Терапия принятия и ответственности. Комплексное руководство по ACT для практикующих специалистов

Отзывы о книге «Терапия принятия и ответственности»

«“Терапия принятия и ответственности” – это обязательная к прочтению прекрасная настольная книга для любого практикующего психотерапевта. Тим и Джессика представляют модель ACT в легко понятных терминах, отлично вплетают в повествование различные концепции ACT и связанные с ними техники и показывают эволюцию модели в последние два десятилетия. Они даже включили в книгу полезнейшие раздаточные материалы для клиентов, которые психотерапевт может использовать в работе и обучении, и дали очень интересные и полезные самостоятельные упражнения для специалиста, который только знакомится с ACT. С помощью клинических стенограмм с уникальными комментариями на полях Джессика и Тим показывают, как использовать принципы ACT с самыми разными клиническими проблемами. Эта книга – чудесный учебник для любого психотерапевта, который хочет научиться терапии принятия и ответственности. Ясно написанный, интересный, информативный и сфокусированный на клинической работе. Эта книга явно демонстрирует, что авторы полностью овладели концепциями и клиническими стратегиями ACT. Очень рекомендую!»

Кирк Стросал, кандидат наук, сооснователь терапии принятия и ответственности

«Тимоти Гордон и Джессика Борушок написали великолепный психотерапевтический справочник по работе с ACT. Ясный язык, увлекательные иллюстративные примеры – они объясняют, что такое ACT, и показывают, как специалисты могут использовать ACT, для того чтобы помочь клиентам жить полной жизнью, соответствующей их ценностям. Настоятельно рекомендую».

Эндрю Кристенсен, кандидат наук, заслуженный профессор-исследователь Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, один из разработчиков и автор интегративной поведенческой парной терапии (IBCT)

«Изучая ACT, иной раз легко сбиться с толку. Эта замечательная книга берет заинтересованного клинициста за руку и ведет его по трудному пути обучения. Книга, написанная работающими клиницистами для работающих клиницистов, увлекательна и понятна. Особенно полезны те места, где авторы рассказывают, как применяют принципы ACT в своей жизни и в клинических стенограммах. Кажется, что клиницисты лучше всего обучаются, когда “видят” работу. А еще стенограммы дают очень хорошо понять, как заниматься ACT естественным, не “техническим” образом. Переход к ACT не означает отказа от клинических практик, которые работают, – она лишь добавляет процессу точности, широты и глубины. Очень рекомендую эту книгу».

Джоан Стейнвахс, лицензированный клинический социальный работник, лицензированный ACT-инструктор

«Как ученому и исследователю ACT, мне нравится, что авторы уделили достаточно внимания этим темам в первых главах книги. Однако я рецензировал немало книг по ACT и должен сказать, что эта вызывает несколько другие чувства. Если конкретно, это практический, основанный на процессах рассказ об ACT, который, как я считаю, станет очень полезен для людей, которые стоят в первых рядах сражений с человеческими страданиями».

Ник Хупер, кандидат наук, соавтор книги The Research Journey of Acceptance and Commitment Therapy («Исследовательский путь терапии принятия и ответственности»)

«ACT сейчас – один из самых популярных методов лечения; но, несмотря на его популярность, информация о нем распространяется небыстро из-за отсутствия ясных, практичных и клинически релевантных материалов для специалистов по психическому здоровью, представляющих разные теоретические направления и работающих в разных условиях. Книга “Терапия принятия и ответственности” излагает теорию и практику ACT простым и понятным языком, рассматривая несколько точек зрения и при этом не теряя глубины, с которой ACT применяется в терапевтических кабинетах. Она явно написана клиницистами, которые много часов работали с самыми разными клиентами, и, соответственно, богата примерами из реальной жизни, клиническими рекомендациями и комментариями для размышления. Жаль, что такой книги не было много лет назад, когда я изучала ACT».

Патрисия Сурита Она, доктор психологии, автор книги Parenting a Troubled Teen («Воспитание трудного подростка»)

«Эта книга – сокровище для любого психотерапевта, который хочет узнать больше об ACT, и для любого специалиста по ACT, который хочет применить свои навыки при работе с детьми, в групповой терапии или с маргинализированными и притесняемыми популяциями. Авторы постепенно достраивают концепции в течение всей книги; простые идеи из первых глав к концу становятся насыщенными и сложными. Благодаря этому книга бесценна и для новичков, и для экспертов. Изображения просты и полезны. Стенограммы с примечаниями – отличный способ развеять ореол таинственности вокруг практического применения ACT: они показывают, как ее используют мастера-клиницисты. Эта книга – отличный ресурс и для студентов-старшекурсников, и для профессионалов».

Джонатан Сингер, кандидат наук, лицензированный клинический социальный работник, доцент социальной работы, Чикагский университет Лойолы, основатель и ведущий подкаста Social Work

«В книге “Терапия принятия и ответственности” искусным образом собраны все новейшие достижения в области ACT; сам текст весьма доступен и может быть сразу же применен на практике. Книга написана просто и понятно и обучает читателя концепциям ACT в мягком, гуманном стиле. Примеры близки обычному человеку, упражнения размещены в нужных местах. Это отличное введение в модель ACT. Замечательный вклад авторов-новаторов в отрасль ACT».

Луиза Макхью, кандидат наук, соавтор книги The Self and Perspective Taking («Самость и восприятие перспективы»)

«Ясный и доступный учебник, который помогает понять и использовать ACT в ежедневной практике. Дискуссии процессов, добавленные к стенограммам сеансов, очень полезны как справочный материал для читателей, чтобы использовать принципы ACT на собственных сеансах. Вне зависимости от того, являетесь вы ACT-терапевтом или просто хотите добавить ACT к своему психотерапевтическому репертуару, упражнения и рабочие листы пригодятся и вам, и вашим клиентам».

Ники Гомес-Пералес, магистр социальной работы, зарегистрированный социальный работник, автор книг Attachment Focused Trauma Treatment for Children and Adolescents («Лечение травм, связанных с привязанностью, у детей и подростков») и Adolescents and Attachment Focused Toolbox («Набор инструментов, ориентированных на подростков и привязанность»)

«Эта очень доступная книга – одновременно отличный способ ознакомиться с ACT и хороший друг, которого полезно держать при себе, когда вы исследуете эту тему глубже. Мне особенно понравились клинические виньетки со шпаргалками, которые объясняют, что происходит во время сеанса, и помогают читателю проделать то же самое и в своей практике».

Андреас Ларссон, кандидат наук, соавтор книги The Research Journey of Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

Посвящения

Всем потерянным детям: пусть вас найдут

Т. Г.

Моим клиентам: ваша сила и сердечность вдохновляют меня каждый день

Дж. Б.

Об авторах

Тимоти Гордон, магистр социальной работы, – канадский социальный работник и признанный на международном уровне инструктор по ACT. Он специализируется на лечении расстройств, связанных с привязанностью и травмами. Кроме того, Тим – инструктор по йоге и использует в своей работе ее практики. Среди исследований Тима – йога как интервенция для восстановления психического здоровья, ACT при хронической боли и ACT для отделений интенсивной терапии новорожденных. Тим с радостью готов обучать людей применению ACT в самых разных условиях: он работал с канадским парламентом и вместе с коллегами по организации Commit and Act внедряет методики ACT в странах Африки южнее Сахары.

Официальный сайт Тима: www.TheZenSocialWorker.ca.

Джессика Борушок – клинический психолог, основатель проекта Busy Mind Reboot. Работала консультантом в рамках многопрофильной программы помощи родителям детей, находящихся в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Принимала участие в профилактической программе для четвероклассников по обучению навыкам решения проблем и копинг-стратегиям с целью снизить риски, связанные со стрессовыми факторами окружающей среды. Кроме клинической работы и исследований доктор Борушок проводит тренинги по ACT.

Предисловие

Дорогие читатели!

Тим и Джессика попросили меня «просто побыть собой» и написать о своем опыте применения терапии принятия и ответственности (сокращенно ACT). Это было жестоко. Они обратились ко мне сразу после того, как я прочитал о последних открытиях нейробиологии, где говорится, что никто не может быть собой, потому что наше «я» каждое мгновение меняется. Я, «будучи собой», пишу эти строки, но, пока я их пишу, я все откатываюсь от эволюционирующего глагольного «я» обратно к воображаемому и статичному местоимению «я». К счастью, мне удалось забыть обо всей этой чуши достаточно надолго, чтобы снова стать собой и написать следующее.

Мой первый опыт с ACT показал, что это довольно сложная штука. Но потом я понял, что ACT – это «учиться, делая», и она не обязательно должна быть сложной. Однажды, когда я стоял возле маркерной доски, мне повезло придумать диаграмму «учиться, делая», которую многие нашли полезной для того, чтобы реально заниматься ACT, а не только говорить о ней. Потом пришел буддийский монах и назвал диаграмму «матрицей», потому что решил, что сексапильность Киану Ривза поможет делу. Он сказал мне, что буддисты часто бывают правы в таких вещах. Я не собирался спорить с буддийским монахом. У них, знаете ли, карма и все такое.

«Матрицу» стали использовать практикующие специалисты по ACT (и, полагаю, многие другие), чтобы повысить психологическую гибкость человека. Благодаря успеху «ACT-матрицы» (ее на самом деле так назвал учитель-буддист) в моей жизни появились крутые и одаренные люди, и среди них – Джессика и Тим. В этой книге они использовали «ACT-матрицу», чтобы улучшить свой и без того ясный и лаконичный рассказ обо всем, что связано с ACT.

Больше всего мне нравится в «Терапии принятия и ответственности» то, насколько доступным авторы сделали ACT для специалистов. Многие другие учебники и руководства по ACT выглядят слишком уж академичными, а многочисленные жаргонизмы лишь еще больше запутывают читателя. Благодаря же этой книге психотерапевты легко смогут внести в свой репертуар терапию принятия и ответственности. В ней содержится теоретическая и научная база для работы и описаны самые увлекательные и передовые клинические методы и практики, которые помогут вам достичь новых высот.

Если вы похожи на меня и вам тоже нравится подход «учиться, делая», именно этот ресурс необходим вам, чтобы разобраться в ACT. Поверьте мне, вас ждет прекрасное чтение.

Я глубоко польщен тем, что эти замечательные авторы вдохновились моей диаграммой.

Кевин Полк, кандидат наук, соавтор книг The Essential Guide to the ACT Matrix («Основное руководство по АСТ-Матрице») и The ACT Matrix («АСТ-Матрица»)

Введение

Терапия принятия и ответственности, сокращенно ACT (Acceptance and Commitment Therapy), читается как «экт»[1], – это новейший современный подход к психологической практике. ACT можно применять в самых разных условиях: для индивидуальной и групповой психотерапии, психологических консультаций, коучинга, общественных и организационных интервенций. С помощью ACT вы поможете людям понять, когда попытки бороться с болезненными переживаниями, избегать или подавлять их просто бесполезны и более практичным будет принять эту боль, чтобы сделать свою жизнь максимально похожей на ту, которую они хотели бы вести.

В этой книге вы найдете модель, а не просто набор техник или навыков ACT – но не беспокойтесь, их вы тоже получите. Скорее всего, вы взяли в руки эту книгу, уже приобретя определенный клинический опыт других методик (например, теории привязанности, когнитивной терапии, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), диалектической поведенческой терапии (ДПТ), десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ), гештальттерапии, нарративной терапии, психодинамики, ориентированной на решения краткосрочной терапии (ОРКТ) и т. д.). Мы не собираемся «зомбировать» вас и заставлять пользоваться только ACT – мы ценим накопленные вами знания и опыт. Мы лишь хотим вдохновить на применение этой методики в связке с вашей клинической мудростью, которая уже работает. По ходу книги мы раз за разом будем задавать этот вопрос: как ACT может помочь вам с тем, что вы делаете?

Чтобы полностью понять, что мы имеем в виду под ACT как подходом, вам понадобится небольшая историческая справка. ACT основана на научной философии, которая называется «функциональный контекстуализм»: функция означает «то, что работает», контекст – «в данной ситуации». Наша главная цель – помочь вам посмотреть на ваших клиентов через призму того, что может сработать в данной ситуации, и научиться взаимодействовать с клиентами, поведение которых не приближает их к той жизни, которую они для себя хотят здесь и сейчас. С нашей стороны было бы очень близоруко и нетерпимо сказать, что вам нужно выкинуть из своего арсенала все уже имеющиеся и работающие клинические инструменты, чтобы практиковать ACT. Нет, наша книга поможет вам установить полный контакт с ACT – как на концептуальном уровне, так и на уровне переживаний – и поставит перед вами задачу использовать эту терапию вместе с другими методами, которые вы применяете, и посмотреть, что можно сделать с функцией поведения ваших клиентов. Что вы можете сделать для того, чтобы болезненные переживания клиента стали играть в его жизни другую роль, вместо того чтобы пытаться изменить форму или частоту проявления его самых тяжелых мыслей, чувств, ощущений и воспоминаний?

Это разделение очень важно, и мы хотим подчеркнуть его здесь: практиковать ACT – это не просто выучить несколько новых методов обучения принятию и осознанности. Функциональный контекстуализм – это научно-философский взгляд на мир и на те вещи, с которыми люди испытывают трудности. Вы можете освоить этот взгляд и использовать его, чтобы понять, почему клиенты делают именно то, что делают, и почему страдают, и разработать интервенции для борьбы с их проблемами, интервенции, которые вдохновят их по-настоящему изменить поведение и улучшить свое качество жизни в долгосрочной перспективе. Этот же научный взгляд вы можете использовать и для того, чтобы повысить свою эффективность как психотерапевта и уменьшить выгорание (Brinkborg, Michanek, Hesser, & Berglund, 2011).

Проще говоря, мы считаем, что ACT будет для вас полезна вне зависимости от того, что именно вы практикуете и какими клиническими методиками пользуетесь. А если вы читаете эту книгу с целью глубже погрузиться в ACT и использовать ее постоянно, то знайте: мы вооружим вас для этого всем необходимым. Книга должна послужить своеобразным трамплином для развития вашей практики, и мы надеемся, что, прочитав ее, вы получите надежный фундамент, необходимый для следующего этапа – интенсивных мастер-классов и клинических консультаций или наблюдения.

Прежде чем двинуться дальше, напомним, что у первой главы книги довольно пугающее название: «Наука и теория». Мы надеемся, что сумели дать вам достаточно оснований для того, чтобы прочитать эту главу, а не избегать ее. Если вы будете понимать научную базу, фундамент, на котором стоит ACT, то сможете применять ее и в своей практике. Мы хотим дать вам инструменты, которые, вне зависимости от того, что именно будет сказано в психотерапевтическом кабинете, помогут вам использовать те или иные методики ACT. Или, если еще проще, нас интересует только одно: дать вам материал, который окажется полезен вам в работе, и научить подходу, который будет эффективен в вашей практике.

Мы клиницисты. Наша основная работа – индивидуальное и групповое общение с клиентами. У нас обоих сейчас независимая практика, но мы работали и в других направлениях. Джессика – в сфере интеграции первичной медицинской и психологической помощи, в поведенческой медицине, в домах престарелых, больницах и в программах для взрослых с задержками развития. Тим – в канадском парламенте, комиссиях по реформам, клиниках однократного посещения, некоммерческих организациях по общественной психологической помощи, в криминалистике, а также был директором программы поддержки пациентов с расстройствами настроения. Мы трудимся над исследовательскими проектами, разрабатываем программы, даем мастер-классы и пишем книги и статьи, но наша основная работа – та, о которой вы прочитаете в этой книге: мы практикуем ACT. А это значит, что главная тема книги – как использовать ACT в повседневной работе с вашими клиентами.

Мы писали эту книгу как подробный рассказ о клиническом использовании ACT. Иногда она будет казаться вам непонятной, потому что в ней отсутствуют четко описанные или строго изложенные методы или наборы техник. В отличие от других доказательных терапий, ACT не предписывает четко структурированной системы, которая развертывается от одного сеанса к следующему и в которой техники нужно использовать в строгой последовательности. ACT основана на процессах, что предполагает гибкость в применении и разработку индивидуальных планов лечения для каждого клиента, приходящего в ваш кабинет, но при этом все эти планы основаны на теоретически обоснованных, научно доказанных взглядах.

Цель этой книги – дать вам и теоретическую базу, и практические упражнения и техники. Так что вне зависимости от обстановки, клиента и проблемы, с которыми вам доведется столкнуться, вы сможете с ними справиться и удовлетворить требования текущего момента; сумеете отреагировать на любую неожиданность и внести необходимые поправки.

В этой книге много ценных и уникальных возможностей для учебы и практики. Мы тщательно отобрали примеры, основываясь на собственном опыте работы психотерапевтами и экспертных познаниях о модели. Большинство примеров предназначены для работы с клиентами, но есть и такие, которые помогут вам изучить ACT с помощью концептуализации клиентских проблем и планов лечения. Также вы найдете задания и активности, которые принесут пользу лично вам как психотерапевту, который только начинает изучать данную терапию или расширяет свои знания о ней.

Чтобы подчеркнуть тонкую, основанную на процессах работу ACT, мы включили в книгу диалоги между терапевтом и клиентом. Это не дословные стенограммы наших сеансов, но они максимально приближены к настоящим ситуациям, с которыми нам доводилось работать.

К большинству диаграмм есть необычное, как нам кажется, для клинических руководств дополнение – заметки на полях, где описан основанный на процессах подход к общению психотерапевта с клиентом.

Возможно, вам доводилось читать пьесы Шекспира с подробными комментариями и сносками, которые помогают лучше понять диалоги. А в заметках на полях этой книги вы найдете глубокий анализ того, что терапевт делает и говорит, а также предположения о том, как специалист концептуализирует клиентскую проблему, и рекомендации, как сделать то же самое, столкнувшись с похожим (или непохожим) поведением в своей практике. Заметки на полях мы привели для того, чтобы вам было легче понять, как ACT выглядит в повседневной психотерапевтической практике, – вместо того, чтобы описывать только масштабные интервенции с экспериментальными упражнениями, которые длятся всего несколько минут и после которых не всегда понятно, что делать дальше. И да, мы включили в эту книгу наши любимые и самые полезные метафоры и упражнения, чтобы помочь вашей практике.

Те, кто ценит визуальную подачу информации, найдут диаграммы и другие изображения, которые, как мы надеемся, помогут вам еще лучше понять, что такое ACT, и послужат вам хорошей эвристикой для ее использования в качестве подхода к работе, которой вы уже занимаетесь.

Чтобы продемонстрировать широту применения ACT, в этой книге описаны разнообразные клинические проблемы:

• тревожность и паника,

• обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР),

• посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР),

• пограничное расстройство личности (ПРЛ),

• депрессия,

• хроническая боль.

Кроме того, мы использовали ACT в работе с семейными парами, детьми, подростками, родителями и группами.

Терапия принятия и ответственности была разработана «снизу вверх»: началось все с базовых научных данных, а на основе теоретической ориентации уже вырос интегрированный подход к работе с клиентами. Соответственно, и книгу мы структурировали таким же образом: начали с базовых научных данных, чтобы обеспечить крепкий фундамент для понимания. Затем идут шесть основных процессов, а после них многочисленные точки зрения, через которые можно смотреть на психологическую гибкость – модель здоровья ACT – и находить подход к различным клиническим популяциям. Наконец, мы поговорим о том, как ACT можно не просто практиковать, а жить ею – не забывать о том багаже, который мы, психотерапевты, сами приносим в кабинет, и учиться лучше распознавать паттерны реакции на боль не только в клиентах, но и в нас самих.

Удачного чтения!

Глава 1. Наука и теория

С исторической точки зрения терапия принятия и ответственности (ACT) известна как подход «снизу вверх»: эта терапия была построена на базовых научных данных, а каждый из процессов проверялся и контролировался медиационным анализом, прежде чем был представлен как метод лечения (Villatte, Villatte, & Hayes, 2015). Долгая история ACT началась еще с концептуализации в конце 1970-х, а в 1982 году появилась ранняя версия, которую называли всесторонним дистанцированием. В 1985–1999 годах шел период развития, в течение которого была представлена теория реляционных фреймов (сокращенно RFT, relational frame theory), лежащая в основе ACT (Zettle, 2011). С 1999-го начался новый период ACT – это уже не подход «сверху вниз», а «сетчатая» научная модель, в которой исследования влияют на практику, а практика – на исследования.

Изучение базовых научных данных, как может показаться, имеет только академический интерес, но эта база обеспечивает фундаментальное понимание подхода ACT. Если что-то идет не так – когда клиент реагирует на вашу технику или навык иначе, чем в учебнике или книге, или когда вы чувствуете, что зашли в тупик, и в голову лезет мысль «я не знаю, что делать», – вы сможете положиться на саму технику, которая обеспечит вам безопасное пространство для экспериментов, развития и творческого подхода к модели. Интервенции, которые мы приводим в качестве примеров в этой книге, – это лишь небольшая часть возможностей ACT. Не существует какого-то единого метода ее применения. Собственно говоря, ни один набор техник и ни один метод не подходят для всех клинических ситуаций. Разобравшись, как интервенции работают благодаря процессам, вы сможете куда эффективнее отслеживать функции поведения клиентов и быстро разрабатывать импровизированные интервенции, которые окажут глубокое и долгосрочное благотворное влияние на качество их жизни.

Многие люди поражаются, узнав, что терапия принятия и ответственности – это современный подход к прикладному поведенческому анализу. Обычно бихевиоризм у нас ассоциируется с лабораторными экспериментами с голубями, которые клюют кнопки, а не с разговорами о принятии, личных ценностях, сострадании к себе и практиках, которые помогают нам жить более полной жизнью или развивать в себе осознанность. К счастью, бихевиоризм со времен голубей с кнопками проделал большой путь (хотя и старые эксперименты были отличными, согласны?). Как научная дисциплина он развился до такой степени, что теперь рассматривает даже самый личный опыт человека (мысли, чувства, воспоминания, ощущения) как поведение, которое формирует его личность.

На раннем этапе этой эволюции вышла эпохальная книга Берреса Фредерика Скиннера Verbal Behavior («Вербальное поведение», 1957), теоретическое издание, в котором научная программа, используемая бихевиористами, применялась к людям, а также к человеческому языку и познанию. Язык – это слова, то, что мы говорим, но Скиннер расширил этот термин и на познание – то, что мы думаем и чувствуем. Познание – это весь наш личный опыт, включая воспоминания, ощущения и мысли о мыслях (то, что называется метапознанием). Метапознание – это тоже личный опыт, поддающийся научному поведенческому анализу. По сути, поведение – это то, чем занимаются все люди, вне зависимости от того, наблюдаемо ли оно (например, ходить и говорить) или известно только человеку, который его переживает (например, мыслить и чувствовать). Прямо сейчас вы, вполне возможно, думаете: «Как все это вообще относится к ACT?» Современные бихевиористы считают, что внутреннее поведение – это все равно поведение, несмотря на то что его единственный наблюдатель – вы сами (и мы уверяем вас, это очень важно).

Язык и познание считаются внутренним поведением – то есть поведением, которое может наблюдать только сам человек. ACT уделяет ему особое внимание, и мы беремся утверждать, что контекстуальный бихевиоризм, программа, на которой основана ACT, обеспечивает наилучшее научное понимание роли принятия в личном опыте человека благодаря экспериментальным исследованиям теории реляционных фреймов, лежащей в фундаменте ACT. Контекстуальный бихевиоризм широко применим к клинической работе, которую вы ведете в своей практике.

Чтобы понять ACT и ее теоретическую основу, теорию реляционных фреймов (RFT), нужно сначала определить историческое положение RFT и ее эволюционного развития из бихевиористских подходов. Первые бихевиористы, Павлов и Уотсон, разработали респондентное обучение (обусловливание) и обнаружили, что мы учимся с помощью ассоциаций. Вспомните ранние эксперименты Павлова, в которых он звонил в колокольчик каждый раз, когда подавали еду, чтобы создать явную ассоциацию звонка с едой: вскоре у собак начиналось слюноотделение при звуке колокольчика, даже если еда отсутствовала. Работы Скиннера по оперантному обучению (обусловливанию) показали, что наше поведение формируется окружающей средой. Мы учимся на последствиях (на том, что происходит в результате) наших действий (Skinner, 1971). В бихевиоризме последствия – это все что угодно, что происходит в результате поведения. Это все что угодно может быть как сложным – младенец кричит, привлекает криком внимание родителя, и тот меняет грязную пеленку, – так и простым: человек, который рано утром едет на работу, чувствует себя немного энергичнее после чашечки кофе.

Самый новый бихевиористский подход, на котором основана RFT, – реляционное обучение (или обусловливание) – показывает, что люди, в отличие от собак в экспериментах Павлова, умеют устанавливать логические связи, которые плохо заметны и неочевидны. Собственно говоря, эти связи – внутренние. Стивен Хейс и многие другие его коллеги, в том числе Барнс-Холмс, Браунштейн и Зеттл, стали первопроходцами основной идеи RFT: язык, мысли и весь остальной личный опыт (когнитивное содержание) – это то, что человек делает, и, следовательно, все это является поведением (Dymond & Roche, 2013; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001).

Реляционное обучение показывает, как люди устанавливают отношения между сочетаниями событий. Например, вы обучаете детей названиям животных. Если вы (А) говорите «кот», а затем (Б) показываете изображение кота, дети понимают, что, когда вы (Б) показываете картинку с котом, нужно (А) сказать «кот». Эта базовая подготовка подкрепляется, когда вы улыбаетесь или касаетесь ребенка и говорите: «Да, молодец!» Если теперь вы позже (А) скажете «кот» и (В) напишете на доске буквы К-О-Т, то дети из этого поймут, что (В) буквы К-О-Т – это то же самое, что и (Б) изображение кота, хотя того и другого вместе они не видели. Для нашего взрослого мозга все это звучит довольно просто, потому что все, с чем мы взаимодействуем, имеет то или иное символическое значение, но вот для других видов животных подобные задачи невероятно трудны, а то и вообще невозможны.

Более того, отношения между событиями основаны не только на их стимулирующих свойствах (форме или топографии – на том, как что-то воспринимается публично). Возьмите, например, алмаз и валун. И то и другое считается камнем; алмаз блестит, а валун большой. Если смотреть только на физические свойства, то может показаться очень странным, что хоть кто-то выберет алмаз, а не валун, потому что валун большой, им можно что-нибудь разбить или прижать, а вот алмаз ни для чего такого не пригоден. Однако если вы спросите любого человека, владеющего русским языком и знающего, что такое алмаз и валун, что он выберет, почти все (а может быть, и вообще все) выберут алмаз, потому что он стоит намного больше. Мы придали алмазу произвольное значение: его смысл и ценность основаны не на каких-то объективных, наблюдаемых, топографических элементах, а на символе, который он олицетворяет.

Умение создавать символические представления объектов, в том числе и нашего личного опыта, позволяет нам, людям, протягивать кому-то смятый, испачканный листок зеленой бумаги и получать за него латте или кусок пиццы. Если бы на нашу планету приземлились инопланетяне и увидели такую трансакцию, то могли бы подумать, что человек, который взял кусок бумаги, не слишком умен. Но если эти пришельцы похожи на людей и понимают произвольное отношение между бумагой и идеей валюты, то, подсчитав, сколько мы заплатили за один-единственный стаканчик латте, они подумают, что у нас, наверное, уже развивается зависимость от кофеина.

Реляционный фрейминг помогает понять, как люди привносят мысли, воспоминания, ощущения и чувства, которые не присутствуют непосредственно, в свой текущий опыт. Этот процесс произвольный – то есть является социальным конструктом. Люди постоянно придумывают произвольные отношения между вещами, даже такие, о которых вы раньше не задумывались. Вот, например, вопрос: Соединенные Штаты Америки больше Канады? Если принимать во внимание только стимулирующие свойства, мы знаем, что ответ отрицательный: Канада по площади больше США, но, с другой стороны, можно сказать, что США больше, потому что население в 300 миллионов американцев явно превосходит 36 миллионов канадцев. Еще можно сказать, что США больше, потому что в них больше разных регионов: 50 штатов и один федеральный округ, а в Канаде всего десять провинций и три территории. Это лишь один пример того, как люди могут придумывать произвольные отношения между вещами – в данном случае странами. Давайте рассмотрим еще несколько.

Сейчас, когда вы пробегаете глазами эти слова, перед вами, возможно, не стоит большой стакан ледяной воды, но, пока вы читаете его описание, вы начинаете его представлять. Большой стакан наполнен настолько холодной водой, что прозрачное стекло запотело. Что вы сейчас заметили? Возможно, вам пришла мысль: «Неплохо было бы сейчас выпить водички», или у вас в голове возник образ наполненного ледяной водой стакана из вашего кухонного шкафа. Несмотря на то что предмета рядом с вами нет, ваш ум может подбросить вам личный опыт, связанный с его описанием. Этот навык уникален для людей: он помогает нам учиться на чужом опыте и принимать решения, основываясь на прежних прецедентах или прогнозах.

Представьте, что вы живете в мире, где нужно реально пообщаться со сварливым начальником, чтобы узнать, какое у него сейчас настроение, вместо того чтобы спросить об этом у коллеги, который к нему уже с утра ходил. Полагаем, вам бы пришлось пережить куда больше неприятных ощущений. Но за способность создавать реляционные фреймы приходится расплачиваться: мы можем откликаться на личный опыт точно так же, как на внешнее событие или предмет. Возьмем для примера человека, который реагирует на мысль о том, что собеседование может пройти плохо, точно так же, как на реальное собеседование, которое прошло плохо. Такой человек с меньшей вероятностью попытается составить резюме, устроиться на трудную работу или продвинуться по карьерной лестнице – и все для того, чтобы избежать воображаемого результата. Многие люди за одну эту способность платят немалую цену: она ограничивает их возможности, создает жесткие правила, заставляет избегать потенциально болезненных, но важных ситуаций – и все из-за реляционных реакций, которые не получается отключить или отрезать. Это важное разделение, потому что другие психотерапевтические ориентации часто призывают изменить личный опыт, который считается негативным, или вредным, либо вообще избавиться от него.

Теория реляционных фреймов доказывает, что, после того как эти фреймы сконструированы, их уже нельзя просто удалить или как-то иначе искоренить. Реляционные фреймы – это аддитивное, а не субтрактивное явление. Это означает, что, когда мы работаем с клиентами, наша цель – развить их поведенческий репертуар или расширить реляционные фреймы, а не попытаться убрать или изменить личный опыт. Наука показывает, что сделать это невозможно. Вместо того чтобы определять, хороша или плоха та или иная мысль, мы возвращаемся к функционально-контекстуальной философии науки и смотрим на функцию поведения (в том числе и внутреннего) в данном контексте – или, если проще, пытаемся понять, как поведение работает.

Во введении мы сообщили вам, что терапия принятия и ответственности основана на научной философии, которая называется «функциональный контекстуализм». Эта философия очень полезна для идентификации проблем клиентов и борьбы с ними в клинической обстановке. Если сосредоточиться на том, как поведение работает (функционирует) в определенной ситуации (контексте), а не просто сказать: «Это поведение неправильное, плохое или неадаптивное», то мы сможем глубже и точнее понять проблему клиента и помочь ему сформировать другое поведение. Функционально-контекстуальный взгляд на клиентов полезен еще и потому, что даже поведение, выглядящее бессмысленным с топографической точки зрения, имеет свою функцию – то есть выполняет какое-то предназначение. Наш опыт показывает, что такой анализ хорошо помогает вытащить клиентов из установки вроде «со мной что-то не так» и завести с ними более конструктивный разговор на тему «Ваше поведение неэффективно, потому что не помогает вам жить так, как вы хотели или могли бы, а, наоборот, создает больше проблем». Например, клиенты с клиенты, сталкивающиеся с зависимостями, часто подвергаются критике со стороны самих себя (стыд, вина и т. д.), родственников и врачей («зачем вы до сих пор продолжаете это?»). Однако если смотреть на ситуацию с функциональной точки зрения, мы приходим к выводу, что некий заместитель, например алкоголь, просто является средством избегания болезненных внутренних событий – мыслей, воспоминаний, чувств, ощущений – в краткосрочной перспективе.

Люди, страдающие от алкоголизма, часто рассказывают о притупляющем действии алкоголя и о том, что им трудно отказаться от него как от копинговой стратегии, не заменив его какой-то другой избегающей стратегией, которая тоже считается вредной. Мы применяем точку зрения ACT: подтверждаем попытки притупить чувства с помощью алкоголя и тот эффект, который они оказывают. Вместе с тем мы обращаем внимание на то, что в долгосрочной перспективе эта стратегия не работает, и рекомендуем применять копинг-стратегии, которые поощряют контакт с неприятными внутренними событиями и способствуют получению долгосрочной пользы: клиент установит непосредственную связь с тем, что для него по-настоящему важно. Этот переход у разных людей проявляется по-разному. Например, если человек пьет, чтобы избежать воспоминаний о прошлых травмах, то можно использовать ACT для борьбы с симптомами ПТСР (эффективность этой интервенции доказана), а если у него хроническая боль, он может пить, чтобы притупить ощущения, – и тогда нужно работать с хронической болью. В любом случае, если смотреть на функцию поведения, а не его форму или топографию – внешние проявления, – это может стать крайне полезной интервенцией и для вас, и для вашего клиента.

Вопрос о функции поведения провоцирует важную философскую дискуссию для клиницистов, которую лучше не оставлять на страницах малоизвестных учебников философии: наши критерии истины в клинической практике чисто практические. Иными словами, мы акцентируем внимание только на том, что работает в данной ситуации. С помощью анализа и оценок мы разбираемся, как поведение клиента выражается в той или иной ситуации, чтобы добиться конкретной цели, результата или полезного направления. Последнее очень важно: мы не называем поведение хорошим или плохим, истинным или ложным. Мы ищем ту правду, которая отвечает на вопрос: насколько данное поведение эффективно для достижения желаемой цели?

Диагностические системы, в которых основное внимание уделяется форме поведения, его топографии или внешним проявлениям, а не тому, какие функции оно выполняет (например, синдромы, определенные в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам», DSM), помогают нам классифицировать паттерны поведения клиентов, но на этом полезность такой классификации (депрессия, тревожность, посттравматический стресс и т. д.) обычно и заканчивается. Диагноз по DSM не включает в себя функциональный анализ того, как поведение работает (о надежном применении такого анализа см. главу 4).

В терапии принятия и ответственности главное направление анализа – это функциональность поведения, его пригодность в данном контексте. Это также означает, что ACT является трансдиагностическим подходом, потому что мы рассматриваем не только и не столько симптоматику, но и функции. И что еще важнее, это функционально-контекстуальный подход, а значит, вы можете применять ACT для любой проблемы, с которой к вам обратились. Да, знаем, это смелое заявление. Ко времени написания данной книги было проведено более 100 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых ACT применялась для различных клинических популяций (A-Tjak, Davis, Morina, Powers, Smits, & Emmelkamp, 2015):

• агорафобия,

• агрессивное поведение,

• алкоголизм,

• генерализованное тревожное расстройство,

• депрессия у взрослых и подростков,

• медицинские проблемы,

• обсессивно-компульсивное расстройство,

• ожирение,

• паническое расстройство,

• пограничное расстройство личности,

• посттравматическое расстройство личности,

• проблемы поведения у детей с церебральным параличом,

• психозы,

• расстройства пищевого поведения,

• резистентные к лечению популяции с различными диагнозами,

• социофобия,

• стресс,

• тревожность,

• трихотилломания,

• хроническая боль.

Кроме того, ACT применяли и для решения других проблем с неклиническими популяциями:

• боязнь контрольных работ,

• боязнь математики,

• боязнь публичных выступлений,

• здоровое поведение для онкологических пациентов,

• курение,

• проблемы с едой и весом,

• прокрастинация,

• психологическое благополучие,

• родительство,

• сотрудничество и конфликты в классе,

• стресс на рабочем месте,

• стресс от тиннитуса,

• улучшение психологического здоровья студентов, обучающихся за границей,

• эмоциональное выгорание.

Это далеко не полный список – ACT применяли и для многих других популяций и решения самых разных проблем. Если вам интересно узнать больше об эмпирической базе ACT и любопытных исследовательских проектах, связанных с этой терапией, рекомендуем прочитать книгу The Research Journey of Acceptance and Commitment Therapy (Hooper & Larsson, 2015), в которой описаны все научные статьи, вышедшие на английском языке за последние 30 лет[2].

Мы понимаем, что вы взяли в руки эту книгу, чтобы узнать об ACT, но получили куда больше того, на что рассчитывали: философию науки, теорию реляционных фреймов, функциональный анализ и весь этот бихевиористский жаргон! А вы-то просто хотели узнать, как применять в работе принятие и осознанность. Потерпите немного, мы вскоре познакомим вас с несколькими концепциями поведенческого анализа, которые будут использоваться в книге. Мы прибегаем к научной терминологии и жаргону, потому что надеемся, что эта перспектива поможет вам адаптировать и применять ACT в вашей практике, в том числе в других условиях и не с теми популяциями, с которыми вы обычно работаете. Еще мы надеемся, что благодаря этому вы получите базу для общения на одном языке с другими людьми, которые тоже интересуются данной точкой зрения.

Поведение – то, что делают люди, – с большей вероятностью повторится, если его результатом станут желательные или подкрепляющие последствия. Говоря более научным языком, поведение – это оперантная реакция. На терапии принятия и ответственности много времени уделяется анализу и общим попыткам понимания паттернов подкрепления. Этот анализ помогает ответить на вопросы, почему люди делают то, что делают, что подкрепляет поведение у конкретного человека и как именно данное подкрепление поддерживает поведение. Мы подчеркиваем фразу «что подкрепляет поведение у конкретного человека», потому что опять-таки то, что подкрепляет поведение у одного человека, может не подкреплять это же поведение у другого – все зависит от контекста.

Мы хотели бы также отдельно поговорить о типах подкрепления во время сеанса. Психотерапевты нашего функционально-контекстуалистского направления умеют подкреплять поведение клиентов во время сеанса следующими способами: обращают внимание, проявляют эмпатию, смотрят в глаза, задают уточняющие вопросы. В ходе всей книги мы будем ставить перед вами задачу: директивно или намеренно использовать методы ACT и тщательно следить за тем, какое поведение клиента вы подкрепляете во время сеанса. А вы это делаете, даже не замечая. С помощью целенаправленной практики различения поведения, которое нужно подкреплять, и того, которое подкреплять не нужно, вы создадите еще один инструмент, который поможет сформировать поведение клиента. На ваших сеансах возникнет культура, способствующая проявлению уязвимости и движению вперед, к полноценной жизни, а не застреванию в рассказах или попытках избавиться от того или иного поведения.

На терапии принятия и ответственности мы используем интервенции, акцент в которых делается на уникальных подкрепляющих факторах конкретного человека. Мы называем их просто ценностями или, еще проще, используем имена людей, о которых клиенты больше всего заботятся, и качества, которые они больше всего хотят проявлять и которые описывают то, что для них важнее всего. Развивая осознанность на терапии, отмечайте те моменты, когда клиенты начинают говорить о своих ценностях или о действиях, позволяющих им воплотить эти ценности в жизнь. В такие моменты приложите все усилия, чтобы подкрепить данное поведение: улыбнитесь, задайте уточняющий вопрос, посмотрите в глаза, кивните, покажите свою увлеченность, даже напрямую скажите о том, что заметили, и поблагодарите клиента за то, что он этим с вами поделился. Со временем вы заметите, как изменится язык, на котором вы разговариваете друг с другом во время сеансов. Эти изменения отражают вашу общую миссию – помочь клиенту меньше страдать и больше жить.