Психология спортивной травмы и реабилитации. Практическое руководство
© К. А. Бочавер, А. В. Десятникова, 2024
© Оформление, издание. Издательство «Спорт», 2024
Введение
Отношение к травмам в спорте неоднозначное. С одной стороны, это привычный риск, и в отдельных видах спорта он выше или ниже. Возможность травмироваться подстерегает спортсменов постоянно, и причин тому очень много: от объективно неблагоприятных условий или столь же однозначно опасного повреждения экипировки до невнимания к должной разминке и даже внеспортивных событий, отнимающих драгоценные ресурсы внимания во время выступления. Спортсмены идут на осознанный риск и время от времени получают травмы. Но, с другой стороны, немного есть профессий, где травма столь же важна, как в спорте. Если рассматривать организм и особенно опорно-двигательный аппарат как рабочий инструмент спортсмена, то его повреждение может означать куда больше, чем просто вынужденный перерыв в занятиях спортом. Травма становится неожиданным концом карьеры, мешает важнейшим достижениям, нарушает планы и порой даже оставляет спортсмена ни с чем, поскольку спорт отменен, а другой жизни никогда и не было. Это сочетание обыденности и подлинно экзистенциального риска ставит спортивную травму в ряд важнейших событий не только в профессиональной карьере, но и в целом на жизненном пути.
В настоящее время методы диагностики, варианты лечения травмы, пути реабилитации находятся на высоком уровне и постоянно совершенствуются. Но, вместе с тем, внимание к психологической стороне восстановления травмированных спортсменов возникло относительно недавно, а научная методология скорее разрозненна, чем упорядочена. Почему так? Традиционным взглядом на ментальное здоровье травмированного спортсмена долгое время был клинический взгляд: выявление и предупреждение либо лечение патологии. Именно патогенез – болевой синдром, нарушения сна, тревожные и депрессивные состояния, зависимости и иные риски – привычно и нормативно сопровождает спортсмена, перенесшего травму. Но это касается тяжелых травм, а легкие как будто не вызывают настолько значимого психического отклика, чтобы ими занимались психологи.
Лишь относительно недавно возникла и стала утверждаться (правда, пока только за рубежом) новая традиция, опирающаяся на множество исследований и олицетворяющая салютогенез: парадигму, спортивную по своему духу, связанную с укреплением физического и ментального здоровья, достижениями и прогрессом, а не только лишь с нейтрализацией негативных процессов. Можно даже сказать, что процесс реабилитации в определенном смысле рассматривается не в клиническом разрезе, а через призму психологии достижений, поскольку травма – это помеха и соперник, а успешное лечение – это своего рода соревнования, победа, и награда в которых – возвращение в спорт. С этой точки зрения реабилитация спортсмена – ребенка, взрослого, профессионала и любителя – это непрерывная психологическая подготовка, или ментальный тренинг В нем, как и в спорте, есть промежуточные и итоговые цели, препятствия и ресурсы, отдельные навыки, умения и привычки. Идеологически такой подход очень импонирует травмированным спортсменам, поскольку представляет их нетерпеливыми страдающими пациентами, а борцами, планомерно идущими к высшему достижению, а главное – ответственными творцами своей судьбы.
Зарубежные специалисты по реабилитации, как правило, указывают на значимость психологической поддержки, но их методы зачастую фрагментарны – кто-то отдает предпочтение практикам саморегуляции, кто-то прояснению целей и мотивирующему консультированию, другие предлагают сосредоточиться на идеомоторных тренировках. Системный взгляд на психологию спортивной травмы и реабилитации был представлен в научной литературе, по сути, лишь дважды. В 1997 г. вышла фундаментальная работа Джима и Шела Тэйлоров, а в 2013 г. появилось руководство Монны Арвинен-Барроу и Натали Уокер. Собственно, более полных трудов по этой теме на настоящий момент не написано, хотя исследований, посвященных отдельным аспектам психологии спортивной травмы, множество.
В отечественной психологии спорта тема травм относительно редко появляется как отдельный феномен, чаще в контексте карьеры, одного из множества стрессов, с которыми приходится сталкиваться в течение спортивной карьеры. Книга, представленная авторами, подытоживает результаты более чем десятилетней серии исследований и практической работы. Данные, изложенные ранее в статьях и материалах докладов (например, «Психологические риски и окончание карьеры при получении травмы в спорте высших достижений: разбор случаев», «Эмпирическая типология травмированных спортсменов: психологические ресурсы и риски»), в научной монографии (Довжик, Бочавер. Психология спортивной травмы, М.: Спорт, 2020), казалось, требовали уточнения и дополнения. В первую очередь, это дополнение виделось нам в практической плоскости: как все-таки психологу, с опорой на какие методы помочь травмированному спортсмену? Что может стать итогом работы, с какими трудностями придется столкнуться и как их преодолеть? Так возник план настоящего издания. Его задачи: максимально подробно раскрыть современные научные взгляды на психологию спортивной травмы и реабилитации и снабдить специалистов проверенным инструментарием для этой специфической работы.
Как часто бывает, профессиональные мотивы поделиться собранными знаниями и наработками в этой книге объединились с личным опытом авторов в помощи близким, друзьям и себе в ситуациях восстановления после спортивных травм. «Психология спортивной травмы и реабилитации» адресована широкому кругу читателей. Это не только спортивные психологи и спортивные врачи, но также и сами спортсмены, кто хотел бы разобраться в своем состоянии и помочь себе самостоятельно, а также их близкие. Вместе с тем, несмотря на, казалось бы, узкоотраслевую тематику спорта, значительная часть как теоретических, так и практических знаний подойдет для психологической помощи при самых разных травмах и приобретенных нарушениях опорно-двигательного аппарата. Поэтому будем рады вниманию к нашей работе со стороны неврологов, реабилитологов, хирургов и психиатров, ведущих разнообразную практику.
Остановимся на структуре и содержании руководства. Оно состоит из двух частей и девяти глав. Первая часть посвящена научным исследованиям и включает в себя четыре главы:
Глава 1. Предпосылки спортивной травмы. В ней разбираются современные исследования комплекса причин – внешних и внутренних, – которые повышают вероятность травматизма. Отдельно описывается популярная модель, связывающая воздействие стресса и получение травмы.
Глава 2. Психологическая реакция на травму. В ней травма рассматривается как значимое событие, запускающее ряд психических процессов, чаще негативных, а также дается подробное описание различных реакций, которые могут возникнуть у травмированных спортсменов.
Глава 3. Психологические аспекты реабилитации после травмы. Рассматриваются процессы, отдаляющие и приближающие благополучное восстановление, детально анализируется внутренняя картина болезни, а также отдельные установки, ответственность и комплаентность спортсмена. Описывается возникающая тревога, или страх повторной травмы, дается представление о психологии боли.
Глава 4. Посттравматический рост спортсмена. Малоизученный и лишь недавно в принципе открытый в психологии феномен посттравматического роста, а также его разновидность – «рост, связанный со спортивной травмой», – это ключевая цель психологической работы, достижение которой поможет спортсмену не только благополучно преодолеть последствия травмы, но даже обратить их себе на пользу.
Вторая часть книги целиком представляет собой набор практических приемов, методик и психотехник, позволяющих выявить основные риски, помочь травмированному спортсмену и наполнить каждое из основных направлений консультативной и психотерапевтической работы. В ней пять глав.
Глава 5. Начало психологической интервенции. Описываются основные направления работы психолога с травмированным спортсменом, дается представление о динамике реабилитации, приводятся конкретные методики первичного сбора информации для определения формы и содержания дальнейшей помощи.
Глава 6. Постановка целей в работе с травмированным спортсменом. В ней подробно объясняется, почему реабилитация требовательна к навыку целеполагания и целеустремленности спортсмена, даются различные инструменты для конструирования вероятного будущего и поддержания мотивации к выздоровлению.
Глава 7. Регуляция боли, тревоги и стресса. От момента получения травмы до полного восстановления процесс реабилитации наполнен различными стрессами. Это хронические и острые стрессы, которые проявляются в физиологических, эмоциональных и когнитивных процессах. Тревога, боль, усталость, переживания требуют комплексного подхода к обучению спортсмена практикам управления стрессом.
Глава 8. Визуализация как средство восстановления спортсмена. Ключевой для спортивной практики метод визуализации (в частности, идеомоторика) обладает доказанным эффектом для реабилитации, однако его применение требует специальной подготовки и постепенного освоения техник.
Глава 9. Социальная поддержка. Невозможно переоценить значимость поддержки, которая помогает спортсмену преодолеть стресс и не чувствовать себя одиноким, забытым и беспомощным. Между тем, поддержка существенно различается в зависимости от того, кто ее оказывает, и может быть как стихийной, так и направленной.
Читатели в каждой главе увидят отдельные комментарии, а иногда и целые истории, которые мы собирали, работая со спортсменами и консультируясь с реабилитологами. Эти случаи раскрывают описываемые нами процессы и явления, а иногда просто помогают погрузиться в переживания и подлинные психические процессы, о которых редко рассказывают. Благодарим всех своих респондентов за их бесценный опыт. В будущем он поможет другим спортсменам эффективнее восстанавливаться и возвращаться полными сил и надежд к насыщенной и яркой жизни.
История восстановления
Здесь читателям представлена открывающая книгу история длительного восстановления действующего спортсмена, успешного баскетболиста. В ходе реабилитации после травмы у него возникало множество непредвиденных трудностей, и эти препятствия вызывали психический отклик в форме переживаний и размышлений.
Редко бывает так, чтобы травмированный спортсмен мог искренне поделиться тем, что происходит в его внутреннем мире. Тем более, когда восстановление уже позади, а жизнь вернулась в привычный спортивный режим, возвращаться мыслями к пережитому опыту готов далеко не каждый. Предлагаем изучить эту историю как пример, показывающий значимость внимания к себе, способности не поддаваться страху, планирования и целеустремленности, а также психологической поддержки спортсменов, тех, кто получил травму и восстанавливается, не зная своего будущего.
Начался новый сезон, тренировочные сборы прошли, и мы проводили товарищеские игры. Это была обычная игра. Я размялся как обычно, и в начале игры ничего не предвещало травмы. В одном из эпизодов, в борьбе за мяч под кольцом, меня повалили на пол, и игрок противоположной команды упал мне на ногу. Я сразу почувствовал резкую боль в колене, и промелькнула первая мысль: «Хоть бы ничего серьезного!». Игру остановили, и я с помощью партнеров покинул площадку. Сразу приложили лед, и я досматривал игру, осмысливая, что это за травма и сколько времени займет восстановление. Поначалу я думал, что это боковая связка колена, и травма не серьезная, что за месяц смогу восстановиться и вернуться на площадку.
В ожидании МРТ-исследования я мыслил позитивно, надеялся на лучший исход. Исследование сделали на следующий день, а через два дня после получения травмы я узнал диагноз. Сказали, что это разрыв передних крестообразных связок и частичный надрыв боковых связок. Я был в этот момент в раздевалке, мне тогда выдали костыли, и я со злости швырнул костыль в стену.
Осознавая сроки восстановления, я начал готовиться к долгому периоду реабилитации. У меня уже был опыт восстановления после травм, но не такого долгого. Начался период ожидания операции, были долгие консультации с врачами, выбор хирурга. В итоге прошло две недели. Мышцы на ноге начали «спадать», что в будущем негативно сказалось на восстановлении.
Операция была сделана, и мне обозначили сроки реабилитации: 9 месяцев. Для таких травм это средний срок. По плану я должен был полностью восстановиться к началу следующего сезона и настраивался на этот расклад. Сразу поставил себе цель вернуться на прежний уровень и даже стать лучше, чем был до травмы. С таким настроем я начинал свое восстановление, был максимально «заряжен» и позитивен.
Я начал первый этап реабилитации. Основной задачей было вернуть подвижность в коленном суставе и поддерживать мышцы на ноге. Это была ежедневная рутина, каждый день одни и те же упражнения с утра и до вечера. Я проходил этот этап весьма оптимистично, ставил себе небольшие цели, например, согнуть колени под определенным углом. Когда разрешили наступать на ногу, цель была пойти сначала с помощью костылей, потом пойти без них. Из таких маленьких целей и их достижения складывалось мое восстановление. Я носил браслеты с мотивационными фразами, когда было тяжело, смотрел на них и продолжал работу. Параллельно с восстановлением задумался о получении второго высшего образования, поступил в институт, в итоге потом закончил обучение, получил степень MBA по управлению в бизнесе.
Второй этап начался, когда я приступил к работе с реабилитологом. Цель была – сначала вернуться к повседневным занятиям, ходить не хромая, подниматься по лестнице, сгибать колено. Полноценно работал 6 дней в неделю в тренажерном зале и помимо этого дополнительно занимался дома каждый день.
Появились первые успехи, стал ходить без костылей, подниматься по лестнице, все это придавало сил, и ставились новые цели. В таком режиме мы работали несколько месяцев и достигали новых результатов. Постепенно я стал возвращаться к обычной бытовой жизни, в планах было уже начинать беговые упражнения. Но вдруг начались проблемы: появилась боль в колене, из-за этой боли мы не могли перейти на следующий этап. Топтались на месте, пока не приняли решение провести артроскопическую операцию. Перед операцией у меня было чувство разочарования оттого, что сроки восстановления затягиваются.
Колено почистили и, как показалось, нашли причину болей. После операции мы начали все практически заново. Я снова ставил себе небольшие цели, и это помогало проходить через ежедневную рутину. Восстановление перешло в активную фазу, я стал набирать обороты, выполнять беговые упражнения, прыгать. Все шло хорошо, картина оптимистичная.
Так было, пока я не заболел коронавирусом. Лежал дома с температурой неделю. Когда снова приступил к тренировкам, опять был спад. Потом я сменил город, и начался регресс. Появилась боль, колено отекало, я не мог справляться с повседневными задачами. Элементарно подняться по лестнице было проблематично, и стали появляться пессимистичные мысли. В восстановлении не было результатов, и в таком режиме я тренировался месяц.
В итоге было снова сделано МРТ-исследование. Врач клиники очень плохо (как потом стало известно) его описал. Так, было заявлено, что нужна повторная операция по пластике связок, так как новая связка порвана. Мы сразу сорвались в другой город на консультацию к хирургу. Пока добирались (а это были очень нервные сутки!), пронеслось очень много мыслей, закрадывались даже мысли о завершении карьеры. Считаю этот момент одним из самых сложных, когда вся работа, проделанная до этого, могла быть сделана впустую. Очень тяжелое время. После консультации с врачом стало понятно, что ничего страшного нет, и надо продолжать упорно работать. Тогда появился сдержанный оптимизм и новые силы.
В результате я нашел нового реабилитолога, и мы начали с ним практически с нуля, стали наращивать мышцы на оперированной ноге, в чем помогли современные технологии в виде робота, который помогает на ранних этапах восстановления. Мне удалось нарастить мышечную основу. Я работал через пот и слезы, не было такого слова «не могу», все делалось через усилия. Реабилитолог впоследствии мне сказал, что работа с профессиональными спортсменами отличается от работы с «обычными» людьми. Он отметил, что спортсмены, если им тяжело, не останавливаются, а работают дальше, несмотря на сложности, боль или усталость. И что с ними намного интереснее работать, чем с «обычными» людьми.
В процессе цели ставились еженедельно, в основном они касались веса, который поднимался в тренажерном зале. Это было своего рода внутреннее соревнование: а смогу ли больше поднять? Была одна большая цель: вернуться на паркет, ее я декомпозировал на подцели: такие как начать прыгать, бегать, ускоряться, взять больший вес, чем неделю назад, и т д. Когда нарастили мышцы, то смогли приступить к прыжкам и беговым упражнениям. Когда ощущаешь мышцы, появляется уверенность, так же как и после того, как поднимаешь тяжелые веса. В особенности, когда возвращаешься к прошлым кондициям или превосходишь веса, которые были до травмы. Появляется уверенность в силах, заряд энергии и оптимизма.
Было волнительно возвращаться на паркет, забивать первый мяч в кольцо, но успешные действия придавали уверенности.
Сначала занимался в наколеннике, но в итоге снял его за ненадобностью. Появлялись новые цели, и был стимул достигать их. После возвращения на площадку нужно было усиленно поддерживать тонус мышц, чтобы не произошел регресс. Я занимался в тренажерном зале почти каждый день, чтобы поддержать тонус мышц.
В итоге все восстановление заняло у меня 14 месяцев, были и спады, и подъемы, было прожито много эмоций – и положительных, и отрицательных. Помощь близких была очень важна, в том числе супруги, которая всегда была рядом и помогала, поддерживала меня в этот период. Постановка небольших целей облегчает ежедневную работу, помогает справиться с рутиной. И благодаря этому способу достигается основная цель.
Восстановление может пойти не по плану, бывает так, что надо начинать сначала, могут появляться плохие мысли, и кажется, что все безуспешно, но надо верить в себя, упорно работать и не останавливаться, несмотря на неудачи.
Часть I. Психология спортивной травмы: исследования, закономерности, модели
Глава 1. Предпосылки спортивной травмы
В этой главе мы рассмотрим, что понимается под спортивной травмой и какой обширный комплекс причин и рисков к ней приводит.
1.1. Что такое спортивная травма
Вначале необходимо определить, что обозначается термином «травма», тем более что он необыкновенно популярен в медицине, психологии и одновременно в повседневном употреблении. Как правило, травмой (от греческого τραύμα, изначально «рана», «повреждение») называют нарушение целости и функций тканей (органа) в результате внешнего воздействия (Покровский, 2005). Можно также называть травмой само событие или процесс, приведший к физическим повреждениям организма, которые требуют лечения. Травмы могут быть бытовыми, производственными, их возникновение и тяжесть зависят от разнообразных условий двигательной активности человека.
В отличие от травмы на скользкой дороге, на заводе, за рулем, на поле боя, спортивные травмы получены на тренировке или в ходе соревнований, когда спортсмен выполняет комплекс упражнений для поддержания или улучшения своего физического состояния, или ставит своей целью достижение определенного спортивного результата (Рёнстрем, 2003). Спортивная травма отличается от бытовой травмы, она имеет свою выраженную специфику. Так, сопутствующие травме эмоциональные и болевые переживания у спортсменов характеризуются высокой интенсивностью. Травма в спорте, и это мы подробно рассмотрим в дальнейшем, становится значимым жизненным событием, преграждая путь к прогрессу и самореализации, приостанавливая спортивную траекторию. Физические травмы влияют комплексно, в том числе психологически, вызывая стресс и переживания, что приводит к ухудшению самочувствия спортсмена или затормаживает его восстановление (Довжик, Бочавер, 2020). Современный европейский консенсус определяет спортивную травму как любое повреждение, полученное в результате занятий спортом, приводящее к снижению уровня активности, необходимости медицинской помощи или консультации, а также к неблагоприятным социальным или экономическим последствиям (Council of Europe, 2021). Как мы видим, спортивная травма принципиально отличается от бытовых травм, а также от повседневного и научного понимания психической травмы – дисфункционального состояния, вызванного прорывом защитных резервов организма чрезмерным, непереносимым стрессом.
Широкое распространение травматизма в профессиональном, детско-юношеском и любительском спорте обусловило появление различных подходов к классификации возможных повреждений. Рассмотрим наиболее важные из них для нашей работы.
Первый критерий, определяющий тип травмы, это время, необходимое спортсмену для полного восстановления. По длительности отсутствия тренировок спортивные травмы можно классифицировать на «легкие» (1–3 дня), «незначительные» (4–7 дней), «умеренные» (1–4 недели) и «серьезные» (более 4 недель) (Drawer, 2002). Иногда указывают только три типа: «незначительные» (до 28 дней), «умеренные» (до 84 дней) или «тяжелые» (84 дня и более) травмы (Garraway и др., 2000). Согласно национальной системе регистрации спортивных травм США, в зависимости от продолжительности нетрудоспособности спортсмена, их делят на «незначительные» (1–7 дней), «средние» (8-21 день) и «серьезные» (свыше 21 дня или уже хроническое повреждение). Кроме того, по временнóму критерию различают хронические (развиваются медленно или ухудшаются в течение длительного периода времени) и острые (внезапные и тяжелые) травмы (Brewer, Andersen, Van Raalte, 2002).
Второй критерий – этиология и обширность травмы. В зависимости от механизма возникновения травмы делятся на прямые и непрямые. Прямые – это те, которые возникают в результате непосредственного воздействия на тело спортсмена (например, перелом локтя вследствие удара после падения). Непрямые – те, которые возникают в результате приложения повреждающей силы на некотором удалении от места повреждения (например, отрыв малоберцовых мышц от малой берцовой кости голени при подворачивании стопы в голеностопном суставе). По обширности повреждения спортивные травмы можно разделить на одиночные (например, разрыв одной связки), множественные (например, разрыв нескольких связок), сочетанные (например, разрыв мениска в сочетании с разрывом передней и задней крестообразных связок, а также надрывом боковых связок). Как правило, сочетанные считаются самыми тяжелыми.
Третий критерий – последствия для активности и образа жизни спортсмена. Так, можно выделить следующие категории спортивных травм:
1) травма, не влияющая на занятия спортом или фитнесом;
2) травма, приводящая к изменению продолжительности или интенсивности занятий спортом или фитнесом;
3) травма, которая приводит к пропуску части или всего спортивного или фитнес-занятия;
4) травма, которая приводит к частичному или полному пропуску спортивной или физкультурной деятельности и временным изменениям в повседневной жизни (например, вынуждает пользоваться костылями или пропускать работу или школу);
5) травма, из-за которой человек окончательно отказывается от занятий спортом;
6) катастрофическая (инвалидизирующая) травма;
7) травма, которая приводит к летальному исходу (Watson, 1997).
Из собственного опыта взаимодействия с медицинскими службами добавим также, что субъективная типология травм часто ошибочна: так, «страшные» и «опасные» повреждения часто не похожи друг на друга. Опасность может оценить только врач, тогда как в зависимости от внешних повреждений, кровопотери, остроты боли именно неопасные травмы могут расцениваться как самые страшные.
Мы не приводим здесь анатомической классификации спортивных травм, поскольку это больше определяет медицинские аспекты и тактику лечения, нежели психологические последствия и эффекты. Но надо отметить, что по аналогии с иными травмоопасными видами деятельности в спорте, конечно, наиболее тяжело переносятся повреждения позвоночника и все инвалидизирующие травмы, а особенно нарушающие внешность, органы чувств, репродуктивную систему увечья. Кроме того, травмы внутренних органов (поскольку их оценка далеко не очевидна и требует аппаратных методов) субъективно переживаются тяжелее, чем повреждения опорно-двигательного аппарата, где виден отек и более-менее понятна причина боли.
Несмотря на устрашающие примеры, регулярно муссируемые средствами массовой информации, и распространенные стереотипы («Физкультура лечит, спорт калечит», «Все спортсмены инвалиды» и т п.), по степени тяжести около 90 % всех спортивных травм являются легкими, тогда как травмы средней тяжести составляют в среднем 8 %, а тяжелые всего 2 % (Шихов, 2020). Другое дело, что профессиональный спорт как медийно значимая среда становится регулярным «поставщиком» историй, связанных с травмами, в отличие от многих, зачастую более опасных, но закрытых профессиональных областей.
И все же спортивные травмы случаются часто и, что немаловажно, чаще всего они возникают непредсказуемо. По мнению ведущих исследователей, на сегодняшний день в изучении и лечении травм у спортсменов существуют две ключевые проблемы – это недостаточно своевременная выявляемость травм и недостаточная их профилактика (Макарова, Локтев, 2012).
Рассмотрим подробнее, что именно в спорте несет в себе риски травматизма с точки зрения психологии.
1.2. Отдельные психологические причины травматизма
Множество исследований указывают на то, что эмоциональное состояние спортсмена перед стартом влияет на травматизм, и это не только пресловутая «лихорадка» или «мандраж». Конечно, подготовка к соревнованиям в различных негативных состояниях (таких как усталость, чувство тревоги или эмоциональное истощение) часто предшествует травмам. Но в некоторых случаях даже положительные эмоции могут снижать надежность спортсмена и опять же приводить к травме: к примеру, после победы иногда возникает эйфория, а с ней приходит иллюзия гарантированного успеха и такая самоуверенность, которая помешает эффективной вдумчивой работе и аккуратности в отношении здоровья. Излишняя мотивация также может приводить к тому, что спортсмен некачественно проводит предстартовую подготовку, а это, в свою очередь, отражается на качестве выступления и ведет к травмам.
Одним на главных факторов, которые провоцируют травму, является стресс. Из-за него у спортсмена снижается периферическое зрение (внимание), в результате этого снижается контроль над ситуацией, что приводит к ошибке, и, впоследствии, к травме. В отдельных случаях стресс вызывает повышенное мышечное напряжение, которое негативно влияет на точность выполнения движений, а нарушенная моторика также приводит к получению спортивной травмы.
Большая часть травм, что произошли «по невнимательности», на поверку оказываются опосредованно или непосредственно вызваны переживаниями. Со времен Ганса Селье известен «континуум опыта»: согласно этой идее, стрессовый отклик получают как отрицательные, так и положительные изменения, требующие адаптации. Это в полной мере справедливо и для травмы. Недаром сборы перед ответственными соревнованиями, как правило, достаточно выверены в своей рутине: монотонный распорядок может немного утомлять, но не вызывает острого стресса, не требует адаптации.
Стресс, вызванный трудными жизненными событиями, все же имеет более сильную связь с уровнем травматизма по сравнению со стрессом, вызванным позитивными событиями. Это может означать, что негативная или угрожающая информация обрабатывается более тщательно и оказывает более серьезное и длительное воздействие на поведение спортсмена, чем позитивная информация. Однако это дискуссионный момент. Один на вероятных механизмов взаимосвязи между негативными событиями и повышением риска травматизма может объясняться сильной эмоциональной реакцией на дистресс. Эта реакция связана со снижением активности в отделах мозга, где происходит когнитивная обработка. Снижение способности к концентрации внимания в момент переживаний может повысить риск получения травмы (Ivarsson et al., 2017).
Похожие эффекты оказывает тревога. Как правило, низкий и умеренный уровень тревоги может помочь спортсмену показать отличный соревновательный результат (присказка «на соревнованиях как на тренировке», как правило, не относится к спокойствию). Однако избыточно высокий уровень тревожности приводит к снижению качества физической активности спортсмена (вплоть до ступора или скованных движений, как у Буратино), что может повлечь за собой травму. Вследствие тревоги возникает и определенный дефицит внимания, а потеря концентрации также может привести к травме (Бочавер, Довжик, 2021).
В целом, в попытках объяснить травматизм наука приходит к выводу о малой доле случайности и, напротив, о высокой ответственности спортсменов в том, что с ними происходит. Они сами совершают или не совершают действия, которые могут привести к травме. Не только переживания, которые стоило бы оставить за пределами спортивной арены, могут навредить. Чем больше рискованных, напрасных и опасных действий предпринимается спортсменом, тем выше риск получить травму. Избыточная самонадеянность и бравада, отказ от правильной разминки или нежелание надевать необходимую защиту также увеличивают риск спортивной травмы (Olmedilla, Rubio, Ortega, 2015).
Как психологические причины получения травмы сочетаются с другими, внешними и внутренними рисками?
1.3. Биопсихосоциальная модель
По мере развития исследований спортивного травматизма ученые пытаются дать объяснение травме и лежащим в ее основе процессам посредством разработки и применения комплексных моделей.
Джордж Энгель в 1977 г. разработал теорию, согласно которой биологические, психологические и социальные факторы окружающей среды не являются принципиально независимыми, как считалось раньше. Они представляют собой части целого, а их динамические взаимосвязи выступают причинами для развития и течения многих заболеваний. Болезнь и здоровье являются, таким образом, результатом взаимодействия этих трех составляющих (Wade, Halligan, 2017). Такая система взглядов с каждым годом становится всё популярнее среди исследователей-клиницистов (Nakao, Komaki, 2020). Биопсихосоциальную модель Энгеля также называют моделью уязвимости и стресса, поскольку согласно одной из ее основополагающих идей, психический дистресс (угнетающий, истощающий стресс чрезмерной для человека силы) отражается болезненной реакцией, к которой человек генетически предрасположен при возникновении стрессовых жизненных событий (Wong, 2014). Иными словами, стресс равной силы приводит к разному отклику устойчивых и уязвимых людей. Биопсихосоциальную модель широко применяют при изучении восприятия боли человеком. Так, например, группа исследователей в 2019 г. установила, что биопсихосоциальные факторы являются одной из причин усиления послеоперационной боли в плече (Simon et al., 2020). Опосредованные этим подходом методы лечения, признающие и учитывающие биологический, психологический и социальный факторы, в настоящее время рассматриваются как наиболее эффективный подход к лечению хронической боли (Edgar et al. 2022). Принимая множественность факторов, приводящих к травмам, в спорте также можно оказать комплексную медицинскую помощь и выработать эффективные методы лечения спортсменов. Для этого необходимо учитывать особенности и состояние здоровья спортсмена, социальный контекст, в котором он работает, роль медицинского работника и систему здравоохранения в целом (Mendoza et al., 2023).
Научной группой во главе с Дианой Визе-Бьорнсталь была разработана биопсихосоциальная модель спортивной травмы (Wiese-Bjornstal, 2010), на которую сейчас опирается большинство исследователей. Она представлена на рис. 1. К описанным в ней условиям, связанным с риском травматизма, относятся внутренние (биологические и психологические) и внешние (физические и даже социокультурные) факторы.
Рис. 1. Биопсихосоциальный профиль риска спортивных травм
Травма возникает в результате прямой или косвенной причины, «провоцирующего события», основанного на контролируемом поведении спортсмена и неконтролируемых рисках, присущих спортивным тренировкам и соревнованиям, а также накопленной ранее специфической уязвимости спортсмена к тому или иному риску. В постоянном стремлении понять этиологию спортивной травмы и механизмы ее предотвращения исследователи должны учитывать не только факторы риска и механизмы травмы, но и защитные факторы. К ним относятся психологические навыки и стратегии, например, проактивный копинг, развитие ресурсов совладания, профилактика или защита от стресса, вызванного жизненными событиями, а также биологические и экологические факторы резистентности к стрессу (Wiese-Bjornstal, 2010). Фактически, превенция травматизма может распространяться на проактивное совладание с каждым из факторов, описанных в биопсихосоциальной модели. Самоконтроль, внимание к себе и навыки управления стрессом достоверно снизят психологические риски. Гигиена, культура восстановления, регулярный мониторинг здоровья спортсмена, вдумчивое отношение к своему организму нейтрализуют часть биологических рисков.
К травме может привести не само переутомление, а непонимание спортсменом своего состояния: «На мой взгляд, дело в переутомлении и недосмотре тренера, так как я был недостаточно опытен, чтобы оценить свое состояние на момент тренировки перед соревнованиями».
Заблаговременная десенсибилизация (снижение чувствительности к потенциальным угрозам среды, в которой проходят тренировки и соревнования) сможет противодействовать группе социокультурных и физических рисков. Но в силу нехватки времени и отсутствия детально разработанной методологии мало кто из спортсменов (только высочайшего уровня мастера, работающие с собственной группой специалистов) избавлен от большинства рисков. Начиная с того или иного события (от плохого самочувствия до дефектов экипировки), в большинстве случаев самоорганизуется «каскад событий», приводящий к катастрофическим последствиям, то есть травме. При этом в моменте она может восприниматься как нечто совершенно непонятное и неожиданное сродни «грому среди ясного неба».
Центральным фактором риска, находящимся в зоне ответственности спортивных психологов, конечно, выступает стресс (Леонов, 2012). Его влияние, приводящее к травмам, детально описано в современной науке.
1.4. Модель травмы, вызванной стрессом
Модель получения травмы в результате воздействия стресса впервые описали Джин Уильямс и Марк Андерсен в 1988 г. Их логика основана на предположении, что двумя основными механизмами, лежащими в основе взаимосвязи стресса и травмы, являются повышение общего мышечного напряжения и дефицит внимания во время стресса (рис. 2). Рассмотрим этот процесс подробнее. Предполагается, что спортсмены с большим количеством накопленного стресса в жизни и обладающие чертами характера, которые усиливают интенсивность стрессовых реакций, имеющие мало ресурсов совладания, на стрессовую ситуацию с большей вероятностью будут реагировать значительным мышечным напряжением и непроизвольным смещением фокуса внимания. Эти процессы и станут причиной возросшего риска травмы.
Рис. 2. Модель стресса и спортивных травм
Согласно модели Уильямс и Андерсена, на риск травмы влияют реакции спортсмена на стресс. Эти реакции, как предполагается, имеют двустороннюю связь с оценкой спортсменом конкретной потенциальной стрессовой ситуации (например, соревнования). Эта когнитивная оценка и потенциально стрессовая спортивная ситуация могут быть логически, но не эмпирически разделимы. По мере воздействия стресса происходит его постоянная оценка и переоценка, которые лежат в основе теории совладания Ричарда Лазаруса и Сьюзен Фолкман.
В ответ на стрессовые ситуации, например, соревнования или отбор в сборную, спортсмен оценивает требования ситуации и свою способность с ними справиться, то есть свои ресурсы. Если спортсмен считает, что его ресурсы превышают требования, то стрессовая реакция на ситуацию, скорее всего, будет минимальной, точно переносимой. Однако, если требования превышают воспринимаемые ресурсы («сил нет, не готов, очень трудно, невозможно, боюсь»), стрессовая реакция на ситуацию может быть ярко выраженной. При этом оценка последствий события может также повлиять на стрессовую реакцию («этого я не вынесу, у меня ничего не получится»).
Если последствия, реальные или предполагаемые, имеют решающее значение для карьеры спортсмена или его самооценки, стрессовая реакция может быть подчас экстремальной. Данные экстремальные реакции ведут к риску получения травмы, поскольку подавляют когнитивные способности (в первую очередь, внимание, забирая его ресурс на себя) и провоцируют интенсивный физиологический отклик, сопровождающийся дополнительно негативными оценками происходящего и возможных исходов (Andersen, Williams,1988).
Сами спортсмены отмечают, что их внимание снижается на фоне стресса:
«Причина случившейся травмы, скорее всего, в том, что я была недостаточно сконцентрирована на трассе. Возможно, из-за слишком долгого нахождения на трассе, потому что мы приехали туда к 10.00, а получила травму я на выступлении в 23.00. Это было очень долго».
Проще говоря, преодоление отдельного острого стресса на фоне истощенных или неполноценных физических и психических ресурсов (которые расходуются на фоновый, или хронический стресс повседневности) с высокой долей вероятности приведет к травме.
Предполагается, что на силу стрессовой реакции и на когнитивную оценку ситуации спортсменом влияет взаимодействие различных психосоциальных факторов: это личностные факторы (например, оптимизм, уверенность в себе), история стрессоров (изменения в жизни, внеспортивные ответственные задачи) и имеющиеся копинг-стратегии (богатый или бедный репертуар возможностей). Эта модель предполагает возможность интервенции, призванной повлиять на стрессовую реакцию, смягчить ее. Предполагается, что этот буферный поддерживающий эффект управления стрессом в конкретном моменте может снизить риск получения травм даже на фоне хронического стресса (Johnson, 2021).
В 1998 г. авторы доработали свою модель, привнеся в нее идею двусторонней связи: «личностные черты» – «ресурсы совладающего поведения» – «история стрессовых факторов» (Williams, Andersen, 1998). Согласно этим доработкам, история стресса спортсмена (перенесенные травмы, неудачи во время прошлых выступлений), личностные черты (самоконтроль, локус контроля) и ресурсы совладающего поведения (копинг-стратегии, социальная поддержка) влияют на поведение спортсмена в момент стрессовой ситуации. Так, спортсмены с большей долей вероятности воспримут ее как угрожающую и трудную, если у них нет большого количества ресурсов для совладающего поведения. Эта ситуация вызовет у них более сильное проявление мышечного напряжения и нарушение концентрации внимания, что и является главными «виновниками» в диаде стресс-травма (Гринберг, 2002). Общее мышечное напряжение может нарушать двигательную координацию и снижать гибкость, что способствует растяжениям, вывихам и другим травмам опорно-двигательного аппарата. Сужение поля зрения приводит к неспособности уловить жизненно важные сигналы на периферии и поэтому увеличивает вероятность травмы. Под воздействием стресса внимание может рассеиваться, в результате чего спортсмен начинает реагировать на стимулы, не имеющие отношения к выполняемой задаче, и таким образом не способен своевременно обнаруживать жизненно важные сигналы.
Какой выход авторы видят в этой ситуации? Если когнитивные оценки стресса, изменение контроля над вниманием и управление физиологическими реакциями будут развиты и применены спортсменом во время потенциально стрессовой ситуации, то вероятность травмы как ее исхода может быть снижена.
1.5 Психофизиологическая модель и повторные травмы
Ощущения, что спортсмен плохо выступает, могут усилить стресс и усугубить первоначальные физиологические и психологические негативные факторы, что приводит к взаимоусиливающему, самоподдерживающемуся циклу: «Мне нехорошо – это вызывает беспокойство – мне становится еще хуже». Например, осознание вегетативных изменений, таких как учащенное сердцебиение, может отвлечь спортсмена. Усиление осознания боли или снижение уверенности в себе может привести к дальнейшему ускорению частоты сердечных сокращений. Усиливающий эффект касается как физиологических, так и психологических механизмов. Например, мышечное напряжение и вегетативные изменения могут усиливать друг друга так же, как и психологические негативные установки (Heil,1993).
Рис. 3. Психофизиологическая модель травмы
Этот порочный круг приобретает дополнительное значение, если запускается и усиливается тревогой (или страхом[1]) повторной травмы, что представлено на рис. 3. Тревога ретравматизации может подорвать работоспособность спортсмена и повысить риск получения травмы. Страх вызывает сложный набор взаимодействующих психологических и физиологических изменений. Осознание этих вегетативных изменений и сопутствующее снижение концентрации может заставить спортсмена отвлекаться от реабилитационных упражнений в процессе восстановления или спортивных элементов, если спортсмен уже выступает.
Если тревога ретравматизации сохраняется после реабилитации, когда спортсмены возвращаются в спорт, то они могут испытывать нерешительность, избегать тренировок, показывать низкие результаты или применять избыточную, неоправданную защиту (уже не рекомендованные врачом ортезы, тейпы, иные элементы защиты, которые либо изолируют, либо уменьшают подвижность травмированной части тела), и все это может увеличить риск снижения координации и повторного травмирования.
Часто бывает так, что прошедший физиологическую, но не психологическую реабилитацию спортсмен, будучи допущен до тренировок и соревнований, из-за тревоги начинает «беречься», непривычно перегружая не травмированные в прошлом мышцы и суставы, «профилактически» перенося вес, мнительно отмечая малейшие манифестации дискомфорта и боли. Эти «перекосы» с легкостью приводят к настоящей ретравматизации.
Однако если спортсмены не пренебрегают психологической работой в период реабилитации и получают подробную информацию о восстановлении, это способствует повышению уверенности в себе. Их тревога уменьшается, когда они «проверяют» травмированный в прошлом отдел на тренировках и полноценно, без необоснованных ограничений, используют свой организм на выступлениях (Podlog, Heil, 2014).
1.6. Аллостатическая нагрузка и хронический стресс
Хронический стресс связан с устойчивыми неблагоприятными последствиями для здоровья. Он может развиться из-за постоянного неудовлетворения индивидуальных потребностей спортсмена (восстановления, самореализации, потребности в социальной поддержке и признании) или из-за череды нежелательных событий (провал на соревнованиях, конфликт, несправедливость). Последовательные ситуации острого стресса, возникающие с частотой, не дающей полноценно физически и психически восстановиться, превращаются в хронический стресс. Под его влиянием в спортивной деятельности наблюдается ухудшение конкурентоспособности, благополучия, здоровья спортсменов. Возможными последствиями могут стать ранний, преждевременный отказ от спортивной карьеры, спортивные травмы, психические расстройства (например, депрессия) и спортивное выгорание (Sallen et al., 2018).