Групповая терапия восстановления после травмы: второй этап. Руководство для специалистов
Об авторах
Джудит Герман – врач, профессор психиатрии в Гарвардской медицинской школе. На протяжении 30 лет, вплоть до выхода на пенсию, была директором по обучению программы «Жертвы насилия» Кембриджского альянса здравоохранения. Джудит Герман – автор двух отмеченных наградами книг: Father-Daughter Incest, Harvard University Press, 1981 и Trauma and recovery: The Aftermath of Violence – From Domestic Abuse to Political Terror, BasicBooks, 1997 (Герман Дж. Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора. М.: Бомбора, 2022). Также она соавтор руководства The Trauma Recovery Group: A Guide for Practitioners, Guilford Press, 2011. Доктор Герман удостоена Премии за выдающиеся достижения в профессиональной области Международного общества по изучению травматического стресса (Lifetime Achievement Award from the International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS), награды «Женщина в науке» Американской ассоциации женщин-медиков (Woman in Science Award from the American Medical Women’s Association) и Премии за пожизненный вклад секции психологии травмы Американской психологической ассоциации (The Lifetime Achievement Award from the Trauma Psychology Division of the American Psychological Association). Джудит Герман – заслуженный научный сотрудник Американской психиатрической ассоциации.
Михаэла Мендельсон – доктор философии, психолог c частной практикой в Кембридже и Уэллсли, США. Специализируется в области лечения расстройств, связанных с психической травмой. Кроме того, Михаэла Мендельсон – преподаватель кафедры психиатрии Гарвардской медицинской школы. Окончила постдокторантуру в области оценки и лечения людей, получивших психическую травму, в рамках программы «Жертвы насилия» (Victims of Violence) Кембриджского альянса здравоохранения (Cambridge Health Alliance), где впоследствии занималась клинической и исследовательской работой и продолжает оказывать кураторскую поддержку и консультации. Доктор Мендельсон получила постдипломное образование в области групповой психотерапии в Северо-Восточном обществе групповой психотерапии (Northeastern Society for Group Psychotherapy). Автор публикаций о различных аспектах психической травмы, в том числе о влиянии политического насилия на молодежь, работе с детьми, подвергшимися сексуальному насилию, профилировании и школьном насилии, гендерных особенностях переживания травмы, а также о групповой психотерапии для людей, переживших травму.
Эмили Шатзоу – магистр педагогических наук, психотерапевт с частной практикой в Кембридже, США, преподаватель и старший консультант некоммерческой организации VISIONS, консультирующей государственные и частные компании по вопросам кадрового разнообразия. В качестве лектора по психиатрии в Гарвардской медицинской школе она принимала ключевое участие в организации серии конференций по непрерывному образованию «Учимся у женщин: Теория и практика» (Learning from Women: Theory and Practice), за время существования которой с 1987 года ее участницами стали почти 10 000 человек. С недавнего времени Эмили Шатзоу – внештатный преподаватель в Епископальной школе богословия в Кембридже. Более десяти лет она работала координатором групп в программе «Жертвы насилия» Кембриджского альянса здравоохранения. За это время она создала ряд новых групп для людей, переживших комплексную травму, и стала их куратором. В настоящее время Эмили Шатзоу – научный сотрудник в области психиатрии в рамках программы «Жертвы насилия» Кембриджского альянса здравоохранения при Гарвардской медицинской школе. Вместе с доктором Джудит Герман Эмили Шатзоу регулярно организует групповые консультации для медицинских специалистов в контексте своей частной практики, а также много преподает и оказывает кураторскую поддержку по темам, связанным с психической травмой.
Мелисса Коко – лицензированный независимый клинический социальный работник, старший врач-консультант и куратор программы «Жертвы насилия» и отделения амбулаторной психиатрии Кембриджского альянса здравоохранения, где она также принимает непосредственное участие в подготовке выпускников в области социальной работы. Кроме того, она преподает на кафедре психиатрии Гарвардской медицинской школы, получила широкое постдипломное образование в области лечения комплексной травмы в рамках программы «Жертвы насилия», а также психодинамической психотерапии в рамках «Программы психотерапии» Кембриджского альянса здравоохранения. На протяжении последних 15 лет Мелисса Коко – одна из ведущих и куратор группы преодоления психической травмы (ГППТ). Выступала с лекциями о лечении комплексной травмы, в том числе на темы, связанные с групповой психотерапией для переживших психическую травму.
Дия Калливаялил – доктор философии, штатный психолог отделения амбулаторной психиатрии Кембриджского альянса здравоохранения, преподаватель кафедры психиатрии Гарвардской медицинской школы. Прошла двухлетнюю специализацию в области оценки и лечения психических травм в рамках программы «Жертвы насилия». Помимо клинической практики, доктор Калливаялил публикует работы, посвященные психической травме, феминистской психотерапии, влиянию психической травмы и эмиграции на психическое здоровье меньшинств и мигрантов, нарративной терапии, культурной и гендерной социализации и идентичности меньшинств.
Джослин Левитан – магистр, аспирант программы консультативной, клинической и школьной психологии Калифорнийского университета в Санта-Барбаре. После окончания бакалавриата в течение двух лет работала координатором научной работы ряда грантовых проектов в рамках программы «Жертвы насилия» Кембриджского альянса здравоохранения. В своей докторской диссертации Джослин Левитан провела количественные и качественные исследования, касающиеся работы с детьми и подростками, подвергшимися насилию, а также способов проявления полученной психической травмы и преодоления ее последствий среди беженцев и иммигрантов. В настоящее время Джослин Левитан изучает лечебные факторы групповой психотерапии для детей из Латинской Америки, которые пережили домашнее насилие, и завершает клиническую практику в Центре помощи детям, подвергшимся жестокому обращению (Child Abuse Listening and Mediation Center, CALM) в Санта-Барбаре, где занимается терапией и оценкой детей и семей, переживших травму.
Предисловие
История группы преодоления психической травмы берет начало в конце 1970-х. Первая группа была создана в рамках феминистского проекта, направленного на изменение представлений о женской психологии и привлечение внимания общественности к последствиям гендерного насилия. Джудит Герман и ее коллега Лиза Хиршман на тот момент только опубликовали исследование-опрос жертв инцеста между отцом и дочерью (Herman & Hirschman, 1977). Отклик на эту статью показал, что случаи инцеста действительно происходили гораздо чаще, чем считалось ранее. Поэтому возникла необходимость разработать эффективный метод психотерапии жертв инцеста, который позволил бы преодолеть чувство стыда и атмосферу секретности, из-за которых многие жертвы были вынуждены молчать и изолироваться от общества.
В 1978 году Джудит Герман и Эмили Шатзоу посетили программы лечения, работающие с американскими детьми, подвергшимися сексуальному насилию. Таких программ было несколько, и они сильно отличались друг от друга. Так, одна проводилась уголовно-исполнительной инспекцией, вторая – службой социальной защиты детей, третья – в кризисном центре помощи жертвам изнасилования на базе больницы. Теоретическая часть и практические аспекты работы разных программ имели мало общего, но все три сходились в одном: необходимо объединять жертв в группы. Почерпнув немало полезного из существующих программ помощи, Джудит Герман и Эмили Шатзоу приступили к созданию группы для женщин, переживших инцест. Их коллега и наставник Роберт Зиглер предложил опираться на недавно разработанную модель ограниченной по времени психотерапии (Mann, 1973). Так появилась ГППТ (Группа Преодоления Психической Травмы).
В 1980-х годах авторы совершенствовали модель, обращаясь за консультациями к коллегам-профессионалам и ведущим групп из организации самопомощи Incest Resources. Кроме того, их работу курировала Джанет Яссен, коллега и одна из основательниц Бостонского кризисного центра для жертв изнасилований. Главным источником ценной информации стали сами клиенты, которые участвовали в опросах в течение шести месяцев после завершения программы. Целью опросов была оценка собственного прогресса участниками, а также получение сведений о том, что, по мнению участников, оказалось полезным или не очень в ходе групповой терапии (Herman & Schatzow, 1984).
В скором времени такие группы стали очень востребованы, и Герман с Шатзоу были приглашены для консультирования других организаций, которые оказывали подобную помощь. Вдвоем они обучали клинических специалистов модели групповой терапии, стараясь по возможности использовать видеозаписи или прямые наблюдения. Также Джудит Герман и Эмили Шатзоу начали применять групповую модель в отделении психиатрии Кембриджской больницы – муниципального учреждения здравоохранения в городе Кембридж штата Массачусетс, многие клиенты которого сообщали о пережитом в прошлом насилии (Herman, 1986). С середины 1980-х основным местом реализации ГППТ стала программа «Жертвы насилия» на базе Кембриджского альянса здравоохранения. При этом оригинальная групповая модель подверглась адаптации, чтобы подходить более широкому кругу клиентов. Эмили Шатзоу, которая более десяти лет работала координатором групповой работы в программе «Жертвы насилия», руководила адаптацией модели и курировала большинство групп. С помощью специалистов программы «Жертвы насилия» Филиппа Брауна и Мелиссы Коко модель была адаптирована для применения в смешанных мужских и женских группах.
В последующие годы встречи обеих групп – ГППТ и смешанной группы – проводили разные специалисты программы «Жертвы насилия». Совместное ведение групп сыграло важную роль в обучении многих ординаторов кафедры психиатрии, молодых психологов и социальных работников, которые присоединились к программе «Жертвы насилия» в образовательных целях. Основным мотивом для документирования опыта проведения ГППТ стали неоднократные положительные отзывы клиентов и психотерапевтов о пользе участия в группе, а также все чаще звучащее мнение участников программы о том, что групповая терапия – лучший метод лечения людей, переживших межличностную травму.
Преобразование клинической модели из устной традиции в письменное руководство представляется непосильной задачей. За процессом, результатом которого является это руководство, наблюдала Михаэла Мендельсон, руководившая исследовательской командой программы «Жертвы насилия» с 2004 по 2009 год. Джослин Левитан, Мелисса Коко и Дия Калливаялил обеспечили проекту административную, клиническую и исследовательскую поддержку соответственно (хотя часто их роли пересекались). Работа над этим руководством не была бы завершена без коллективного вклада всех авторов.
Разработка руководства осуществлялась в несколько этапов. Для начала были проведены фокус-группы старшими практикующими психотерапевтами, которые разрабатывали и адаптировали эту групповую модель, чтобы определить ее ключевые особенности. Затем была записана на видео, расшифрована и изучена работа 16-недельной группы, которую совместно вели два практикующих психотерапевта, имеющих опыт работы с этой моделью (Мелисса Коко и Михаэла Мендельсон под руководством Джудит Герман). Это было сделано для того, чтобы включить в руководство достаточно клинических примеров. На основе информации, собранной в фокус-группах и демо-группе, был написан черновой вариант психотерапевтического руководства.
Затем авторы опробовали этот черновой вариант, чтобы выяснить, является ли он достаточным и надежным руководством для психотерапевтов. Двое ведущих (Дия Калливаялил и Авива Голдман под руководством Барбары Хэмм), плохо знакомые с моделью, использовали черновой вариант для ведения пилотной 16-недельной группы, встречи которой также были записаны на видео. Участницы обеих групп заполнили ряд анкет и прошли частично структурированный опрос для оценки психических симптомов и степени восстановления до и после посещения группы. Кроме того, после завершения курса участниц и ведущих группы попросили дать отзыв о группе. Далее Михаэла Мендельсон, Дия Калливаялил и Джослин Левитан собрали, обработали и проанализировали результаты, на основе которых, вкупе с выводами о работе пилотной группы, и было откорректировано это руководство, чтобы стать более понятным и полезным для психотерапевтов.
Для сбора информации о кураторском аспекте группы были организованы дополнительные фокус-группы, в которых принимали участие психотерапевты, имеющие опыт работы с этой моделью, а также были расшифрованы встречи ведущих и кураторов обеих групп. Расшифровки сессий фокус-групп и встреч с кураторами легли в основу главы о курировании группы. Наконец отредактированный черновик руководства раздали специалистам, которые вдвоем вели группу или участвовали в фокус-группе. Их замечания были учтены, и к моменту публикации руководство было дополнено расширенным списком литературы, более подробным разъяснением ключевых компонентов групповой модели, материалами по адаптации модели для других участников, большим количеством клинических примеров и данными о результатах терапии.
В главе 1 этой книги мы кратко рассматриваем распространенность и последствия межличностного насилия, современные психосоциальные методы лечения, включая модели индивидуальной и групповой терапии, и место ГППТ в этом контексте. В главе 2 рассматриваются формат и структура каждой сессии группы в целом. В главе 3 вы найдете подробную информацию о том, что следует учесть при подготовке и отборе участниц. Необходимо убедиться, что модель ГППТ идеально подходит участнице, а она – группе. В главах 4–6 подробно описывается реализация групповой модели на ее начальном, основном и заключительном этапах соответственно. Поскольку важно, чтобы ведущие ГППТ в той или иной форме прибегали к помощи куратора или консультанта, в главе 7 приводится руководство для куратора. В главе 8 изложены рекомендации по адаптации данной групповой модели в других условиях и с другими участницами, а также приведены два примера успешной адаптации. Наконец, в главе 9 представлены предварительные данные о результатах терапии, полученные в ходе количественных и качественных исследований проведения ГППТ. В приложениях содержатся анкеты и другие материалы, предназначенные для отбора участниц, подготовки группы, тестирования, ведения сессий.
Основная цель данного руководства – описать ключевые элементы работы подобной группы. Однако психотерапевту предоставлена достаточная свобода в их реализации, исходя из его предпочтений, клинической ситуации, особенностей участниц. Опыт авторов этой книги в реализации модели групповой терапии в основном включает работу с женщинами, пережившими межличностное насилие. По этой причине руководство составлено с учетом работы в женской группе, и в отношении участниц и ведущих используются местоимения женского рода. Однако в восьмой главе говорится об успешном применении модели смешанной ГППТ. Ее однозначно можно применять для мужчин, переживших насилие. При этом ведущие должны учитывать гендерную разницу в отношении травмирующего опыта и реакции на него.
Клинический материал содержит как реальные случаи и расшифровки сессий, так и вымышленные примеры. В тех случаях, когда использовались примеры реальных участниц, мы изменили демографическую информацию и другие детали для сохранения анонимности. Письменное согласие было получено от всех участниц, которые непосредственно цитируются в настоящем руководстве. Участницы, принявшие участие в отборе, опросах, групповых сессиях, материалы которых были использованы в разработке руководства, дали согласие на ведение видео- и аудиозаписи. Проект и исследование результатов работы группы одобрены Экспертным советом Кембриджского альянса здравоохранения.
Эта книга стала результатом совместной работы, которая началась более 30 лет назад и в которой приняло участие множество человек. Мы благодарны сотрудникам и стажерам программы «Жертвы насилия», которые в разные годы вели ГППТ и делились с нами своими соображениями и опытом. В частности, мы хотели бы поблагодарить специалистов, которые внесли значительный вклад в этот проект, в развитие модели ГППТ, в концепцию групповой терапии для жертв психической травмы. Это Филипп Браун, Лоис Гласс, Авива Голдман, Барбара Хэмм, Мэри Харви, Мэгги Ярмоловски, Ширли Мур, Сара Маззи, Салли О'Лири, Джейм Шорин, Джанет Яссен и Робин Закари. Мы выражаем благодарность Анне Серио, Эстер Рейдлер и Каролине Сильва за расшифровку опросов и помощь в проведении исследований, а также Бернадетт Луис за общую административную поддержку.
Мы чрезвычайно признательны Уоллис Анненберг и Фонду Анненберга за щедрое финансирование проекта, итогом которого стало это руководство для психотерапевтов. Без своевременной поддержки со стороны Уоллис Анненберг мы не смогли бы приступить к этой задаче. Мы благодарны Мемориальному фонду Сары Хейли, который присудил Мелиссе Коко премию, позволившую ей работать над этим проектом.
Мы особенно благодарны всем участницам группы с 1984 года по настоящее время, чья борьба и успехи вдохновили нас на эту работу. Мы глубоко ценим смелость женщин, разрешивших видеозапись и согласившихся пройти опрос для документирования работы группы, чтобы помочь другим жертвам.
Мы надеемся, что эта книга позволит организовать и провести множество новых групп, клинические специалисты найдут ее полезной и, может быть, даже вдохновляющей, а участницы ощутят в себе силы и свободу благодаря вновь обретенному чувству общности и солидарности.
Михаэла Мендельсон, Джудит Герман, Эмили Шатзоу, Мелисса Коко, Дия Калливаялил, Джослин Левитан
Глава 1. Межличностное насилие и восстановление после психической травмы
Для жертв межличностного насилия групповая терапия – это уникальная возможность преодолеть одиночество и изолированность, обрести внутренние силы и уверенность в себе, вернуть способность строить отношения с другими людьми. Настоящее руководство описывает метод ограниченной по времени групповой терапии, разработанный более 25 лет назад для женщин, переживших сексуальное насилие в детстве. С тех пор метод был адаптирован специалистами программы «Жертвы насилия» Кембриджского альянса здравоохранения для лечения других клиентов с психической травмой, в том числе мужчин. Основное направление нашей программы лечения – группа преодоления психической травмы. Мы надеемся, что настоящее руководство позволит психотерапевтам применять этот подход в работе с клиентами со схожими проблемами в других учреждениях.
Женщины и девочки чаще становятся жертвами межличностного насилия, такого как изнасилование, сексуальные домогательства, побои. И агрессорами чаще всего выступают мужчины. В большинстве случаев женщины подвергаются насилию со стороны самых близких им людей – партнеров, членов семьи и других лиц, которым они доверяют, из повседневного окружения. В жизни многих женщин насилие – это повсеместное, длительное и постоянно повторяющееся явление. Насилие происходит по всему миру, его жертвами становятся люди независимо от их расы, этнической принадлежности, национальности, происхождения, класса, религии, возраста и сексуальной ориентации (Marin & Russo, 1999; United Nations Population Fund [UNFPA], 2000).
Модель терапии, которую описывают авторы книги, основывается на феминистском понимании гендерного насилия. Мы рассматриваем изнасилование, сексуальные домогательства, избиение не как случайные акты агрессии со стороны неуравновешенных лиц, но как проявления мужской власти, закрепляющие зависимое положение женщин. Насилие укоренилось в психологии и социальных структурах патриархата, поддерживается обычаями и традициями и часто носит ритуальный характер (как в случае группового изнасилования). Мы считаем, что именно по этой причине акты насилия редко квалифицируются как преступления, их часто скрывают, а насильников оправдывают и даже попустительствуют им. По этой же причине жертвам насилия приходится молчать, их осуждают и винят.
Ввиду того что феминизм часто неправильно толкуется, важно объяснить, что это понятие значит для нас. Феминизм, как мы его понимаем, – это всего лишь распространение демократических и эгалитарных принципов на женщин. Феминистская мысль опирается на традицию, которая утверждает права человека на жизнь, свободу и достоинство. Феминизм бросает вызов авторитарным и иерархическим социальным структурам любого рода, основанным на расовой, религиозной, классовой, кастовой, культурной или гендерной принадлежностях. Феминистское видение не подразумевает враждебности по отношению к мужчинам; напротив, мы признаем, что равенство полов – это хорошо как для женщин, так и для мужчин.
Феминистский взгляд на насилие сосредоточен на вопросах власти, вот почему нам понятен опыт многих мужчин, переживших межличностное насилие, особенно сексуальное насилие или домогательства. В таких случаях преступники чаще всего также мужчины. Мальчики и мужчины, ставшие жертвами насилия, часто воспринимают происходящее как посягательство на их гендерную идентичность, ведь в жестких социальных законах патриархата подвергнуться сексуальному насилию означает потерять мужественность, «феминизироваться». И очень важно в процессе лечения учитывать то смятение (в вопросах гендерной принадлежности) и унижение, которые испытывают жертвы мужского пола.
Применение феминистских принципов к восстановлению после психической травмы
Идея социального равенства мужчин и женщин кажется простой, но ее реализация на практике – сложная задача. Общественным порядком закреплено зависимое положение женщины как в общественной сфере труда и политики, так и в частной сфере секса, продолжения рода и ухода за детьми (Mitchell, 1966, 1971). В результате шаблоны доминирования и подчинения неизбежно глубоко проникли в психологию мужчин и женщин (Miller, 1976). Мысль, что права человека – это права женщин, лишь сравнительно недавно была признана международным принципом (Конвенция ООН о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин была принята в 1979 году). Еще позже насилие в отношении женщин и девочек было признано формой дискриминации по половому признаку, представляющей серьезную угрозу для осуществления основных свобод и прав человека, как указано в Декларации об искоренении насилия в отношении женщин, провозглашенной ООН в 1992 году (Генеральная ассамблея ООН, 1993 г.).
Некоторое время назад Совет ООН по правам человека назначил следователя для рассмотрения причин и последствий насилия в отношении женщин. Посетив ряд стран для изучения и анализа этой глобальной проблемы, следователь представила свой доклад: она пришла к выводу, что прекращение гендерного насилия не ограничится утверждением законов и их соблюдением, а, скорее, потребует расширения прав и возможностей женщин и борьбу с гендерной дискриминацией во многих сферах жизни. В широком феминистском понимании этого доклада расширение прав и возможностей женщин и борьба с гендерной дискриминацией означают не только доступное образование и экономические ресурсы, такие как жилье, собственность и оплата труда (хотя и они крайне важны), но и способность перешагнуть патриархальные стереотипы о гендерных ролях и сексе, в основе которых лежит идея о том, что мужчина покровительствует женщине, а женщина должна почитать мужчину, и добиться более позитивного отношения к женской сексуальности (Erturk, 2009). Таким образом, феминистская концепция расширения прав и возможностей женщин и борьбы с гендерной дискриминацией, будучи в принципе очень простой, в действительности нацелена на радикальное преобразование социальных отношений во всем мире. Именно на этом феминистском понимании основан наш подход к лечению жертв межличностного насилия, а его применение в ГППТ более подробно рассматривается в главе 2.
Принципы феминизма – это принципы демократии и прав человека. Пусть эти понятия кажутся идеализированными и абстрактными, мы считаем, что они имеют совершенно конкретное значение в повседневной жизни женщин и мужчин, мальчиков и девочек. Мы уверены, что человеческой природе присуще сопротивляться доминированию и произволу власти. Люди живут полноценно, когда уважают их достоинство, когда они имеют возможность активно участвовать в социальной, экономической и политической жизни общества. И, напротив, они испытывают душевные страдания, когда вынуждены подчиняться воле других, когда подвергаются насилию и унижению.
Далее мы даем обзор литературы, посвященной психическим последствиям межличностного насилия и психотерапевтическим средствам, которые имеются в арсенале специалистов на сегодняшний день. В исследованиях практически отсутствует анализ социальной экологии насилия. Так, например, исследователи лишь констатируют, что распространенность посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) среди женщин в США в два раза выше, чем среди мужчин (10,4 % против 5,0 %), не рассматривая социальные причины этого факта (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Социально-политический подход к вопросу в целом не представлен в литературе по психологии, которая стала предметом нашего краткого обзора; тем не менее мы вернемся к нашей базовой феминистской аналитической рамке в конце главы, где представим уникальные особенности нашей модели групповой психотерапии – ГППТ (группы преодоления психической травмы).
Последствия межличностного насилия: масштабы проблемы
Межличностное насилие имеет серьезные и глубокие последствия для человека и общества в целом. Хотя в области психического здоровья были достигнуты значительные успехи в понимании и лечении посттравматических реакций, по-прежнему актуальна задача поиска путей преодоления более распространенных и стойких последствий хронического межличностного насилия.
В этой книге мы рассматриваем межличностное насилие в широком смысле – как физическое и/или сексуальное насилие, домогательства, абьюз, причиненные намеренно одним лицом или несколькими лицами другому человеку. Жертва может столкнуться с насилием в любой момент жизни, один раз или постоянно в течение длительного времени. Агрессором может стать член семьи, друг, знакомый, неизвестный человек. Эти и прочие факторы влияют на переживание межличностного насилия. При этом общей характеристикой различных актов насилия становится то, что оно происходит в контексте человеческих отношений. Среди типичных примеров – физическое или сексуальное насилие в детском возрасте, насилие со стороны близкого партнера, насилие в отношениях во взрослом возрасте.
Другие насильственные события, например автомобильные аварии и стихийные бедствия, содержат некий межличностный компонент, но связь между сторонами, как правило, менее тесная, и насилие обычно причиняется по неосторожности (в случае с авариями), а не намеренно или вообще не зависит от человеческого умысла (в случае со стихийными бедствиями). Существует множество доказательств того, что более тяжелые психические травмы являются реакцией на травмирующие события, произошедшие по воле другого человека (Charuvastra & Cloitre, 2008). Несмотря на то что боевые действия, война и политическое насилие также носят межличностный характер, они являются общественными событиями, которые переживаются коллективно.
В этой книге мы сосредоточили внимание на межличностном насилии в сфере частных отношений. Однако мы осознаем глубину последствий войны и политического насилия как для участниц боевых действий, так и для гражданского населения, оказавшегося в зоне конфликта (Krippner & McIntyre, 2003; Weathers, Litz, & Keane, 1995). В частности, в связи с увеличением жертв среди гражданского населения во время вооруженных конфликтов гендерное насилие становится общей проблемой как военного времени, так и частной жизни. Широко сообщается о массовых изнасилованиях гражданских женщин армией противника или мародерствующими нерегулярными войсками, что было признано Организацией Объединенных Наций военным преступлением (Farley, 2008). Более того, по мере увеличения числа женщин-военнослужащих, они все чаще подвергаются риску сексуального насилия не только со стороны вражеских войск, но и, к сожалению, со стороны сослуживцев и офицеров в своих подразделениях. Это явление стало настолько распространенным, что для его описания был придуман новый термин – военная сексуальная травма (Kimerling, Gima, Smith, Street, & Frayne, 2007). И хотя наш опыт работы с ГППТ ограничивается гражданскими жертвами межличностного насилия, мы считаем, что эту группу можно легко адаптировать для работы с жертвами межличностного насилия в военных и гражданских конфликтах.
Пугает тот факт, что межличностное насилие широко распространено в нашем обществе. Национальный опрос о насилии в отношении женщин (National Violence Against Women Survey) (Tjaden & Thoennes, 2000), проведенный на основе случайной выборки из 16 тысяч человек (мужчин и женщин), показал, что 17,6 % женщин и 3,0 % мужчин пережили изнасилование или его попытку. Более половины жертв женского пола и почти три четверти жертв мужского пола отметили, что им было менее 18 лет, когда они пережили первое изнасилование или его попытку. О физическом насилии в течение жизни сообщили 51,9 % женщин и 66,4 % мужчин; для мужчин чаще всего нападавшим был незнакомый человек, а для женщин – сексуальный партнер или член семьи. О насилии со стороны партнера сообщают 22,1 % женщин и 7,4 % мужчин.
Другое крупное исследование – исследование неблагоприятного детского опыта (Adverse Childhood Experiences Study) (Edwards, Holden, Felitti, & Anda, 2003) показало, что 21,6 % из обширной выборки взрослых, обращавшихся за первой медицинской помощью, сообщают о сексуальном насилии в детстве (25,1 % женщин и 17,5 % мужчин), 20,6 % – о физическом насилии в детстве (19,7 % женщин и 21,7 % мужчин) и 14,0 % – о том, что в детстве были свидетелями домашнего насилия (15,3 % женщин и 12,3 % мужчин).
Недавнее масштабное исследование, в котором участвовали более 4 миллионов мужчин и примерно 186 тысяч женщин-ветеранов, лечившихся амбулаторно в системе здравоохранения Администрации по охране здоровья ветеранов (Veterans Health Administration), показало, что 22 % женщин и 1 % мужчин получили военную сексуальную травму (ВСТ), то есть подверглись сексуальному домогательству или насилию. Как у женщин, так и у мужчин с выявленной ВСТ существенно выше вероятность наличия военной инвалидности. Кроме того, ВСТ тесно взаимосвязана с рядом серьезных психических заболеваний, включая ПТСР, диссоциативные расстройства, расстройства пищевого поведения, расстройства личности и злоупотребление алкоголем и наркотиками (Kimerling et al., 2007).
Непропорционально высока доля людей, переживших межличностное насилие, среди тех, кто обращается за помощью к специалистам в сфере психического здоровья или алкогольной/наркотической зависимости. В ходе масштабного исследования клиентов с тяжелыми психическими заболеваниями Мюзер и соавторы (Mueser et al., 2004) обнаружили, что 84 % респондентов (86 % мужчин и 82 % женщин) сообщили о физическом насилии и 52 % (40 % мужчин и 68 % женщин) – о сексуальном насилии в течение жизни. О сексуальном насилии в детском возрасте сообщают 53 % женщин, находящихся на стационарном лечении в психиатрических клиниках, и 30–50 % – на амбулаторном (Bryer, Nelson, Miller, & Krol, 1987; Jacobson, 1989; Jacobson & Richardson, 1987). Хиен и Шейер (Hien and Scheier, 1996) обнаружили, что 63 % женщин, проходящих лечение от алкоголизма и наркомании в стационаре, получили психическую травму в детстве (будучи как непосредственной жертвой физического или сексуального насилия, так и свидетелем жестокого поведения родителей), 69,3 % испытали насилие со стороны близкого партнера во взрослом возрасте, а 57,4 % – пережили сексуальное насилие во взрослом возрасте или же обменивали сексуальные услуги на наркотики. По результатам исследования женщин с зависимостью и психическим расстройством 84,9 % сообщили о физическом насилии со стороны знакомого человека, 71,4 % – о преследовании или угрозах, 72,6 % – об изнасиловании и 67,1 % – о других формах сексуального принуждения в течение жизни (McHugo et al., 2005). К другим социальным группам, где уровень межличностного насилия значительно выше, чем в целом по населению, относятся женщины – ветераны войн (Skinner et al., 2000; Zinzow, Grubaugh, Monnier, Suffoletta-Maierle, & Frueh, 2007), заключенные мужчины и женщины (Browne, Miller, & Maguin, 1999; Weeks & Widom, 1998), ВИЧ-инфицированные (Whetten et al., 2006) и бездомные женщины (Browne & Bassuk, 1997; Zugazaga, 2004).
Посттравматическое стрессовое расстройство – наиболее типичное расстройство, обусловленное психической травмой и насилием (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). ПТСР возникает после события, сопровождающегося серьезной угрозой телесных повреждений или смерти и вызывающего субъективные чувства страха, бессилия и ужаса. Симптомы ПТСР делятся на три группы: 1) повторное переживание травмы в виде навязчивых мыслей, снов или флешбэков; 2) избегание раздражителей, связанных с травмой, а также общее эмоциональное «онемение» и 3) повышенная возбудимость, проявляющаяся в виде чрезмерной бдительности, повышенного старт-рефлекса, высокой раздражительности. Изначально диагностическая категория была основана на данных ветеранов войн, жертв изнасилования, а также переживших заключение в концлагере. Позже было подтверждено, ПТСР возникает после переживания самых разных экстремальных жизненных событий (Keane, Marshall, & Taft, 2006). Кроме того, такая классификация подходит для определения психических реакций на сильные стрессоры в различных культурных условиях (Osterman & de Jong, 2007).
Признание существования ПТСР стало важным шагом в развитии диагностики и лечения людей, переживших психическую травму. Однако ПТСР в его нынешнем понимании не вполне отвечает диапазону и сложности проблем, о которых часто заявляют жертвы продолжительного и/или неоднократного межличностного насилия (Briere & Jordan, 2004; Ford & Courtois, 2009; Herman, 1992a; van der Kolk, 1996). Эти жертвы, как женщины, так и мужчины, часто испытывают симптомы ряда других диагнозов, помимо ПТСР, включая аффективные расстройства (Koss, Bailey, & Yuan, 2003; Neria et al., 2008), прочие тревожные расстройства (David, Giron, & Mellman, 1995; Zlotnick et al., 2008), расстройства пищевого поведения (de Groot & Rodin, 1999; Wonderlich et al., 2001), зависимость от алкоголя и наркотиков (Dube et al., 2003; Najavits, Weiss, & Shaw, 1997), диссоциацию (Chu & Dill, 1990; Putnam, Guroff, Silberman, Barban, & Post, 1986), соматизацию и конверсионные расстройства (Roelofs, Keijsers, Hoogduin, Naring, & Moene, 2002; Stein et al., 2004), половую дисфункцию (Courtois, 1997; Sarwer & Durlak, 1996), расстройства личности (Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Ogata, Silk, & Goodrich, 1990; Westen, Ludolf, & Misle, 1990).
Продолжительное и неоднократное межличностное насилие, в особенности жестокое обращение с детьми, связано с высоким риском самоповреждения и суицидального поведения (Boudewyn & Liem, 1995; Briere & Runtz, 1993; Dube et al., 2001; van der Kolk, Perry, & Herman, 1991). Кроме того, повышенная вероятность попыток самоубийства существует среди жертв домашнего насилия (McCauley et al., 1995; Thompson et al., 1999). Физическое или сексуальное насилие в детстве – серьезный фактор, предопределяющий повторную виктимность во взрослом возрасте (Classen, Palesh, & Aggarwal, 2005; Coid et al., 2001; Rich, Combs-Lane, Resnick, & Kilpatrick, 2004). Жертвы хронического межличностного насилия также более подвержены различным проблемам с физическим здоровьем (Leserman, 2005; Romans, Belaise, Martin, Morris, & Raffi, 2002; Walker et al., 1999).
Эти данные вкупе с многочисленными клиническими наблюдениями позволили расширить представления о последствиях длительного и неоднократного межличностного насилия в долгосрочной перспективе. Джудит Герман (Herman, 1992) сформулировала понятие комплексного ПТСР для обозначения трех серьезных проявлений, которые часто упоминаются в литературе и которые наблюдаются в клинической практике, но не могут быть выражены простым диагнозом ПТСР. Во-первых, эти люди страдают от комплексных, устойчивых симптомов, чаще всего – соматизации, диссоциации и аффективной дисрегуляции (van der Kolk et al., 1996). Во-вторых, наблюдаются характерные изменения личности, в том числе сложности в отношениях, нарушения самоидентификации. В-третьих, они оказываются менее защищенными от повторного причинения вреда – со стороны других людей или даже самих себя.
Исследователи (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, and Spinazzola, 2005) предложили ввести понятие «неуточненное психическое расстройство, связанное с экстремельным стрессом» для обобщения разнообразной симптоматики, обусловленной хронической межличностной травмой.
Сюда относятся нарушения в следующих сферах:
1) регуляция аффекта и импульсов (склонность к самоповреждению, самоубийству, рискованное поведение);
2) внимательность и осознанность (так называемая диссоциация);
3) биологическая саморегуляция (так называемая соматизация – хроническая боль, конверсионные расстройства);
4) восприятие себя (чувство неполноценности, стыд);
5) представления об обидчике (идеализация, формирование искаженных убеждений);
6) отношения с окружающими (трудности с доверием, повторная виктимизация);
7) системы смыслов (чувства отчаяния, утрата твердых убеждений).
Опытные исследования, проводившиеся во время подготовки четвертого издания «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», подтвердили, что возникновение неуточненных психических расстройств, связанных с экстремальным стрессом сопряжено с ранним переживанием межличностной травмы, малым возрастом жертвы и длительностью воздействия травмирующих событий. Было установлено, что перечисленные симптомы проявляются в дополнение к ПТСР и в большей степени связаны с обращением за профессиональной помощью, чем непосредственно ПТСР (van der Kolk et al., 2005). Исследования с данными о гражданских и военных подтвердили, что неуточненные психические расстройства, связанные с экстремальным стрессом, чаще всего возникают после переживания травмы в раннем детстве (когда у ребенка формируется большое количество собственных способностей) и в результате межличностного насилия (Ford & Courtois, 2009). В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) симптомы комплексного ПТСР указаны как признаки, сопутствующие ПТСР. В настоящее время ведутся споры о том, как наилучшим образом определить устойчивые последствия хронической межличностной травмы в пятом издании руководства (2013 год).
В любом случае, как бы ни классифицировались психические последствия, очевидно, что они широко распространены и носят долгосрочный характер. Помимо колоссальных страданий и боли, которые переживают сами жертвы и их близкие, высокий уровень межличностного насилия ассоциируется со значительными социальными и экономическими затратами. Ряд исследований показывает, что травмированные мужчины и женщины часто обращаются за медицинской и психиатрической помощью (Gillock, Zayfert, Hegel, & Ferguson, 2005; Stein, McQuaid, Pedrelli, Lenox, McCahill, 2000; Switzer et al., 1999), тем самым повышая нагрузку на систему здравоохранения. Пережившим травму и столкнувшимся с ПТСР людям трудно сохранять рабочее место и эффективно справляться с трудовыми обязанностями (Izutsu, Shibuya, Tsutsumi, Konishi, & Kawamura, 2008; Kimerling et al., 2009), что также негативно сказывается на экономике. Кроме того, существует множество свидетельств того, что психическая травма влияет на воспитание детей и приводит к передаче психической травмы от одного поколения к другому (Cohen, Hien, & Batchelder, 2008; Lauterbach et al., 2007; Noll, Trickett, Harris, & Putnam, 2009). Вот почему необходимо адекватное лечение, направленное на преодоление долгосрочных последствий межличностного насилия.
Психосоциальные методы лечения последствий межличностного насилия
На сегодняшний день большинство эмпирических исследований результатов терапии жертв межличностного насилия посвящено симптомам обычного ПТСР без каких-либо осложнений, которые часто наблюдаются у жертв длительного и неоднократного насилия. В этих ограниченных рамках психосоциальные методы лечения ПТСР, получившие наиболее весомые эмпирические подтверждения, – это когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизация и переработка движением глаз или ДПДГ (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005; Resick, Monson, & Gutner, 2007). Согласно мета-анализу 26 исследований, проведенных с 1980 по 2003 год, авторы (Bradley et al., 2005) обнаружили, что 67 % клиентов, которые прошли один из этих краткосрочных психотерапевтических курсов, и 56 % тех, кто начал лечение (независимо от того, было оно завершено или нет), больше не соответствуют критериям ПТСР. Авторы анализа предупреждают, что обобщение результатов этих исследований ограничено исключительно клиентами, проходящими лечение, вследствие строгих критериев отбора и невозможности рассмотрения полисимптомных проявлений. Несмотря на то что другие подходы, такие как психодинамическая психотерапия, часто применяются при лечении жертв травмы, они менее поддаются эмпирическому исследованию, в связи с чем данные о результатах ограничены.
Когнитивно-поведенческая терапия
Существует несколько эффективных когнитивно-поведенческих методов лечения ПТСР, различных по степени применения поведенческих техник, таких как экспозиция, упражнения на расслабление, когнитивная реструктуризация. Три наиболее популярных подхода – это экспозиционная терапия, управление тревогой и когнитивная терапия. Кроме этого, был разработан один очень перспективный протокол КПТ специально для людей, переживших комплексную травму.
Экспозиционная терапия
При лечении ПТСР экспозиционная терапия обычно подразумевает неоднократное столкновение с воспоминаниями о травме (экспозиция в воображении) и с ситуациями, связанными с травмой, которые вызывают нереальные страхи (экспозиция in vivo) (Zoellner, Fitzgibbons, & Foa, 2001). Экспозиция может быть постепенной (например, посредством систематической десенсибилизации) или имплозивной (так называемое погружение) (Solomon & Johnson, 2002). Постоянная экспозиция приводит к привыканию и снижению тревоги, связанной с раздражителями, ассоциирующимися с травмой. Некоторые подходы предполагают получение клиентом новой информации, которая несовместима с существующей в ПТСР конструкцией страха, что помогает изменить иррациональные представления об угрозе. Пример такого подхода – длительная экспозиция (Foa & Rothbaum, 1998). Длительная экспозиция включает две первичные сессии для сбора информации и планирования лечения, затем семь сессий, во время которых участница как можно ярче представляет себе травматические события и неоднократно описывает их вслух в настоящем времени. Делается аудиозапись, и домашнее задание включает ежедневное прослушивание описания, а также плановую экспозицию к вызывающим страх, но объективно безопасным ситуациям, чтобы стимулировать усвоение корректирующей информации.
Имеются обширные свидетельства эффективности длительной экспозиции и прочих подобных техник в снижении симптомов ПТСР (Keane et al., 2006; Nemeroff et al., 2006; Rothbaum, Meadows, Resick, & Foy, 2000), однако в реальных условиях эти методы лечения применяются психотерапевтами сравнительно редко (Cook, Schnurr, & Foa, 2004). Беспокойство вызывает высокий процент участников, прекративших лечение (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008). Более того, специалисты могут вполне обоснованно не хотеть применять экспозицию (которая по крайней мере временно повышает тревожность) в отношении участников с комплексной травмой, не обладающих навыками регуляции импульсов и аффекта, а также склонных к рискованному поведению, такому как злоупотребление алкоголем/наркотиками или самоповреждение.
Техники управления тревогой
Под техниками управления тревогой подразумевается ряд процедур, направленных на снижение тревожности, связанной с травмой, и сопутствующего аффекта, исходя из предпосылки, что патологическая тревожность – результат недостаточной способности справляться с ситуацией. Примеры таких техник включают БОС, упражнения на расслабление, дыхательные упражнения, управляемый внутренний диалог, переключение внимания, обучение социальным навыкам, управление гневом (Keane et al., 2006; Solomon & Johnson, 2002). Стресс-прививочная терапия – это программа управления тревогой, наиболее часто применяемая в лечении ПТСР. Программа, основанная на работе Мейхенбаума, была адаптирована (Kilpatrick, Veronen, Resnick, 1982) для взрослых жертв изнасилования. Она включает в себя ряд компонентов, в том числе обучение, расслабление, контроль дыхания, ролевые игры, когнитивную реструктуризацию, скрытое обусловливание, остановку мыслей. Ряд эмпирических исследований свидетельствует об эффективности стресс-прививочной терапии и других техник управления тревогой для снижения симптомов ПТСР, хотя эффект от них менее выражен и постоянен, чем от методов терапии, основанных на экспозиции (Foa, 1997; Nemeroff et al., 2006; Zoellner et al., 2001).
Когнитивные подходы
Когнитивные модели ПТСР исходят из того, что основная проблема заключается в неспособности жертвы «переработать» травму, вследствие чего возникает дистресс при столкновении с внутренними и внешними раздражителями, и жертва стремится избежать напоминаний о травме. Когнитивная терапия помогает клиентке справиться с травматическими воспоминаниями и сопутствующими негативными мыслями и ожиданиями (Tucker & Trautman, 2000). Когнитивная процессинговая терапия (Resick & Schnicke, 1993), изначально разработанная для женщин с ПТСР, возникшим в результате изнасилования, совмещает элементы экспозиционной терапии, техник управления тревогой и когнитивной терапии. После первичной подготовки участницы сессии экспозиционной терапии включают запись и перечитывание описания травматических событий. Элемент когнитивной терапии заключается в работе с ключевыми когнитивными искажениями, вызванными травматическими событиями. Когнитивная процессинговая терапия затрагивает пять сфер, часто нарушенных в результате травмы: безопасность, доверие, власть и контроль, самооценка, близость. Исследовательская литература не столь обширна, как в отношении поведенческих методов лечения, однако ряд исследований подтверждает эффективность когнитивной терапии ПТСР (Resick, 2001). Одно крупное исследование когнитивной процессинговой терапии показало результаты, сравнимые с результатами длительной экспозиции. При этом были получены более высокие оценки по определенным показателям, связанным с чувством вины (Resick, Nishith, Weaver, Astin, & Feuer, 2002). Предпринимались попытки адаптировать когнитивную процессинговую терапию для других участников, переживших травму, включая жертв сексуального насилия в детском возрасте, и первые исследования показали хороший результат (Chard 2005; House, 2006).
Развитие навыков регуляции аффекта и межличностных отношений посредством модифицированной длительной экспозиции
Развитие навыков регуляции аффекта и межличностных отношений посредством модифицированной длительной экспозиции (Cloitre, Cohen, & Koenen, 2006) представляет собой многообещающий пример индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии, специально модифицированной с учетом особенностей жертв хронической межличностной травмы. Метод основывается на идее, что дисрегуляция аффекта и нарушения межличностных отношений часто вызывают у людей, переживших комплексную травму, не меньший дистресс, чем симптомы ПТСР, однако они не поддаются коррекции стандартными методами. Метод представляет собой пошаговую, снабженную руководством КПТ, которая строится на развитии навыков при помощи диалектической поведенческой терапии и успешном применении экспозиционной терапии для облегчения симптомов ПТСР. Во время первого шага проводится восемь сессий, направленных на то, чтобы клиент научился регулировать аффект, справляться с дистрессом и управлять эмоциями в контексте межличностных отношений. Второй шаг состоит из восьми сессий экспозиционной терапии (экспозиция травматических воспоминаний), адаптированной для того, чтобы предотвратить когнитивную или аффективную дисрегуляцию – т. н. нарративное повествование травмы. Было установлено (Cloitre, Koenen, Cohen, and Han, 2002), что женщины, прошедшие курс развития навыков регуляции аффекта и межличностных отношений посредством модифицированной длительной экспозиции, демонстрируют значительный прогресс в преодолении проблем регуляции аффекта, нарушений навыков межличностного общения и симптомов ПТСР по сравнению с контрольной группой из листа ожидания. Прогресс сохранился, и во время наблюдения спустя три и шесть месяцев были отмечены улучшения некоторых результатов. Развитие позитивного терапевтического альянса и повышение навыков регуляции негативного настроения во время первого шага во многом предопределяли снижение симптомов ПТСР во время второго, экспозиционного, шага.
Десенсибилизация и переработка движением глаз, ДПДГ
Метод десенсибилизации и переработки движением глаз, или ДПДГ (Shapiro, 1989), сочетает саккадические движения глаз, экспозицию в воображении и когнитивную обработку. Клиент совершает движения глазами, следя за пальцем психотерапевта, в течение 15–20 секунд, одновременно удерживая в воображении травматическое событие. Клиента просят озвучивать возникающие негативные мысли в отношении себя, эмоции, физические ощущения. Процесс повторяется, пока клиент не отмечает снижение тревожности. На этапе переработки у клиента развиваются более позитивные мысли (Solomon & Johnson, 2002). Метод ДПДГ вызывает противоречия, так как роль саккадических движений глаз подвергается критике как не имеющая теоретической и научной основы (Keane et al., 2006). Существует достаточно литературы, подтверждающей эффективность ДПДГ в снижении симптомов ПТСР, хотя метод не кажется более эффективным, нежели другие экспозиционные методы лечения, и есть основания думать, что движения глаз не неотъемлемая часть терапии (Davidson & Parker, 2001; Zoellner et al., 2001). Имеется ряд реальных случаев применения ДПДГ к клиентам с комплексной травмой (Korn & Leeds, 2002; Twombly, 2000).
Психодинамическая психотерапия
Для лечения ПТСР было предложено несколько моделей кратковременной психодинамической психотерапии, хотя контролируемых исследований эффективности этого метода очень мало. Горовиц (Horowitz, 1997) описывает модель лечения в течение 12 сессий, состоящую из трех стадий: 1) формирование терапевтического альянса, когда клиент озвучивает историю травмы; 2) «проработка», которая включает анализ и разъяснение глубинных убеждений, эмоций, тем и защитных механизмов, которые затрудняют интеграцию травмы; 3) преодоление утраты, связанной с травмой, и завершение терапии. К психодинамическим компонентам модели относятся: намеренное осознание конфликтов, применение терапевтических отношений, анализ защитных механизмов. Кроме того, лечение предусматривает просвещение на тему последствий травмы и ее преодоления; также уделяется внимание внутриличностным и межличностным темам, связанным с травмой. В рандомизированном контролируемом исследовании Брома, Клебера и Дефэра (Brom, Kleber, and Defares, 1989) сравнивались ранняя версия этого подхода, систематическая десенсибилизация, гипнотерапия. Около 60 % клиентов, прошедших лечение, по сравнению с 26 % тех, кто лечение не прошел, продемонстрировали клинически значимые улучшения. Было установлено, что психодинамическая терапия позволила добиться большего снижения отстраненности, в то время как два других метода показали лучшие результаты в борьбе с навязчивыми симптомами. Участницы психодинамической терапии не показали больших улучшений сразу после лечения, однако во время наблюдения через три месяца выяснилось, что их состояние достигло того же уровня, что и у участниц других групп. Эта модель была разработана для людей, переживших одно травматическое событие, и было отмечено, что психодинамическая психотерапия слабо подходит для клиентов с хроническим или сложным ПТСР, которым может потребоваться более длительное или комплексное лечение (Krupnick, 2002). Тем не менее было высказано предположение, что психодинамический подход в целом отлично применим при диффузных последствиях комплексной травмы, которые слабо поддаются эмпирически обоснованным методам лечения, направленным только на уменьшение симптомов ПТСР (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, & Gray, 2008).