Ургентная травматология кисти

Сокращения

АНФ – Аппарат Наружной Фиксации

в/3 – Верхняя треть

ВХО – Вторичная Хирургическая Обработка

ДМФС – Дистальный МежФаланговый Сустав

К-спица – спица Киршнера

ЛЗС – ЛучеЗапястный Сустав

ЛФК – Лечебная ФизКультура

МФС – МежФаланговые Суставы

н/3 – Нижняя треть

ПМФС – Проксимальный МежФаланговый Сустав

ПФС – ПястноФаланговый Сустав

ПХО – Первичная Хирургическая Обработка

с/3 – Средняя треть

ФТЛ – ФизиоТерапевтическое Лечение

ЭОП – Электронно-Оптический Преобразователь

Пример: III ПФС – третий пястнофаланговый сустав

Все картинки, которые я использую, либо мои, либо найдены в свободном доступе на просторах интернета. Кто узнает свою картинку, просьба, сообщить мне и либо дать свое согласие на ее публикацию, либо нет. К «копипастам» текстов я привожу ссылки рядом. К их авторам такая же просьба.

Предисловие

Данная книга, пособие, роман, художественное произведение – обзывайте это, как хотите, но… ЭТО НЕ ДИССЕРТАЦИЯ.

Поэтому, я не буду делать ссылки на страницы первоисточников (откуда взялись какие-то проценты, где прочитать про «этого» автора и т.д.) и подробно описывать методы местной анестезии (это должен уметь любой хирург).

Основная моя задача – поделиться с вами своими знаниями, накопленными за 20 лет работы в неотложной травматологии.

Акцент сделан на врачей, занимающихся ургентной травматологией, которые на дежурствах не снабжены современным оборудованием (ЭОП, пластинами, винтами, направителями и т.д.).

Да-да, такие больницы и травмпункты еще остались на бескрайних просторах нашей страны.

А по дежурству может поступить любая травма: начиная от обычного ушиба, заканчивая кататравмой.

И врачу необходимо быстро принять решение после минимального обследования:

Поставить диагноз;

Составить план лечения;

Оказать помощь, согласно заданного плана;

Направить на следующий этап, если необходимо.

Не будем зацикливаться на том, как установить диагноз. Надеюсь, с этим врачи справляются. А вот с пунктами «Составить план лечения» и «оказать помощь» случаются загвоздки. В нашем случае – с тактикой обследования и лечения травм кисти.

По данным различных регионов на травму кисти приходится 19-30% от всех травм. Из них около 15-20% – это тяжелые травмы кисти.

Ошибок в лечении повреждений кисти, именно на первом этапе, очень много. Некоторые я буду показывать в примерах.

Основные ошибки:

Отсутствие должного внимания травме. Пример: «У Вас ушиб. Зачем Вам рентген? Через 5 дней пройдет. Прикладывайте пока холод». Это чревато, как минимум, пропущенным переломом;

Отсутствие прогноза дальнейшего лечения и непонимание последствий этого. Частичное нарушение функции пальца может привести к ограничению функции кисти в целом. Я не беру во внимание приказы МЗ по инвалидности. В них и с тремя уцелевшими пальцами – функция кисти не нарушена. А ведь наш пациент после такого лечения не сможет, даже при наличии всех пальцев и музыкального образования, сыграть, например, на гитаре или пианино; а в быту – проблематично будет завязать шнурки и т.п.

Другие ошибки – это выбор тактики лечения:

Одна гипсовая лонгета на весь срок сращения перелома- не лучший выбор. Часто забывают или не знают об этапных повязках. Такая «забывчивость» может привести к стойким контрактурам в суставах кисти;

Ожидание планового оперативного вмешательства (остеосинтез пластинами и пр.) в гипсовой повязке, иногда и без нее – не всегда хорошая тактика. Пациент может «стоять в очереди» на операцию до 10 дней. А это упущенное время может свести на «нет» даже блестяще выполненную операцию;

Ушивание ран с натяжением кожи. Часто такие раны через 3-5 дней приходится «распускать» и лечить открыто, либо выполнять пластику мягких тканей. Это приводит к излишнему рубцеванию мягких тканей, которых на кисти всегда дефицит;

И т.д.

Все операции, показанные в примерах, были выполнены под местной анестезией, и пациенты получали лечение в амбулаторных условиях.

Первичная хирургическая обработка ран кисти

«…Нет ни одной части тела, в которой бы повреждения были так бесконечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и последствиям, как рука и нижняя часть предплечья…»

Н. И. Пирогов

Первичная хирургическая обработка ран кисти включает в себя несколько этапов:

–Отмывание сегмента от грязи.

–Обезжиривание и дезинфекция.

–Ревизия раны.

–Иссечение нежизнеспособных тканей.

–Остеосинтез отломков.

–Шов сосудов и нервов.

–Шов сухожилий.

–Кожная пластика.

Казалось бы, ничего нового. Это все можно прочитать в любом учебнике по хирургии. Но уже на 1-ом этапе неоднократно приходилось видеть ошибки.

Наиболее частая картина:

Пациента с окровавленной кистью укладывают на операционный стол, руку разбинтовывают. Подходит симпатичная медсестра с тазиком. Из него выглядывает пенное облачко от дешевого стирального порошка, озорно играющее в свете операционных ламп. Кисть опускается в эту пену. И сестра нежно начинает отмывать смоченной салфеткой руку. Пациент в этот момент скрипит зубами, что-то мычит… Наверно, напевает любимую песню Шнурова или группы «Моральный Кодекс» …

Знакомая картина?

Мне она напоминает что-то подобное:

Судя по всему, до лица и туловища служанка еще не добралась. И в тазике не собирается менять воду.

С лирическим отступлением закончили, теперь к теме.

Нежное сострадальческое поглаживание тряпочкой поврежденного сегмента приносит дополнительные проблемы:

микроповреждения раны;

усиливается болевой синдром;

заносится из таза салфеткой инфекция. Она же никуда не делась, мы ее предыдущим «поглаживанием» смыли в таз. Потом «от души» зачерпнули и выжали в рану;

сама рана из-за болевого синдрома полностью не промыта.

В итоге мы получим, с большой долей вероятности, воспаление раны в послеоперационном периоде.

Как же снизить процент послеоперационных осложнений?

Предлагаю, проверенные временем методики.

Сегмент от грязи отмывается только проточной водой!!!

Понятно, если пациент не сможет самостоятельно подойти к рукомойнику из-за своего состояния, придется создать искусственно такой ручей.

Самый простой способ – это использовать 2 таза, и ковшом переливать воду из одного в другой, держа поврежденный сегмент над вторым. Если рана мелкая, то можно использовать для мытья «под давлением» шприц (без иглы).

Одна вода не справится с устранением загрязнения, например, если сегмент в саже. Поэтому используем марлевую салфетку для механического очищения вокруг раны. В рану стараемся салфеткой не лезть.

Если повреждения сегмента обширные или у пациента низкий болевой порог, то целесообразно перед этими манипуляциями местно обезболить.

С первым этапом ПХО раны мы закончили.

На 2-м этапе необходимо создать стерильность в самой ране и вокруг нее.

Чем обезжирить (спиртсодержащими или неспиртовыми антисептиками) я вам не подскажу. У каждого медучреждения свои аптеки и правила. Как говорится, пользуйтесь тем, что дают.

Могу только посоветовать, хорошо обезболить пациента перед этой манипуляцией, ибо может понадобиться механическое отмывание из раны инородных тел, которые не удалились на 1-м этапе.

3-й этап – один из самых ответственных. Именно здесь мы должны окончательно сформировать свое видение операции и спрогнозировать дальнейшее лечение.

Когда идете на операцию, у вас есть представление о том, что будете делать. Например, пациент поступил с рваной раной тыльной поверхности основной фаланги II пальца правой кисти. В плане намечено: отмыть кисть, обезболить, выполнить дезинфекцию, зашить рану, наложить асептическую повязку.

Но при ревизии раны неожиданно выявляются новые «скрытые дефекты».

Края раны не сводятся, остается дефект; выявлено повреждение сухожилия разгибателя, перелом основной фаланги II пальца и т.д. – в общем, что-нибудь из перечисленного, на выбор.

И вот здесь ваша тактика и план дальнейшего лечения должны поменяться.

Если же вы решили следовать ранее намеченному плану, то может получиться так:

Данному пациенту не выполнены до операции рентгенограммы левой кисти – это пропущенный перелом. При ревизии раны не выявлен разрыв сухожилия разгибателя. И, как следствие, неправильная дальнейшая тактика врача: выполнен туалет раны антисептиком, наложены швы на кожу. В послеоперационном периоде развился отек, одна из причин – нестабильность отломков. Чрезмерное натяжение мягких тканей привело к некрозу тканей в области послеоперационной раны.

И что же дала такая тактика лечения?

А вот что.

Пациента пришлось брать через 10 дней на повторную операцию.

Было выполнено: иссечение нежизнеспособной ткани, свободная кожная пластика, остеосинтез V пястной кости и основной фаланги V пальца аппаратом наружной фиксации из К-спиц.