Диагностика в эндокринологии

Диагностические критерии для постановки диагноза СД1 являются общими для всех (за исключением ГСД) типов СД и основываются на концентрации глюкозы в крови и уровне HbA1c, однако оценка гликемии у лиц с подозрением на СД1 имеет свои особенности:

• ПГТТ не используется с целью диагностики СД1 ввиду яркой выраженности метаболических нарушений [5]; исключением являются атипичные случаи течения СД1 или случаи обнаружения нормального или незначительно повышенного уровня глюкозы в сыворотке (на ранних стадиях заболевания), в которых постановка диагноза затруднена [3];

• острое начало СД 1 типа у пациентов с симптомами гипергликемии стоит диагностировать, полагаясь на концентрацию глюкозы в крови, а не на уровень HbA1c [3], так как при стремительном развитии СД последний может не быть значимо повышенным [5].

Определение глюкозы в крови

Исследование проводится строго натощак (не менее 8 и не более 14 часов голодания), предпочтительно в утренние часы. Накануне исследования исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки, воздержаться от приема алкоголя. В день исследования запрещено потребление кофе и чая, использование жевательной резинки, чистка зубов. За 1 час до исследования нельзя курить. Прием препаратов, влияющих на концентрацию глюкозы в крови (глюкокортикоиды, адреналин, некоторые диуретики, НПВП, пропранолол, леводопа и др.) следует согласовать с врачом перед выполнением исследования.

Исследование не проводится сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования (рентгенологического, ультразвукового исследования и др.), массажа, рефлексотерапии и других медицинских процедур.

Если определение концентрации глюкозы или центрифугирование образца невозможно сразу после взятия крови (в течение 2 часов), необходимо использовать вакуумные пробирки с серой крышкой (фторид натрия + ЭДТА) с целью предотвращения гликолиза [3, 6].

Таблица 1

¹ Утренний уровень глюкозы после ночного голодания в течение не менее 8, но не более 14 часов.

² Уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи:

•‎ для подтверждения диагноза СД всегда* необходимо повторное определение гликемии в последующие дни;

•‎ СД подтверждается при выявлении гипергликемии в ходе проведения двух одинаковых или двух разных тестов;

•‎ при получении противоречивых результатов двух разных тестов следует повторить тест, результат которого соответствует критериям СД; диагноз подтверждается в случае повторного выявления гипергликемии.

* За исключением явно выраженной симптоматики гипергликемии.

Общий анализ мочи в диагностике СД 1 типа

Глюкозурия и кетонурия, выявленные в общем анализе мочи (ОАМ), не являются специфическими показателями СД [1], поэтому диагноз СД при их обнаружении может считаться достоверным только после выявления сопутствующей гипергликемии:

• чаще наличие глюкозурии и кетонурии оцениваются совместно с концентрацией глюкозы в крови натощак для ориентировочной оценки степени нарушения углеводного обмена [1];

• в случае подтвержденного диагноза СД повышение содержания кетоновых тел в крови и/или моче свидетельствует о вероятности наступления или наличии тяжелой декомпенсации углеводного обмена (ДКА) [7], связанной с абсолютной/выраженной недостаточностью инсулина, и, как правило, наблюдается в дебюте СД1.

Накануне вечером, за 10–12 часов до исследования, не рекомендуется употребление алкоголя, острой и соленой пищи, а также пищевых продуктов, изменяющих цвет мочи (свекла, морковь); питьевой режим обычный. По возможности следует исключить прием диуретиков. Перед сбором мочи необходимо произвести тщательный гигиенический туалет половых органов без применения антисептиков. Не рекомендуется проводить исследование во время менструации. Сбор мочи необходимо производить до различных эндоуретральных и эндовезикальных исследований и процедур. После проведения цистоскопии анализ мочи можно сдавать не ранее чем через 5–7 дней.

Необходимое оборудование: одноразовый контейнер для сбора биоматериала (моча) стерильный.

Пациент собирает всю утреннюю порцию мочи, при этом предыдущее мочеиспускание должно быть не позднее 2 часов ночи. Первые несколько миллилитров мочи (в течение первых 1–2 секунд) сливаются в унитаз, после чего, не прерывая мочеиспускания, пациент подставляет сухую, чистую емкость с широким горлом и собирает мочу в объеме не более 50–100 мл. До передачи в лабораторию емкость с мочой следует хранить при температуре 4–8 °С.

В норме глюкоза и кетоновые тела в моче отсутствуют. Выявление глюкозурии и/или кетонурии на фоне гипергликемии подтверждает диагноз СД.

Таблица 2

Причины возникновения глюкозурии и кетонурии, не связанные с СД [8]

Ложноположительные результаты: возможны при приеме ряда сульфгидрилсодержащих препаратов (ингибиторов АПФ), а также на фоне употребления больших доз аскорбиновой кислоты [8].

Выявление антител к антигенам бета-клеток поджелудочной железы в сыворотке крови

Аутоантитела к антигенам бета-клеток (ICA, GADA, IA2A, IAA, ZnT8) являются маркерами иммуноопосредованного СД 1 типа и могут дополнительно исследоваться в рамках дифференциальной диагностики СД1, а также для выявления людей в группе риска развития данного заболевания. С целью определения титра антител исследуется сыворотка крови. Наибольшее диагностическое значение имеют антитела к β-клеткам поджелудочной железы ICA.

1. Ранняя доклиническая диагностика и выявление риска развития СД 1 типа в группах высокого генетического риска (родственники первого порядка лиц с диагностированным иммуноопосредованным СД 1 типа).

2. Дифференциальная диагностика LADA и СД 2 типа в дебюте заболевания.

3. Дифференциальная диагностика СД 1 типа с другими типами СД (MODY).

Специальная подготовка не требуется. Рекомендуется забор крови не ранее чем через 3–4 часа после последнего приема пищи.

Таблица 3

* Перевод полученного титра в единицы JDF (Juvenile Diabetes Foundation): титр умножается на 5; например, при полученном титре 1:4 4 × 5 = 20 JDF.

Таблица 4

[9]

• Исследование титра антител имеет ограниченное диагностическое значение через 1 год и более после манифестации СД 1 типа, так как по прошествии этого времени антитела исчезают из циркуляции, за исключением случаев СД 1 типа с постепенным началом [10].

• Отсутствие антител не противоречит диагнозу СД 1 типа, так как наблюдается у 10 % больных при манифестации [11].

• Важно отметить, что определять антитела IAA следует в течение первых двух недель инсулинотерапии, поскольку далее они могут вырабатываться в ответ на введение экзогенного инсулина [11].

Определение базального и стимулированного С-пептида в сыворотке крови

1. Дифференциальная диагностика различных типов СД:

a) СД 1 и 2 типа

b) СД 2 типа и LADA

c) СД 1 типа и СД типа MODY

2. Принятие решения о начале инсулинотерапии у лиц с впервые выявленным СД.

Методика проведения

1. Взятие крови на С-пептид (базальный).

2. Взятие крови на стимулированный С-пептид через 2 часа после приема пищи: стандартного углеводистого завтрака, содержащего 50 г углеводов (например, 100 г каши, 25 г белого хлеба, 200 мл чая с 20 г сахара).

Таблица 5

Таблица 6

Дифференциальную диагностику сахарного диабета 1 типа следует проводить с:

1) сахарным диабетом 2 типа;

2) сахарным диабетом типа MODY;

3) латентным аутоиммунным диабетом взрослых (ЛАДВ, LADA);

4) неонатальным СД.

Сахарный диабет 2 типа

Для СД 2 типа характерен дебют во взрослом возрасте (30–40 лет и старше); заболевание развивается постепенно, как правило, на протяжении нескольких лет, поэтому выраженные метаболические нарушения (ДКА) не характерны. Семейный анамнез обычно отягощен (имеются родственники с СД2, в том числе по обеим линиям), также в анамнезе у женщин часто фигурирует ГСД. На момент выявления СД часто выявляются хронические осложнения заболевания (диабетические ретино-, нефро- и нейропатии, характерна макроангиопатия), которые нередко и становятся причиной обращения за медицинской помощью. Типично наличие признаков инсулинорезистентности: абдоминальное ожирение, гипертония, черный акантоз. У женщин наблюдается СПКЯ [1, 2].

Таблица 7

[1]

Результаты лабораторных исследований указывают на относительную инсулинорезистентность и отсутствие аутоиммунной патологии ПЖ: значения HOMA-IR повышены, уровень С-пептида в крови нормальный/повышен, антитела к бета-клеткам поджелудочной железы и инсулину отсутствуют. Дополнительно выявляется дислипидемия (низкий уровень ЛПВП, высокие уровни ТГ и т. д.).

Определение HOMA-IR является методом количественной оценки инсулинорезистентности и вычисляется по следующей формуле [8, 10]:

HOMA-IR = концентрация инсулина в крови натощак (мкЕд/мл) x концентрация глюкозы в крови натощак (ммоль/л) / 22,5

Пороговое значение ИР, выраженное в HOMA-IR, определяется как 75 перцентиль его кумулятивного популяционного распределения и составляет 2,7 (в норме HOMA-IR < 2,7) в группе людей 20–60 лет без диабета, однако референсные значения могут варьировать в зависимости от выбранной популяции и целей исследования [13]. Повышение значения HOMA-IR говорит о развитии инсулинорезистентности, однако исследование имеет ряд ограничений [14]:

1) имеет высокий коэффициент вариации (31 %) по сравнению с другими методами оценки ИР (например, клэмп-методом);

2) не учитывает изменения концентрации инсулина и глюкозы в крови после углеводной нагрузки;

3) позволяет оценить печеночную, но не периферическую чувствительность к инсулину (подразумевается равенство показателей печеночной и периферической чувствительности, что не соответствует действительности).

Сахарный диабет типа MODY

В отличие от больных СД1, пациенты с СД типа MODY не склонны к ДКА и часто имеют семейный анамнез СД по меньшей мере в двух последующих поколениях. Антитела к инсулину и бета-клеткам отсутствуют, а секреция инсулина и С-пептида сохраняется на протяжении нескольких лет после постановки диагноза. Чаще всего встречаются СД типа MODY 2 и 3 [15].

• СД MODY 2: характерна умеренная гипергликемия натощак (5,5–8 ммоль/л) у пациентов с бессимптомным течением, уровень HbA1c по верхней границе нормы / слегка повышен, а также нарушения углеводного обмена у родителей (СД2, НТГ, НГН) [15].

• СД MODY 3: характерна гипергликемия натощак и после еды (до 12,0–14,0 ммоль/л) и глюкозурия при относительно нормальной концентрации глюкозы в плазме крови [15].

СД типа MODY стоит заподозрить у детей и молодых людей в возрасте до 25 лет без ожирения [5], не имеющих антител к бета-клеткам поджелудочной железы, при наличии у них:

• стабильной легкой гипергликемии (5,5–8 ммоль/л) [3]

• семейного анамнеза СД в нескольких последовательных поколениях [15] (аутосомно-доминантный семейный анамнез СД [5])

• гипергликемии натощак, особенно при отсутствии симптомов СД [5]

• стабильного уровня HbA1c в диапазоне 5,6–7,6 %, особенно у лиц без ожирения [3]

Молекулярное-генетическое исследование, направленное на выявление мутаций генов, ассоциированных с развитием СД типа MODY, рекомендуется проводить детям и молодым людям с СД, клинические проявления которого не соответствуют картине СД 1 и 2 типа (отсутствие антипанкреатических антител, ожирения и т. д.), при наличии у них семейного анамнеза СД в нескольких последующих поколениях [3, 15], умеренной гипергликемии, длительного «медового месяца» свыше 1 года или необычно низкой потребности в инсулине (менее 0,5 ЕД/кг/сут) при длительности СД более года [16].

Таблица 8

[17, 18]

Сахарный диабет типа LADA

Диабет типа LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых) классифицируется как подтип СД 1 типа и занимает промежуточное место между классическим СД 1 типа и СД 2 типа. Клиническая картина LADA напоминает таковую у больных СД 2 типа: характерен субклинический дебют заболевания, медленное прогрессирование симптомов, не наблюдается склонность к ДКА, однако для пациентов с LADA не характерно ожирение. Медленное прогрессирование деструкции β-клеток объясняет удовлетворительную компенсацию углеводного обмена при приеме ПССП в первые годы заболевания. Лабораторные исследования выявляют наличие как минимум одного вида антител к островковому аппарату ПЖ (чаще всего GAD и ICA), а также сниженный, но определяемый уровень С-пептида как в дебюте заболевания, так и через 3–5 лет после постановки диагноза, в связи с чем потребность в инсулине появляется не ранее чем через 6 месяцев после манифестации [19, 20].

Таблица 9

Неонатальный СД

Манифестирует в первые 3 месяца жизни чаще в форме изолированного СД, однако в 20 % случаев сочетается с неврологическими нарушениями, а также в составе DEND-синдрома (неонатальный СД в сочетании с задержкой развития и эпилепсией) [15].

Вследствие широкой распространенности СД 2 типа среди населения, длительного бессимптомного течения заболевания, а также частого развития тяжелых осложнений из-за поздней диагностики рекомендуется проводить скрининг у людей с высоким риском развития заболевания даже при отсутствии каких-либо симптомов [1, 6].

1. Взрослые лица с избыточной массой тела (ИМТ ≥ 25 кг/м²) и дополнительными факторами риска:

• отягощенный семейный анамнез СД (первая степень родства);

• рождение крупного плода в анамнезе (≥ 4 кг);

• артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или прием антигипертензивной терапии);

• дислипидемия (ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л, ТАГ ≥ 2,8 ммоль/л);

• женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)4

• наличие сердечно-сосудистых заболеваний;

• низкая физическая активность;

• другие симптомы, ассоциированные с инсулинорезистентностью (ожирение, черный акантоз и др.).

2. Женщины с диагностированным гестационным сахарным диабетом (ГСД).

3. Пациенты с нарушенной гликемией натощак (НГН), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) в анамнезе.

4. Все остальные лица старше 45 лет.

5. Дети и подростки с избытком массы тела в сочетании с дополнительным фактором риска:

• СД2 у родственников первой или второй линии родства;

• принадлежность к популяции с высоким риском развития;

• клинические проявления, ассоциированные с инсулинорезистентностью (черный акантоз, артериальная гипертензия, дислипидемия, СПКЯ и др.);

• СД или ГСД у матери в анамнезе.

В качестве скрининговых тестов рекомендовано исследование [2]:

1) глюкозы венозной плазмы натощак – не менее 8 часов и не более 14 часов голодания. Уровень 7,0 и более диагностирует сахарный диабет. Исследование глюкозы в венозной плазме следует проводить только при заборе крови в пробирку с ингибитором гликолиза и антикоагулянтом, также необходимо обеспечить хранение пробирки с кровью во льду до момента отделения плазмы, но не более чем 30 минут от момента забора крови [5];

2) перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ);

3) гликированного гемоглобина (HbA1C) – с 2011 года одобрено для скрининга. Уровень HbA1C 6,5 % и более позволяет диагностировать СД. Однако существуют разные подходы в трактовке промежуточных результатов: показатели от 6,0 до 6,4 % согласно российским клиническим рекомендациям не позволяют исключить нарушения углеводного обмена (необходимо дообследование), а согласно американским рекомендациям уровень HbA1C от 5,7 до 6,4 % – критерий постановки диагноза «предиабет» [2, 3, 6].

Пероральный глюкозотолерантный тест

Показания к проведению ПГТТ – диагностика сахарного диабета, предиабета, гестационного сахарного диабета, а именно в следующих ситуациях [1, 4]:

• возраст ≥ 45 лет

• 24–26-я неделя беременности

• избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м²) и дополнительный фактор риска:

○ семейный анамнез сахарного диабета (родители или сибсы с СД2)

○ привычно низкая физическая активность

○ нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе

○ сахарный диабет или рождение крупного плода (более 3600 г) в анамнезе

○ артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия)

○ холестерин ЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л

○ синдром поликистозных яичников

○ наличие сердечно-сосудистых заболеваний

Так как тест является высокочувствительным, ПГТТ не проводится на фоне острых заболеваний и кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др).

Не следует проводить ПГТТ в следующих состояниях:

• ранний токсикоз беременных

• необходимость соблюдать строгий постельный режим

• острое инфекционное заболевание

• обострение хронического панкреатита

• демпинг-синдром

Приемы пищи в течение трех дней перед проведением теста должны содержать более 150 г углеводов в сутки, физическая активность не должна отличаться от привычной для пациента, последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов.

До теста: ночное голодание в течение 8–14 часов, допускается пить воду.

• 2 пробирки с серой крышкой (содержащие антикоагулянт и стабилизатор глюкозы)

• 3 пробирки для диагностики гестационного сахарного диабета

• 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы

• 250–300 мл теплой воды

1. Утром натощак происходит забор крови.

2. Затем в течение 5 минут нужно выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды (для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на килограмм массы тела, но не более 75 г (82,5 г).

3. Пациент должен выпить раствор не более чем за 5 минут.

4. В процессе теста запрещено курение, физическая активность.

5. Через 2 часа производят повторный забор крови на глюкозу. Для диагностики гестационного сахарного диабета кровь берется через 1 час и через 2 часа после нагрузки.

Важно! Определение глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4 °С, или находиться в пробирке с флуоридом натрия для избежания гликолиза [2].

В настоящее время выделяют диагноз «предиабет», который соединяет в себе следующие нарушения углеводного обмена: нарушенную гликемию натощак (НГН), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).

Критерии, позволяющие диагностировать предиабет [2]:

1) глюкоза венозной плазмы натощак: ≥ 6,1 ммоль/л < 7 ммоль/л

и/или

2) через 2 часа после проведения ПГТТ: ≥ 7,8 ммоль/л < 11, 1 ммоль/л

Для скрининговых целей достаточно значения одного исследования.

При нормальных показателях рекомендовано проводить повторные исследования у лиц с диагностированными нарушениями углеводного обмена (НГН, НТГ) 1 раз в 1 год, у остальных групп – 1 раз в 3 года.

Таблица 10

Лабораторная диагностика

• Определение уровня гликемии натощак в венозной плазме.

• Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1C) – вне зависимости от времени предыдущего приема пищи.

• Пероральный глюкозотолерантный тест.

• Случайное определение – при наличии характерной клинической картины [2, 3, 6].

Критерии, позволяющие диагностировать сахарный диабет [2, 3, 6]:

1) глюкоза венозной плазмы натощак: ≥ 7,0 ммоль/л

2) через 2 часа после проведения ПГТТ или при случайном определении: ≥ 11,1 ммоль/л

3) HbA1C: ≥ 6,5 %

Диагноз всегда нужно подтверждать повторным исследованием гликемии!

Одно исследование допустимо у пациентов с очевидными симптомами или с картиной острой метаболической декомпенсации.

Уровень HbA1C до 6,0 считается нормой, уровень HbA1C в диапазоне 6,0–6,4 % не подтверждает и не исключает нарушения углеводного обмена.

Дифференциальная диагностика

Должна проводиться между различными типами СД. Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика между сахарным диабетом 1 и 2 типов.

В большинстве случаев дифференциальная диагностика проводится на основании данных анамнеза и клинической картины.

Для СД 1 типа более характерно:

• раннее начало

• развитие явных клинических проявлений

• начало заболевания, сопровождающееся развитием кетоацидоза

Для СД 2 типа более характерно:

• дебют после 40 лет

• бессимптомное начало

• сопутствующие компоненты метаболического синдрома: дислипидемия, повышенная масса тела или ожирение, артериальная гипертензия

• наследственная отягощенность

Необходимо отметить, что в последние десятилетия СД 2 типа «помолодел». Раньше для СД 2 типа было характерно развитие после 40 лет, но в последнее время СД 2 типа часто диагностируется у молодых людей и детей.

С целью дифференциальной диагностики в сомнительных случаях используется [1, 4]:

1) определение уровня С-пептида в крови

2) определение иммунологических маркеров СД 1 типа: антитела ICAs, GAD, IAAs

3) определение иммунореактивного инсулина (ИРИ) у пациентов, не получающих инсулинотерапию, однако тест проводится редко

В процессе дифференциальной диагностики наиболее важно определить не тип СД, а дальнейшую тактику ведения пациента и его потребность в инсулинотерапии [1].

Пальпация

При подозрении на ДЭЗ сперва рекомендуется провести пальпаторную оценку объема щитовидной железы, используя классификацию ВОЗ (2001 год):

0-я (нулевая) степень – зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого);

1-я степень – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи;

2-я степень – зоб четко виден при нормальном положении шеи.

Пальпация щитовидной железы производится в положении пациента стоя во время глотания. Она включает в себя два этапа:

1) поверхностная (ориентировочная) пальпация: левой рукой врач придерживает шею пациента сзади, правую руку укладывает на область щитовидной железы и скользящими движениями ощупывает переднюю поверхность шеи;

2) глубокая пальпация проводится аналогично, за исключением того, что степень надавливания на область ЩЖ повышается.

В итоге оценивается температура кожи, размеры железы, ее плотность, подвижность, наличие образований, наличие сосудистой пульсации и болезненность в области пальпации.

Инструментальная диагностика

В случае если размер железы увеличен, необходимо провести УЗИ, так как пальпаторная и визуальная оценка не всегда дают реальную картину. Это связано с анатомическими особенностями пациента, затрудняющими реальную оценку объема железы, или возможным загрудинным расположением зоба.

В случае выявления узлов рекомендовано их описание с использованием системы EU-TIRADS. Подробнее см. раздел «Узловой зоб».

Лабораторная диагностика

Если объем щитовидной железы у женщин превышает 18 мл, а у мужчин 25 мл, необходимо направить пациента на лабораторное исследование с определением ТТГ.

При диффузном эутиреидном зобе показатель ТТГ будет находиться в пределах нормы.

В случае гигантского зоба или зоба с загрудинным расположением рекомендуется провести мультиспиральную КТ/МРТ для исключения синдрома компрессии. Для оценки степени обструкции при этом можно использовать данные спирометрии (петля поток – объем).

Стоит добавить, что возможно исследование узлов ЩЖ с помощью сцинтиграфии при подозрении на функциональную автономию ЩЖ. Обычно проводится при уровне ТТГ, находящегося в нижнем квартиле.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ДЭЗ проводится с аутоиммунным тиреоидитом и болезнью Грейвса на основании анализа крови на ТТГ.

• При повышенном уровне ТТГ необходимо определить содержание в крови: свободного Т4, АТ к тиропероксидазе (аутоиммунный тиреоидит).

• При сниженном уровне ТТГ нужно определить содержание в крови: свободных Т3, Т4, АТ к рецептору ТТГ. Подробнее см. раздел «Болезнь Грейвса».

Кроме того, важно исключить:

• лимфому ЩЖ (дифференциальный диагноз проводится на основе УЗИ и дальнейшей ТАБ)

• новообразования средостения (для их выявления проводится КТ (для более точной оценки можно использовать контрастирование), затем ТАБ под контролем УЗИ)

По данным жалоб: боль в ЩЖ, повышение температуры тела, слабость, тахикардия.

По данным анамнеза: целесообразно уточнить у пациента сведения о перенесенной вирусной инфекции с целью дифференциальной диагностики ОТ и ПТ.

По данным пальпации: резко выраженная болезненность в области ЩЖ может препятствовать проведению пальпаторного исследования, но если провести пальпаторное исследование ЩЖ все же представляется возможным, то определяют плотный, болезненный участок уплотнения в одной или в обеих ее долях. При пальпации могут определяться и болезненные лимфатические узлы шеи.

Лабораторные методы

СОЭ: исходно, через 2–3 дня от начала лечения, далее 1 раз в 10 дней.

В клиническом анализе крови при ПТ в подавляющем большинстве случаев отмечаются чрезвычайно ускоренная СОЭ (> 50 мм/ч) при нормальном содержании лейкоцитов и нормохромная анемия легкой степени тяжести (не всегда). Показатели клинического анализа крови нормализуются на фоне лечения. Снижение СОЭ служит основным критерием эффективности проводимой терапии.

Важным показателем деструктивного процесса, который развивается в тканях ЩЖ, является повышение уровня С-реактивного белка выше 5 мг/л.

При ПТ на начальной (острой, тиреотоксической) стадии заболевания выявляется повышение уровней Т3 и Т4 (что связано с активным разрушением фолликулов ЩЖ) и, соответственно, подавление ТТГ < 0,1 мЕд/л. Когда поступление в кровь гормонов ЩЖ из разрушенных фолликулов прекращается, наступает эутиреоидная стадия заболевания. На этой стадии при проведении гормонального анализа крови выявляют нормальные уровни Т3 и Т4 при сохранении подавленного ТТГ.

Если в процесс воспаления исходно вовлекается большой участок ткани ЩЖ, эутиреоидная стадия может смениться гипотиреоидной (из-за снижения количества нормально функционирующих фолликулов ЩЖ). Данная стадия характеризуется соответствующими лабораторными параметрами. Иногда на этой стадии может потребоваться заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Продолжительность данной стадии – не более 2–6 месяцев, после чего наступает стадия выздоровления с окончательным восстановлением структуры и функции ЩЖ или возникает стойкий гипотиреоз.

Инструментальные методы

УЗИ ЩЖ (при обращении пациентов и на разных этапах лечения: через 2–3 недели от начала лечения, через 1 и 3 месяца после отмены препаратов).

При УЗИ ЩЖ для ПТ характерно наличие гипоэхогенных зон с нечеткими контурами в одной или в двух долях ЩЖ. Помимо диагностики УЗИ, это информативный метод в оценке эффективности лечения ПТ: нормализация акустической плотности ЩЖ прогностически благоприятна и свидетельствует об эффективности проводимого лечения.

Дополнительные методы исследования

Дифференциальная диагностика

Клинически в период разгара заболевания у пациентов выявляются симптомы тиреотоксикоза, и дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

• Диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецепторам ТТГ (рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза. При данном заболевании выявляются признаки офтальмопатии и антитела к рецепторам ТТГ. При радиоизотопном сканировании ЩЖ поглощение радиоактивного йода повышено.

• Токсическая аденома – доброкачественная опухоль ЩЖ, автономно продуцирующая тиреоидные гормоны. При данном заболевании клиническая картина соответствует гипертиреозу, при радиотопном сканировании ЩЖ обнаруживаются горячий узел и снижение функции в контралатеральной доле. В крови понижен ТТГ и сильно повышен уровень Т3.

• Болевая форма АИТ – хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунного генеза, при котором в результате хронически прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция паренхимы щитовидной железы с возможным исходом в первичный гипотиреоз. В крови обнаруживается повышенный титр антитиреоидных антител, а также лимфоцитарная инфильтрация при проведении биопсии.

• Острый инфекционный тиреоидит – острое воспаление ЩЖ, инфицирование которой происходит гематогенным или лимфогенным путем. Диагноз ставится на данных анамнеза и наличия первичного очага инфекции. В клиническом анализе крови увеличение СОЭ, лейкоцитоз. УЗИ малоэффективно, однако позволяет обнаружить абсцесс. В этом случае проводят тонкоигольную аспирационную биопсию, при которой вводят антибиотик непосредственно в ткань ЩЖ.

• Рак и лимфома ЩЖ. Для выявления злокачественного новообразования ЩЖ обязательно выполнение УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии. Часто пациенты жалуются на осиплость голоса, одышку, затруднение при проглатывании пищи. Лимфома представляет собой быстрорастущий зоб, часто развивается на фоне тиреоидита Хашимото. Диагностика проводится путем выполнения ТАБ.

• Височный артериит – воспалительное заболевание, которое поражает преимущественно грудную аорту, крупные артерии, идущие от аорты на шею, экстракраниальные ветви сонных артерий. Характеризуется болью в области пораженных артерий, а также в верхней трети шеи и области нижней челюсти, лихорадкой неясного генеза. В крови повышены CРБ и СОЭ, но ТТГ, Т3 и Т4 в норме. Для постановки диагноза проводится биопсия височной артерии.

Алгоритм исследования пациента с подозрением на болезнь Грейвса:

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Дифференциальная диагностика

• Тиреотоксикоз, обусловленный деструкцией тиреоидной ткани:

○ безболевой («молчащий») тиреоидит

○ подострый тиреоидит

○ послеродовый тиреоидит

○ лучевой тиреоидит

○ амиодарониндуциированный тиреотоксикоз

При заболеваниях, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом (подострый, послеродовой, «молчащий», цитокининдуцированный тиреоидиты, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2 типа), при сцинтиграфии ЩЖ определяется снижение или даже полное отсутствие захвата радиофармпрепарата. Подострый тиреоидит характеризуется яркой клинической картиной (болевой синдром) и повышением СОЭ.

• Тиреотоксикоз, вызванный избыточной продукцией ТТГ (ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза или гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам) – отмечается повышенный уровень ТТГ в сочетании с повышением свободного Т4 и свободного Т3.

• Артифициальный тиреотоксикоз (прием пациентом препаратов тиреоидных гормонов) [4] – от БГ отличает снижение накопления радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии и отсутствие повышения уровня тиреоглобулина [2].

• Функциональная автономия ЩЖ (чаще всего многоузловой токсический зоб) – манифестирует в пожилом возрасте (чаще после 50–60 лет); при сцинтиграфии ЩЖ выявляются «горячие» узлы, отсутствуют признаки аутоиммунной патологии (АТ-ТПО, АТ-ТГ, АТ-рТТТ).

• Транзиторный гестационный гипертиреоз [2] – дифференцировать от БГ позволяет отсутствие ЭОП и большинства типичных симптомов тиреотоксикоза, а также постепенная нормализация измененных показателей по данным динамического наблюдения. В связи с этим для оценки функции ЩЖ во время беременности должен использоваться уровень свободного Т4 и ТТГ (уровень общего Т4 существенно превышает норму, что связано с повышением под действием избытка эстрогенов уровня ТСГ).

УЗИ щитовидной железы

Оценивается объем железы, наличие образований.

Очаговые образования оцениваются по критериям:

У каждого узлового образования оцениваются:

Таблица 11

Дополнительно могут быть использованы:

• компрессионная ультразвуковая эластография – отображение различия эластичности нормальной и патологической тканей на основе оценки локальной деформации при дозированной компрессии или вибрации. Для ФА характерно значительное усиление жесткости, вследствие этого интенсивное окрашивание, отличное от окружающей паренхимы

• УЗИ с применением контрастных препаратов (КУУЗИ) – выраженная гиперваскуляризация, симптом гало, симптом баскетбольной корзины

Сцинтиграфия ЩЖ

Показана при узловом/многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или в области нижней границы, также с целью диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба.

Определяется активно функционирующий узел («горячий»), накапливает изотоп технеция 99mTc, окружающая ткань находится в состоянии супрессии («молчание» неавтономной ткани).

Иногда ФА может носить диффузный характер за счет диссеминации автономно функционирующих участков независимо от наличия вокруг них капсулы.

Первичная диагностика узлового зоба включает:

• пальпацию щитовидной железы (ЩЖ) и региональных лимфатических узлов;

• сбор анамнеза для оценки принадлежности больного к группе высокого риска развития рака ЩЖ (РЩЖ).

Дополнительные методы диагностики могут включать:

• гормональное обследование;

• УЗИ;

• тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с цитологическим исследованием материала пунктата;

• радиоизотопное сканирование;

• КТ.

Пальпация щитовидной железы

Пальпация щитовидной железы позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить наличие и размер узловых образований.

Согласно классификации ВОЗ 2001 года выделяют 3 степени узлового зоба:

• степень 0 – зоба нет

• степень 1 – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи

• степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз

Факторы, повышающие вероятность наличия РЩЖ

• Облучение головы и шеи в анамнезе

• Медуллярный рак или МЭН 2 у родственников

• Возраст моложе 20 или старше 70 лет

• Мужской пол

• Рост узлового образования

• Плотная или твердая консистенция

• Шейная лимфаденопатия

• Несмещаемое узловое образование

• Постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка

Лабораторная диагностика

• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано определение базального уровня ТТГ и кальцитонина крови.

○ Оценка базального уровня кальцитонина может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.

• При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ – определение уровня свободного Т4.

• Уровень кальцитонина необходимо оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений, что зависит от метода его определения в конкретной лаборатории. Если уровень базального кальцитонина > 100 пг/мл, это крайне подозрительно в отношении МРЩЖ. Базальный уровень кальцитонина, превышающий уровень верхней границы референсных значений, но < 100 пг/мл, является показанием к проведению стимуляционного теста.

УЗИ-диагностика

Основная задача – определение показаний к ТАБ и контроль за ее проведением.

УЗИ не рекомендуется использовать:

• в качестве скринингового теста в общей популяции, так как это приводит к выявлению огромного количества непальпируемых инциденталом;

• у пациентов, у которых при пальпации не выявлено патологии и нет факторов высокого риска наличия РЩЖ.

• Пальпируемое образование на шее (в том числе в проекции ЩЖ)

• Увеличенные шейные лимфатические узлы

• Семейный анамнез медуллярного РЩЖ (семейные формы папиллярного РЩЖ протекают менее агрессивно, чем спорадические)

• Облучение головы и шеи в анамнезе

• Паралич голосовой складки

• Узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ, КТ и МРТ

• Операции на ЩЖ в анамнезе (в том числе и при РЩЖ)

• Изменение уровня ТТГ

При УЗИ оцениваются расположение, форма, размер, контуры, структура, эхогенность и, если возможно, васкуляризация узлового образования. Кроме того, определяется риск злокачественного узлового образования по характерным ультразвуковым признакам. Совокупность эхографических признаков позволяет предположить доброкачественность или злокачественность узла. Для оценки УЗ-признаков узлов ЩЖ мы предлагаем использование системы TI-RADS, составленной в 2009 году E. Horvath с соавторами и модифицированной в 2011 году J. Y. Kwak с соавторами.

Рисунок 3. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)

Американской ассоциацией клинических эндокринологов (AACE), Американским колледжем эндокринологии (ACE) и Ассоциацией медицинской эндокринологии (AME) также предложена классификация узловых образований ЩЖ, основанная на УЗ-признаках.

• Класс 1. Низкий риск поражения ЩЖ

○ В основном кистозные узлы с наличием артефактов реверберации, которые не связаны с УЗ-признаками в отношении рака ЩЖ

○ Изоэхогенные губчатые узлы с эхогенным ободком (гало)

○ Ожидаемый риск малигнизации < 1 %

• Класс 2. Промежуточный риск поражения ЩЖ

○ Умеренно гипоэхогенные (сравнимые с окружающей тканью ЩЖ) и изоэхогенные узлы овально-округлой формы с ровным или неопределяемым контуром

○ Могут визуализироваться, интранодулярная васкуляризация, повышенная жесткость по результатам эластографии, макрокальцинаты или непрерывное периферическое обызвествление или гиперэхогенные пятна неопределенного значения

○ Ожидаемый риск малигнизации от 5 до 15 %

• Класс 3. Высокий риск поражения ЩЖ. Узлы, имеющие хотя бы один из нижеперечисленных УЗ-признаков:

○ Выраженная гипоэхогенность (сравнимая с эхогенностью окружающих мышц)

○ Неровные или дольчатые контуры

○ Микрокальцинаты

○ Высота узла превышает его ширину

○ Экстратиреоидный рост или патологическая лимфаденопатия

○ Ожидаемый риск малигнизации от 50 до 90 % в зависимости от наличия одного или более подозрительных признаков

Для оценки риска злокачественности и определения показаний к проведению ТАБ также может быть использованы критерии, определенные American Thyroid Association (ATA) в 2015 году:

• Высокий риск злокачественности (> 70–90 %)

○ Солидный гипоэхогенный узел или наличие солидного гипоэхогенного компонента в солидно-кистозном узле с наличием одной или нескольких характеристик: неровные контуры, микрокальцинаты, размеры узла «выше, чем шире», периферическое обызвествление, доказательства роста за пределы щитовидной железы

○ ТАБ при размере узла ≧ 1 см

• Умеренный риск злокачественности (10–20 %)

○ Гипоэхогенный узел с нечеткими контурами без микрокальцинатов, признаков экстратиреоидного роста, не имеющий размер «выше, чем шире»

○ ТАБ при размере узла ≧ 1 см

• Низкий риск злокачественности (5–10 %)

○ Изоэхогенный или гиперэхогенный узел или кистозно-солидный узел с эксцентрично расположенным солидным компонентом без микрокальцинатов, признаков экстратиреоидного роста, не имеющий размер «выше, чем шире»

○ ТАБ при размере узла ≧ 1,5 см

• Очень низкий риск злокачественности (< 3 %)

○ Губчатый или частично-кистозный узел без других признаков, характерных для узлов низкого, умеренного или высокого риска злокачественности

○ Рассмотреть ТАБ при размере узла ≧ 2 см. Динамическое наблюдение без проведения ТАБ также считается разумным подходом

• Доброкачественный (< 1 %)

○ Полностью кистозные узлы (без солидного компонента)

○ ТАБ не показана

Тонкоигольная аспирационная биопсия

ТАБ является основным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ. Обязательно проводится под УЗ-контролем квалифицированным врачом любой специальности (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики). Показания к проведению ТАБ по системе TI-RADS и рекомендациям ATA были обсуждены выше.

Показания согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов 2020 года:

• Узловые образования ЩЖ равные или превышающие 1 см в диаметре

• Узловые образования < 1 см, если пациент относится к группе высокого риска наличия агрессивных форм РЩЖ:

○ концентрация базального или стимулированного кальцитонина > 100 пг/мл

○ наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов

○ облучение головы и шеи в анамнезе

○ семейный анамнез РЩЖ

○ паралич голосовой складки

○ узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии

○ пациенты моложе 20 лет

○ изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ в процессе динамического наблюдения

Также следует отметить, что:

• при образованиях менее 1 см, если пациент не относится к группе высокого риска, проведение ТАБ нецелесообразно независимо от УЗ-характеристик узла ЩЖ;

• при получении доброкачественного цитологического заключения из узла с явными подозрительными ультразвуковыми признаками ТАБ необходимо повторить в ближайшее время;

• при кистозных анэхогенных узлах независимо от размеров ТАБ диагностического значения не имеет, но может быть выполнена с лечебной целью эвакуации жидкости и ликвидации косметического дефекта или синдрома компрессии окружающих органов;

• при обнаружении при УЗИ измененных регионарных лимфоузлов показана их прицельная ТАБ с исследованием смыва из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы РЩЖ.