматическим.

Рентген сустава – на зависть всему отделению.

– Давненько я норму не описывала, – удивлена рентгенолог. Любуется снимком. А я себе сфотографирую для архива – курсантам показывать.

На УЗИ – жидкость в суставе и околосуставной сумке. Отек синовиальной оболочки – она выстилает сустав изнутри. Связки целые. Мениски – тоже. О чем радостно сообщаю пациенту.

– Елена Александровна, и что с этим делать?

– У нас воспаление в суставе. После нагрузки. Нагрузки убрать. Воспаление – снимать.

– Готов исполнять, Елен Санна, – чувствуется отставной военный в моем бравом пациенте.

В листе назначения моего пациента… один препарат.

– А… Елен Санна… Лечение-то где?

– Это и есть лечение.

– Один препарат? Может, у вас чего в больнице нет? Так вы мне только шепните – я и себе куплю, и отделению гуманитарную помощь организую.

– Владимир Сергеевич, вы меня не так поняли. Я, конечно, не против гуманитарной помощи, но… это все, что вам нужно.

– Как все? У меня сустав болит – это раз. Припухший – это два. Он более теплый на ощупь – это три. Я с утра, пока не расхожусь, хромаю – это четыре. И на все про все одна таблетка?

– Именно так.

– Елен Санна, ну, может, физио там… компрессы… Я вот дома коленку прогревал этим, как его… домашним аппаратом. Маман поделилась.

– А вот как раз этого не надо было. И впредь – не надо.

– Ну делать-то что-то надо?

– Надо. Снимать воспаление в суставе. – Я стою на своем.

– Ну да, вашей этой таблеткой. Я посмотрел, она рублей двести стоит. Точно ничего лучше нет? А еще, мне сказали, жидкость из сустава можно откачивать?

– Можно откачивать. Но не нужно. Во-первых, ее не настолько много. Во-вторых, жидкость в суставе, припухание в области колена – это тоже проявление воспаления. Погасим воспаление – уйдет отек.

– А то, что колено теплое и я хромаю?

– И это тоже – проявление воспаления.

– Елена Александровна, у вас семь бед – один ответ. Так разве бывает?

– В случае с воспалением бывает именно так. Rubor tumor rubor color functio lesa.

– А? Что-то я не понял. Мы дьявола будем вызывать?

Палата грохнула дружным смехом. В чувстве юмора моему пациенту не откажешь.

– Я о том, что боль, отек, покраснение, повышение температуры и хромота – это все проявления одной проблемы. Проявления воспаления.

– А вот покраснения у меня не было, непорядок.

– А вы еще погрейте сустав денечка три, и будет у вас покраснение.

– Почему, Елен Санна? Маман мне хвалила аппаратик. Ей его из Чехии привезли. Из Карловых Вар.

– Мы с вами уже договорились, что воспаление – это отек. Отек – это жидкость. Так?

– Да, Елен Санна. Это я усвоил.

– А что происходит с жидкостью при нагревании? – Я стараюсь, чтобы упорный пациент сам сделал выводы и ответил на свой же вопрос.

– Она увеличивается в объеме? А-а-а-а… Черт, а ведь это физика, седьмой класс. Вот вы голова, Елен Санна. Я понял, понял. Не грею и у матушки аппарат изыму. А то у нее тоже коленки болят.

– Отлично, мы договорились?

– Только… Елен Санна, а можно мне не таблетки, а капельницы? С тем же самым препаратом.

Тут, честно говоря, упираться я не стала. Пациент оформлен в круглосуточный стационар. И хотя подборка внутривенных противовоспалительных препаратов гораздо беднее по выбору, чем таблетированные формы, я нашла выход из ситуации. Капельница так капельница.

Мы расстались, довольные друг другом. Так я думала.

– Елен Санна, а можете меня отпустить на полдня? Мне надо… отлучиться. – Мой большой пациент переминается с ноги на ногу и прячет глаза.

– Владимир Сергеевич, только договариваемся. В драки не вступать, алкоголь не употреблять, в другие медучреждения не обращаться, скорую не вызывать.

– Елен Санна, ну… я мухой, да?

Через два часа муха вернулась с МРТ коленного сустава в лапках.

– Владимир Сергеевич, а… – перевожу я взгляд с заключения на виноватую муху.

– Елен Санна, ну не удержался. Боялся, вдруг я связки порвал. У товарища такое было. Так три операции у него! И хромает до сих пор.

Смотрю заключение. Сюрпризов нет, с УЗИ совпадение на все сто. Так даже не интересно. Никакой интриги.

Кроме одного вопроса – не нагорит ли нам от страховой.

– Не-не, я по блату, меня даже не регистрировали нигде, – читает мои мысли Владимир Сергеевич. – Я сдаюсь, доктор. Выполняю ваши рекомендации дальше. Я вот пробежался до МРТ и наколенник надел, как вы сказали, – ногу разгрузил. Правильно же?

Киваю. Все верно.

Через три дня мы договорились с пациентом продолжать лечение амбулаторно. С капельниц перешли на противовоспалительную терапию в таблетках. Через три недели терапии (да-да, три недели) сделали контрольное УЗИ. Сустав пришел в норму. Абсолютную.

Оставалось самое сложное.

Договориться с пациентом о постепенном возвращении нагрузок, без фанатизма. Введении правильных нагрузок, для укрепления мышц. Тут помогла супруга. Та, которая с ПП.

Реабилитация прошла без сучка и задоринки. Под четким руководством беременной супруги Владимира Сергеевича.

В бассейн они ходили вместе. Она – на аквааэробику для беременных, а он наяривал сотни метров по бассейну. Брассом-кролем, брассом-кролем. Вот так.

Глава 3

Диагноз – впервые. Не хочу лечиться!

Однажды вам выдают приговор. Говорят, что вы больны. Больны навсегда. Идите, несите этот приговор. Всю жизнь. Сколько там ее у вас осталось.

Приговор обжалованию не подлежит.

И вы выходите одни – в этот огромный мир. И не можете вдохнуть. От боли. От ужаса. От тяжести этой плиты с надписью «диагноз».

Первая мысль в вашей голове – не может быть! Это ошибка. Это глупый врач. Это неправильные пчелы, и они делают неправильный мед. Вы найдете другого врача, и он скажет вам правду. Читаем – то, что вы хотите услышать.

Если следующим окажется врач традиционной медицины, он скажет примерно то же самое. А если нет?

Адепты нетрадиционного питания, кровопускания и эманаций примут несчастного в свои сети с распростертыми объятиями. И скажут ему то, что он хочет слышать.

Что болезнь излечима. Что нужно поменять питание / проработать обиды / поставить пиявок, и все! Все! Чудо случится, болезни не станет.

Куда идет несчастный путник, который напуган плитой диагноза? Туда ли, где ему говорят, что лечение пожизненное, а диагноз – навсегда?

Увы, чаще он идет в сети обманщиков, которые говорят, что спасут. Спасут несчастного. Медицина не может, а они – могут.

И пациент начинает терять. Терять деньги. Терять в весе. И главное – терять время.

Невероятно важно найти в начале заболевания своего врача. Врача, который завоюет доверие пациента. Даст ему надежду. Врача, который скажет главное.

Что, например?

Я твой врач. Я могу облегчить твою ношу. Я могу ослабить тиски страха. Давай посмотрим, может, эта плита не такая уж и тяжелая. Да, она диктует тебе новые правила.

Представь, ты прилетел на другую планету. Там другая сила тяжести. Поэтому твои шаги будут медленнее. Поднимать ногу придется с усилием. А чтобы прыгнуть, нужно задействовать все резервы организма.

Да, на этой планете атмосфера не очень дружелюбная. Надо носить скафандр – защищать себя от перегрузок.

Еще нужно контролировать состояние организма и раз в квартал являться на проверку к космическому врачу.

Да, и надо пить таблетки. И таблетки – это не яд и не страшная химия.

Вот, знакомься. Это метотрексат. Он подает кислород в твой скафандр.

А это преднизолон. Он защищает от сверхвысоких температур, которые могут испепелить тебя на этой чужой планете.

Посмотри в лицо своему страху. Чего ты боишься? Неизвестности?

Давай я расскажу, что с тобой происходит. Какие ядовитые зубастые существа могут поджидать тебя в этих космических джунглях. И как от них защитить себя.

Ты будешь знать врагов в лицо. Ты поймешь, как держать ситуацию под контролем.

Ты главный. Ты сильнее. Потому что ты вооружен знанием. Потому что ты знаешь правила и играешь по правилам.

Я буду неподалеку. Буду нужна – заходи в космическую больницу. Проверим твой скафандр.

Эту главу очень хочется закончить тостом: «Так пусть же каждый страждущий найдет своего врача!»

История 3

Убедить нельзя отпустить

– Слушай, а ведь она не пьет таблетки!

– Что?! – непонимающе смотрит на меня супруг.

Мы смотрим с ним сериал. В кои-то веки. Вдвоем.

Герой сериала, тонкий психолог, провоцируя клиентов, раскрывает их боли. Указывает на истинные причины их мучений. И тут я вспоминаю свою пациентку – с ее болями. Отнюдь не душевными.

Несколько дней назад я поставила ей «наш» ревматологический диагноз. После долгого обследования. И даже дообследования. Ситуация и впрямь была сложная и не классическая.

Представьте, у вас стал неметь палец. Ну или появилась странная сыпь. И лет вам совсем немного. Жить и жить. Работать и летать. А тут вам – без объявления войны – доктор, которого вы видите второй (первый, третий) раз в своей жизни, говорит: «Вы больны неизлечимой болезнью».

Он говорит «хронической». Но слышится это именно так – неизлечимой. Ее, эту болезнь, надо лечить всю жизнь. Вот вам препараты. Этот, вот этот и вот тот. Самому не отменять. А то – труба! Станет хуже.

Любой человек, впервые получивший такую информацию, проходит через известные всем стадии.

ГНЕВ. Да что вы вообще понимаете? У меня просто онемел палец!

ОТРИЦАНИЕ. Не может быть этого. Это просто сдавленный нерв. им лишь бы лечить, этим докторам!

ТОРГ. Доктор, а можно дозу поменьше? И без гормонов, ладно?

ДЕПРЕССИЯ. Все, я лучше умру… И так я уже болен на всю свою жизнь.

ПРИНЯТИЕ. Что пить? Как пить? После еды или до?

Знаете, что самое страшное? То, от чего хочется волосы рвать? И выть в голос? То, что к стадии принятия можно прийти слишком поздно.

Когда уже пройдена точка невозврата. Когда рад бы пить, и мазать, и анализы сдавать… А поздно. И рвут, и воют. Поверьте, видали.

– Поставь на паузу, я ей позвоню. – Я вскочила в поисках телефона.

Мой терпеливый муж скосил глаза на часы.

– Да поздно, Лен. Да и как это будет выглядеть? Ай-ай-ай, что ж вы не пьете таблетки? Да пью я, доктор, окститесь.

Я рассмеялась. И растерялась.

– Или так? Здравствуйте, я ваша тетя. Пришла с контрольной закупкой, ой, проверкой.

Я вздыхаю.

– Или, может, так? А где тут мой ремень для непослушных пациентов, а? А кто не пьет таблеточки?

– Как говорил один мальчик лет пяти: ни-смись-но!

Не смешно, да.

Ну и вроде как… Неудобно. Есть же личные границы. Дистанция между пациентом и врачом.

Перед врачом всегда стоит выбор: придерживаться официоза или проявить личное участие? Настоять? Надавить авторитетом? Нарушить те самые границы? Позвонить пациенту?

Камнем на сердце у меня лежит ситуация, когда я не позвонила. Постеснялась.

Мой пациент с ревматоидным артритом. Я начала его вести на втором году работы в ревматологическом отделении. Довольно быстро мы достигли ремиссии. Как и требовали стандарты, он появлялся время от времени, и мы контролировали показатели, снизив дозу базисной терапии до минимальной.

Как и со многими моими «хрониками», я знала о нем многое. Счастливо женат, две взрослые дочери, две внучки. Души не чает в своем женском коллективе.

Когда я родила свою старшую дочь, то очень скучала по работе из-за своего первого декрета. «Вот еще три месяца – выйду в стационар», – повторяла я себе и пациентам. А он всегда говорил мне: «Елена Александровна, вы сейчас очень нужны дочке. А мы подождем».

Потом выяснилось, что у него онкологические заболевание. Была операция. Потом химия. Стало не до артрита.

Мне очень хотелось подбодрить его. Спросить, как дела. У меня был его номер. Но мне казалось неудобным позвонить. «У него есть мой телефон. Не звонит – значит, все хорошо», – успокаивала я себя.

А когда я все-таки собралась позвонить – почти год спустя, – трубку подняла его супруга:

– Елена Александровна, у него в пятницу случился инсульт. Он без сознания. Дома.

Несколькими днями позже она позвонила мне и назвала дату похорон. Позвони я неделей раньше – могла бы с ним поговорить. Не спасти, нет. Поговорить.

И теперь, если есть сомнения, звонить или нет, – я звоню.

Я написала пациентке. Спросила, решилась ли она начать лечение. Нужна ли помощь.

Интуиция меня не обманула.

– Вы как чувствуете, доктор! Можно позвонить?

Отчего ж нельзя.

Моя пациентка была в замешательстве. Сомнения раздирали ее.

Точен ли диагноз? А можно ли препараты полегче? Пара знакомых медработников, которые смотрели ее анализы, сказали, что отродясь таких цифр не видели. И стоит ли их лечить…