Формула иммунитета. Научи свою защитную систему побеждать любую болезнь

Глава 1

Иммуновещь

Прошло много времени с нашей последней встречи – сказалась изоляция, возникшая в результате синдемии[2], и иные ограничения. По этой причине, когда мы сидели на той террасе жарким июньским днем 2020 года, самым повторяющимся вопросом был: «Как дела, как жизнь?»

Мария заговорила первой. Сколько я ее знаю, она всегда заявляла, что не в состоянии жить, так как всегда чувствует себя уставшей. Наконец, незадолго до того, как началось COVID-безумие, ей удалось выяснить причину своего упадка сил: гипотиреоз, вызванный тиреоидитом Хашимото, который, вероятно, развивался годами. При таком аутоиммунном заболевании организм сам атакует щитовидную железу и препятствует ее нормальному функционированию. Однако Мария продолжала сокрушаться: «Я принимаю таблетки с гормонами щитовидной железы уже несколько месяцев, но мне не становится лучше, хотя врач говорит, что анализы в порядке». Ее бойфренд, Серхио, был подавлен. Раньше он имел обыкновение рвать рукава рубашек бицепсами, но теперь, казалось, перестал тренироваться. «Я хотел бы вернуться в спортзал, – сказал он, – но у меня тендинит в локте и боли в плече, которые не исчезают, сколько бы противовоспалительных средств я ни принимал. Это тоже не так уж и странно, не так ли? Всем известно, что тендинит длится годами. Во всяком случае, я ничего не чувствую. У моей матери недавно диагностировали рак груди, еще и с этим COVID все очень сложно, тем более что она должна присматривать за моим отцом, а мы не можем им помочь. Это были ужасные несколько месяцев». Совсем недавно у отца Серхио диагностировали зарождающееся когнитивное расстройство. Мы все замолчали на некоторое время, сказав, что нам очень жаль.

Сидевший рядом со мной Даниэль продолжал сопеть и чихать. Все смотрели на него лишь мельком, но мужчина за соседним столиком окинул его взглядом, полным упрека и страха. «Эй, это не COVID, – сказал он, – ты же знаешь, у меня каждый год эта чертова аллергия. Она не исчезнет, пока я не поеду за город, а здесь, в Мадриде, я по полгода сижу на антигистаминных препаратах». И действительно, сальбутамол и цетиризин были для Даниэля лучшими друзьями.

«Эй, а почему твоя девушка не пришла?» – спросил Луис, поглощая чипсы и потягивая пиво. Это не шло ему на пользу, так как с момента нашей последней встречи объем его живота увеличился, что являлось признаком необузданной инсулинорезистентности.

Его подруга Эстер посмотрела на него с неодобрением и завистью. Она почти ничего не решалась есть вне дома, ведь у нее была проблема с кишечником, которую она никак не могла решить: синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, возникший после лечения антибиотиками от хеликобактера.

«Ана в ужасном состоянии, бедняжка. После COVID ей сказали, что у нее неизвестный вирус, который до этого был спящим. Она чувствует себя разбитой, а найти способ для восстановления не удается. Это длится уже 3 месяца. При этом о COVID ничего не известно», – сказал Даниэль между чихами. А потом все посмотрели на меня. «Ну, а ты? Как дела в больнице? А IFEMA[3]? И какое отношение этот витамин D имеет к COVID? Когда будет вакцина?» Я вздохнула. Мне надоело обсуждать одно и то же, и все, чего я хотела, – это сменить тему.

В то время я не думала об этом, но все говорили об одном и том же: об иммунной системе, нашей «защите».

Когда я была резидентом[4] Hospital Universitario de La Princesa, наш наставник, доктор Игнасио Сантос, у которого я многому научилась и которого очень ценю, предложил некоторым резидентам собрать данные о чем-то, что в то время казалось мне странным: о синдроме восстановления иммунитета у людей с ВИЧ-инфекцией. Это происходит, когда защитные силы пациента почти на нуле, и мы даем ему антиретровирусные препараты – защита «просыпается», но иногда делает это с такой силой, что приводит к беспорядку. Говорить «синдром восстановления иммунной системы» было слишком долго, поэтому мы назвали исследование «иммуновещью». С тех пор я не прекращаю изучать инфекционные заболевания, а также работу иммунной системы.

Иммуновещь не интересовала общество до настоящего времени, однако обстоятельства последних 2 лет породили рост всевозможных «экспертов» по этой теме. Что-то вроде грибов в финских лесах после дождливого дня: подосиновики вкусны, но другие, например мухоморы, пусть и очень красивы, но ядовиты или несъедобны.

Такие термины, как «лимфоциты», «антитела», «вакцины», «иммунологическая память» и другие, появляются в ежедневных новостях и в любой уважающей себя газете, а также фигурируют во многих трендах в социальных сетях. Почти у каждого по этому вопросу есть мнение – разной степени адекватности и осведомленности.

Обсуждать иммунитет стало модно. Говорят, что он – «то, что защищает нас от вирусов и бактерий».

Вот только он представляет собой немного больше. Это правда, что одной из основных функций иммунной системы является защита от «плохих» микроорганизмов (патогенов), которые могут вызвать инфекцию. И она справляется с этим, так как существует множество вирусов и бактерий (и грибов, и простейших), с которыми мы контактируем на протяжении всей жизни. Большинство из них нам даже не знакомы.

Инфекционные болезни убивали и вызывали болезни у миллионов людей на протяжении всей истории. От малярии, которой уже страдали человекообразные обезьяны, не являвшиеся разумными, до последующих волн бубонной чумы, оспы, гриппа и холеры. И мы как вид не исчезли до того, как были изобретены вакцины, гигиена и антибиотики, лишь благодаря тому, что у наших предков была иммунная система, которая позволила им выжить. Тем, у кого иммунная система оказалась недостаточно гибкой, чтобы защитить их, или же она защищала их так сильно, что в процессе атаковала сама себя, не повезло. Такое случилось со многими людьми, заболевшими COVID: знаменитый цитокиновый шторм – это гиперактивация иммунной системы. Так происходит, конечно, не со всеми, но при наличии предшествующего дисбаланса иммунной системы, например из-за хронического воспаления низкой степени активности или дефицита некоторых микроэлементов, это может случиться.

Люди продолжают умирать от инфекционных заболеваний. Туберкулез продолжает ежегодно убивать 1,5 миллиона человек. ВИЧ убил более 36 миллионов человек за более чем 30 лет эволюции пандемии, вызванной этим вирусом. Несмотря на то что существуют эффективные методы лечения этого вируса, ежегодно от ВИЧ и его осложнений умирает от полумиллиона до миллиона человек. От малярии каждый год умирает несколько сотен тысяч человек, от диареи – более 2000 детей, а ежегодные жертвы гастроэнтерита в мире составляют более 1,5 миллиона. Еще до COVID от инфекций нижних дыхательных путей, таких как пневмония, умирало примерно по 2,5 миллиона человек в год.

Было бы несправедливо винить в этих смертях только неправильное функционирование иммунной системы. Социально-экономические факторы также являются определяющими: люди, умирающие от диареи, часто не имеют доступа к достаточному количеству пищи или чистой питьевой воды, туберкулез особенно свирепствует в местах, которым характерна бедность и перенаселенность, а пневмония из-за последующего ослабления здоровья снижает шансы и гарантии справиться с другими болезнями даже при адекватном лечении антибиотиками.

Со здоровой иммунной системой мы сможем противостоять этим и другим инфекциям в более благоприятных условиях, и, если нам понадобится специальное лечение, оно, скорее всего, поможет нам преодолеть кризис. С другой стороны, есть люди, обладающие естественной устойчивостью к некоторым инфекциям, таким как малярия или грипп, именно потому, что они унаследовали ее от предков, переживших эти недуги.

Противоинфекционная защитная функция, конечно, не всегда работает должным образом. Например, в случае Аны дело в том, что она страдает от реактивации вируса Эпштейна – Барр, возникшего в результате COVID, какого-то дисбаланса микронутриентов и хронического стресса, который она тянет за собой годами.

Подробнее о защитной функции иммунной системы против инфекций мы поговорим в главе 8.

Мы настолько сосредоточены на том, чтобы отгородиться от инфекций, что часто не осознаем других функций иммунитета. Таким образом, если у вас есть повреждение в какой-либо части тела, именно иммунная система отвечает за восстановление этого участка. Если есть иммунный дисбаланс или недостаточное количество необходимых питательных веществ, травма может стать хронической, как это случилось с моим другом Серхио. Было бы неплохо начать ходить сразу после растяжения связок и восстановиться без последствий? Что ж, это возможно, но необходимо иметь исправно работающую иммунную систему, как мы увидим в главе 10.

Кроме того, иммунитет должен уметь различать свое и чужое, чтобы не атаковать родной организм. Вы знаете, что происходит, когда он атакует свои собственные структуры? Верно, может появиться аутоиммунное заболевание. Болезнь Хашимото лишь одна из многих патологий этого типа (существуют также целиакия, волчанка, рассеянный склероз и так далее). Существуют определенные заболевания, которые в настоящее время считаются аутовоспалительными, например воспалительные заболевания кишечника. Мы увидим разницу между этими типами болезней в главе 7.

Аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания[5] поражают примерно 7–10 % населения. Как много среди нас людей с запутавшейся иммунной системой, верно?

Смотрели фильм «Житие Брайана»? В сцене митинга Народного фронта Иудеи члены партии задаются вопросом: «Что дали нам римляне?» Далее они перечисляют все, что те принесли в их земли, и заканчивают словами: «Хорошо, но… кроме канализации, здравоохранения, образования, вина, общественного порядка, ирригации, дорог и общественных бань, что сделали римляне? Для нас?»

Точно так же вы могли бы сказать мне: «Ну, ладно, иммунная система важна в защите от инфекций, в восстановлении травм, в распознавании клеток, чтобы не страдать от аутоиммунных или аутовоспалительных заболеваний, в том, чтобы атаковать то, что является чужеродным, не вызывать аллергии и убивать плохие клетки, чтобы не заболеть раком. Но это не имеет ничего общего с увеличившимся животом Луиса, пищеварительной непереносимостью Эстер или слабоумием отца Серхио, верно?»

Или имеет?

В нашем мозгу насчитывается около 86 миллиардов нейронов. Помимо них, есть и другие клетки, которые вместе называются глией (или нейроглией; «глия» означает «клей»). К ним относят:

• астроциты – универсальные ребята. Они управляют энергией, стимулируют работу синапсов и частично отвечают за правильный кровоток по всему мозгу. Кроме того, они являются очень важным компонентом структуры, известной на английском языке как BBB – Blood-Brain Barrier, то есть гемат оэнцефалический барьер (ГЭБ). Он удерживает то, что не должно проникать в нервную мыслящую субстанцию, например патогены, токсины и другие вещества;

• эпендимальные клетки вырабатывают спинномозговую жидкость и могут генерировать новые нейроны;

• олигодендроциты отвечают за формирование миелиновых оболочек, жирового покрытия, которое окружает аксоны нейронов, подобно изоляционному покрытию электрических кабелей. Именно эта оболочка повреждается при рассеянном склерозе.

И последнее, но не менее важное: у нас есть микроглия[6], представляющая собой набор специализированных клеток иммунной системы, миллионы которых находятся в головном мозге. Микроглия постоянно следит за окружающей средой, и, если появляется что-то, что ей не нравится, она это поглощает. Когда эти клетки активируются, они вызывают нейровоспаление. Звучит так себе? Может, но это имеет смысл, поскольку это – своего рода защитный механизм. При нейровоспалении клетки микроглии становятся большими, как амебы, которые поглощают все чужеродное, что встречается на их пути; кроме того, они начинают в больших количествах вырабатывать воспалительные вещества. Проблема в том, что в современной жизни есть множество обстоятельств, которые вызывают хроническое и устойчивое воспаление нервной системы. Это явление встречается при многих дисфункциях и патологиях головного мозга.

Как вы могли понять, иммунная система принимает участие в возникновении проблем с мозгом посредством такого феномена, как нейровоспаление.

А если еще не поняли, то взгляните на девушку Луиса. Как я уже говорила, Эстер страдает СИБР. Другими словами, у нее очень сильный дисбактериоз, из-за которого она не переносит многие продукты, мучается от вздутия живота и ей не хватает силы духа встать, когда звенит ее будильник. Ментальный туман никогда не покидает ее. Мигрень преследует ее почти постоянно. Из-за нейровоспаления она ужасно себя чувствует.

Непонятно, что хуже: мучиться от проблем с первым мозгом (тем, что в голове) или вторым (кишечным). Но всем известно, что кишечная микробиота (а также микробиота рта, кожи и всего остального) взаимодействует с иммунной системой, и выходит, что именно несбалансированная микробиота влияет, в большей или меньшей степени, на возникновение воспаления.

Вы могли порадоваться за Луиса, ведь его иммунная система наверняка в порядке; пивной живот не имеет ничего общего с иммунитетом, защитой от патогенов или чем-то еще, верно? Упс, ошибка! То, что происходит с Луисом, крайне опасно – именно потому, что развивается тихо и менее очевидно. Он страдает от того, что затрагивает очень большой процент населения. Луис стал жертвой жировой пандемии и воспаления низкой степени (LGI или ХСВ[7]). Пандемия ожирения – это термин, используемый ученым Филипом Маффетоне для обозначения того факта, что, по его оценкам, у 80 % населения в организме имеется избыток воспалительного жира. Многие люди не имеют избыточного веса, но тем не менее демонстрируют недостаток мышц и избыток жира в организме. Кроме того, эта воспаленная жировая ткань – не что-то инертное, что просто хранит жир, а нечто, ведущее себя как настоящий эндокринологический орган. Он может быть инфильтрирован клетками иммунной системы и являться источником ВНС или вялотекущего хронического воспаления – иначе говоря, у человека могут постоянно возникать крошечные воспаления, вызванные неправильным питанием, малоподвижным образом жизни, хроническим стрессом, токсинами из окружающей среды, отсутствием полноценного отдыха, дисбактериозом… И, к сожалению, это влечет за собой серьезные последствия.

Например, если у человека есть метаболические проблемы с воспаленным жиром в организме и хроническим вялотекущим воспалением и он заражается SARS-CoV-2[8], вероятность того, что у него будут осложнения, гораздо выше. ХСВ также является первым шагом к диабету 2-го типа, ожирению, различным сердечно-сосудистым заболеваниям, болезни Альцгеймера, также иногда называемой диабетом 3-го типа, опухолевым процессам (поскольку, помимо потери иммунологического ответа, существуют и другие явления, способствующие появлению канцерогенеза), неспособности вылечить травмы и многим другим проблемам со здоровьем, включая тревожно-депрессивные расстройства. Воспаление – это то, что защищает нас от плохих микроорганизмов, а также первый шаг в лечении травмы. Это то, что вы видите на своем пальце, когда порезались, подготавливая овощи для любимого блюда: ранка кровоточит, а через некоторое время краснеет – это и есть воспаление. Наличие острых воспалительных состояний время от времени необходимо для выживания. Каждый раз, когда мы едим, оно возникает в нашем кишечнике – это так называемое постпрандиальное воспаление: иммунная система следит за тем, что попадает в пищеварительную систему, на случай если еда окажется токсичной или зараженной.

Однако постоянно жить с воспалением – плохая идея. С одной стороны, из-за этого мы будем постоянно болеть, с другой – не сможем по-настоящему переживать воспаление, когда это необходимо, из-за чего появятся те самые «плохо вылеченные гриппы», которые будут тянуться неделями. Или, возможно, хроническое воспаление заставит иммунную систему выйти за рамки при столкновении с инфекцией, как это происходит в случае цитокинового шторма.

Более того, даже нездоровое старение – воспалительный процесс. В английском языке для описания этого даже есть термин «инфламэйджинг»[9].

Впрочем, в последнее время дело пошло еще дальше – все чаще говорят об оксиинфламэйджинге (кислородном старении), потому что дело не только в том, что мы стареем из-за воспаления, но и в том, что мы окисляемся так же, как яблоко, расколотое пополам, когда вы оставляете его на воздухе на некоторое время.

Австралийский ученый Гарри Эггер назвал то, что я только что вам объяснила, микробной теорией современных хронических болезней. Они представляют собой хронические неинфекционные патологии (ECNT). Но что это такое? Ну, практически все медленно прогрессирующие болезни, которые не связаны с инфекционным или травматическим воздействием и требуют постоянного приема лекарств.

Наш образ жизни заставляет организм постоянно прибегать к воспалению.

Иммунная система все время встревожена тем, что мы делаем и с чем сталкиваемся: глубоко переработанными продуктами, которые мы едим несколько раз в день, токсинами, такими как эндокринные разрушители или тяжелые металлы, все хронические виды стресса современной жизни, малоподвижный образ жизни, хроноразрушение… Все они являются антропогенными факторами, то есть порождены нами, людьми. Иммунная система постоянно начеку, но она не перестает – потому что не может перестать – устранять угрозу, исходящую от этих агрессоров. Подробнее о хроническом воспалении низкой степени мы поговорим в главе 11.

Мы живем в обществе, которое великолепно справилось со многими инфекционными заболеваниями благодаря гигиене, канализации, вакцинам и противомикробным препаратам; однако мы по-прежнему болеем и умираем – уже от других хронических болезней, вызванных условиями современной жизни. У нас проявляются симптомы, источники которых мы не понимаем. А еще с каждым годом люди начинают болеть все раньше.

Это снижает качество нашей жизни. Разве не было бы здорово наслаждаться всеми прелестями современной жизни, избежав опасности умереть от инфекций и серьезных травм, а также защитив себя от всех хронических заболеваний? Жить более полной и долгой жизнью в лучших условиях? Без боли и неудобств? Без постоянного насморка из-за аллергии? Конечно, было бы! Но разве это возможно? Есть очень известная коучинговая фраза: «Если вы стремитесь к разным результатам, не делайте одно и то же»[10].

Если мы все продолжим делать то же, что и в последние годы и десятилетия, индивидуально и коллективно, мы не сможем снизить количество случаев каких бы то ни было заболеваний. Подумайте об этом. Вы здоровы? Я подразумеваю не только отсутствие болезней, но и отсутствие постоянной боли, травм или других симптомов; говорю о счастье во многих аспектах жизни, о способности приносить обществу все то хорошее, что мы можем ему предложить, о хорошем либидо, о здоровом питании, которое не заставляет нас чувствовать себя плохо, о качественном сне и пробуждении с энергией и желанием сделать все, что мы задумали, о наличии жизненной цели… В общем, о настоящем, полноценном здоровье.

Рисунок 1. Концепция здоровья

Для того чтобы быть здоровым, нужно знать свою иммунную систему в деталях и заботиться о ней так, чтобы обеспечить ее оптимальную работу. Ну что, начнем?

Рисунок 2. Функции иммунной системы (кратко резюмированные)

Рисунок 3. Краткая схема дисбаланса иммунной системы

Глава 2

Психоневрология, или Зачем нам иммунная система

Микроорганизмы повсюду. Многие из них являются нашими невидимыми друзьями, составляют нашу микробиоту и защищают нас от врагов, также скрытых от глаз, – патогенов, других Микроорганизмов (пишу с заглавной буквы, чтобы придать им собственную сущность).

Если вы достаточно молоды, возможно, вы не видели выступления Хилы. Этот юморист пережил Гражданскую войну в Испании, и в одном очень известном монологе он звонит Врагу по одному из тех деревенских телефонов с чемоданом. Таким же образом мы могли бы позвонить вредным микробам и сказать: «Эй, это Патоген? Не могли бы вы остановить инфекцию на мгновение? Ситуация такая: мои лимфоциты немного ленивы, и я должен дать им немного витамина D и потренироваться, прежде чем они смогут напасть на вас». Я рекомендую вам посмотреть этот монолог; смех полезен для иммунной системы. Вы можете найти его на сайте https://www.miguelgila.com/blog/monologos/monologo-es-el-enemigo/.

Бóльшая часть моей профессиональной карьеры была посвящена уходу за людьми, которые страдали заболеваниями, вызванными патогенными микроорганизмами – вирусами, такими как ВИЧ или гепатит А, В или С, простейшими, такими как малярия, различными гельминтами и т. д. И, конечно же обычными бактериями, такими как кишечная палочка, которые, прежде всего, могут вызывать инфекции мочевыводящих путей или диарею, или другими – менее известными, но очень раздражающими – бактериями, такими как Klebsiella pneumoniae, которая обладает способностью становиться особенно устойчивой к антибиотикам. Помимо пневмоний – инфекций легких, – как следует из названия, эта бактерия также вызывает инфекции мочевыводящих путей. Возможно, вы не слышали об этом, но ее разновидность ОХА-48 настолько устойчива к воздействиям извне, что практически не существует антибиотиков, способных с ней бороться.

Иногда я также наблюдала сифилис, вызываемый бледной трепонемой – бактерией в форме штопора, который передается половым путем. А как насчет палочек Коха?

В викторианские времена многие люди заражались туберкулезом якобы романтическим способом. В предыдущей главе я уже говорила, что и сегодня от туберкулеза ежегодно умирает примерно полтора миллиона человек. Эта медленно растущая бактерия дремлет внутри трети населения мира, как какой-то инопланетный захватчик, ожидающий определенной стадии развития и создания кровоточащих полостей в легких.

Другие бактерии не так известны: например, бактерии Borrelia, переносимые клещами и вызывающие болезнь Лайма – от нее страдает неизвестное количество людей, потому как она до сих пор не признана официальной наукой. Даже несмотря на научные статьи, в которых доказана способность этой вредной бактерии сохраняться в организме в виде слизи, называемой биопленкой.

От сложного к простому

Я не буду перечислять все патогенные микроорганизмы, способные досаждать нашему существованию, – и так немного увлеклась рассказами о некоторых из них. Давайте немного систематизируем знания по этой теме. Возбудителей инфекций у людей очень много, но нам не нужно рассматривать их все – полезно знать о них лишь четыре вещи. Мы можем классифицировать патогены от самых сложных до самых маленьких и простых:

Гельминты: в реальности это паразиты, черви разных размеров, такие как ленточные черви или угрица кишечная. Есть один крайне раздражающий – Loa loa. Этого маленького червяка из семейства филярий, названного в честь карибского танца, можно увидеть в глазу человека.

Мы всегда сожительствовали с червями, хотя сейчас люди и редко с ними контактируют.

Простейшие: одноклеточные животные. Примером может служить лямблия, которая в основном передается через питьевую воду или пищу, загрязненную ее цистами. Другая, дизентерийная амеба, помимо проблем с пищеварением, может вызывать амебный абсцесс – мешок, полный гноя и паразитов, – обычно формирующийся в печени. Я помню больного, недавно вернувшегося из поездки в заморскую страну, с 15-сантиметровым абсцессом печени. Он скинул вес и мучился от лихорадки, но, благодаря лечению, чудесным образом выздоровел без последующих осложнений.

Грибы: Candida, из-за которой белеют языки людей после приема антибиотиков, или грибы рода Malassezia, вызывающие перхоть, являются примерами некоторых легких грибковых инфекций. Другие грибки гораздо более опасны, хотя, к счастью, менее распространены, например тот, который вызывает мукормикоз, способный разрушить лицо любого, кому не посчастливится им заразиться.

Бактерии: возможно, это те микроорганизмы, о которых мы думаем больше всего, когда говорим об инфекциях. Некоторые из них я уже упоминала ранее.

Вирусы: на самом деле это не живые существа, а пучки генетического материала, которые нуждаются в наших клетках для создания собственных копий. Помимо всем известного SARS-CoV-2, существует и множество других коронавирусов, вызывающих простуду вместе с вирусами гриппа, краснухи, вирусов герпеса, ВИЧ (типа 1 и 2), вирусов гепатита… Впрочем, к счастью, большинство вирусов на планете не доставляют нам проблем. Некоторые из них воздействуют на бактерии, а некоторые – на грибки и, конечно, растения. Именно вирус табачной мозаики был обнаружен первым еще в 1892 году.

Прионы: это не микроорганизмы, но они трансмиссивны. Это неправильно свернутые белки, которые передают неправильный изгиб другим разновидностям того же белка. Примером известной прионной болезни является болезнь Крейтцфельдта – Якоба, ранее называвшаяся коровьим бешенством, – тяжелая, быстро прогрессирующая энцефалопатия, которая приводит к летальному исходу в течение нескольких месяцев.

Есть и другие, менее известные, прионные болезни. К счастью, все они встречаются редко, как, например, фатальная семейная бессонница или куру[11]. Помимо животных, прионы могут поражать и некоторые грибы.

Внутри и снаружи

В дополнение к этой классификации в зависимости от размера и сложности, которая имеет значение для ответа иммунной системы, патогенные микроорганизмы можно разделить по их месту или способу воздействия на внеклеточные или внутриклеточные – первые способны причинять вред, находясь за пределами наших клеток, а вторые – только внутри них.

Очевидно, что черви из-за своего размера всегда будут внеклеточными. Плохие парни никогда не поставят грузовой корабль, полный контейнеров с кокаином, в чей-то дом, верно? С другой стороны, вирусам необходимо проникнуть внутрь клеток. Не имея механизмов, необходимых для создания собственных копий, они зарываются в наши клетки, где высвобождают свой генетический материал, который заимствует наши рибосомы для создания вирусных белков. В конце концов они покидают клетку, которая при этом часто погибает. В случае сравнения с полицией, вирусы подобны лазутчикам, приходящим в полицию, чтобы взорвать ее изнутри.

Что касается простейших, грибов и бактерий, то среди них встречаются оба вида.

Малярийный паразит проникает внутрь эритроцитов и клеток печени. Примерами внутриклеточных бактерий являются туберкулез и хламидии, а очень вредные боррелии могут быть и внутри-, и внеклеточными. Грибы Histoplasma являются классическим примером внутриклеточного грибка, в то время как виды Candida могут принимать различные формы и даже жить вне нашего тела. По этой причине, а также из-за способности этого грибка скрываться и защищаться от иммунной системы хронический кандидоз очень трудно диагностировать и лечить[12]. В таблице 1 мы видим несколько примеров патогенных микроорганизмов в зависимости от места, в котором они базируются.

«Очистись»

Заглянув немного в мир микробиологии, мы могли бы задаться вопросом, как люди не умерли до XX века, раз уж повсюду кишит такое количество микробов.

В XXI веке у нас есть десятки противомикробных молекул, среди которых выделяются антибиотики. Кто не принимал пенициллин? Против вирусов же у нас нет эффективных средств лечения.

На данный момент единственной вирусной инфекцией, которую мы способны вылечить лекарствами, является гепатит С, и это одна из самых впечатляющих побед в медицине за последние годы.

Существуют также противогрибковые и противопаразитарные препараты, такие как микстуры, которые мы принимаем, когда у маленьких детей начинается зуд из-за обычных мини-глистов, называемых острицами.

Что же касается вакцин, то можно сказать, что впервые их использовали еще пару тысяч лет назад против оспы – об этом мы поговорим позже. И именно благодаря вакцине удалось искоренить болезнь, которая до 1980 года унесла не менее 500 миллионов жизней. До этого по всему миру случались серьезные вспышки; оспа даже разрушала империи. Она возникла во время неолитической революции около 12 000 лет назад. И важно знать, что перенаселенность способствует распространению вирусных инфекций.

Однако на протяжении большей части эволюционной истории люди не знали, что именно их убивало. В случае с малярией поговаривали о «плохом воздухе» (об этом говорит даже название – malaire) в приозерных районах. Чуму называли божьей карой. Любопытно, что не имело значения, кто был тем самым мстительным божеством, поскольку гнев выражался через мельчайшие живые существа его творения. Методы лечения были самыми разнообразными: от прикладывания растений, фекалий животных и припарок до крови монахов (ей спасались в Средние века в Европе). Также практиковались изоляция. Городские стены, например, предназначались для защиты не только от посторонних, но и от их болезней, хотя способ и не был особо успешен.

Даже в Библии мы можем найти множество упоминаний о болезнях, особенно о проказе: «Повели сынам Израилевым выслать из стана всех прокаженных, и всех имеющих истечение, и всех осквернившихся от мертвого» (Числа 5:2). Ветхий Завет был строг в заповедях против прокаженных (и, кстати, в отношении других вещей тоже). Иисус Назорей, напротив, не боялся зараженных: «И вот подошел прокаженный и, кланяясь Ему, сказал: „Господи! Если хочешь, можешь меня очистить“. Иисус, простерши руку, коснулся его и сказал: „Хочу, очистись“. И он тотчас очистился от проказы» (Матфея 8:2–3). У Иисуса определенно была божественная иммунная система!

Одна система, чтобы бороться со всем

В борьбе за выживание против невидимых патогенов (чужеродных микроорганизмов) и развивался иммунитет (иммунная система). Я буду использовать оба термина как взаимозаменяемые. Иммунитет происходит от латинского термина immunis, что на самом деле означает «свободный от повинностей/подати/службы», и почти до конца Средневековья «иммунитет» обозначал избавление от несения публичных обязанностей, таких как налоги или наказания. Это понятие аналогично дипломатическому иммунитету. Однако в нужном нам смысле он имеет больше общего с Пастером, который в конце XIX века выбрал глагол munire, означающий «укреплять», поставил префикс in- («внутри») и определил термин «иммунитет» как нечто внутренне защищенное (в латыни immunire – это «установить что-то внутрь для защиты»). Теперь наука иммунология изучает иммунную систему.

На заре человечества люди жили без нынешних удобств. В основном мы были собирателями и рыболовами, немного падальщиками, а также охотниками, хотя бо льшая часть пойманной дичи и была бесполезна. Если бы мы зависели только от охоты, нас бы здесь не было. Сбор сотен или тысяч видов овощей (фруктов, корнеплодов, клубней, листьев, зерен, семян…), грибов, червей, ракообразных, моллюсков и насекомых позволил нам дополнить свой рацион в то время, когда разнообразие и возможность съесть все было ключом к выживанию.

Конечно, когда ты идешь по лесу счастливый и находишь какие-нибудь вкусные (и не ядовитые) ягоды, ты просто ешь их. Каюсь, я так делаю. Но вообще тенденция такова, что сначала еду моют и, если нужно, готовят.

И все же мы сталкиваемся с таким количеством разнообразных микробов, что, возможно, лучше не быть осведомленным обо всех из них и не беспокоиться понапрасну. В любом случае большинство бактерий, содержащихся в овощах и фруктах, хорошо влияют на нашу микрофлору. Например, многие эндофитные бактерии, обнаруженные в клубнях, таких как морковь или свекла, способны расщеплять глютен и устойчивы к условиям пищеварительного тракта. Это такие бактерии, как Bacillus pumilus и Clostridium subterminale. Так что ешьте овощи, сырые или приготовленные, думая о тех маленьких друзьях, которых вы принимаете вместе с витаминами, полифенолами, клетчаткой и минералами.

С другой стороны, в то время, когда еще не было холодильников, круглосуточных магазинов, ресторанов или доставки еды, наши предки вынужденно питались пищей, не всегда бывшей хорошего качества. Как и не совсем чистая вода, это могло быть источником патогенных микроорганизмов.

Кроме того, когда наши любимые предки шли по сельской местности в плохой обуви или босиком, занимаясь собирательством или охотой, они легко могли пораниться.

Я вспоминаю очень приятный августовский день прошлым летом: мы с семьей гуляли, очищая ручей и собирая ежевику в забытой деревне на севере Испании. Я люблю ежевику, как и прочие ягоды, и не только потому, что она богата полезными для микробиоты полифенолами, но и из-за великолепного вкуса. Так я и шла, пока мне в локтевую ямку не вонзилась заноза; как сказал один юморист, в «складывающуюся штуку» (руку). Я завороженно наблюдала за процессом. Через какое-то время место занозы сильно покраснело и начало болеть, но в тот момент вытащить щепку было невозможно. Позже оно еще и опухло; настолько, что я даже не видела саму занозу.

В этот момент я подумала: «А что, если сейчас я заражусь, моя рука наполнится гноем, у меня разовьется септицемия и мне ампутируют руку?» Это одна из тех вещей, которые приходят вам в голову, когда вы помешаны на болезнях и лекарствах, хотя я бы не назвала себя ипохондриком. Тем не менее на тот момент я принимала кортикостероиды в течение нескольких дней из-за проблемы с ухом, а они могут разрушать естественную защиту организма и способствовать развитию инфекций. Я никогда не принимала кортикостероиды столько дней подряд за всю свою жизнь; только точную дозу пару раз.

Дело не в том, что несколько дней приема настолько серьезны, но долго пить мощные иммунодепрессанты и вонзать в себя гнилой деревянный кол – опасная затея (именно поэтому это так не нравится Дракуле: из-за его монотонной диеты без клетчатки или полифенолов, отсутствия витамина D и ночной жизни его иммунная система не справляется с колом в груди).

Поскольку в то время я тоже ничего не могла с этим поделать, я продолжала собирать ягоды и исследовать ручей, который мы расчищали. Когда наступила ночь и мы вернулись домой, я хорошо прочистила рану. Во время мытья из нее вышел гной, а затем и заноза. Наутро от былого воспаления почти ничего не осталось.

Представьте, насколько такие виды травм были частыми и, конечно, более серьезными в прошлом, например, если людей кусали или царапали хищники. Это могло вызвать инфекцию, которая и без необходимости приема кортикостероидов перенесла бы нашего предка в другое измерение.

Они, впрочем, и сами причиняли себе вред. Сегодня, если вы вывихнете сустав или сломаете кость, вы пойдете в поликлинику или больницу, а может, даже вызовете скорую помощь, которая приедет и заберет вас, чтобы сделать рентген (время ожидания очень относительное), поставить вам диагноз и назначить лечение. А если вам нужно взять больничный на несколько дней, недель или даже месяцев, в развитом обществе вам предложат помощь, и вы сможете «выжить».

А теперь поставьте себя на место нашего пещерного предка Гурфа, который отправился на охоту со своими соплеменниками. Они уже полдня рыщут в поисках газели или кабана, чтобы принести мяса своим сородичам, которые недовольны после недельного поедания червей и кузнечиков. Внезапно Гурф видит зайца и набрасывается на него, но делает это не очень аккуратно и вывихивает лодыжку. Гурф видит звезды и ругается на своем палеолитическом наречии («Мамонт, родивший зайца» или что-то в этом роде). Он стоит и кричит от боли, а его лохматые и бородатые собратья качают головой и говорят: «Чувак, будь осторожнее».

У Гурфа есть 2 варианта: попросить отнести его в пещеру на импровизированных носилках или встать и идти с видом «я больше мачо, чем вы все, вместе взятые». Очень осторожно Гурф вставал и, если его не прошибала нестерпимая боль, продолжал игру. Логично предположить, что сломанную кость не так просто починить, и сезон охоты может закончиться для него раньше обычного.

В любом случае как борьба с инфекциями, так и заживление ран полностью зависели от иммунной системы. Что происходит с ужасной бактерией, способной вызывать диарею? Иммунитет позаботится об этом. Поранился колючкой? Иммунная система мобилизуется, выгонит все вредное и возьмет на себя патогенных микробов. Случился вывих? Внутренняя защита сначала вызовет воспаление, которое также порождает боль, а затем, через пару дней, запустит все необходимые процессы для создания новой ткани. Это все равно что сказать Гурфу: «Забудь на несколько дней об охоте и отдохни, не будь придурком!»

Все эти процессы автоматические, они происходят сами по себе, и нам не нужно о них думать. Предки, у которых была иммунная система, хорошо справляющаяся с инфекциями и способствующая заживлению ран, смогли выжить именно благодаря ей, а затем передали ее своим потомкам, вплоть до наших дней. Тех, кто не справился, эволюция отсеяла.

Несмотря на то что сегодня по-прежнему много смертей от инфекций и травм, они больше не являются основной причиной смертности в целом.

Тем не менее крайние возрастные периоды жизни самые уязвимые, и не только с точки зрения иммунной системы. Младенцы и дети до 5 лет еще не сформировали иммунитет, а потому им необходим адекватный социально-экономический контекст, позволяющий не заразиться серьезными «вещами» в первые годы жизни и иметь доступ к качественному лечению.

В большинстве случаев преждевременная младенческая смертность может быть предотвращена с помощью надлежащего питания и чистой питьевой воды, не содержащей патогенов; к сожалению, в нашем мире все еще много частей света, где дети умирают, хоть это и можно было бы предотвратить.

С другой стороны, с течением жизни мы подвергаемся процессу, который называется иммуностарением. Логично, что мы умираем не из-за морщин или седых волос, а потому, что наши клетки становятся слабее, а иммунная система хуже функционирует. На данный момент люди способны дожить до почтенного возраста, но часто инфекция, с которой они успешно справились бы в юности, в старости оказывается смертоносной. В последние годы об этом неустанно напоминает SARS-CoV-2, ведь чем старше зараженный, тем выше процент летальности инфекции. Но это не что-то новое; то же самое происходит и с другими инфекциями, такими как грипп.

Троица, способствующая выживанию: мозг, иммунная система и обмен веществ

К счастью, бóльшую часть жизни у нас есть исправно работающая иммунная система, которая защищает нас от болезнетворных микроорганизмов, а также лечит травмы и раны, если они не представляют опасности.

Другая часть организма, которая позволила нам процветать как виду, – это нервная система, точнее, мозг. Были и другие угрозы, которые наши прапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрадеды должны были преодолевать, и для них требовался интеллект: совладать с холодом или нехваткой ресурсов, разработать план по борьбе с другими племенами или кланами и т. д.

Конечно, иммунная система вместе с обменом веществ также участвовала в реагировании на стресс (мы поговорим о нем позже), который генерировался в каждой из этих ситуаций, но именно мозг позволил им решить возникшие проблемы.

Именно благодаря разуму и культуре мы нашли решения для борьбы со многими патогенами: канализация, вакцины, антибиотики и гигиена – это продолжение нашей защиты. Позже вы поймете, что они часть поведенческой и социальной иммунной системы.

Благодаря исследованиям, проводимым в области психонейроиммунологии, мы знаем, что иммунная система всегда будет делать все возможное, чтобы иметь энергию и ресурсы для выполнения своих функций, но мозг и мышцы (необходимые для выполнения приказов нервной системы) тоже участвуют. Именно поэтому у нас есть метаболическая и эндокринная системы, которые направляют энергию и ресурсы туда, где они больше всего нужны. Обычно днем мышцы и мозг работают активнее, но ночью иммунная система берет все в свои руки. У здорового человека должна быть энергия на все, что необходимо в конкретный момент его жизни.

Рисунок 4. Системы, необходимые для выживания

В следующих главах мы увидим, что представляют собой компоненты иммунной системы, какие клетки, органы и молекулы выполняют те или иные функции, почему в них иногда возникает сбой и почему мы болеем, если наш организм так продуманно устроен.

Опасности для выживания человека исходят от патогенных микроорганизмов и полученных нами травм. Иммунная система эволюционировала вместе с нами, чтобы справляться с новыми угрозами.

Другие опасности были связаны с голодом, жаждой, холодом и жарой, но мозг помогал нам изобретать способы для решения этих проблем. Сегодня мы живем в среде, отличной от той, в которой развивались, и, как мы увидим позже, именно в этом заключается причина, по которой мы подвержены заболеваниям.

Глава 3

Ffccso (силы и органы безопасности вашего ведомства)

Дело вкуса

Возможно, после сдачи анализа крови вы спросили врача, в каком состоянии ваши защитные механизмы. А он, после бег лого просмотра результатов, наверняка сказал, что с вашей защитой все в порядке. Большинство людей, говоря о ней, думают о белых кровяных тельцах или лейкоцитах – одном из компонентов крови, который измеряется в полном анализе крови. Другими компонентами, рассматриваемыми в нем, являются эритроциты, которые вместе с гемоглобином переносят кислород, тромбоциты, отвечающие за предотвращение кровотечения и заживление ран, а также некоторые белки[13], вырабатываемые нашей печенью.

Лейкоциты действительно клетки иммунной системы, но с помощью анализа сложно узнать, как обстоят дела с нашей защитой, если только у нас нет явной серьезной проблемы. Они представляют собой лишь небольшую часть иммунной системы, поэтому их показатели могут быть абсолютно нормальными, в то время как в организме наблюдается дисбаланс. Иммунная система выходит далеко за рамки клеток крови. При этом, конечно, в определенных ситуациях мы можем обнаружить нарушения и в анализе, пример чего мы увидим в главе 12.

Сейчас мы узнаем, что представляют собой наши «силы и органы безопасности», то есть иммунная система. Какие клетки могут защищать и восстанавливать нас? Существуют ли иммунные органы?

Что это за горошины, которые набухают на шее, когда у нас ангина? Какое отношение желудки[14] имеют к лимфоцитам? А еще будет интересно узнать, какое вооружение у них есть для выполнения своей работы.

Один тип клеток не может выполнять все функции иммунной системы.

Помните мультсериал 1980-х годов «Жила-была жизнь»? Там были персонажи, которые летали на каком-то космическом корабле, полицейские с дубинками, те, кто ел мусор…

Короче говоря, иммунитет представляет собой набор клеток, тканей и органов одного типа, которые сотрудничают друг с другом для выполнения своих функций. Это чрезвычайно сложная система, состоящая из множества различных элементов, и она повсюду: в крови, коже, кишечнике, печени, лимфатических узлах, мозге…

Рисунок 5. Клетка, ткань, орган, система. Источник: изображения с сайта ServierMedicalArt. https://smart.servier.com. CC BY 3.0

Кожа, слизистые и микробиота

Какова первая защита нашего тела от того, что может его атаковать? Обычно так говорят о барьерах, которые отмечены в разделе «Другие» в таблице 2 о компонентах иммунной системы. Подобно тому, как в Средневековье стена не пускала чужаков в город, а у дверей замка стояла стража, кожа и слизистые оболочки ограждают нас от множества угроз.

Кожа защищает нас от всех внешних воздействий, таких как солнечная радиация, пыль, мыло или другие вещества, с которыми мы вступаем в контакт в повседневной жизни.

Кожа не является полностью непроницаемой, но все равно эффективно защищает организм от внешнего мира.

Кроме того, у нас есть слизистые оболочки рта, носа, дыхательной и пищеварительной системы и, конечно же, мочеполовой системы. Их базовая структура одинакова: один или несколько слоев эпителиальных клеток. Совокупность этих слоев – например, единственный слой в пищеварительной системе – называется эпителием. Под ним находится слой, состоящий из соединительной ткани, лейкоцитов и фибробластов, который питается кровеносными капиллярами. Помните, что соединительная ткань – это то, что поддерживает и соединяет остальные клетки, поддерживает и питает эпителий. А под ним обычно находится слой мышц. Под кожей находится жир, а не мышцы, и структуры, которые обеспечивают нас кожным салом и волосами.

Клетки наших барьеров вырабатывают защитные вещества, убивающие микроорганизмы. Это антимикробные белки и пептиды[15]. Хорошо известный пример – лизоцим, который повреждает бактериальные клетки, разрушая их клеточную стенку. Сюда мы также отнесли бы желудочную кислоту, которая выполняет фундаментальную защитную функцию против патогенов.

Рисунок 6. Кишечный барьер

Другую часть барьеров составляют волосы в носу, как бы безобразно они ни выглядели, когда торчат; ресницы на глазах также выполняют защитную функцию. В бронхах у нас есть ворсинки (реснички) – множество отростков, которые помогают обезопасить дыхательные пути. Ворсинки могут быть парализованы табаком, поэтому, когда человек бросает курить, то сначала кашляет больше, чем раньше, так как реснички восстанавливают свою активность и начинают избавляться от вредных веществ.

Слизистые оболочки, как и кожа, обладают микробиотой, то есть дружественными микроорганизмами, которые сохраняют барьеры неповрежденными. Это как если бы средневековые города имели армию умелых, суперкрасивых, трудолюбивых наемников за стенами. Наемничество звучит не очень благородно, не так ли? Может, и нет, но это как Брэд Питт, Эрик Бана, Скарлетт Йоханссон или Зендея. Они хорошие наемники, так как не только отпугивают всевозможных врагов, но и хорошо ладят с крестьянами, которые приносят еду и даже перерабатывают ее.

Они такие милые, что иногда даже берут продукты и готовят вкусные блюда, чтобы доставить их жителям охраняемого ими города. Кроме того, они занимаются изготовлением ядов, способных уничтожить любого врага, который сунет свой нос на их территорию, и поддерживают активную связь с солдатами, живущими в городе. Даже когда кусок стены ломается, они помогают его починить.

Иногда наемник может выйти из-под контроля и поднять мятеж. Так он создает хаос, возглавляя вторжение наемников в город. И вот тут солдаты внутренних стен вступают в бой. Но если все идет как надо, сообщество наемников станет незаменимой частью обороны города и не причинит ему вреда.

Точно так же микробиота – неотъемлемая часть нашей защиты. Мы не можем точно сказать, что это часть нашей иммунной системы, потому что микроорганизмы не являются нашими собственными клетками, но тем не менее они необходимы для правильной работы иммунитета.

Еще одну очень важную часть защитных сил составляют различные виды жидкостей организма: слезы, слюни, кишечная слизь, пот.

Ежедневно мы выделяем от 0,5 до 1,5 литра слюны. Помимо микробов в планктонной фазе, она также переносит и такие вещества, как иммуноглобулин А – один из основных защитных белков нашего организма, – или лактоферрин, который содержится в больших количествах, например, в грудном молоке и даже продается как дополнение к коровьей версии.

Слезы и пот также выполняют различные защитные функции. Слезы – это в основном вода, но содержащая более 400 противоинфекционных и противовоспалительных веществ. Кстати, а вы знали, что состав слез разнится в зависимости от эмоции, которая их сопровождает?

А самое впечатляюще объемное производство жидкости происходит в кишечнике. Около 10 литров слизи ежедневно! Это удивительно, правда? Хотите сказать, что не выбрасываете в унитаз по 10 литров слизи каждый день? Разумеется. Ведь слизь, которую мы производим, мы же и абсорбируем. Бóльшую ее часть составляет вода, а также определенное количество гликопротеина, называемого муцином, и другие компоненты, такие как иммуноглобулин А и вещества, вырабатываемые нашими собственными клетками и микробиотой. Именно в этой слизи и живет микробиота.

Очень известная бактерия Akkermansia muciniphila поглощает муцин и, в свою очередь, стимулирует выработку большего количества слизи. Другие бактерии также могут им питаться (в мире всему найдется место), но не все из них хороши.

Если возникает дисбаланс в объемах выработки слизи, мы можем разрушить защитный слой кишечника.

Можно сказать, что этот слой похож на землю за стенами, на которой живут наемники. Если по какой-либо причине они останутся без земли, они разозлятся и захотят войти в город. В таком случае они перестанут выполнять свои разведывательные задачи и ничего хорошего из того, что привезут крестьяне, не приготовят. Может, разве что будут делать самогон путем ферментации фруктов и зерна, вызывая при этом много токсичных паров. То же самое происходит, когда в нашей микробиоте наблюдается дисбиоз – пища чрезмерно ферментируется, вызывая образование газов и веществ, повреждающих кишечный барьер. Слизь очень важна. Я помню пациента, который однажды сказал мне, что хотел бы сесть на несколько экстремальную диету, называемую бесслизистой, потому что думал, что слизь – это плохо. Конечно, выделять литры слизи с фекалиями нехорошо, но она нужна нам, чтобы жить. Без нее наши барьеры – ничто, и микробиота становится несбалансированной.

Бóльшая часть иммунной системы выполняет свои задачи по защите с помощью барьеров. Это имеет смысл, не так ли?

Представьте город или, если на то пошло, страну. Где бы вы разместили своих солдат и полицию? У меня есть друг из Галиции, который сказал бы мне: «Это зависит от обстоятельств». Это правда, но, безусловно, значительную часть следует отправить к стенам или границе – для защиты от того, что может напасть извне[16].

Воздействию скольких веществ вы подвергаете себя в течение дня? А скольких микроорганизмов? А теперь представьте, что у нас есть только 1 клетка одного типа и 1 рецептор, чтобы все распознавать.

В течение дня мы можем есть мало разнообразных продуктов, но каждый из них содержит сотни различных веществ. Кроме того, независимо от того, насколько продезинфицированы эти продукты, они всегда будут содержать некоторые микроорганизмы. С другой стороны, мы дышим воздухом, который несет в себе самые разные частицы: еще больше микроорганизмов, частицы пыльцы, различные летучие органические соединения… Мы принимаем лекарства и добавки и прикасаемся ко всему, что находится в пределах нашей досягаемости. Некоторые даже облизывают перила, судя по тому, что мне рассказывали.

Именно поэтому иммунная система так активна там, у барьеров, готовая распознать, что собирается проникнуть в организм, и решить, хорошо это или плохо. Если это положительное чужеродное тело, иммунная система ничего с ним не сделает (при нормальном здоровье), но, если это что-то вредное, она может устроить мини-битву, чтобы его убить. Этот процесс называется воспалением – о нем мы поговорим позже.

Прежде чем мы поговорим о клетках и воспалении, давайте рассмотрим концепцию «дырявого» кишечника, или синдром «протекающего» кишечника (рис. 7), хотя вы, возможно, уже знаете, что это такое. Я объясняю это здесь со ссылкой на кишечник, но следует понимать, что это также применимо и к любому другому барьеру, особенно оральному. Видите ли, энтероциты, то есть клетки кишечника, расположены очень близко друг к другу. В нормальных условиях между ними проходит только вода и некоторые растворенные вещества, такие как глюкоза или натрий. Клетки удерживаются вместе с помощью структур, называемых плотными соединениями. При повреждении этих соединений или клеток кишечника барьер перестает исправно работать. И что тогда происходит? Что было бы, если бы на границе не было структур, ограничивающих проход людей и товаров? Ну, проникало бы все, без всякого контроля. Но, к лучшему или к худшему, во всех обществах есть разные средства контроля за трафиком (не хочу сейчас обсуждать, хорошо ли вообще иметь границы между странами).

Точно так же, если кишечный барьер нарушен, все, что находится в просвете кишечника, будет проникать за его пределы: микроорганизмы (плохие или хорошие) целиком или их кусочки, части непереваренной пищи, например целые фрагменты глютена, и токсины, будь то тяжелый металл или микотоксин, который, к сожалению, часто загрязняет определенные продукты.

Рисунок 7. Синдром «дырявого» кишечника, или синдром «протекающего» кишечника. Источник: адаптировано из Paray, B. A.; Альбешр, М. Ф.; Ян, А. Т., и Ратер, И. А., «Дырявый кишечник и аутоиммунитет: сложный баланс здоровья и болезненного состояния человека», Международный журнал молекулярных наук, 21 (2020), с. 9770. Доступно по адресу: https://doi.org/10.3390/ijms21249770. Лицензия CCBY 4.0

В подобной ситуации нарушается функция нормального кишечного барьера, что и называется синдромом «дырявого» кишечника, или синдромом «протекающего» кишечника. Несмотря на научные публикации по этой теме, вполне вероятно, что фармацевтической медицине потребуется еще некоторое время, чтобы научиться его распознавать. Хотя в мире уже существуют аналитические тесты для изучения этого синдрома, в настоящее время они недоступны обычным людям.

Дисбиоз – дисбаланс кишечной микробиоты – является фактором, связанным с чрезмерной проницаемостью кишечного барьера, а эндотоксемия – прямым следствием синдрома повышенной кишечной проницаемости и дисбактериоза.

Но что такое эндотоксемия? Звучит ужасно, правда? И в ней действительно нет ничего хорошего. Первоначально это относилось к поступлению липополисахарида (ЛПС) из грамотрицательных бактерий в кровоток, но сегодня это более широкое понятие, обобщающее поступление веществ, которые не должны попадать в организм. Наконец, все эти явления способствуют развитию слабовыраженного хронического воспаления, характерного для многих хронических патологий.

Что такое клетка?

Чтобы говорить о воспалении, мы должны знать, какие клетки в нем участвуют. Помните, что клетка является основной анатомической единицей нашего тела? Ее фундаментальная структура очень проста: у нее есть ядро, где хранится генетический материал (ДНК) в виде хромосом, который окружен цитоплазмой, своего рода желе, состоящим в основном из воды, солей и многих других веществ (органеллы и различные молекулы, такие как белки или сахара).

Органеллы[17] похожи на кусочки малины, которые можно найти в домашнем малиновом варенье. Вот наиболее часто встречающиеся. Вот наиболее часто встречающиеся:

• Митохондрии: фабрики энергии клетки. Мы не можем быть здоровыми, если наши митохондрии истощены, поэтому ученые постоянно ищут и выявляют то, что помогает их восстанавливать. И, как выяснилось, суперэффективным способом для улучшения здоровья митохондрий являются физические упражнения.

• Рибосомы: синтезируют белки.

• Вакуоли: похожи на маленькие мешочки, которые отделяют некоторые вещества от клетки, например белки или жиры. Пример: белый адипоцит, основная клетка жировой ткани, представляющая собой мешок с жиром, поскольку имеет гигантскую вакуоль, полную жира, и ничего больше.

• Аппарат Гольджи: это своего рода промышленная зона, где перерабатываются белки, произведенные ранее рибосомами, жиры и сахара.

Компоненты крови

В нашем теле триллионы клеток, хотя в крови есть некоторые компоненты, которые не считаются целыми клетками. Эритроциты человека не имеют ядра или митохондрий, а тромбоциты представляют собой простые фрагменты цитоплазмы, полученные в результате фрагментации более крупной клетки[18].

То, что нас интересует, когда мы говорим об иммунной системе, – это белые клетки, также называемые лейкоцитами.

Этот термин греческого происхождения. Называются они так потому, что если взять пробирку с кровью и поместить ее в центрифугу (лучше не делать это в стиральной машине дома), то она разделится на несколько слоев.

Один слой красный и представляет собой эритроциты. Цвет обусловлен железом в гемоглобине – цвет приобретается, когда железо переносит кислород. Именно поэтому артериальная кровь после прохождения через легкие имеет интенсивно красный цвет.

Затем эритроциты, проходя через ткани тела, избавляются от большей части кислорода.

В этой центрифуге также образуется желтоватый слой, в большем количестве, чем красный – плазма, содержащая прежде всего воду, главный компонент человеческого существа. Кроме того, плазма содержит белки, жиры, глюкозу, витамины, гормоны и некоторые газы, такие как кислород, углекислый газ и азот, а также продукты жизнедеятельности клеток.

Любопытство – гемопоэз

Какие клетки мы видим, и что они делают? Откуда они берутся? Иммунная система состоит из множества различных типов клеток, которые происходят из гемопоэтических стволовых клеток костного мозга. Это означает, что эти стволовые клетки мультипотентны, то есть могут давать начало различным типам дочерних видов. Одна из этих дочерних клеток называется общей миелоидной клеткой-предшественницей, и из нее будут генерироваться мегакариоциты, фрагментами которых являются тромбоциты, и эритробласты, из которых возникнут эритроциты. Кроме того, из этой же клетки происходят тучные клетки и миелобласты, которые являются матерью всех лейкоцитов, кроме лимфоцитов (рис. 8). Также эта стволовая клетка дает начало общей лимфоидной клетке-предшественнице, которая является матерью лимфоцитов.

Рисунок 8. Кроветворение. Включены не все промежуточные типы клеток. Источник: изображения с сайта ServierMedicalArt. https://smart.servier.com. CC BY 3.0.

Любопытно, что, когда в крови много жира, можно увидеть его слой, плавающий поверх всего остального. Выглядит неприятно. У меня когда-то был пациент, у которого в крови было 12 граммов жира на 100 миллилитров. Он попал в реанимацию с ужасным панкреатитом. Между красным и полупрозрачным желтоватым слоями плазмы находится тонкий слой, называемый лейкоцитарной пленкой (на англ. buffycoat). «Баффи – истребительница вампиров» – красивая старшеклассница, которая, как следует из ее имени (если переводить с испанского), охотится на вампиров так же, как лейкоциты отлавливают патогены.

Спойлер: вампиры всегда проигрывают (вероятно, из-за дефицита витамина D и хроноразрушения, как я упоминала ранее). Хотите сказать: «Но ведь лейкоциты известны давно, а „Баффи – истребительница вампиров“ – это сериал из 1990-х!»?

Это правда, вы меня подловили. На самом деле buff – это по-английски цвет неокрашенной замши буйвола. Поэтому под лейкоцитарной пленкой понимают слой того цвета, который образован лейкоцитами. Но разве они не белые? Что ж, хотя цвет скорее желтоватый, если сравнить его с интенсивным цветом эритроцитов или с большим желтым слоем плазмы, часть лейкоцитов вполне может казаться белой. Возможно, человек, который первым взглянул на них, сказал: «Красный, белый и желтый», и позже люди привыкли оперировать этими категориями, чтобы обозначать лейкоцитарную пленку. Научно доказано, что женщины способны различать гораздо больше цветов, чем мужчины, и, если бы их впервые увидела именно женщина, возможно, наши клетки назвали бы бордовыми и охристыми. Все еще не очень понятно, почему лейкоциты назвали белыми. Другая версия этой истории гласит, что название связано с тем, что они кажутся белыми под микроскопом, если не окрашены.

Мне лично понравилось объяснение про истребительницу вампиров. Только представьте, как лейкоциты в белом плаще, с деревянным колом наперевес и ниткой чеснока на шее пинают направо и налево бактерии ангины, вирус гриппа или любое другое чужеродное тело, которое хочет нам навредить! Если мы посмотрим на эти клетки под микроскопом, то можем увидеть их в моем любимом цвете – в различных оттенках фиолетового, – потому что образцы крови окрашиваются веществом, называемым гематоксилин-эозином. Первый окрашивает основные вещества, такие как ядро, в фиолетовый цвет, а второй – все остальное в кислотно-розовый цвет.

Рассматривая образец крови через микроскоп, вы словно погружаетесь в чужой мир, полный более или менее круглых комочков разного размера с ядрами различных размеров и форм.

Нейтрофилы являются наиболее многочисленными белыми клетками. Их еще называют полиморфноядерными, потому что их ядро имеет несколько долей. Они дивы (именно так трагично) острого воспаления.

Нейтрофилы полны гранул с веществами, сверхтоксичными для микробов. Они похожи на баллончик, способный разгонять грабителей или, по крайней мере, ослепить их.

Также у нейтрофилов есть сверхспособность – фагоцитоз.

Fago – от греческого «есть», то есть фагоцит – это клетка, которая чем-то питается.

Но чем? Ну, обычно это различные микробы, особенно бактерии и грибки. Нейтрофил окружает их псевдоподиями, проталкивает внутрь и захватывает куском мембраны.

Таким образом, вредитель остается внутри этого мешка (рис. 9).

Рисунок 9. Фагоцитоз

Представьте себе плохую бактерию, типа стафилококка, боящуюся не только столкнуться с сотрудником правоохранительных органов в его белом плаще, но и попасть внутрь него с темным мешком на голове. Вдруг на бактерию наливают воду, насыщенную кислородом – в буквальном смысле, так как нейтрофилы вырабатывают перекись водорода, окись азота и хлор – крайне разрушительные соединения! Если бы вы были вором и вас засунули бы в темный мешок, а потом вымыли бы в хлорке, как бы вы это восприняли? Для бактерий это равняется смерти. Именно поэтому мы используем перекись водорода и хлорку для стерилизации. В нейтрофилах есть фермент[19], который действует вместе с перекисью водорода (то есть соединением, богатым кислородом). Если вокруг много хлора – тадам! Образуется гипохлорит, который является активным ингредиентом хлорки.

Но есть проблема, и она заключается в том, что эти токсины не только наносят вред микробам, но и раздражают наши собственные клетки. Существуют некоторые противодействующие им вещества, но не всегда в достаточном количестве, и потому при многих воспалительных заболеваниях проблемы часто возникают из-за внутренних сбоев – организм наносит себе вред с помощью своего же арсенала химического оружия.

То, что делают нейтрофилы, утомительно. Выполнив свою задачу, они больше ничего не могут. Когда они уничтожат достаточное количество бактерий – или свои собственные клетки, не будем забывать, – они умирают. Их смерть даже имеет поэтическое название – апоптоз. Я говорю «поэтическое», потому что, как и многое другое в медицине, это слово происходит из греческого языка и означает «падение, отделение». Итак, нейтрофилы – герои-камикадзе, готовые умереть за правое дело. Когда погибает большое количество нейтрофилов, а вместе с ними и микроорганизмов, знаете, что мы получаем? Ну, вообще-то, гной. Фу, противно даже думать об этом, верно? Гной представляет собой густую смесь, обычно зеленоватого или желтоватого цвета, которая содержит нейтрофилы и мертвые микроорганизмы, а также жидкость, обычно находящуюся между клетками. Как вы заметили, мне нравится этимология слов. Я могла бы опустить историю про гной, потому что он отвратителен, но стоит знать, что и на этот раз мы возвращаемся к латинскому слову pus («грязь и гной»), от более старого корня pu, превосходная степень на латыни которого puter, что означает «гнилой», или глагол putere – «быть гнилым».

Я навсегда запомню темный зал университетской больницы Вирхен-де-ла-Арриксака с грязными красными креслами, где нас учили на четвертом курсе медицинского факультета. У нас был великолепный профессор хирургии, доктор Паррия, настоящий мастер своего дела. Я помню, как он выкрикивал: «Ubipus, ibievacua!», что означает «Где гной – опорожни».

Не очень понятно, откуда этот афоризм, но гной действительно следует удалять, в какой бы части тела он ни находился. Если карман с гноем лопнет самостоятельно, последствия могут быть серьезными. Как, например, при аппендиците, когда он вызывает перитонит. Представьте себе мешок с гноем, лопнувший у вас в кишке. Ну вот. Современные англосаксы переводят это как «Если есть гной, выпустите его».

Лимфоциты являются вторыми наиболее часто встречаемыми в анализе крови лейкоцитами. Существует множество различных типов лимфоцитов. Эти клетки отвечают за адаптивный иммунитет, о котором мы еще поговорим. А пока позвольте сказать, что именно благодаря лимфоцитам у нас есть иммунологическая память. Под микроскопом все они выглядят практически одинаково, поэтому, чтобы различать их, требуются сложные методы молекулярной биологии. Основные подтипы лимфоцитов – В и Т.

Т-лимфоциты

Т-лимфоциты названы так потому, что заканчивают созревание в органе, называемом тимусом (или вилочковой железой), находящемся сразу за грудиной, перед сердцем. Этот орган иммунной системы очень активен в период после рождения и до наступления подросткового возраста. После периода подросткового безумия он атрофируется и замещается жировой тканью, хотя сохраняет остаточную активность и во взрослом возрасте. Из 30–40 граммов его веса к пожилому возрасту остается всего лишь 6 граммов.

Его название происходит от греческого слова thymos, что означает «сердце, душа, желание, жизнь», хотя также может иметь отношение к его сходству с пучком тимьяна. Его важность в научном сообществе осознали только в 1960-х годах.

Кстати, вилочковая железа ягненка и телятины известна как мускульный желудок.

В тимусе Т-лимфоциты учатся распознавать категории «свой» и «чужой», чтобы не атаковать родной организм. Иногда, тем не менее, они совершают ошибки, и тогда их уже называют аутореактивными Т-лимфоцитами. Если таких станет слишком много, может развиться аутоиммунное заболевание. Здоровые Т-лимфоциты делятся на разные подтипы, которые вы можете увидеть в таблице 3. Конечно, существует и множество других типов, но для продолжения вовсе не обязательно подробно рассказывать о них всех.

Основные из них – хелперы, также называемые CD4 из-за типа маркера на их поверхности; они помогают другим клеткам иммунной системы. Эти «помощники» бывают разных видов. Например, Th1 борется с патогенами, находящимися внутри клеток, Th2 атакует паразитов, а Th17 – внеклеточные бактерии и грибки. Следует сказать, что ученые постоянно находят новые типы клеток и публикуют об этом многочисленные статьи.

Цитотоксические Т-лимфоциты, или клетки CD8, предназначены для уничтожения инфицированных вирусом клеток, а также опухолевых клеток.

Одним из очень важных типов являются регуляторные Т-клетки. Они как МВД в Гражданской гвардии. Если агент что-то делает не так, приезжают представители МВД и, если дело серьезное, могут уволить или хотя бы озвучить предупреждение. Точно так же регуляторные Т-лимфоциты, еще называемые Трег (они не имеют ничего общего с тираннозавром рекс), отвечают за контроль над остальными клетками иммунной системы и, когда они делают что-то не так, могут подавить их или изгнать.

Также есть тип лимфоцитов с немного пугающим названием – настоящие убийцы или киллеры, – которые делают много разных вещей, но прежде всего занимаются уничтожением инфицированных и раковых клеток.

В-лимфоциты

А как же В-лимфоциты? Где они созревают? В костном мозге. У птиц это происходит в сумке Фабрициуса, где они и были обнаружены впервые. Двое ученых, Чанг и Глик, должно быть, сказали что-то вроде: «Эврика! Поскольку эти клетки находятся в сумке (бурсе), мы будем называть их В-клетками». Понимаю, называть что-то новое не так-то просто. Впервые эти ученые опубликовали свои выводы в научном журнале о курах[20].

В-лимфоциты вырабатывают антитела, о которых я расскажу позже. Хотя антитела известны еще с 1890-х годов, В-лимфоциты были полностью описаны только в 1960-х.

Лимфоциты являются элитными единицами

Как выглядят лимфоциты? На рисунке 10 вы можете увидеть, как они выглядят под микроскопом. Большинство из них не очень большие, чуть заметнее эритроцитов, и имеют крупное ядро, которое занимает почти всю клетку, оставляя мало места для митохондрий (которые обеспечивают энергию), рибосом (которые синтезируют белки) и аппарата Гольджи (который делает все понемногу).

Рисунок 10. Лимфоцит

Приблизительно 10 % лимфоцитов крупнее, имеют меньшее ядро, содержат больше рибосом и митохондрий. Как правило, это активированные лимфоциты. Но что это значит?

Иммунный ответ представляет собой процесс, требующий больших затрат энергии.

Именно поэтому бо льшая часть лимфоцитов, проходящих через кровь, находится в спокойном состоянии, «патрулируя город», как сказал бы Фэри, но без траты чрезмерной энергии или ресурсов. Они подобны гражданским охранникам, которые ездят на своем Nissan Patrol и следят за тем, чтобы в тихом городке Саморе не было инцидентов, требующих их вмешательства.

Однако, когда что-то внезапно происходит, они начинают действовать. Начальник патруля принимает сигнал и уведомляет Оперативную службу о необходимости задать взбучку правонарушителям, как будто опасные наркоторговцы забаррикадировались в доме и расстреливают других плохих парней, укрывающихся за стеной. Затем прибудет много элитных подразделений, таких как GRS, GAR или UEI[21], которые будут действовать определенным образом в зависимости от ситуации. Эти мускулистые и проворные красавчики вооружены впечатляющим арсеналом, чтобы противостоять опасностям. Активные лимфоциты крупнее и обладают способностью производить различные вещества, необходимые для должного иммунного ответа; им нужно больше пространства для органелл. Знаете, как говорит Хосе Мота: «Дайте мне место – будет мне счастье».

Я уже рассказала о нейтрофилах, гнойниках и о том, что в них содержатся гранулы с определенными веществами. Что ж, в других клетках они тоже содержатся – такие называют гранулоцитами. Их меньше, чем нейтрофилов, но это не значит, что они менее важны. Гранулоциты делят на эозинофилы и базофилы. Эозинофилы[22] выполняют основную функцию защиты от паразитов, например глистов. Так как сейчас мы практически не подвержены заражению глистами, клеткам, бедным, становится скучно, и они увеличиваются при таких заболеваниях, как аллергия, астма или крапивница. Базофилы заряжены гистамином – веществом, ответственным за симптомы аллергии, когда мы ею страдаем, хотя гистамин также влияет и на многие другие органы. Антигистаминные препараты воздействуют на это вещество, облегчая симптомы аллергии, но не устраняя ее причину.

Тучные клетки, о которых я уже упоминала, находятся во многих местах организма, но помните: их не должно быть в крови. Они служат для защиты от бактерий, паразитов и различных токсинов. Внутри у них много гистамина, поэтому выглядят они как базофилы, но содержат и гепарин. Да, это антикоагулянтное вещество, которое вводят в область живота, когда вы попадаете в больницу на операцию или вам не повезло оказаться с ногой в гипсе. Эти клетки также важны при остром воспалении и называются мастоцитами, или тучными клетками, потому что, когда Эрлих смотрел на них, он вообразил, что они съели кучу питательных веществ. Поэтому он и окрестил их Mastzellen, что с немецкого значит что-то вроде «откормленные клетки».

Мы уже рассмотрели нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы и базофилы, обнаруживаемые в анализе крови, и тучные клетки, находящиеся в тканях.

Если вы посмотрите на свой последний анализ, то увидите, что там значится еще один тип лейкоцитов – моноциты, названные так потому, что они имеют одно ядро. Удивительно! По-видимому, у других кажется, что их несколько, из-за их характерных долей.

В крови присутствуют разные виды моноцитов, которые, как и нейтрофилы, поедают микроорганизмы и другие частицы.

Но самое интересное в моноцитах то, что они могут трансформироваться в макрофаги и дендритные клетки. Кто это?

Макрофаги – это клетки, присутствующие во многих тканях организма: печени, кишечнике, поджелудочной железе, жировой ткани – повсюду; даже в мозгу у нас живут видоизмененные макрофаги, о которых я вам уже говорила (микроглия). Как следует из их названия, макрофаги – обжоры.

Дендритные клетки, с другой стороны, называются так потому, что они имеют своего рода разветвления и присутствуют прежде всего в тех местах, которые соприкасаются с внешней средой, например на коже, слизистых оболочках носа, легких или кишечнике. Они едят то, что появляется на этих поверхностях, чтобы обработать их, а затем передают кусочки съеденного (например, бактерии) другим клеткам[23].

Они как жандармы Гражданской гвардии, контролирующие границы. Да, я о тех, что появляются в телевизионных программах. Представим, что на границу прибывает фургон, попавший в Испанию на пароме.

Трудолюбивая Гражданская гвардия считает его подозрительным и решает осмотреть груз. Обнаруживается, что внутри есть загадочный пакет, и не очень понятно, все ли в порядке с водителем фургона.

Наверняка сотрудник Гражданской гвардии возьмет пакет и попросит у водителя права и паспорт, а затем покажет все другим коллегам. Если выяснится, что водитель приезжает не в первый раз и ведет себя как законопослушный человек, а в пакете находится 5 килограммов обычной крупы, они пропустят фургон без дальнейших вопросов.

Однако если у водителя есть записи о правонарушениях, а в пакете отмечаются следы марихуаны, будут задействованы необходимые полицейские и судебные механизмы.

Если же за этим стоит организованная преступная группа, то будет начато целое расследование, в котором гвардии помогут другие подразделения соответствующего органа.

Точно так же дендритные клетки находятся на наших границах (барьерах), фиксируя все, что происходит, и потому важно, чтобы они показывали другим клеткам то, что им удается поймать, в дополнение к сигналам о текущей обстановке. Если на барьерах образуется среда, полная патогенов и токсинов, вероятно, то, что поглотила дендритная клетка, на всякий случай вызовет воспалительную реакцию иммунной системы, даже если ничего плохого не происходит.

Как будто кучка наркоторговцев, фальшивомонетчиков, контрабандистов и прочих неугодных вдруг сосредоточилась на конкретном погранпереходе. Гражданская охрана пограничного контроля передаст эту информацию и отправит подкрепление из разных подразделений, чтобы разобраться со всеми плохими парнями разом.

С другой стороны, макрофаги затем и расположены в органах – ни барьер, ни пограничный контроль не могут работать без перебоев, и иногда «особи» могут проникнуть туда, куда не должны, как наемники разъяренной микробиоты, о которых мы говорили ранее. Например, в головном мозге и печени макрофаги поглощают и отлавливают все: от микроорганизмов до инородных частиц и остатков мертвых клеток. Бесполезно иметь безупречный пограничный контроль, если мы не контролируем преступные элементы внутри нас независимо от их происхождения, верно?

Эта шишка на шее…

Все рассмотренные нами клетки, а также различные молекулы иммунной системы находятся в разных жидкостях организма, чаще всего – в лимфе и крови. Мы уже знаем, что такое кровь и что ее состав, клетки и молекулы, мы можем разобрать с помощью анализа. Но про лимфу забывают до тех пор, пока она не вызывает проблемы. Слово «лимфа» происходит из латыни и означает «вода», из которой, как и любая другая жидкость в нашем организме, в основном и состоит. Крошечные кровеносные сосуды, называемые капиллярами, перемещают избыток жидкости в пространство между клетками. Оттуда она собирается в лимфатические капилляры, которые становятся более крупными лимфатическими сосудами, пока не достигают грудной клетки и не впадают в крупные (подключичные) вены.

В лимфе нет эритроцитов, но есть лейкоциты. Та, что идет от рук и ног, практически прозрачная, а от живота – беловатая. Так как сердце не тянет и не выталкивает лимфу, 3 литра, которые мы производим в день, циркулируют по телу с очень медленной скоростью.

На пути к подключичным венам лимфатические сосуды проходят через лимфатические узлы, где множество лимфоцитов собирают, например микроорганизмы.

В дополнение к защитной функции лимфа переносит интерстициальную (межклеточную) жидкость и жиры из пищи в кровь, поэтому, поступая из кишечника, она содержит липиды, которые придают ей молочно-белый цвет.

Как я уже упоминала ранее, мы вспоминаем о лимфе, только когда что-то идет не так. Лимфедема (отек) часто встречается у женщин, страдающих от рака молочной железы, если нарушены пути оттока лимфы. Существует также и очень неприятная болезнь под названием «элефантиаз», или «слоновая болезнь». Она развивается из-за того, что черви-паразиты препятствуют циркуляции лимфы, и та скапливается в ногах и даже в половых органах, непропорционально увеличивая объем соответствующих частей тела. О ней редко говорят, несмотря на то, что она поразила около 120 миллионов человек и еще более 1,2 миллиарда человек рискуют заболеть ею. Прилагаются усилия по ее искоренению, но, как это часто бывает с болезнями, поражающими лишь развивающиеся страны, прогресс идет очень медленно.

Наверняка вы хоть раз слышали про лимфатические узлы, которые образуют скопления по ходу лимфатических сосудов. В размере они достигают нескольких миллиметров, хотя иногда разрастаются и до 2 сантиметров, и имеют форму почки или боба. Находиться они могут по всему телу. А теперь подумайте о том периоде, когда вы простудились или заболели тонзиллитом… Вспомнили? Что ж, эта болезненная шишка, выступившая у вас сбоку на шее, была лимфоузлом, защищавшим вас от плохих микробов.

Большой, болезненный, мягкий узел обычно признак инфекционной природы заболевания. Когда узел твердый, как камень, и прикрепляется к окружающим тканям, это плохой признак, так как может свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли.

Типичным примером является туберкулезная золотуха – инфекция, при которой узел становится огромным и даже лопается, чтобы избавиться от содержимого. Другой поражавшей лимфоузлы инфекцией, очень известной, в особенности благодаря историческим романам и фильмам, была бубонная чума. При ее течении бактерия Yersinia pestis очень болезненно воспаляла узлы, вызывая появление уплотнения.

Селезенка и костный мозг

Другими органами иммунной системы являются селезенка, костный мозг и тимус.

Селезенка, кроме того, что представляет собой место образования эритроцитов у плода и кладбище старых эритроцитов, является настоящим иммунным органом. Антигены также попадают в селезенку и, помимо прочих функций, вырабатывают тип антител, о которых мы чуть позже поговорим. Хоть мы и можем жить без селезенки, когда у человека отсутствует этот орган (например, из-за несчастного случая или травмы, требующей его удаления), его следует вакцинировать против инфекций, вызванных определенным типом бактерий, таких как пневмококк или гемофильная палочка.

Костный мозг выполняет множество функций, но очень важной является производство клеток иммунной системы. Все они родом отсюда!

О вилочковой железе я уже говорила при обсуждении Т-лимфоцитов. Кроме того, такие структуры, как барьеры, о которых я вам уже писала, и другие, такие как миндалины, пейеровы бляшки (скопления лимфоидных тканей, присутствующих в тонкой кишке), лимфоидные фолликулы (скопление лимфоцитов, которые находятся повсюду) и аппендикс также участвуют в защите организма.

Чтобы эффективно общаться, мы должны понимать, что все по-разному воспринимают мир, и использовать это знание в качестве руководства в общении с другими.

Тони Роббинс

Как вы видели, существует множество видов клеток. То, как нас защищают, например, фагоциты, мы ясно понимаем: они напрямую пожирают болезнетворные микроорганизмы. Но как защищают нас те, кто не посвящает себя съедению первого попавшегося? И, с другой стороны, как клетки узнают, что делают их сородичи?

Если бы каждое подразделение работало само по себе, без связи с другими, они не смогли бы эффективно выполнять свои функции. Когда происходит исчезновение и последующее досадное обнаружение тела, следователь со своим помощником, скажем сержантом и капралом, в одиночку дело не раскроют. В романах Лоренцо Сильвы, например, главные герои – сержант Бевилаква и капрал Чаморро, но их всегда поддерживают множество коллег из других отделов. Им может потребоваться техническая помощь либо из криминалистической лаборатории, либо, уже в наши дни, от инженеров-специалистов по анализу компьютерного оборудования или мобильных телефонов. Другим придется расспрашивать соседей и горожан, чтобы отыскать среди них свидетелей. В случае необходимости поискать улики в море или реке они задействуют отряды с катерами и, возможно, водолазов… Но можете ли вы представить, чтобы они не разговаривали между собой? Как они смогли бы поймать плохого парня и отдать его под суд?

Иммунитет работает так же.

Иммунные клетки должны взаимодействовать как друг с другом, так и с остальными клетками нашего тела, чтобы ответить на угрозу определенным образом.

Но что это значит?

Вспомните, когда вы в последний раз болели гриппом, COVID или простудой. Что вы больше всего хотели сделать? Наверное, завалиться и проспать несколько дней, чтобы наконец отдохнуть. Эта часть болезненного поведения – то, что ваша иммунная система делает для экономии энергии, чтобы организм мог сосредоточиться на исцелении.

Кроме того, остальная часть организма также взаимодействует с иммунной системой: мозг должен передать ей информацию, например, об условиях окружающей среды; мышцы, кишечник и жировая ткань взаимодействуют с нашей защитой и т. д.

Дело не в том, что они разговаривают по телефону или посылают сообщения в мессенджерах. Хотя было бы неплохо, правда? Собственно, примерно об этом нам и рассказывали в «Жила-была жизнь», где быстроногие посыльные несли рулоны бумаги с инструкциями для каждой ситуации. В XXI веке разговор мог бы звучать примерно так.

Кишечник: «Эй, ребята, у меня внутри много еды! Можете сделать свое дело».

Мозг: «Я ЗНАЮ. Я еще до тебя знал, что будет еда. Скажи мне, ты уже наелся?»

Кишечник: «Чувствую себя сытым, но человек продолжает что-то в меня запихивать».

Иммунная система: «Пойду посмотрю, что там у вас».

Печень: «Мозг, почему человек постоянно насыщается фруктозой? Я набрал так много жира, что чувствую себя фуа-гра. Скажи ему что-нибудь. Например, что уже не время есть. Солнце давно село!»

Мозг: «Прости, печень, ты же знаешь, что нас здесь несколько, и некоторые любят легкоусвояемые углеводы. Еду на ночь я даже не комментирую. Мы устраиваем марафон Netfl ix».

Печень: «Никто не может этого вынести. Я собираюсь стрелять, и не завтра, сегодня!»

Иммунная система: «Ну вот! Еще кусочки глютена, много сахара, и еще кое-что, чего я толком не знаю, но на всякий случай немного воспалюсь. Выглядит не очень хорошо. Мозг, ты слышал?»

Мозг покинул чат.

Иммунная система: «Ты посмотри, у него уже мозговой туман… В последнее время ему не хватает энергии».

Как иммунная система взаимодействует?

Клетки иммунной системы взаимодействуют главным образом двумя способами. Один из них – почти прямой контакт. На поверхности мембраны все клетки имеют разные молекулы, которые могут выполнять множество функций, но одна из них заключается в том, чтобы представляться другим клеткам.

Точно так же, когда гвардия носит униформу, служащие понимают, к какому подразделению принадлежит тот или иной человек и каково его место в иерархии, просто по типу униформы, знакам звания, значкам и медалям. То же самое происходит в нашем обществе со специалистами в области здравоохранения, персоналом супермаркетов, садовниками… Все они носят униформу, которая позволяет нам узнать, чем они занимаются. Все мы делаем это в обычной жизни либо потому, что принадлежим к городским жителям, подобно тусклым тяжеловесам или почти устаревшим хипстерам, либо потому, что живем в обществе, где джинсы и футболка – это то, что нужно для звания «человека Запада». Следовательно, по внешнему виду мы можем сделать некоторые выводы о людях.

Помимо этих мембранных молекул, существуют белки, вырабатываемые иммунными клетками, адипоцитами или мышечными клетками, которые обеспечивают связь между различными структурами. Эти белки называются цитокинами – «веществами, которые перемещают клетки». Определенный цитокин не может действовать на все клетки – только на те, у которых есть соответствующий рецептор, подобно тому, как ключ открывает только те замки, к которым подходит. Вы не можете открыть дверь средней школы ключом от начальной школы и детского сада через дорогу.

Таким образом, разные клетки могут продуцировать различные цитокины, которые, в свою очередь, воздействуют на конкретные типы клеток.

По месту исполнения:

● Эндокринная система: удаленно.

● Паракринная система: на других близлежащих клетках.

● Аутокринная система: на самой клетке.

Кто их производит:

● Мышцы: миокины.

● Печень: гепатокины.

● Жировая ткань: адипокины.

● Лимфоциты: лимфокины.

● Моноциты: монокины.

● Много разных клеток: интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли.

В зависимости от рецепторов, которые их активируют.

В зависимости от функций.

Мы можем классифицировать цитокины по-разному, как показано в таблице выше. Но чем занимаются цитокины? Честно говоря, было бы проще спросить, что они не делают, поскольку они выполняют сотни различных функций. Например, интерлейкины, которые могут быть вам знакомы, обозначаются цифрами: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4 и так далее. Наш геном кодирует (для справки) более 50 различных интерлейкинов. В таб лице 5 мы видим некоторые важные их виды. Это не исчерпывающий список, но я включила его ради любопытства. Бардак, знаю – я этого не отрицаю.

А теперь представьте, что каждый из этих белков продуцируется определенным геном в разных клетках и действует на другие, а также что в каждом из этих мест цитокин может выполнять разные функции. С другой стороны, случаются генетические изменения, из-за которых некоторые цитокины не вырабатываются должным образом, и это может вылиться в генетическое заболевание. Кроме того, их производство также зависит от питания, состояния микробиоты, наличия воспалительной среды в организме, наличия инородных веществ, таких как эндокринные разрушители или тяжелые металлы, и даже от душевного состояния человека. Мы знаем, что положительные эмоции связаны с выработкой цитокинов с противовоспалительной функцией, а, например, одиночество или издевательства могут иметь очень негативные последствия для нашей иммунной системы.

Дисциплина, изучающая влияние нейропсихологии на иммунную систему, называется психонейроиммунологией.

Многие препараты, действующие на иммунную систему, весьма специфично блокируют некоторые из этих веществ.

Интерлейкины

• ИЛ-1: активирует лимфоциты и макрофаги, вызывает лихорадку и воспаление. В печени он вызывает выработку белков острой фазы[24].

• ИЛ-6: также вызывает воспаление, лихорадку и выработку белков острой фазы. Кроме того, провоцирует активацию В-лимфоцитов и начало их пролиферации.

• ИЛ-17: индуцирует выработку других провоспалительных цитокинов.

• ИЛ-10: интерлейкин «хорошего настроения», обычно с противовоспалительными функциями. Связан с иммунной толерантностью.

Другие

• Интерферон альфа и бета: оба стимулируют противовирусную активность.

• ФНО-альфа: заставляет Т-хелперные лимфоциты дифференцироваться в тип Th 17, активирует нейтрофилы (производители гноя), вызывает воспаление в кровеносных сосудах, выработку белков острой фазы в печени и цитотоксичность во многих клетках. Можно сказать, что это одна из главных молекул воспаления. Неудивительно, что существуют лекарства, которые воздействуют именно на этот цитокин.

• Интерферон-гамма вызывает переключение Th-лимфоциты на тип Thl, что увеличивает выработку молекул типа МНС[25] и активирует макрофаги.

• ТФР-бета[26]: еще один из цитокинов «хорошего настроения», который участвует в подавлении чрезмерного воспаления.

Гемопоэтические цитокины: стимулируют выработку новых клеток в костном мозге. Это такие вещества, как G-CSF, что означает «гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор»; они вызывают производство большего количества гранулоцитов.

Хемокины: цитокины, привлекающие другие клетки. Это множество различных типов веществ, названных буквами и цифрами, например, CCL2, CXCL1, XCL-1 и т. д.

Обнаружение цитокинов предвещало важные изменения в лечении болезней, которые раньше было трудно контролировать, однако они не затрагивают корень проблемы.

Например, несмотря на выработку TNF-альфа, ревматоидный артрит не вызывается этим TNF-альфа, а скорее является маркером последней стадии заболевания. Ранее отмечались и другие триггеры, такие как наличие генетической предрасположенности, на которую воздействуют различные факторы окружающей среды, наряду с кишечным и оральным дисбиозом, которые в конечном счете приводят к воспалению и аутоиммунному ответу. Не лучше ли воздействовать и на причины ревматоидного артрита, то есть на факторы, которые спровоцировали генетическую предрасположенность? Ну конечно же!

Другие важные вещества

В дополнение к этим сигнальным молекулам существует множество других веществ, важных для хорошего ответа иммунной системы.

Белки острой фазы: синтезируются в печени (например, С-реактивный белок или ферритин).

Гистамин: концентрация увеличивается при аллергии. Переизбыток вреден, но и отсутствие его было бы несовместимо с жизнью из-за важных функций, необходимых для работы организма.

Система комплемента: убивает бактерии (просверливая в них отверстия!) и стимулирует воспалительную реакцию.

Барьеры – это первая линия защиты человеческого организма. То, что наша кожа, кишечник, рот и так далее здоровы и имеют сбалансированную микробиоту, важно для правильного функционирования иммунной системы.

Производство слизи, слюны и слез с сотнями различных защитных веществ является фундаментальной частью первой линии защиты.

В иммунной системе есть много разных клеток, каждая из которых выполняет свои функции. Но выделяются фагоциты, которые поедают микроорганизмы, мертвые клетки и другие частицы, и лимфоциты, отвечающие за иммунологическую память и адаптивный иммунитет, о которых мы расскажем ниже.

Клетки иммунной системы взаимодействуют как друг с другом, так и с клетками других систем, а также присутствуют во многих тканях и органах, крови и барьерах.

Глава 4

Иммунный ответ

Старайтесь всегда иметь готовый ответ, даже если склонны передумать.

Ричард Грант

Мы уже рассмотрели клетки, органы и некоторые молекулы иммунной системы и знаем, что такое силы и органы безопасности нашего организма. Но мало поговорили о том, как они нас защищают. Что такое иммунный ответ? Какие типы существуют? Кто участвует в каждом из этапов?

Классификации, которые люди привыкли делать в любой области, всегда несколько искусственны, хотя они помогают нам лучше понять мир. По этой причине в контексте иммунитета мы говорим о разных типах реакции: врожденной и адаптивной.

Люди выполняют действия врожденного характера, такие как сон, еда или хождение в туалет, и те, которым научились, такие как установка будильника, приготовление пищи или вытирание попки трехслойной туалетной бумагой с изображением щенков, благоухающей ароматом цветов.

Первая реакция – это реакция врожденного иммунитета, которым в той или иной степени обладают все живые существа, в том числе растения или бактерии. Она возникает через считаные секунды. Вырабатываемая реакция неспецифична, то есть «имя и фамилия» возбудителя не имеет значения: она всегда будет одинакова. Это связано с тем, что иммунитет реагирует не на конкретные вещества, а на сходные молекулярные структуры целых групп микроорганизмов. Этот тип иммунитета распознает около 1000 различных веществ, которых достаточно, чтобы защитить нас от различных типов инфекционных угроз. Например, грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli или Pseudomonas aeruginosa, имеют молекулу, называемую ЛПС (липополисахарид). И вот врожденная часть иммунной системы распознает этот ЛПС и одинаково реагирует на любую бактерию с этой молекулой. Когда фагоцит встречает эту бактерию, он говорит: «Эй! Вредитель с ЛПС!» Ведь он «знает», что ЛПС – это плохо, и потому съедает его, а также все, что его сопровождает (всю бактерию, независимо от того, что она собой представляет).

Это как если бы очень крутые шины вдруг вошли в моду, но не были бы сертифицированы, потому что сильно портят асфальт, а их яркий розовый цвет отвлекает других водителей. Как только сотрудники ГИБДД замечали бы автомобиль с шинами цвета фуксии, они останавливали бы его и выписывали бы водителю штраф, будь он хоть ведущий с MTV, ваша бабушка или наркоторговец. Его вина заключалась бы в использовании несертифицированных шин, цвет которых стал бы опознавательным знаком для дорожной службы.

В дополнение к врожденному клеточному иммунному ответу существует также гуморальный компонент, то есть различные защищающие нас вещества, такие как система комплемента (от бактерий) или альфа-интерферон (от вирусов).

До относительно недавнего времени говорили, что этот тип иммунного ответа не имеет памяти, то есть время от времени забывает, что патогенная бактерия уже появлялась в организме, чтобы причинить ему вред. Однако сейчас в научном сообществе говорят о концепции тренированного иммунитета.

Доказано, что врожденная иммунная система может улучшить ответ на новую инфекцию тем же патогеном или его фрагментами.

Это недавнее открытие. Тренировка происходит благодаря эпигенетическим и метаболическим изменениям, то есть тому, как экспрессируются гены молекул, связанных с врожденным иммунным ответом. Таким образом, последующие реакции на патоген будут улучшены по сравнению с первым. Выходит, врожденный иммунитет не такой уж и забывчивый.

Второй тип реакции – адаптивный иммунитет, который есть не у всех живых существ, а только у позвоночных животных. Он состоит из специфического ответа, который генерируется иммунологической памятью. Но что это значит?

Вернемся к знакомому примеру. Представьте, что есть известный торговец наркотиками Олам Омисилам, жестокий и опасный. В первый раз, когда его поймают при совершении им преступления, гвардия возьмет его паспортные и биометрические данные. Потом его отдадут под суд, и Олам сможет провести какое-то время в тюрьме. Когда он выйдет, каждый раз, когда с ним будет сталкиваться Гражданская гвардия, она сможет свериться с базой данных и точно узнать, кто он, хотя сбор данных и выполнение запроса может занять некоторое время. Согласно судебной системе, предполагающей презумпцию невиновности, его не смогут арестовать, если он снова не совершит преступление и его вину не докажут. А вот иммунную систему доказательства не интересуют – она сразу переходит к наказаниям.

Адаптивный иммунитет активируется через несколько дней. При появлении возбудителя в первую очередь реагирует врожденный иммунитет, и только затем в дело вступают клетки адаптивного – лимфоциты, которые участвуют в защите от возбудителя до тех пор, пока он не будет уничтожен, если все идет хорошо. Что, впрочем, не всегда бывает так.

В этом процессе обычно вырабатываются антитела, специфические белки для очень специфической части микроорганизма – антигена.

Антитела также называются иммуноглобулинами, и они находятся в крови, выделениях (таких как кишечная слизь, слюна или сперма) и межклеточной жидкости.

Антитела защищают нас по-разному. Например, распознают и нейтрализуют антигены, активируют систему комплемента (помните, что они могут делать отверстия в бактериях), активируют клетки-обжоры (фагоциты).

Здесь я воспользуюсь преимуществом и расскажу вам, что такое антиген, потому что это понятие крайне важно. Термин «антиген» состоит из префикса «анти-», что означает «противоположный», и «гено», что означает «генерировать, создавать». Ну вот и получается: антиген – это то, что порождает противодействие.

Им, если очень упрощенно, является любое вещество, которое может распознаваться рецепторами адаптивной иммунной системы и вызывать ответную реакцию. Классически антигенами считались вещества, провоцирующие образование антител, но современное определение несколько шире.

Например, шиповидный белок SARS-CoV-2 или S-белок – это антиген. Горсть пыльцы – это антиген. Сахар типа Neu5Gc, присутствующий в мясе млекопитающих, – это тоже антиген. В наших собственных клетках много компонентов, которые являются аутоантигенами, но иммунная система не реагирует на них в нормальных условиях, потому что выработала устойчивость к их присутствию. Для правильного функционирования иммунной системы ей необходимо уметь следующее:

• распознавать патогены и токсины как чужеродные и опасные;

• распознавать безвредные антигены, такие как пыльца или продукты питания;

• различать собственные структуры организма как правильные и хорошие;

• определять момент, когда собственный антиген испортился, например при раке.

Пример

Когда в наш организм вторгается вирус, например знаменитый SARS-CoV-2, он запускает множество защитных механизмов. Как себя поведет адаптивный иммунитет?

Запустится активация Т-лимфоцитов, которые в основном убивают инфицированные клетки, а также протягивают руку помощи В-лимфоцитам.

В-лимфоциты превратятся в плазматические клетки и начнут вырабатывать антитела, изначально относящиеся к типу IgM. Через несколько дней выработаются и другие типы антител, называемые IgG и IgA.

Если все работает нормально, инфекцию получится взять под контроль.

Дополнительная информация

Антитела типа IgM говорят нам об относительно недавнем заражении. При каждой инфекции они активны в течение разного количества времени. IgG, напротив, появляются позже и могут оставаться в организме годами. Антитела типа IgA секретируются в слизистых оболочках, где готовы действовать в случае повторной попытки проникновения вируса. Эти антитела вырабатываются против различных типов вирусных антигенов. В случае SARS-CoV-2 вырабатываются антитела против S-, N-, M- и E-белков вируса.

Тот факт, что в определенное время в анализе крови не обнаруживаются антитела к этому вирусу или другим возбудителям, не означает, что у вас нет адаптивного иммунитета против данного возбудителя. Иммунитет гуморального типа является лишь частью ответа организма. Кроме того, существует клеточный иммунитет – лимфоциты, которые после первого контакта трансформируются в клетки памяти как Т-, так и В-лимфоцитарного типа, которые помнят свой контакт с вирусом (или чем-то другим), и при следующем воздействии они подействуют намного быстрее.

Каждый из этих лимфоцитов специфичен для патогена, против которого был запрограммирован. Наше тело обладает иммунологической памятью против миллионов различных антигенов, однако оно не вырабатывает антитела против всех из них постоянно (табл. 6).

Антитела – это не волшебный белок, который лечит нас от всех болезней.

Есть и антитела, от которых мало пользы. Подумайте, например, о гепатите С. Сейчас мы можем вылечить его современными противовирусными препаратами, но вылеченный человек навсегда останется с антителами против этой болезни. Значит ли это, что он не заразится повторно? К сожалению, нет, поскольку антитела не защищают от инфекции. Собственно, то же самое относится и ко многим другим вирусам: не все антитела нейтрализуют угрозу навсегда.

По этой причине существуют такие вирусы, как гепатит С или ВИЧ, против которых мы еще не смогли разработать эффективные вакцины. Вакцины не творят чудес – скорее стимулируют иммунную систему делать то, что она умеет, то есть вырабатывать антитела и генерировать клетки памяти. Но если наш иммунный ответ не способен избавиться от инфекции, независимо от того, сколько вакцин мы вводим, нам будет трудно добиться эффективного ответа против возбудителя той или иной болезни.

Я уверена, как и все в этой области, что действительно эффективная и защищающая вакцина против ВИЧ однажды будет разработана. Но это требует гораздо больше времени, денег и усилий, чем предполагалось в 1980-х годах, не говоря уже об ужасающем количестве человеческих жизней, потерянных на этом пути.

В предыдущей главе я рассказала вам о многих клетках, но давайте теперь вспомним некоторые особенно специфические – антигенпрезентирующие клетки, которые действуют как мост между врожденным и адаптивным иммунитетом. Они подобны офицеру полиции, который берет отпечатки пальцев преступника в центральном оперативном подразделении и передает их агентам специализированного отдела.

В-лимфоциты способны распознавать разные антигены, однако Т-лимфоциты, хотя и имеют рецепторы, нуждаются в другой клетке, которая укажет на вредителей, частички пыльцы или пищи или что-то подобное.

Представьте себе, например, что существует патоген, который съедается дендритной клеткой и разбирается ею на части. Затем она берет некоторые из этих кусочков и прикрепляет их к белкам, которые сама же и вырабатывает. Эти белки составляют так называемую систему человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)[27].

Таким образом, часть вредителя с частью белка HLA выходит из клетки на мембрану. Там встречаются Т-клетка и дендритная клетка, и последняя говорит: «Посмотрите, что я там обнаружил! Опасный вредитель!» Система HLA зависит от генетики, что влияет на реакцию Т-лимфоцитов на частичку вредителя в белке HLA (рис. 11).

Рисунок 11

К примеру, есть люди, которые очень хорошо реагируют на бактерию бубонной чумы. В этих случаях дендритная клетка показывает кусочек чумной бактерии Т-лимфоциту и сопровождает его своим белком, которым говорит: «Озу! Смотри, какой у нас тут вредитель. Избавься от него как можно скорее». И тогда активируется иммунный ответ, который спасает человеку жизнь.

А теперь представьте человека с другой генетикой. В этом случае дендритная клетка скажет Т-лимфоциту: «Посмотри, что у меня здесь. Вроде что-то плохое, но не знаю, может быть, не так уж все и страшно… В общем, посмотри». И на этом история заканчивается, потому что человек умирает от чумы.

Вот почему наша генетика в значительной степени определяет, как хорошо мы можем защититься от определенных патогенов. Генетически детерминированная система HLA дает нам определенную защиту от различных патогенов. Кроме того, система HLA представляет кусочки наших собственных клеток или, например, клеток пересаженного органа иммунной системе[28] и говорит: «Это мое» или «Это чужеродное».

Представьте, что какой-либо возбудитель попадает в ваш организм. Первое, что должна сделать иммунная система, – это ПРИЗНАТЬ, что это нечто представляет опасность. Эта фаза очень важна, потому что, если что-то патогенное не будет признано таковым, мы не сможем от него защититься. С другой стороны, если система распознавания дает сбой и принимает в качестве врагов собственные или чужеродные, но безвредные структуры, это может вызвать аутоиммунное заболевание или аллергию.

Фагоциты – клетки, пожирающие вредителей, – делают это с помощью рецепторов, которые обобщенно называются PRR (pattern recognition receptors[29]), хотя они есть и в других клетках. Всякий раз, когда мы говорим о рецепторах, мы как будто имеем в виду замок, который используется для ключа. Они относятся к разным типам[30] и распознают молекулярные паттерны патогенов[31] – то, что сходно у многих разных патогенов, как одинаковые шины на автомобилях. Существуют также рецепторы, которые распознают вещества, образующиеся при повреждении собственных клеток или тканей организма[32]. Если есть повреждение ткани, как это случилось с Гурфом, когда он получил растяжение, иммунная система должна понять это, активировать процесс воспаления, очистить поврежденный участок, а затем восстановить его. Лимфоциты также могут распознавать патогены. В-лимфоциты обладают антителами на мембране, которые распознают различные антигены, в то время как Т-лимфоциты немного сложнее – им нужны другие клетки, которые сообщат им о наличии вредителей (рис. 12).

Рисунок 12. Распознавание возбудителей и активация иммунной системы

Как только иммунная система понимает, что имеет дело с чем-то опасным, активируются различные клетки и вырабатываются разные типы молекул – тут-то и разворачивается целый комплекс защитных действий.

Одним из защитных действий является воспаление – неспецифический процесс, нацеленный на уничтожение возбудителя или того, что вызвало повреждение, и предотвращение, насколько это возможно, его распространения за пределы организма. Своеобразная точка входа.

Воспаление может быть вызвано различными внешними факторами, а не только патогенными микроорганизмами, хотя последние и встречаются чаще. Например, холод или жара, а также укус насекомого или токсин способны запустить воспалительный процесс. Вспомните, как выглядит ваша кожа после укуса комара или осы – она опухает и краснеет.

Травма (например, растяжение связок или перелом) тоже провоцирует воспаление, как и наличие инородных тел, например занозы. Я помню человека, который упал на опунцию, пытаясь дотянуться до одного из ее плодов. Опунция – это разновидность кактуса. Ее плоды очень вкусны, но, как и все кактусы, имеют много шипов. Что ж, этот бедняга вонзил в себя сотни игл, из-за чего ранки заметно воспалились. У мужчины была лихорадка и постоянные боли в течение недели. Стоит ли говорить, что с тех пор он не ел опунцию?

Отсутствие кровотока в ткани или наличие собственных веществ, таких как мочевая кислота в суставах при подагре, тоже определяются как воспаление.

И да, психосоциальные стресс-факторы также способны его спровоцировать.

Конечно, нельзя забывать и о дисбактериозе – нарушении баланса микробиоты. Хотя это не инфекция, воспалительная реакция все же возникает, даже если она слабо выражена.

Но что происходит, когда возникает воспаление? Реакция всегда одинакова, независимо от типа раздражителя, который ее вызывает. Сейчас мы отлично понимаем клеточные и молекулярные процессы, происходящие при воспалении, но люди знали об этом процессе и гораздо раньше – уже в Античности и египтяне, и китайские, и греко-римские врачи четко описывали классические признаки воспаления. В древности их выделяли 4: отек, покраснение, жар и боль.

Отек – это припухлость воспаленной области. Подумайте о том, как выглядит вывихнутая лодыжка. Отек возникает из-за увеличения количества интерстициальной жидкости, которая находится между клетками.

Покраснение может быть как заметным, так и не очень. В следующий раз, когда вы порежетесь во время приготовления пищи (будьте осторожны, я не хочу, чтобы это случилось), обратите внимание, как быстро краснеет рана. В основном это связано с расширением сосудов: в воспаленной области они увеличиваются в диаметре, и к ним поступает больше крови с клетками, которые участвуют в процессе воспаления. Кроме того, происходит увеличение проницаемости этих сосудов, а это значит, что соединения между клетками сосуда становятся более рыхлыми – так клеткам и молекулам крови (и жидкости) легче выйти из сосуда. И, конечно же, поскольку крови становится больше, повышается температура воспаленного участка.

Что касается боли, то она обусловлена выделением различных веществ, которые раздражают болевые рецепторы. В этом заключен глубокий эволюционный смысл: нужно быть осторожным с опухшим участком и обращать на него внимание. Тело как бы говорит нам: «Эй! Что-то не так, сделай что-нибудь».

Боль при острой травме очень важна для нашего выживания. А если вы так не считаете, вспомните диабетиков, у которых проблемы с кровотоком в ногах и которые также страдают от повреждения нервов, из-за чего не могут чувствовать боль от раны на подошве стопы или между пальцами. Так как у них ничего не болит, они не знают, что есть проблема, и, следовательно, не лечат рану, которая может инфицироваться и воспалиться вплоть до кости. В крайних случаях это может привести к ампутации. Так что да, существование боли имеет смысл. И при острых травмах она позволяет нам планировать дальнейшие действия.

Сегодня, благодаря врачу и патологоанатому Вирхову, есть и пятый признак, заключающийся в нарушении функции воспаленной части. Если вы сильно порезали палец во время приготовления обеда, у вас уже есть предлог не мыть посуду: «Мистер Вирхов сказал, мой опухший палец лишает меня некоторых функций, так что я не могу мыть посуду».

Вирхов был одним из тех ученых, который постоянно упоминался в медицинских исследованиях, пока мы учились в университете. Его считают основателем современной патологии, а также социальной медицины, так как он подтвердил, что вспышка сыпного тифа была вызвана ужасными условиями жизни. Кроме того, он был первым, кто предположил, что болезни начинаются в клетках. И пусть он не получил Нобелевскую премию по медицине ни в одном из трех случаев, когда его номинировали, он ее заслужил.

Конечно, он не был прав во всем, поскольку не думал, что бактерии могут вызывать болезни, да и дарвиновская теория естественного отбора не казалась ему убедительной. Его учениками были такие люди, как Роберт Кох, автор известных постулатов Коха, и Эдвин Клебс, давший свое имя бактерии клебсиелла.

Короче говоря, воспаление – это то, что красное, опухшее, теплое, доставляющее боль, а также плохо работающее. Это легко понять, если представить себе вывихнутую лодыжку, флюс или порез. Но происходит ли то же самое внутри тела? Да, хотя мы этого и не видим. Происходящие клеточные и молекулярные явления одни и те же. Появляется множество клеток врожденного иммунитета, которые активируются и вырабатывают вещества, участвующие в воспалении, каждая со своими функциями: от фагоцитоза, осуществляемого нейтрофилами, до явления, известного как респираторный взрыв. Когда фагоциты активированы, они поглощают много кислорода, который генерирует некоторые вещества, вроде перекиси водорода, щелочи и оксида азота.

Кроме того, собственные клетки организма повреждаются либо патогенным агентом, либо острым воспалением. Но происходит и кое-что интересное: поврежденные клеточные мембраны выделяют арахидоновую кислоту – молекулу жира, которая является предшественником эйкозаноидов, веществ, вызывающих острое воспаление[33]. Они действуют как местные гормоны воспаления. Позже мы поговорим о том, как медикаменты предотвращают производство некоторых из них для борьбы с воспалением.

Другие молекулы, возникающие при воспалительной реакции, – гистамин и серотонин. Последний наиболее известен как нейромедиатор счастья, также имеющий сотни функций вне мозга.

Тромбоциты загружены серотонином и выделяют его, когда попадают в воспаленную область.

Ко всей этой мешанине добавляются цитокины, белки комплемента, белки острой фазы и т. д.

Как видите, образуется настоящий бульон из воспалений, в котором мы находим собственные поврежденные ткани, вредителей в процессе их гибели и уничтожения (или размножения, если они выигрывают бой), воспалительные клетки и множество молекул. Это настоящее поле битвы в миниатюре. В нашем организме это эквивалентно чему-то вроде теракта в Мадриде 11-M[34], вулкана Кумбре-Вьеха в Ла-Пальме или реакции на COVID.

После ликвидации причины воспаления наступает время очищения области и устранения воспаление. Этот процесс называется «резолеомика», и он гораздо менее изучен. Обычно о нем или его важности не говорят, но тем не менее это необходимо. Воспаление вредно и, если длится долго или широко распространяется, может в конечном счете причинить больше вреда, чем патоген или первоначальная травма, а потому острое воспаление должно прекратиться как можно скорее. В идеале оно длится от 2 до 7 дней, а еще через пару дней должны проявиться процессы разрешения воспаления и восстановления тканей. Для этого очень важно, чтобы в организме было достаточно омега-3 жирных кислот для выработки молекул, противодействующих воспалению. Кроме того, блуждающий нерв – король парасимпатической нервной системы – обладает противовоспалительным эффектом (через холинергический противовоспалительный путь). Помните, что этот нерв также связывает кишечник с мозгом (и работает в обоих направлениях).

Вот мы и подошли к большому НО. Представьте, что мы не допустили сильной воспалительной реакции при растяжении связок, потому что приняли препараты, купирующие ее (например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен). Что ж, получается, что медикаменты не только частично предотвращают воспаление, но и препятствуют правильному протеканию резолеомических явлений. Теперь заметьте: я сказала, что нам необходимы вещества, полученные из омега-3 жирных кислот. Вот только в нашем обществе мы потребляем много омега-6 жирных кислот, но недостаточно омега-3, а без них мы не можем производить резолеомные молекулы, борющиеся с последствиями воспаления.

Столкнувшись с такой ситуацией, вы вполне могли бы сказать: «Ничего страшного, блуждающий нерв, несмотря на свое название, – король, так что он наверняка способен решить эту проблему». Если бы! Вы знаете, что у большинства граждан наших замечательных индустриальных обществ есть блуждающий нерв? Дело именно в том, что он блуждающий, то есть ленивый, заторможенный. Состояние хронического стресса, в котором мы живем, делает нашу парасимпатическую нервную систему вялой и не дает ей нормально функционировать, и потому симпатическая нервная система, стоящая на стороне воспаления, побеждает в битве.

С другой стороны, тот факт, что в наших телах постоянно присутствует воспаление низкой степени, означает, что острая фаза не проходит должным образом. Следовательно, организм не проходит и соответствующую фазу резолеомики.

А то, что не решено, к сожалению, тоже не восстанавливается как надо. Восстановление заключается в возвращении ткани в ее исходное состояние; если цель достигнута, то на латыни это называется restitutio ad integrum. Для этого тело должно производить такое вещество, как коллаген, не говоря уже о мышечных волокнах для восстановления тканей. Но знаете ли вы, что нам нужно для синтеза коллагена? Много витамина С и аминокислот, а также хороших жиров и других элементов. Считаете ли вы, что в вашем организме есть необходимые аминокислоты, достаточное количество витамина С, хороших жиров, витаминов и минералов для восстановления поврежденных тканей? Ответ, скорее всего, будет отрицательным.

Зная все это, легко понять, что люди не всегда должным образом лечат те или иные инфекции. Часто поврежденные ткани не восстанавливаются до конца, а последствия раны можно ощущать месяцами или годами. Или болезнь и вовсе заканчивается многолетним хроническим воспалением в разных частях тела. Мы не лечим хроническое воспаление и не восстанавливаемся. И каковы последствия? Что ж, об этом вы узнаете во второй части книги. Хорошо, что наука помогает нам понять, как протянуть руку помощи нашему телу!

А цитокиновый шторм? Вот где происходит мощное воспаление. Да, но он неуправляем, чрезмерен и очень опасен для человека, который от него страдает.

С точки зрения тяжелого хронического воспаления, не вялотекущего, это ситуация, когда, с одной стороны, происходит повреждение и воспаление, а с другой – попытки убить патоген и восстановить ткань. Цитокиновый шторм может быть вызван микроорганизмами, например при туберкулезе. Он также случается при аутоиммунных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, при котором суставы настолько воспаляются, что хрящи и кости в конечном счете разрушаются. В других ситуациях, например при бронхиальной астме или воспалительном заболевании кишечника, механизм не является аутоиммунным, но воспаление тем не менее продолжается.

Длительное воздействие токсинов, такое как вдыхание асбеста или тяжелых металлов, также может вызывать более или менее интенсивное стойкое воспаление.

При хроническом вялотекущем воспалении классические признаки воспаления отсутствуют. Ожирение и резистентность к инсулину – это пример вялотекущей воспалительной реакции, которую мы часто не можем обнаружить с помощью обычных тестов.

На этом можно закончить, верно? Иммунная система – это все те клетки, молекулы, лимфоузлы и барьеры, которые мы уже рассмотрели. Но есть еще кое-что, о чем обычно не упоминают, говоря об обычном и социальном иммунитете, а также поведенческой иммунной системе. Тело, борясь с инфекцией, тратит много энергии. Надо разжечь воспаление, образовать гной, синтезировать много белков… К тому же как бы хорошо все ни работало, есть болезни, которые не лечатся.

Что, если бы мы могли избежать инфекций? Это означало бы невероятную экономию энергии для организма и уменьшило бы риск смерти или осложнений. Для этого у нас есть поведенческая иммунная система. Первым, кто выдвинул теорию о ней, был профессор психологии Университета Британской Колумбии Марк Шаллер. Она является чем-то отдельным и дополняющим наш естественный и социальный иммунитет. Нелегко разобраться, какие виды поведения или установки более типичны для поведения отдельных людей или для общества, потому что мы, в конце концов, социальные существа. Общество побуждает нас к определенным реакциям, и то, как мы ведем себя в нем, влияет на наше будущее как членов группы.

Социальный и поведенческий подвиды иммунитета свойственны не только людям. А потому, прежде чем увидеть, как они проявляются у нашего вида, давайте посмотрим на некоторые примеры у животных.

Целью любого вида в биологии является выживание.

По этой причине говорят: «Ничто в биологии не имеет смысла, кроме как в свете эволюции». Это предложение Добжанского полностью применимо и к иммунитету, поскольку все, что способствует выживанию индивидуума, его семьи и вида, будет отобрано для передачи через поколения.

Поведенческий и социальный иммунитет были тщательно изучены, особенно у общественных насекомых, таких как пчелы и муравьи.

Муравьи – великолепные насекомые. У каждого есть своя четко определенная роль, и они сотрудничают для достижения общей цели. Так, одни муравьи собирают смолу хвойных деревьев – в ней содержатся защищающие их от болезнетворных бактерий и грибков вещества – для своих муравейников, другие специализируются на борьбе с паразитическими мухами, а самые крупные носят на спине листья. Кроме того, кажется, что мелкие бойцы еще и очищают листья от жуков, прежде чем поместить их в муравейник.

Есть также виды муравьев, которые понимают, заражены ли трупы их собратьев патогенными бактериями. Если есть опасность, они не приближаются к трупам. Более того, многие виды, как только обнаруживают, что в гнезде есть труп, выносят его и располагают как можно дальше, чтобы он не заразил других особей; у них даже есть своеобразные морги.

У медоносных пчел отмечаются черты поведения, которые можно рассматривать как способствующие развитию социального иммунитета.

Одним из них является полиандрия, то есть тот факт, что пчелиная матка спаривается со многими самцами – это наделяет потомство генетическим разнообразием, делающим его более устойчивым к болезням. Распределение задач между пчелами также имеет смысл для защиты колонии. Задачи меняются с возрастом: в молодости пчелы работают внутри улья, ухаживая за ним и очищая его; позже заботятся о матке и личинках и, пока они не станут старше, не выходят на поиски нектара. Старые пчелы мало контактируют с молодыми, чтобы избежать распространения болезнетворных микроорганизмов, занесенных извне. И среди пчел тоже есть те, кто специализируется на трупах.

Кроме того, они производят прополис, обладающий противоинфекционными свойствами. Для этого воск смешивают с противомикробными веществами из смолы растений. Нектар, который они собирают, также содержит много веществ, борющихся с болезнетворными микроорганизмами.

Еще одно занятие пчел – это груминг, который мы могли бы перевести как «чистка» или «уход». Они практикуют его на себе и своих товарищах и, конечно же, если обнаруживают зараженные личинки или куколки, быстро избавляются от них. Социальная лихорадка, к которой они иногда прибегают, – это одна из форм защиты от грибка, который может заразить личинки. В конечном счете все сообщество может покинуть улей, если есть инфекция, которая угрожает его выживанию.

В природе существует множество подобных примеров – например, мыши, которые не приближаются к самцу, зараженному паразитом, или шимпанзе, которые избегают социального контакта с особями, зараженными вирусом полиомиелита (и могут даже нападать на них).

Поведение человека зависит от того, что у него внутри. Оно не меняется из-за внешних обстоятельств.

Франсиско Айяла

У людей также есть много способов избежать инфекций – реальных или воображаемых – с помощью поведения и социальных норм.

На базовом индивидуальном уровне эмоцией, которая спасла бы многих наших предков, является отвращение. Когда пища плохо пахнет или ужасна на вкус, мы отвергаем ее, так как велика вероятность того, что такая пища несвежа, ядовита или опасна. Это не идеальная стратегия, так как есть продукты с некоторыми токсинами без особого вкуса, и не все ядовитые грибы или растения неприятны, но в качестве первой защиты она весьма полезна.

Отвращение выходит далеко за рамки отношений с едой. Когда человек или вещь вызывают у нас неприятие – даже если мы не хотим этого признавать, потому что это невежливо, – так происходит из-за реакции поведенческой иммунной системы.

Подумайте об этом, не осуждая. Представьте, что вы идете по улице, скажем по Гран-Виа в Мадриде, Проспекту Диагональ в Барселоне, Таймс-сквер в Нью-Йорке, Елисейским полям в Париже или даже по главной улице ближайшего к вам города и видите человека в грязной одежде, лежащего на улице с таким видом, будто он не мылся с древних времен. Он окружает себя своими немногочисленными вещами: рюкзаком неопределенного цвета, коричневым пятнистым одеялом и табличкой, с помощью которой просит денег у прохожих. Какую эмоцию вы бы испытали в первую очередь? Подошли бы к этому человеку? Обняли бы его?

Когда я жила в центре Мадрида и подходила к Кальяо, на тротуаре около одного из кинотеатров постоянно лежал мужчина неопределенного возраста – где-то между 40 и 60. Он держал ногу обнаженной, демонстрируя огромную язву с гноем. Вид был, прямо скажем, отвратительный. Проходящие мимо люди, как правило, игнорировали его, хотя некоторые и давали ему деньги. Его язва казалась мне страшной – ее нужно было вылечить как можно скорее, чтобы не спровоцировать еще более серьезную проблему. Впервые увидев его, я подошла и спросила: «Может, вызвать скорую помощь? Они увезут вас в больницу и помогут». Он встревоженно посмотрел на меня и в очередной раз повторил слово, которое произносил постоянно («гриб» или что-то в этом роде). Разумеется, я не стала его трогать и ушла.

Когда я приехала в Мадрид, вид людей, живущих на улице, сильно меня встревожил. В Финляндии, по крайней мере там, где я жила, их не было. И в Мурсии, где я жила до переезда в Мадрид, тоже. В университетском районе, где я бывала чаще всего, уж точно.

Правда в том, что большинство людей, которые выглядят грязными или неопрятными, не имеют никаких заразных болезней. Даже язва бедняка, выброшенного из Кальяо, была проблемой для него, а не для прохожих; однако наш мозг на всякий случай заставляет нас отвергать людей, которых мы бессознательно классифицируем как «заразных». Даже ксенофобия отчасти основана на том же явлении.

В первом триместре беременности имеет место определенная степень иммуносупрессии для переносимости плода, который тело считает наполовину чужеродным организмом. По этой причине в ходе исследований было отмечено, что в первые месяцы беременности женщины имеют преувеличенную склонность к ксенофобии и этноцентризму. Какими бы хорошими людьми мы ни были, это идет из глубин нашей поведенческой иммунной системы. Для мозга «экзотические» или явно чужие люди являются потенциальными переносчиками чужеродных возбудителей, против которых у нас нет иммунитета; он считает, что у них может быть типичное для их культуры поведение, которое будет способствовать передаче определенных патогенов, например, при приготовлении пищи, в вопросах гигиены или других ситуациях. Различные исследования также показали, что когда человек или группа людей воспринимаются как особенно уязвимые к инфекции, то ксенофобия и неприятие иммиграции усиливаются.

Восприятие уязвимости также обусловливает наше сексуальное поведение и выбор половых партнеров. Люди, которые чувствуют себя в относительной безопасности и верят, что даже в случае заражения все было бы в порядке, склонны вести себя раскрепощеннее, а также выбирают похожих половых партнеров.

Тем не менее есть убеждение, что следует выбирать привлекательного, чистого и приятно пахнущего партнера. Наш мозг оценивает риски и считает, что сказочная связь субботним вечером вряд ли принесет нежелательные последствия, но, к сожалению, эта стратегия не так уж и хорошо работает: вы можете быть очень красивым и фантастически пахнуть, но большинство заболеваний, передающихся половым путем, невидимы, в том числе и ВИЧ.

Неприятно думать, что мы можем быть ксенофобами бессознательно, но все это – работа нашего мозга, который на протяжении тысячелетий развивался, чтобы улучшить показатели выживаемости вида.

Думаю, хорошо знать, откуда берется отвращение или неприятие еды или человека. Так мы можем сознательно решить, как действовать.

Искусство медицины состоит в том, чтобы отвлекать пациентов, в то время как природа лечит болезни.

Вольтер

Есть модели поведения, определяемые иммунной системой, например связанные с болезнью. Что мы делаем в такой ситуации? Остаемся дома и отдыхаем. Это поведение нормально, так как, столкнувшись с инфекцией, иммунная система провоцирует воспаление и вырабатывает цитокины, которые мы уже обсуждали. Вкупе с недостатком энергии это приводит к тому, что у нас нет ни сил, ни желания что-либо делать.

За последние несколько десятилетий мы совершали странные поступки в наших странных[35] сообществах – например, игнорировали симптомы, которые заставляли нас «залечь на дно». Ни простуда, ни грипп не могли нас остановить. Пропустить работу из-за простуды? Да никогда! Так что мы поддерживали себя чем угодно: антигриппин, противопростудные препараты, назальные спреи, противовоспалительные средства… Что угодно, чтобы не сойти с дистанции. Распространение простуды или гриппа при этом шло в подарок. Однако мы упускаем из виду суть болезненного поведения при инфекции или острой травме: таким образом мы экономим энергию, чтобы иммунная система могла использовать ее и поспособствовать выздоровлению. Кроме того, при инфекции изоляция и отсутствие контактов с другими людьми помогает не распространять недуг.

Другим симптомом болезненного поведения является отсутствие аппетита, поскольку иммунная система не может контролировать то, что поступает через рот, в то время как ей приходится выполнять другие обязанности. Именно поэтому нет смысла настаивать на том, чтобы пациент ел, если он того не хочет. Кроме того, большинство из нас хорошо переносят короткое голодание, и это даже может ускорить выздоровление. Гораздо хуже есть 6-10 раз в день, как говорили в теленовостях в качестве совета зараженным COVID: больше хлеба, печенье, заварной крем, тесто, варенье, сахар, еще больше хлеба… И так постоянно! Это худший способ выздороветь.

Многие люди отмечают симптомы болезненного поведения даже в периоды, когда не получали травм и не подхватывали каких-либо инфекций. Они ощущают упадок сил, ломоту и боль во всем теле, головокружения, страдают от жара или холода и угнетенного настроения… Эти симптомы не помогают найти источник проблемы. Однако они часто возникают, например, при аутоиммунных заболеваниях и в ситуациях с вялотекущим хроническим воспалением. Одно дело – лежать несколько дней в постели из-за временной проблемы, и совсем другое – месяцами или годами не иметь сил вставать по утрам.

В дополнение к индивидуальному поведению люди как общество значительно развили социальную иммунную систему. Но каковы ее проявления?

Конечно, речь о гигиене. Мы подняли уход за собой и животными на необычайный уровень. Однако представление о том, что красиво и эстетично, не всегда оправданно с точки зрения защиты от инфекций.

Конечно, мыть руки после туалета и перед едой – это очень хорошая привычка. Каждый раз, когда мы прикасаемся к своим гениталиям или очищаем перианальную область (то есть межъягодичную область), у нас на руках могут появиться кишечные микробы, и их устранение необходимо.

Точно так же приготовление пищи чистыми руками и в гигиеничной среде позволяет избежать заражения продуктов микроорганизмами. А умывание с определенной периодичностью – не чрезмерное, чтобы не повредить микробиоту, – помогает держать в узде микробы, особенно охотно липнущие к нашей коже в городских условиях.

Однако социальные нормы порой ошибаются, как в случае с лобковыми волосами, которые считают негигиеничными, хотя верно обратное.

Лобковые волосы защищают нас от некоторых инфекций в области гениталий, которым мы подвержены, если полностью удаляем их.

Анальное отбеливание или удаление волос из межъягодичной щели также не защищает нас от патогенов. Однако некоторые люди предпочитают половых партнеров именно с отбеленной межъягодичной областью и без волос, хотя ни одна из этих характеристик не исключает того, что партнер может быть носителем инфекционного заболевания.

Более того, мы привыкли дезинфицировать еду. Настолько, что почти перестали потреблять ферментированные продукты, хотя в прошлом, когда не было холодильников или холодильных транспортных цепочек, ферментация была способом их длительного и безопасного хранения. Это привело к обеднению нашей микробиоты, а утрата ее разнообразия является одним из факторов, обусловливающих распространение многих хронических неинфекционных заболеваний, от которых страдают в современном индустриальном обществе.

Точно так же мы дезинфицируем дома, места работы, школы и места общего пользования, что имеет положительную сторону, потому что там, где проходят сотни или тысячи людей, присутствуют различные возбудители и их устранение предотвращает заражение. Тысячи лет назад у нас был очень тесный контакт с небольшой группой людей: мы жили в племени, с которым можно было обниматься, смеяться, играть и спать. Сегодня же мы имеем довольно поверхностные контакты, но с сотнями людей ежедневно. Много хорошего мы потеряли от жизни в племенах. Большой ущерб понесли от перенаселенности.

В то же время мы перестали подвергать себя воздействию полезных микроорганизмов, присутствующих в природе. Более того, с таким количеством санитарной обработки мы подвергаемся воздействию множества токсинов, которые не приносят пользы здоровью.

Другой пример – контроль еды и воды. Существуют организмы, которые регулируют количество некоторых веществ, содержащихся в пищевых продуктах. Это предотвращает развитие инфекций или острого отравления, хотя и не служит для предотвращения хронического воздействия таких продуктов, как вредные добавки, микотоксины, тяжелые металлы или эндокринные разрушители.

Мы хорошо научились избегать опасностей природы, но паршиво распознаем вредные вещи, которые сами и производим.

Как, например, инсектицид ДДТ. Он использовался в середине XX века для борьбы с насекомыми-вредителями, такими как комары, переносящие малярию или желтую лихорадку, но позже было обнаружено, что он накапливается в пищевых цепях и может попадать в нашу пищу. Тем не менее потребовалось много времени, чтобы признать, что это наносит вред не только экосистемам, но и нашему здоровью. Талидомид также был катастрофой, и, хотя об этом было известно, потребовались годы, чтобы вывести его с рынка. Совсем недавно многие лекарства, которые имели больше побочных эффектов, чем пользы, также были запрещены – но лишь спустя годы после первых предупреждений об их опасности.

Все это происходит потому, что социальный иммунитет модулируется индустриальным, политическим и экономическим давлением. При оценке соотношения риска и пользы от использования продукта, лекарства, добавки или вещества мы можем задать себе следующий вопрос: Cuibono?[36] Кому выгодно, чтобы это вещество продавали и использовали, даже если есть разумные сомнения в его безопасности?

Если крупная корпорация намерена получить значительную прибыль от сохранения продукта на рынке, аргумент отозвать его, даже по причине его вредности, может показаться им недостаточным. Наше общество стало настолько сложным, что понять, как то или иное вещество влияет на наше здоровье, теперь нелегко. Существует множество вознаграждений в различных форматах, особенно денежных, для продвижения всего того, что экономически выгодно могущественным структурам, – и это «что-то» не всегда бывает безопасным.

С другой стороны, меры, принятые для стимулирования (свободного и полезного) охраны здоровья населения зачастую не реализуются и даже не пропагандируются, поскольку не только не принесут прибыли представителям всевозможных компаний, но также могут лишить их имеющихся преимуществ.

Помимо индивидуальной гигиены и аккуратного отношения к продуктам питания, в более широком смысле у нас есть и другие способы обезопасить себя – туалеты, канализация или питьевая вода. Известно, что тысячи людей каждый день умирают от гастроэнтерита, которого в большом проценте случаев можно было бы избежать, имея питьевую воду и четко отделяя ее от сточных вод. Помните «Житие Брайана», про которое я говорила в начале книги? «Римляне принесли нам канализацию». Она спасла миллионы человеческих жизней на протяжении всей истории.

В XIX веке в Лондоне построили современную канализационную систему (примерно в то же время, что и первое метро), и это произошло потому, что тысячи людей там умерли от эпидемии холеры. В то время они думали, что эта сильная диарея была вызвана миазмами – ядовитыми парами, которые выделялись из зараженной воды.

Все началось в результате Великого зловония – ужасного эпизода невыносимого смрада, произошедшего летом 1858 года. Инженером, спроектировавшим канализационную систему, которая используется и функционирует до сих пор, стал Жозеф Базальгетт, и этим он спас тысячи жизней. Кстати, любопытно, что он, вопреки мнению многих критиков, настаивал на использовании специального типа цемента, который хорошо бы удерживал воду. Почему гениальные люди часто презираются своими современниками?

А как же вакцины?

Вакцины – еще одна форма иммунитета, которую можно отнести как к индивидуальному, так и к социальному.

Хотя заслуга в создании первой вакцины приписывается Эдварду Дженнеру, на самом деле известно, что в Древнем Китае (уже в VI веке до нашей эры) практиковалась прививка или назальная аспирация от оспы. Об этом же пишет грек Фукидид. Также буддийская монахиня XI века изложила это в «Правильном лечении оспы». Техника, называемая вариоляцией, была хорошо известна в Китае, а затем, в конце XVII века, по Великому шелковому пути достигла и Константинополя.

Но именно Дженнер на границе XVIII и XIX веков присвоил себе эту заслугу, хотя за 90 лет до него эту методику уже практиковала британская леди Монтегю (но ей так и не удалось преодолеть недоверие медицинского сословия). Впоследствии такие врачи, как Бальмис (между 1803 и 1806 годами), распространили вариоляцию по всему Новому Свету для иммунизации населения против оспы, хотя ранее Фрай Педро Мануэль Чапарро уже применил ту же технику в Чили. Во многих из этих кампаний использовались дети, часто рабы или сироты.

Слово «вакцина» происходит от vacca, потому что Дженнер использовал вирус коровьей оспы для прививки людям. Впрочем, учитывая историю, понятие вполне могло иметь китайское название. Google-переводчик говорит, что «вакцина» на китайском пишется как yìmiáo. Как же это произнести? Йимиао?

В конце XIX века появилось много вакцин, так как в то время отмечалась высокая смертность от инфекционных болезней – из-за плохих условий жизни, перенаселенности, недоедания.

Холера, бешенство, столбняк, дифтерия или коклюш забрали многих людей, в том числе детей. А в ХХ веке арсенал вакцин лишь расширился.

Может, мы и марионетки, управляемые ниточками общества. Но, по крайней мере, мы марионетки с восприятием, с совестью. И возможно, наше осознание – это первый шаг к нашему освобождению.

Стэнли Милгрэм

За последние пару лет мы стали свидетелями – хотя кто-то, возможно, и не переставал об этом задумываться – поведенческого и социального иммунитета в действии. Однако я считаю, что в некоторых отношениях мы перешли черту.

В очередной раз страх перед инфекцией был подогрет до такой степени, что стал причиной множества поведенческих реакций, которые не имеют смысла с рациональной и научной точки зрения. Но если мы поймем, что этот страх является защитным механизмом, то сможем лучше понять некоторые модели поведения.

Например, ношение маски посреди сельской местности или в городе, когда вы идете в одиночку или с людьми, с которыми живете, бесполезно для защиты от респираторной инфекции. Тем не менее за последние пару лет многие люди делали это время от времени или постоянно, добровольно или по принуждению, в том числе из-за страха получить штраф.

Это поведение не имеет ничего общего с поведенческой иммунной системой. Скорее с социальной. И страхом быть отвергнутым или наказанным. С другой стороны, нас заставили поверить, что все, с кем мы сталкиваемся, инфицированы, а значит, представляют опасность для нашего здоровья. Теперь для мозга «экзотический иностранец» не единственный, кто может заразить нас. Всех остальных он тоже начал воспринимать как носителей патогенов, вне зависимости от того, правда это или нет.

В том числе и члены семьи. Первоначально меры по дистанцированию действительно были приняты с целью защиты наиболее уязвимых; и это разделение бабушек/дедушек и внуков, родителей и детей, теть/дядей и племянниц/племянников было очень тяжелым для всех. А поскольку мы являемся социальными существами, продолжительное физическое дистанцирование также имеет побочные эффекты.

Сейчас, когда я пишу эти слова, мы все на том же пути. Нас заставляют верить, что любой человек представляет биологическую опасность из-за определенного вируса, если только он не был вакцинирован. В то же время массово игнорируется естественный иммунитет, приобретенный при перенесенной инфекции.

На данный момент документ, удостоверяющий прививочный статус человека, не позволяет нам узнать, «здоров» этот человек или нет. Он является частью системы социального иммунитета, основанной не на науке, а на политических условиях и нерациональных убеждениях. Эта справка говорит о здоровье и заразности человека так же, как анальное отбеливание или удаление волос из межъягодичной области. Эти эстетические меры хотя бы способны улучшить сексуальную жизнь человека, но документ, который я комментирую, во многих случаях, к сожалению, был лишь «лицензией на заражение». Давайте помнить, что биологическая иммунная система не свободна от ошибок: у нас есть аутоиммунные заболевания и аллергии; мы не со всеми инфекциями справляемся хорошо, не все опухолевые клетки обнаруживаем вовремя, когда иммунный надзор дает сбой, и не все повреждения восстанавливаем идеально. Так что же заставляет нас, как общество, так и отдельных людей, думать, что наша поведенческая или социальная иммунная система надежна? Не вызывали ли они своего рода «аутоиммунное заболевание» или «аллергию» на социальном уровне? Или цитокиновый шторм, который наносит больше вреда, чем намеревается предотвратить? Или вялотекущее воспаление? Или социальный «гной», который однажды вырвется и ухудшит ситуацию?

Итак, если коротко, у нас есть определенный уровень социальной и поведенческой защиты, позволяющий избежать заражения.

В мире нашего тела:

• барьеры как первая линия обороны;

• врожденный иммунитет, с которым мы рождаемся, неспецифичен и быстр, и, кажется, его можно тренировать;

• адаптивный иммунитет, который работает медленнее, но специфичнее и обладает памятью;

• обе системы имеют гуморальную и клеточную часть.

На рисунке 13 показана схема этой биологической части.

Рисунок 13. Резюме организации защиты

Глава 5

Узники современной жизни

Что касается до болезней, я не буду подтверждать тщетных и ложных возражений, какие обыкновенно большая часть людей, быв здравыми, делают против врачества. […] Да и как сие может быть, когда мы сами себе более болезней навлекаем, нежели сия наука может снабжать нас врачебным зельем!

Жан-Жак Руссо, «Рассуждения о происхождении и основах неравенства среди мужчин», 1755 г.

Быть хорошо приспособленным к глубоко больному обществу не значит быть здоровым.

Джидду Кришнамурти

Вы помните Гурфа? Наш палеолитический друг, вывихнувший лодыжку? Это было пару недель назад, и он уже не помнит, что произошло. Теперь его больше беспокоят фекалии после того, как он съел странные на вкус фрукты. Гурфа, женщина, с которой он в свободное время резвится в пещере, приготовила для него травяной отвар с адским вкусом, но Гурф доверяет знаниям своей партнерши. Небольшой понос не облегчит будни героя палеолита.

Так проходила жизнь наших предков среди разного рода микробов в пище или воде, травматических повреждений и ран разного характера. Иногда Гурф, Гурфа и другие члены их племени были голодны, а иногда могли испытывать жажду. Холод и жара воспринимались как должное, но, к счастью, огонь и шкуры согревали их настолько, что они не получали переохлаждения, а в жару пещеры сами на какое-то время охлаждаются.

Теперь, в наших комфортных странных сообществах, нам не нужно беспокоиться о большинстве опасностей, которые терзали человека эпохи палеолита. Нам не нужно преодолевать большие расстояния, чтобы отыскать еду или питье. Вода течет из-под крана, и, если случайно у нас дома закончились продукты, мы можем скачать приложение на мобильный и заказать пиццу, стейк или гамбургер. То, что, кстати, наши предки наверняка с удовольствием съели бы, несмотря на их странный вид. Все эти блюда очень аппетитные и гипервкусные. Незачем это отрицать – в них много энергии, поэтому нам трудно перестать их есть.

Что касается температуры, то большинство из нас живет в стабильном тепловом комфорте. Летом мы устанавливаем кондиционер на 20 °C, а зимой, когда на улице холодно, отопление обеспечит 25 °C. Чувствовать холод или жару кажется абсурдным, если мы можем выбрать более комфортную температуру нажатием кнопки на пульте дистанционного управления, верно?

Кроме того, мы обычно не получаем много травм, хотя имеют место и несчастные случаи на рабочем месте, которые могут быть смертельными, и дорожно-транспортные происшествия, по-прежнему уносящие недопустимое количество жертв. Но вообще в большинстве районов и городов нет ни львов, которые хотят нас съесть, ни людей, которые могут дать нам по голове дубинкой. Мы можем упасть в опунцию, как это случилось с человеком, которого я упоминала ранее, но это скорее исключение из правил.

Что касается вредных патогенов, то, конечно, они доставляют нам некоторые проблемы, но это ничто по сравнению с их господством в прошлом. Мы уже обсуждали, как гигиена и канализация, в дополнение к тепловой обработке пищи и консервантам, позволяют нам реже заражаться бактериями через пищу или воду. Кроме того, вакцины дают нам защиту от многих патогенов, а антибиотики лечат инфекции, которые ранее были серьезными или даже смертельными.

Таким образом, в повседневной жизни нашему иммунитету не приходится защищать нас от чего-то чрезвычайно серьезного, но и бездельничать он не любит. И знаете что? Хотя иммунная система нечасто активируется резко и мощно, она постоянно наблюдает за всем, что встречается на нашем пути. Возбудители, которые ее активируют, иногда воздействуют не очень интенсивно, что порождает изменения в функционировании иммунной системы и вызывает ХСВ, или хроническое системное воспаление, которое сопутствует многим заболеваниям, снижающим качество жизни современного человека (и убедимся мы в этом в главе 11).

Также важно знать, что наша иммунная система нуждается в ряде элементов и условиях для оптимального функционирования, например в питательных веществах. Известно, что современные охотники-собиратели употребляют в пищу самые разные, а точнее, сотни видов растений, грибов и животных. Таким образом они получают множество витаминов и минералов, а также жирных кислот разных типов, углеводов, доступных микробиоте (МАС), и полифенолов. Полифенолы – это вещества, присутствующие в пищевых продуктах растительного происхождения с такими названиями, как галлат эпигаллокатехина, ресвератрол или мирицетин. Обычно полифенолы придают растительным продуктам их цвет и имеют множество полезных свойств, особенно для микробиоты и иммунной системы.