Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия

Прежде чем стать специалистами, чья профессия – помогать людям, все мы прошли обучение, давшее нам разностороннюю и широкую подготовку: читали учебники и руководства, разыгрывали на занятиях роли клиентов и психотерапевтов, обсуждали типичные проблемы и ситуации, проходили стажировку под наблюдением старших коллег, сдавали бесчисленное количество контрольных работ и зачетов, и, наконец, лучшие из нас доказали свою компетентность, сдав профессиональный экзамен на получение лицензии. Иногда казалось, что мы перегружены и подавлены обилием информации, а иногда – что мы, наконец, усвоили необходимый объем знаний и умений. Но все мы, закончив учебу, твердо знали, что настоящее обучение еще впереди, что самое важное в нашем профессиональном развитии будет получено в результате «обучения без отрыва от производства». Мы знали также, что после того, как приступим к самостоятельной работе, у нас обязательно возникнет потребность в помощи.

Замысел книги о первичном консультативном приеме был обусловлен именно желанием предоставить такую помощь. Мы решили написать книгу, полезную для специалиста-практика, которую можно прочесть за пару вечеров и которую можно использовать как справочник, если при работе с новым клиентом возникают вопросы или сложности. Большая часть того, что мы включили в эту книгу, наверняка хорошо известно опытным специалистам, уже многому научившимся в процессе работы. Для новичков кое-что может оказаться неизвестным, а со многим они уже сталкивались во время учебы или на практических занятиях. Мы хотели написать руководство, где в краткой и удобной для оперативной консультации форме разбирались бы проблемы, с которыми психотерапевт сталкивается во время первой встречи с новым клиентом.

Название книги – «Первичная консультация: установление контакта и завоевание доверия» – намеренно предполагает множество интерпретаций. Предназначена ли эта книга для опытных психотерапевтов, которым предстоит первая встреча с новым клиентом? Наш ответ – да. Или для новичка, которого ждет встреча с первым клиентом? Да. Или для студентов, проходящих курс обучения либо начинающих стажировку? Да. Или для человека, оказавшегося в роли консультанта, но не имеющего за спиной формального обучения? И снова – да. Для социальных работников, имеющих дело с детьми и взрослыми, для тех, кто работает с условно освобожденными или взятыми на поруки? Разумеется, да. Мы считаем, что и опытным профессионалам, и новичкам нужно обратить особое внимание на проблемы, возникающие во время первичной консультации; эти проблемы уникальны и чрезвычайно важны, их необходимо выделить и подчеркнуть.

В этой книге мы сосредоточили внимание на динамике общения и принципах оказания помощи, которые особенно важны для начала терапевтических отношений, независимо от того, является ли оказывающий помощь специалист психологом, социальным работником, школьным консультантом, медсестрой в психиатрической больнице, консультантом по вопросам семьи и брака или выполняет какие-то еще функции в учреждениях, имеющих дело с душевным здоровьем и социальной работой. Мы обсуждаем практические аспекты начала такого рода работы (оценку состояния клиента, диагноз, стратегию), являющиеся основой для установления профессиональных отношений на первом консультативном приеме.

Данная книга – не исчерпывающее исследование всех аспектов теории и практики консультирования, а скорее выборочный обзор понятий, являющихся базовыми для любых терапевтических отношений. Эти понятия сначала обсуждаются применительно к индивидуальному приему, а далее развиваются на материале консультирования пар и семей.

Мы надеемся, что эта книга будет полезна всем, кто помогает людям профессионально, но некоторые ее разделы написаны специально для тех, кто работает с неблагополучными детьми, а также с теми, кто условно освобожден из заключения или отпущен на поруки. В этих разделах рассматриваются конкретные проблемы, возникающие при работе с недобровольными клиентами, пришедшими по особому направлению под угрозой сурового наказания за отказ.

Кроме того, затрагиваются специфические моменты, отражающие потребности и нужды профессионалов, работающих в таких учреждениях, а также приводятся конкретные примеры и рекомендации (см., например, главы 3, 8 и 9). Работники таких служб часто сталкиваются с трудными клиентами, живущими в очень тяжелых условиях. Мы надеемся, что эта книга будет полезна и для этой категории специалистов.

Основное внимание мы уделили первичной терапевтической консультации, однако не все специалисты-практики называют себя психотерапевтами. Поэтому мы называем их специалистами или профессионалами, или помощниками, или консультантами. Мы намеренно редко использовали слова психолог или социальный работник, потому что многое из вышеупомянутого применимо к обеим профессиям. Однако в разделах, посвященных в основном проблемам с клиентами, которые направлены на консультацию социальными учреждениями, мы иногда используем слово работник, применимое к деятельности такого рода.

В то же время мы по возможности избегали профессиональных терминов, связанных с психическим здоровьем, стараясь использовать общеупотребительные слова, значение которых известно специалистам разных областей. По тем же соображениям мы стремились к тому, чтобы изложение принципов проведения первого приема не ограничивалось теоретическими пристрастиями и целевыми установками различных профессиональных групп, связанных с психическим здоровьем, а также отдельных представителей этих профессий. Выполнить это оказалось сложнее, чем мы думали.

Например, мы не рассматриваем консультирование с целью отбора, так как оно подразумевает определенную результативность помощи, достигаемую посредством конкретных действий. При этом мы не уходим от обсуждения способов решения проблем и оценки действенности терапии. Мы надеемся, что независимо от нашей терминологии или пристрастий читатель книги будет опираться на свой личный подход, точно так же как и мы, авторы, использовали свой подход при ее написании. Мы полагаем, что ориентация на практический результат в социальной работе и ориентация на личностный рост в психологии и консультировании – это общие тенденции, а не абсолюты. Они взаимно усиливают и дополняют друг друга. Мы надеемся, что при чтении станут понятны общие принципы любого межличностного общения, и вы сможете применить их к вашей сфере деятельности, целям, стилю и профессиональным интересам. Мы считаем, что разные точки зрения обогащают друг друга, способствуя пониманию тех факторов, которые помогают людям измениться, разрешить свои жизненные проблемы и стать счастливее.

Эта книга – результат объединения позиций двух ее авторов – социального работника и психолога. В ней рассматриваются основные принципы терапии и построения терапевтических отношений, общие для всех, кто профессионально помогает людям. Наш материал основан на общепринятых теориях и отражает данные современных эмпирических исследований. Возможно, читатель заметит различие в подходах двух профессий, представителями которые являются авторы. Если главная цель социальной работы – изменение поведения, то психология уделяет основное внимание динамике и самому процессу терапевтического общения, личностному росту и развитию клиента.

О композиции книги

Нам было трудно определить порядок глав и выбрать для них заголовки.

Ведь мы описывали не правила игры. Мы пытались уловить суть процесса терапии. Даже в руководстве по бейсболу изложение правил и описание действий игроков отличается от процесса самой игры и не отражает ее тонкостей. Процесс очень трудно описать в точных терминах. События и процедуры переплетаются и влияют друг на друга. Не всегда можно сказать, где кончается одно и начинается другое.

Поэтому мы решили положиться на свой опыт и размещать материал в той последовательности, в которой развивалось изложение. Если в определенный момент нам самим кажется важным или уместным обсудить какой-то вопрос, то, скорей всего, и читателю это тоже будет важно. Случается, что на страницах книги мы к какому-либо вопросу обращаемся неоднократно, чтобы подвергнуть его более детальному и глубокому анализу. Как профессионалы мы знаем, что если какой-то вопрос возникает снова и снова, значит, он важен и заслуживает повторного рассмотрения.

Терапевтическое консультирование – уникальное явление. Оно может оказать глубокое влияние на жизнь человека. Мы очень надеемся, что отнеслись к нему с должным вниманием.

Терапия – это прежде всего набор установок и убеждений. Ее основной и нерушимый принцип, лежащий в основе взаимных и зрелых отношений – личных и профессиональных, интимных и случайных, – это убеждение в том, что и нам, и другим людям присущи уникальность, сложность и способность к самосовершенствованию. Что касается антиобщественного поведения и установок, они сосуществуют с нашими естественными устремлениями к безопасности, принадлежности социуму и любви.

Цель терапии – помочь клиенту вырваться из круга неудач, научиться контролировать разрушительные импульсы или преодолевать расслабляющее состояние душевного паралича. При консультативных взаимоотношениях клиента принимают таким, какой он есть, не осуждают, создают условия для его самоопределения и личностного роста, а также для того, чтобы он по-новому взглянул на собственное поведение и понял свои отношения с другими людьми.

Коллективный опыт «помогающих» профессионалов позволяет нам утверждать, что установки, с которыми консультант пришел на сеанс, и его поведение во время сеанса, реализующее эти установки, определяют конечный результат процесса консультирования. Некоторые аспекты этого поведения особенно важны в тот краткий период, когда клиент, пара или семья пришли к специалисту на первую встречу, и каждая сторона присматривается к другой, пытаясь установить продуктивные взаимоотношения. Самые важные принципы первичной консультации приведены в данной главе, они являются основой дальнейшего изложения, где эти принципы будут развернуты более подробно.

Формирование схемы взаимоотношений

Сформировавшаяся в процессе первичной консультации, иногда даже в самые первые ее минуты схема взаимодействия во многом будет определять поведение как клиента, так и консультанта на их последующих встречах. Клиент уже во время первого сеанса почувствует на себе отношение специалиста: считает ли тот его уникальным, достойным и способным изменяться. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы поведение специалиста формировало благожелательный, уважительный фон и работало на установление контакта с клиентом.

Иногда схема взаимоотношений возникает сама собой с первого момента встречи; в других случаях ее образование – это первый «бой» между психотерапевтом и клиентом, парой или семьей. Изменить уже установившиеся отношения очень трудно. В принципе это возможно, но требует весьма значительных усилий. Изменение схемы взаимоотношений иногда может применяться как целенаправленное вмешательство, даже во время первичной консультации. В целом консультант не должен позволять, чтобы взаимоотношения с клиентом устанавливались стихийно, он должен их конструктивно использовать и менять по мере необходимости.

Начиная первую встречу, специалист должен установить отношения на основе взаимности. Он должен вести себя как уверенный и компетентный профессионал, но в то же время стараться убедить клиента, что в этих отношениях они – равные партнеры, ответственные за то, что происходит во время сеанса. Равенство в отношениях – основа доверия. Это один из многих уроков, которые психотерапевт, хочет он того или нет, преподает клиенту.

Основная установка терапии заключается в том, что чувство беспомощности должно смениться у клиента ощущением ответственности и контроля за собственным поведением, за своей жизнью. Поведение специалиста во время этой первой встречи должно целенаправленно подкреплять эту установку. Все, что происходит в процессе общения, должно приближать к этой цели, даже если клиент слаб и беспомощен. Психотерапевту следует постоянно демонстрировать убежденность в том, что клиент, пара или семья способны действовать самостоятельно и определять свою судьбу. Поэтому во время первой встречи схема общения не должна копировать типичные отношения родителей и детей.

Модель детско-родительских отношений выглядит так: родители задают вопрос, ребенок отвечает, родители комментируют или дают совет. Потом родители задают другой вопрос, затем проверяют, воспользовался ли ребенок их советом, и т. д. Консультанту нельзя поддаваться соблазну играть роль родителей. После одного или двух прямых вопросов специалист оказывается перед молчащим клиентом, который ждет следующего вопроса.

Другая модель детских взаимоотношений: ребенок жалуется, хнычет или дуется; родители ругают его, попрекают или сочувствуют ему. Ни одна из этих реакций не годится для специалиста. Он не должен говорить клиенту, как ему следует поступить, даже если клиент настаивает на этом. В одной из следующих глав мы рассмотрим динамику общения более подробно.

Вероятно, наиболее важным условием установления взаимоотношений по типу родители – дети является то, как профессионал воспринимает клиента, считает ли он его беспомощным и неадекватным. Если вы встаете на защиту или сочувствуете клиенту, если вы сердитесь на него или испытываете замешательство, то это верный признак того, что отношения под угрозой. В такой момент надо остановиться, оценить сложившуюся схему взаимоотношений и осознанно ее изменить.

Дайте клиенту понять, что вы его понимаете

Другая предпосылка терапевтических отношений состоит в том, что специалист должен постараться понять клиента, а клиент должен чувствовать, что его понимают. Ничто так не способствует возникновению доверия к специалисту и к процессу терапии, как умение показать клиенту, что вы «видите его насквозь», что вы понимаете, когда он говорит «на публику», а когда – то, что думает на самом деле. Если клиент знает, что сумел обмануть вас, терапия не будет успешной. Например, перед первичной консультацией клиент часто репетирует то, что скажет, вплоть до фраз, которыми он представится и изложит свою точку зрения. Члены семьи или пары часто делают то же самое, заранее репетируя свои роли. Профессионал часто слышит в речи клиента тщательно подобранные слова и намеренно драматический накал. Когда эмоции клиента не вяжутся с его словами, у специалиста есть основания подозревать, что сказанное, скорее всего, не вполне соответствует реальности. Клиент, находящийся в депрессии и говорящий о своем идеальном браке, может не сознавать всех трудностей в своих отношениях с женой, но специалист обязан их видеть. Вполне может оказаться, что семейная жизнь и не является причиной депрессии, но независимо от этого возникшая депрессия будет, конечно, влиять на семейные отношения. Когда один из партнеров находится в таком состоянии, то брак неизбежно страдает. Если психотерапевт чувствует, что рассказ клиента был отрепетирован или повторялся множество раз – для слушателей или самого себя, то можно продемонстрировать ему свое отношение к рассказанной истории, даже не прибегая при этом к словам.

Таким образом, клиент усваивает важный урок – реакции профессионала не похожи на реакции других людей. Более того, если профессионал реагирует так же, как и другие, клиент сразу с некоторым огорчением понимает, что он может использовать встречу для того, чтобы утвердиться в своих защитных реакциях и оправданиях, как он это делал в прошлом в отношениях с другими людьми. Очень важно с самого начала дать понять клиенту: когда он «притворяется», ему будут мягко возражать.

Своеобразие реакций специалиста проявляется не только в этом. В отличие от большинства людей специалист не спорит с клиентом, не указывает на ошибки в его поведении или аргументации, не критикует его прямо или косвенно. Он должен быть уверен в своей способности принимать клиента как такового, но в то же время твердо знать, что ни в коем случае нельзя ему потакать. Первичную консультацию нужно проводить с убеждением, что вы способны выслушать другого человека, принять его точку зрения, проявить уважение к его ценностям, признать его чувства даже тогда, когда они несовместимы с вашими убеждениями и вашим опытом.

Специалист не должен остро реагировать на откровения клиента, какими бы шокирующими они ни были. Задайте себе несколько вопросов. Например: не стремился ли клиент намеренно усилить шокирующее воздействие своей исповеди? Дожидался ли он конца встречи, чтобы пойти на откровения? Первичная консультация – еще не время для того, чтобы аргументированно опровергать клиента, ломать его защитные барьеры или что-то делать с тем, о чем он сообщил в своих шокирующих откровениях. Нужно твердо усвоить, что основной задачей первой консультации является установление доверительных отношений с клиентом.

Психотерапевт как учитель

Одна из важнейших ролей профессионального консультанта – роль учителя. Хочет он того или нет, он преподает урок уже тем, как выстраивает отношения и как реагирует на клиента. Для клиента его поведение часто бывает даже более поучительно, чем слова. Отношения с психотерапевтом – это, возможно, первый и единственный в жизни отдельного клиента, пары или семьи пример заинтересованного, открытого и доверительного общения. В процессе этих взаимоотношений клиент не только учится понимать самого себя, но и знакомится с лучшими образцами человеческих отношений. Возможно, профессионал – это единственный человек в жизни клиента, который внимательно слушает, не осуждая его и не искажая его слов, без предвзятости и личной заинтересованности, и который поощряет его желание к самосовершенствованию и независимости. Именно это превращает консультанта в неформального учителя, а терапию – в прекрасную среду для усвоения трудных уроков. Из этого общения клиент должен вынести опыт углубленного самопознания, по-новому оценив свои реакции на поведение других людей, а также результаты воздействия своего поведения на их поведение. Накапливая такой опыт, клиент приобретает затем способность к изменению. Или другой путь: клиенту помогают изменить свое поведение, что оказывает положительное влияние на реакции других людей. Например, семейная пара учится иным приемам общения, и это изменяет их отношение друг к другу. Члены семьи начинают понимать, что, если один из них изменит свое поведение, то это неизбежно приведет к переменам в семейных отношениях в целом. Как бы консультант ни интерпретировал процесс и результаты проведенной им терапии, важнейшую роль в ее успехе играет эффект обучения.

Терапия дает и некоторые практические уроки. Специалист предоставляет клиенту точную информацию, которая помогает ему принимать адекватные решения, находить выход или правильно реагировать, когда он оказывается в сложной ситуации. Часто роль психотерапевта как учителя состоит в том, чтобы скорректировать неправильную информацию, иногда даже преодолевая сопротивление клиента. Например, молодые семейные пары на встрече с консультантом из центра планирования семьи иногда жалуются, что не имеют сексуальных отношений так часто, как надо. Когда им сообщают, что семейные пары значительно различаются между собой по частоте и способам получения взаимного удовлетворения от сексуальных отношений, то их тревога в значительной степени снимается. В других случаях психотерапевт учит клиента искать нужную информацию, способствуя приобретению ими полезных житейских навыков.

Предоставлять информацию – это не то же самое, что давать советы. Совет принадлежит тому, кто его дает, и он может быть принят или отвергнут. Дающий совет – лицо заинтересованное. Информация же принадлежит клиенту, он может ее использовать тогда и так, как считает нужным, или же полностью игнорировать. Советы создают зависимость. Информация дает свободу.

Терапия учит и некоторым аспектам поведения. Например, клиент должен уметь отличать проявления гнева от агрессии, склонность к обсуждению от уступчивости. Возможно, клиенту нужно овладеть умением противостоять кому-то или чему-то, приобрести навыки настойчивого поведения, научиться принимать доброе отношение или освободиться от постоянного самоконтроля. Специалист помогает клиенту понять, что человек в принципе не может не общаться: на самом деле, даже его молчание или замкнутость несут в себе красноречивое сообщение для других людей. Кроме того, профессионал учит клиента честному и открытому отношению к своим проблемам, позволяющему сохранять контроль и преодолевать деструктивность поведения. Уроки терапии так же разнообразны, как и типы нуждающихся в них клиентов.

В этой книге дается много примеров того, чему можно научить клиента на протяжении первого консультативного приема. Самое важное в них – урок уважения и самоуважения, позволяющий клиенту почувствовать собственную значимость и достоинство. Ощущение своей никчемности, с которым многие клиенты приходят на терапию, – это первое отрицательное убеждение, которому противопоставляется уважительное отношение специалиста. Второе отрицательное убеждение клиента, – то, что человек не властен над своим поведением и собственной жизнью. Когда профессионал демонстрирует свою уверенность в том, что клиент способен контролировать свою жизнь и что у него есть право выбора, у клиента появляется ответственность за свое поведение. Оба эти урока должны быть преподаны в самом начале терапевтического процесса. Они пригодятся не только в процессе терапии, но и при установлении взаимоотношений с другими людьми. Из общения с профессионалом он узнает, с каким трудом люди приходят к взаимопониманию и как важно поэтому не только ясно излагать свои мысли, но и подвергать проверке свое восприятие и свои интерпретации (Sanchese, 1993). На собственном опыте он поймет, насколько трудно бывает по-настоящему узнать другого человека, и убедится, что самый большой подарок в жизни – это когда тебя уважают и понимают.

Психотерапевт никогда не должен забывать, что его взаимоотношения с клиентом абсолютно реальны и включены в жизненный контекст, несмотря на то, что они ограничены сеансами терапии. Иногда он будет напоминать клиенту, что их взаимоотношения – пример его способности вступать в отношения с другими людьми. Специалист должен знать, что после окончания терапии в памяти клиента еще долго будут звучать его слова. Он будет вспоминать то, чему научился за это время, а главное – что по крайней мере однажды в его жизни был человек, который его понимал и уважал.

Почему люди приходят на прием в данное учреждение или к определенному специалисту? Почему они пришли именно сейчас? Как они нас нашли? Что они говорят о себе и как это влияет на наше к ним отношение? Эти важные вопросы обязательно надо иметь в виду, если мы хотим понять наших клиентов и волнующие их проблемы и собираемся оказать им действенную помощь.

Добровольные клиенты

С незапамятных времен, испытывая дискомфорт или тревогу, люди обращались к окружающим за помощью, советом или утешением. Чаще всего это были люди из их ближайшего окружения: мудрый родственник, верный друг, знающий сосед. Иногда они шли к тем, кто был экспертом по врачеванию больного духа – к священнику, доктору или даже своему начальнику. Словом, они шли к тому, в ком видели доброе сердце, сильный дух и большой жизненный опыт.

Только сравнительно недавно, в начале двадцатого века, появились профессионалы, помогающие тем, кто не может самостоятельно справиться с жизненными трудностями. Мы живем в динамичном и высокотехнологичном мире, в котором прямые контакты даже с членами семьи и давними друзьями становятся все более трудными и редкими, чем раньше. Многие индивиды и семьи утратили ощущение социальной стабильности, живут изолированной жизнью и не имеют никакой эмоциональной поддержки, когда наступают тяжелые времена. Не получая помощи и утешения у близких, люди стали искать их у посторонних, что привело к значительному усилению роли профессиональных консультантов. Каждый день тысячи людей обращаются к нам в надежде, что наше вмешательство принесет не только разрешение их проблем, но и перестроит их жизнь так, чтобы она приносила больше радости и удовлетворения.

Многие из тех, кто приходит на прием к профессиональным консультантам, хотят избавиться от ощущения острой тревоги или отчаяния, полагая зачастую, что причина этого состояния связана с какими-то обстоятельствами их жизни. У одних возникли сложности с супругом или супругой; у других дети плохо ведут себя дома или в школе; третьи не могут долго удержаться на одной работе. Кто-то не в состоянии контролировать свои поступки и не знает, как с этим справиться. Некоторые находятся в состоянии постоянной тревоги или возбуждения, хотя внешне все как будто в порядке. У многих из них нет друзей или родственников, к которым можно обратиться за помощью, но даже если таковые и имеются, то часто оказывается, что даже при лучших намерениях те не могут исправить их самочувствия или хотя бы терпеливо выслушать. Когда эти возможности исчерпаны, они обращаются к профессионалам.

Таких клиентов обычно называют добровольными. Но действительно ли они обращаются за помощью добровольно? Наш опыт свидетельствует о том, что добровольных клиентов на самом деле мало. Личные проблемы только побуждают к терапии, но существуют также и другие факторы, которые понуждают к ней. Например, супруг или супруга ставит партнеру условием сохранения брака «обращение за помощью» к специалисту; или работодатель настаивает, чтобы работник «пошел на консультацию» и «привел себя в чувство», если хочет сохранить работу. Это не всегда говорится открытым текстом; чаще это требование выражается более тонко, завуалированно, например, намеками. Но независимо от характера этих требований – явного или скрытого, – они оказывают сильное давление на того, кому адресованы. Семья может обратиться за помощью к психотерапевту потому, что школа пригрозила исключить ребенка, если он не станет вести себя лучше, или из-за угрозы материальному благосостоянию семьи, т. к. главный кормилец не может долго удержаться ни на одной работе. Эти внешние факторы не менее важны, чем внутренняя мотивация, и, чтобы понять тех, кто обратился к нам за помощью, нужно учитывать все предшествующие данному событию причины и обстоятельства.

Во время первичной консультации этим причинам необходимо уделить особое внимание. Важно понять, что, помимо ощущения дискомфорта, заставило клиента обратиться к вам и почему это случилось именно сейчас? Как клиент относится к тому, что его понуждают обратиться за помощью, и к тем, от кого это исходит? Что он испытывает: гнев, фрустрацию, негодование? А может, сам факт понуждения был ему настолько неприятен, что он подчинился только для того, чтобы избавиться от этого давления? Является ли такого рода давление неотъемлемой частью его отношений с этим человеком? Говорит ли клиент, что согласился на терапию потому, что сам этого хотел, и что только он несет ответственность за свою ситуацию? Верит ли он в это? А верите ли вы ему? Действительно ли он пришел по собственной воле? На самом ли деле он думает, что это только его проблема? Как он представляет себе последствия отказа от помощи, и каковы будут реальные последствия? Оправдано ли требование окружающих, чтобы он прошел терапию?

На последнем вопросе следует остановиться более подробно. Не так уж редко бывает, что клиент видит источник своих проблем совсем не там, где он находится на самом деле. При этом его близкие зачастую соглашаются с этим его заблуждением и начинают настаивать на том, чтобы он сам искал выход из ситуации, подкрепляя у него тем самым чувство вины. Например, жена может обвинять мужа во всех сложностях их отношений, требуя, чтобы он обратился за помощью к психотерапевту, чтобы тот помог ему измениться; зачастую она даже заготавливает список тех изменений, которые хотела бы увидеть в результате подобной терапии, но сама при этом отказывается прийти на прием. При всем том хорошо известно, что все семейные проблемы создаются при непосредственном участии обоих супругов. Или родители приводят к профессионалу ребенка, с которым возникла проблема, и говорят, что клиент – именно он, и просят его «исправить». И опять наш опыт подсказывает нам, что проблемы каждого из членов семьи не могут быть отделены от динамики взаимоотношений внутри этой семьи. Но бывает так, что причина трудностей с учебой или поведением ребенка в школе состоит в некомпетентном или предвзятом отношении к нему со стороны учителя, а семья винит в этом себя и не знает, что делать. Здесь также имеется несколько сторон конфликта, и участие в терапии одного ребенка само по себе проблему не решит.

Бывает, что клиент не может подолгу удержаться ни на одной работе или ему по какой-либо причине отказывают в повышении. Причиной может быть не только качество работы; социальные предрассудки по отношению к цвету кожи, физическим недостаткам, нетрадиционной сексуальной ориентации, к излишне полным (или даже слишком привлекательным) людям, к тем, кто отличается неловкостью или несносным характером – все это может подспудно мешать клиенту достигнуть успеха и подрывать его веру в справедливость (Lum, 1996).

Ни в коем случае нельзя давать оценку, правильно или неправильно индивид, пара или семья понимает причину своих трудностей, будь то какая-то одна-единственная причина либо наиболее важная из нескольких. Мы должны ее принять такой, какой видит ее наш клиент, и мы обязаны относиться к его осмыслению ситуации как к факту. Для клиента это реально существующие причины. В последующей главе мы еще вернемся к этому вопросу.

Изложение клиентом причин своего визита к консультанту или терапевту – лишь один из вариантов определения его проблемы. Возможны разные точки зрения на одну и ту же проблему, которые необходимо четко различать. Первая – это данное самим клиентом описание своего подавленного состояния и того, что его не устраивает в его жизни, а также причин, приведших его к такому состоянию. Вторая – это то, что в поведении клиента воспринимается другими людьми из его окружения (родителями, учителями, супругом, полицией, судом и т. д.) проблематичным или даже отклоняющимся от нормы. Третья – ваше мнение как специалиста о том, что говорит вам клиент, что рассказали вам окружающие его люди, а также ваши собственные наблюдения в процессе консультирования. Вряд ли эти разные определения совпадут, но их необходимо свести в цельную картину уже на первом сеансе, перед тем как вы сформируете свое первоначальное мнение о клиенте.

Однако даже если мы понимаем, что клиент видит причины своих неудач в искаженном свете, мы должны встать на его точку зрения. Для него это реальные причины. Мы снова говорим об этом, потому что вынесли из своего опыта следующее: есть большой соблазн дать понять клиенту, что, будучи профессионалами, мы понимаем его проблему лучше, чем он сам. Опыт показывает, что это непродуктивно. Даже когда мы уверены, что восприятие клиента ошибочно, мы должны отнестись к нему как к реальности, если хотим завоевать его доверие. Процесс укрепления доверия – ключевой момент первичного консультирования, и именно на это надо направить все свое внимание. В нашем дальнейшем изложении мы еще коснемся этого вопроса.

Здесь необходимо сделать важное замечание. Иногда клиент, описывая беспокоящие его симптомы, упоминает о каких-то неблагоприятных физических кондициях, зачастую видя в них причину своего психического состояния. Окружающие могут поддерживать его в этом, возможно, ошибочном мнении, говоря, что «все это идет от головы» или что «это из-за сильного стресса». При этом жалоба на физическое состояние может высказываться в ходе консультации мимоходом, как ни с чем не связанный факт, иногда даже напоследок. Мы категорически настаиваем на том, чтобы вопрос о психологических предпосылках физических недомоганий и симптомов ставился консультантом только после того, как клиента осмотрит врач. Головные боли не всегда вызваны стрессом, а расстройство желудка – психической напряженностью. Профессионал должен настоять на оценке врачом физических причин недомогания как на условии проведения терапии. Только тогда, когда физические причины симптома исключены, можно считать, что он имеет психологический характер.

Еще много лет назад Фрейд (Freud, 1953) указывал, что внутриличностные и межличностные проблемы обусловлены не одной, а, как правило, несколькими причинами. Будучи терапевтами, мы не в состоянии выяснить все эти причины, но должны быть уверены, что знаем самые важные из них.

В жизни есть вещи, которые мы изменить никак не сможем. Клиент должен научиться определять свои чувства в отношении того, что не подлежит изменению, справляться с этими чувствами, придавать им иную эмоциональную окраску и более эффективно работать с ними. Есть такие индивидуальные особенности, которые никогда не «станут лучше», но их субъективная оценка и связанные с ними переживания могут поменяться. Нельзя изменить форму носа, повысить предельный уровень способностей, поменять унаследованную культуру или родителей, но можно изменить отношение к этим своим качествам и сгладить тем самым связанное с ними внутреннее напряжение. Для терапевта должно стать правилом, что в первую очередь нужно работать над тем, что можно изменить, ибо способность к переменам – признак здорового человека. Если клиент убедится, что он в состоянии поменять что-то в своей жизни, то он сможет поверить и в свою способность изменить самого себя.

Вот несколько вопросов, которые можно задать клиенту для того, чтобы выбрать главную тему первого консультативного приема:

Вы указали несколько тем, которые вызывают ваше беспокойство. (Назовите их). Которая из них волнует вас больше всего?

Что мучает вас сильнее всего именно сейчас?

Вы назвали три наиболее животрепещущие проблемы в вашей жизни. Не могли бы вы расположить их по степени важности для вас?

Вы говорили о том, что в вашей жизни сложилось не так. Как вы думаете, что из этого вам легче всего было бы изменить?

Мы говорили о добровольных клиентах, которые приходят к нам из-за внутреннего дискомфорта, по настойчивой просьбе близких людей или под влиянием и того, и другого. Однако как клиент оказывается в кабинете именно у этого специалиста? Иногда по рекомендации семьи или друзей, а иногда – потому что «кто-то знаком с кем-то», кому этот профессионал смог оказать помощь. Однако чаще клиенты узнают о специальном учреждении или конкретном профессионале из других источников – от врача, учителя, школьного консультанта, служащего компании, отвечающего за персонал, парикмахера или даже от местного бармена. Эти люди – посредники и бесплатные помощники профессиональных консультантов; они обладают достоверной информацией и порой формируют общественное мнение не хуже иной рекламы. Сталкиваясь на службе или где-либо еще с людьми, попавшими в беду, и желая им помочь, они называют фамилию психотерапевта, которого знают, дают номер его телефона или визитную карточку. Они – важнейшее связующее звено между нами и нашими клиентами. Во время первичной консультации важно узнать, кто стал таким звеном, почему этот человек решил, что наш клиент нуждается в помощи, и насколько клиент ему доверяет. Эта информация важна по нескольким причинам. Отношение клиента к человеку, давшему рекомендацию, повлияет на его отношение к психотерапевту, а также на его видение своих проблем. Возможно, этот человек понадобится клиенту позднее, даже если он пока об этом и не подозревает. Информация, которую вы можете получить от этого добровольного помощника, даст дополнительные сведения, которые помогут вам составить более точное представление о реальном психологическом состоянии клиента и о его окружении.

Недобровольные клиенты

Для страдающего человека отказ от помощи может порой иметь серьезные последствия. Его тревожность может возрасти до такой степени, что он будет не в состоянии вести себя адекватно. Отношения супругов иногда становятся настолько враждебными, что возникает угроза физического или психического насилия. Ребенка могут исключить из школы. Служащего – уволить с очередной работы. Депрессия может усилиться настолько, что человека придется поместить в психиатрическую больницу. Иногда ситуация становится столь тяжелой, что клиента направляют к специалисту принудительно, потому что общество не может больше терпеть его поведение. Но чаще всего недобровольные клиенты приходят к нам потому, что опасаются серьезных последствий своего отказа. Они понимают, что, продолжая отказываться, они будут сурово наказаны (Rooney, 1992).

Так же, как в случае с добровольными клиентами, степень давления на недобровольного клиента бывает разной. Например, суд требует от супругов пройти официальную процедуру примирения, прежде чем дать им развод; или семью предупреждают, что по решению суда у них заберут ребенка, если она не пройдет терапию; алкоголика вынуждают пройти курс лечения, иначе он потеряет работу; наркомана направляют на терапию, предупредив, что в случае отказа его посадят в тюрьму. Чем больше страх перед последствиями, тем вероятнее, что клиент постучится в нашу дверь.

В зависимости от степени давления разной будет и степень готовности недобровольных клиентов к сотрудничеству с психотерапевтом. Почти все такие клиенты в конце концов придут, хотя и неохотно, на первый консультативный прием, но не все они будут готовы работать над проблемами, которые привели их к нам (Patterson, 1990). Как и у добровольных клиентов, степень испытываемой клиентом тревожности – один из важных факторов готовности работать во время сеанса терапии. В проходящей терапию семье или в паре каждый из ее членов может испытывать разную степень тревожности и оказывать различное противодействие терапии. Первая задача специалиста – преодолеть сопротивление клиента и понять, какая проблема привела его на терапию.

Тревожность имеет как отрицательные, так и положительные последствия. Слишком сильная тревожность может так парализовать человека, что он не в состоянии будет вести себя адекватно или даже сколько-нибудь осмысленно. Слишком слабая тревожность не создает мотивации к переменам. Настоящие перемены происходят только при наличии некоторого уровня тревожности.

Еще со школьных времен мы помним, что когда уровень волнения во время экзамена был слишком высок, то, как бы мы ни старались, не могли вспомнить правильных ответов. В порядке оправдания мы называли это «страх перед экзаменами». Но если мы вообще не испытывали никакой тревожности, то отсутствовал и импульс к тому, чтобы постараться. Мы говорили себе: «Я не собираюсь быть химиком, так зачем готовиться к экзамену по химии? Даже если я его не сдам, все равно средний балл для получения аттестата есть». И мы весело шли заниматься чем-то более интересным, чем учеба. Лучше всего мы работали при умеренно высоком уровне адреналина, когда ни внутреннее, ни внешнее давление не было столь велико, чтобы парализовать нас. То же происходит и с клиентами.