Пространство психотерапии. Между терапевтом и клиентом

1.1. Психотерапия как явление современной культуры

Каждому времени требуется

своя психотерапия.

Виктор Франкл

Согласно культурно-исторической теории развития человека психика является продуктом социальных отношений, свойственных определенному историческому этапу развития общества. Современный человек живет в век информационных технологий. Еще несколько лет назад человечеству не были известны вещи и понятия, составляющие сегодня необходимые атрибуты повседневной жизни, например всемирная информационная сеть, мобильная и цифровая связь. Благодаря информационным технологиям, достижениям научно-технического прогресса жизнь современного человека становится все более комфортной, он в меньшей степени, чем его предки, озабочен вопросами выживания, удовлетворения своих базовых витальных потребностей. Современный человек становится более свободным в вопросах добычи средств для существования, у него появляется множество возможностей для самореализации, и, как следствие этого, появляется неопределенность, тревога, рождающая множество психологических проблем.

В настоящее время, одной из наиболее распространенных среди психологических проблем, является проблема тревоги. По данным ВОЗ тревожные расстройства в 50 % случаев являются причиной обращения за психотерапевтической и психологической помощью. Тревога в отличие от страха является комплексным недифференцированным психофизиологическим состоянием и трудно поддается психологической коррекции.

Каковы социокультурные основания возникновения состояния тревоги? Тревога – это состояние внутреннего конфликта между одновременным присутствием возможностей и ограничений «получится или не получится?», «смогу ли я что-то изменить?», «нужно что-то делать?». Например, когда человек находится в юном возрасте, он желает получить хорошее образование, зарабатывать деньги, создать счастливую семью. По мере взросления он сталкивается с определенными социальными ограничениями: сложно поступить в престижный вуз, чтобы получить хорошую профессию (необходимо выдержать конкурс), найти высокооплачиваемую работу (количество мест ограничено), достойного спутника жизни. И все эти ограничения неизбежно приводят человека к состоянию тревоги: «Смогу ли я? Получится ли у меня?»

Не менее значимой, наравне с проблемой тревоги, является проблема тотального одиночества. В век информационных технологий социальные контакты приобретают краткосрочный характер. В поисках высокооплачиваемой работы люди нередко переезжают из города в город, стремятся попасть с периферии в столицу, эмоциональные связи с родственниками вследствие расстояний и занятости нарушаются, новые дружеские отношения с возрастом возникают все реже. На смену межличностным контактам приходят контакты посредством компьютера, Интернета. Сегодня, чтобы общаться с друзьями, можно не выходить за пределы квартиры, достаточно иметь компьютер и доступ в Интернет. Помимо позитивного эффекта – поддержания социальных отношений – общение посредством компьютера отчуждает людей друг от друга. Нарушению эмоциональных отношений способствует и жизнь в конкурентном обществе, ориентированном на достижения и успех.

Чем более высокий социальный статус занимает человек, тем более одиноким он становится, так как достижения неизбежно связаны с конкуренцией за те или иные ресурсы, нередко с конфликтами. Результатом достижений может выступать не только высокий социальный статус, но и сложности в построении эмоционально теплых отношений с другими людьми. Социально успешный человек на каком-то этапе жизни может оказаться в обществе точно таких же, как он, людей либо в обществе тех, кто ему тайно завидует и ненавидит. Социально и финансово успешные люди часто страдают от чувства тотального одиночества, и самая большая роскошь для них – это роскошь человеческого общения. На прием к психотерапевту такие люди приходят для того, чтобы доверить другому человеку свои сокровенные мысли и чувства. Если раньше психоаналитики говорили о невротической личности нашего времени (Э. Фромм, К. Хорни), то теперь скорее уместно говорить о нарциссической личности нашего времени (О. Кернберг, Х. Кохут), страдающей от тотального одиночества и сталкивающейся со сложностями в построении эмоциональных отношений.

В информационном обществе спутником современного человека становится депрессия – комплексное психофизиологическое состояние, характеризующееся снижением эмоционального фона, потерей способности переживать яркие эмоции, нарушением сна и в целом потерей жизненной энергии. Психологическая природа депрессии обусловлена множеством социально-психологических факторов: воспитанием в семье, умением справляться с агрессией в отношениях с окружающими, способностью проявлять негативные и позитивные эмоции. Обилие социальных эмоционально-уплощенных контактов в современном обществе приводит к тому, что человек вынужден игнорировать и подавлять эмоциональную сферу своей жизни. К примеру, на работе, чтобы не испортить отношения с начальством и коллегами, человек не проявляет своих истинных реакций, а надевает «социально приемлемую маску»; в семье, чтобы не обострять отношения, вынужден подавлять свои чувства. Такой стиль жизни приводит к общему недовольству собой и возникновению депрессии, которая нередко проявляется и в соматической форме: в виде нарушений сна, синдрома хронической усталости, лишнего веса и др.

Соматизация, наряду с депрессией, является одной из наиболее распространенных психологических проблем современности. В обществе гораздо более лояльно относятся к соматическим болезням, чем к психологическим проблемам, а тем более к психическим заболеваниям. Если человек болен соматическим заболеванием, то ему больше внимания уделяют его близкие и родные, которым, в свою очередь, сочувствуют их родственники, друзья, коллеги. В то же время, если человек госпитализирован в психиатрическую клинику, этот факт его родственники и близкие стараются тщательно скрывать, даже в общении между собой редко упоминают о случившемся. В результате множество психологических проблем с помощью механизма конверсии (открытого еще З. Фрейдом) преобразуется в соматические заболевания, где мишенью конфликта становится отдельный орган, и образуется соматоформное расстройство. Больной приходит на прием к врачу, который прописывает лекарственные препараты, однако лечение не дает желаемого эффекта.

Психологическая проблема современного человека, которая аккумулирует все вышеобозначенные проблемы, – это проблема «множественной идентичности». Нашим современникам сложно ответить на вопрос «Кто я?». Если 200–300 лет назад можно было однозначно сказать: «Я – воин», «Я – рыцарь», «Я – крестьянин», то сегодня, например, можно быть одновременно практическим психологом, преподавателем вуза, состоять в футбольном клубе, посещать церковь и т. д. Появилось множество возможностей для самоидентификации. В результате человек пытается найти ответ на вопросы: «Кто я?», «Где мое истинное Я?»

Данную проблему психотерапевты определяют как «кризис идентичности». Состояние «кризиса идентичности» проявляется в чувствах и мыслях человека, что жизнь проходит мимо, что он проживает не свою жизнь; как следствие, появляются и другие психологические проблемы – тревога, психосоматика, одиночество, зависимость.

Важно отметить, что кроме психотерапии существуют другие способы решения психологических проблем. Один из широко используемых способов – объединение в группы и сообщества, с помощью которых человек получает эмоциональную и социальную поддержку, избавляющую от тревоги и чувства одиночества. Наиболее часто объединяются в различные сообщества подростки – для них это еще и способ с помощью Другого обрести собственную идентичность.

Еще один способ совладания с психологическими проблемами – занятие различными религиозными практиками. Религия помогает обрести внутренний стержень, построить основания собственной идентичности. Погружение в религиозные практики освобождает человека от состояния тревоги, он признает волю Бога и становится «инструментом в руках Божьих». Данные переживания помогают человеку справиться со многими сложностями современной жизни: неопределенностью перед будущим, угрозой внезапной смерти в результате стихийного бедствия или теракта, поиском смысла жизни.

Существуют и деструктивные способы решения психологических проблем – различные формы аддикции, например алкоголизм и наркомания. В общественном сознании существует устойчивое ошибочное мнение, что алкоголизм, наркомания и различные формы аддиктивного поведения – это причина, а не следствие психологических проблем. На самом деле, если человек болен алкоголизмом или наркоманией, это говорит о том, что он испытывает психологические проблемы и является частью «больного» общества на микросоциальном (семья) и макросоциальном уровне. Например, в странах с развитой экономикой, где люди обеспечены необходимыми жизненными благами, достаточно высокий процент алкоголиков и наркоманов. Возможно, эта закономерность связана с тем, что у человека отсутствует необходимость бороться за существование, каждый день преодолевать трудности. В то же время в странах постсоветского пространства, где сложно самореализоваться, обеспечить достойный уровень жизни, процент людей, страдающих алкоголизмом и различными формами аддикции, также высок. В данном случае вещество выполняет роль своеобразной анестезии от реальности.

Следует отметить, что психотерапия не является панацеей для решения всех психологических проблем, и психотерапевт не является магом и чародеем, хотя определенный «магический» элемент в деятельности психотерапевта и практического психолога присутствует. Например, магия работает только тогда, когда ей веришь, то же самое можно сказать и про психотерапию. Когда человек приходит на прием, то психотерапевт, как правило, объясняет, что такое психотерапия, рассказывает о механизмах ее действия. Некоторые проблемы имеют психологическую природу; когда человек это признает, понимает, то у профессионала появляется возможность для дальнейшей работы. Психотерапия только тогда возможна, когда клиент начинает верить в психологическую картину мира, только тогда, когда у него появляется «психологическая культура», и тогда человек приходит на психотерапевтический сеанс. Либо он приходит, когда другие специалисты не могут ему помочь.

Психологическая наука и практика в отличие от медицинской существует немногим более 100 лет, а психологическая практика в нашей стране – не более трех десятков лет, поэтому образ практического психолога и психотерапевта часто в массовом сознании отождествляется с образом врача, гадателя, экстрасенса. Поэтому и запросы к психологу соответствующие: чтобы он вылечил, избавил от боли, предсказал. Сложность заключается в том, что самому человеку сложно дифференцировать и сформулировать запрос на психологическую помощь. К примеру, если человек обращается к зубному врачу, зубная боль осязаема, и все, что может сделать человек, – это собрать всю свою волю и пойти к специалисту. А психологическая боль часто неосязаема, но последствия психологической боли трагические, так как тело и душа – неотделимы, и, соответственно, человек может страдать от соматических болезней вследствие психологической боли, например от рака, язвы и т. д.

Не каждый человек может стать клиентом психотерапевта. Для того чтобы это произошло, необходимо, во‑первых, обладать определенным уровнем психологической культуры, во‑вторых, поверить тому специалисту, к которому обращается клиент. Психотерапия является сферой социальных услуг, и люди обращаются за психологической помощью, как правило, по рекомендации. Для того чтобы психотерапия работала, важно, чтобы человек проникся доверием и уважением к профессионалу. И в-третьих, условие успешной психотерапии – это признание некоторого авторства тех психологических проблем, которые существуют у человека: «Это мои проблемы, и я вношу в них свой вклад». При соблюдении этих трех условий существует большая вероятность разрешения психологических проблем.

1.2. Психотерапия как профессия

Что такое психотерапия?

Два человека встречаются в одной комнате и разговаривают…

Это кажется настолько простым, что трудно поверить, насколько это сложно.

Уилфред Бион

1.3. Различие психологического консультирования и психотерапии

Из всех форм психологической помощи наиболее родственной психотерапии является психологическое консультирование. Отсюда и важность их дифференциации.

Вопрос различения этих двух сфер достаточно сложен, так как у них есть много общих черт:

• используются те же самые профессиональные навыки;

• схожи требования, предъявляемые к личности клиента и психотерапевта;

• процедуры, используемые в консультировании и психотерапии, тоже подобны;

• и в первом, и во втором случаях помощь клиенту основывается на взаимодействии между консультантом (психотерапевтом) и клиентом.

Разграничение этих двух сфер психологической помощи – сложная задача, и профессионалу бывает достаточно сложно сказать, занимается он психологическим консультированием или психотерапией. Из-за трудности разделения этих двух областей некоторые практики используют понятия «психологическое консультирование» и «психотерапия» как синонимы, аргументируя свою точку зрения схожестью деятельности психотерапевта и консультанта-психолога.

Chаrles J. Gelso и Bruke R. Fretz (1992) выделяют специфические черты психологического консультирования, отличающие его от психотерапии:

• консультирование ориентировано на клинически здоровую личность: это люди, имеющие в повседневной жизни психологические трудности и проблемы, жалобы невротического характера, а также люди, чувствующие себя хорошо, однако ставящие перед собой цель дальнейшего развития личности;

• консультирование ориентировано на здоровые стороны личности независимо от степени нарушения; эта ориентация основана на вере, что человек может изменяться, выбирать удовлетворяющую его жизнь, находить способы использования своих задатков;

• консультирование чаще ориентируется на настоящее и будущее клиентов;

• консультирование обычно ориентируется на краткосрочную помощь (до 15 встреч);

• консультирование ориентируется на проблемы, возникающие во взаимодействии личности и среды;

• в консультировании акцентируется ценностное участие консультанта, хотя отклоняется навязывание ценностей клиентам;

• консультирование направлено на изменение поведения и развитие личности клиента.

Схожие критерии отличия психологического консультирования от психотерапии предлагает Ю. Е. Алешина. Вот некоторые из них:

1. Отличия, связанные с характером жалобы клиента. В случае психологического консультирования клиент жалуется на трудности в межличностных отношениях или осуществлении какой-либо деятельности. В случае, ориентированном на психотерапию, клиент жалуется на невозможность контролировать себя.

2. Отличия, связанные со сроками работы. Психологическое консультирование чаще всего является краткосрочным и редко превышает 5–6 встреч с клиентом. Психотерапия зачастую ориентирована на десятки, а то и сотни встреч в течение ряда лет.

3. Отличия, связанные с типом клиентов. Клиентом в психологическом консультировании может быть практически любой человек. Большинство же направлений психотерапии ориентировано на невротиков с высоким уровнем развития склонности к самонаблюдению и самоанализу, способных оплачивать часто дорогой и длительный курс лечения, обладающих для этого достаточным количеством времени и мотивацией.

4. Отличия в требованиях к уровню подготовки специалиста, оказывающего профессиональное воздействие. Так, психологу-консультанту необходим психологический диплом (удостоверяет его знание достижений научной психологии) и некоторая дополнительная специальная подготовка в области теории и практики психологического консультирования, которая может быть не особенно длительной. Практическая подготовка будущего психолога-консультанта, подразумевает наблюдение за работой опытного психолога-консультанта и самостоятельный опыт работы под наблюдением опытного психолога-консультанта с последующим анализом деятельности. Требований к образованию специалистов по психотерапии значительно больше. Они включают в себя наряду с теоретической психологической подготовкой и определенными знаниями в области клинической психологии также долгосрочную подготовку в рамках какого-либо терапевтического направления (психоанализ, гештальттерапия, психодрама и т. д.), а также длительный опыт собственной психотерапии и работы под руководством опытного супервизора.

Вышеперечисленные критерии отличия этих двух форм психологической помощи представляются достаточно условными за исключением требований к подготовке специалиста. Критерии времени, типа клиентов, фокуса работы и т. д. являются по большей части формальными и непринципиальными. Важнейшими же критериями различия психологического консультирования и психотерапии является содержание процесса взаимодействия между клиентом и консультантом/психотерапевтом и уровень проработки проблемы клиента.

Основным отличием консультирования от психотерапии является то, что в консультировании проблема клиента всегда остается в фокусе консультативного процесса. В консультативном процессе есть консультант, клиент и его проблема, а суть консультирования состоит в том, чтобы совместно с клиентом решить его проблему. При этом проблема, как правило, обусловлена ситуацией, то есть можно сказать, что это ситуативно обусловленная проблема. Клиент, столкнувшись с проблемной ситуацией в своей жизни, оказывается дезадаптивным. Проблема при обращении к специалисту часто предъявляется в виде конкретного симптома, и работа в основном ограничивается проработкой проблемы-симптома. Симптом в этом случае чаще является обусловленным ситуацией, а не структурой личности клиента. Решение проблемы связано прежде всего с осознанием вклада клиента и ситуации в проблему и нахождение адекватного решения, что способствует возвращению клиента на прежний уровень адаптации. Для этого достаточно бывает взглянуть на ситуацию по-другому, изменить ее восприятие или отношение к ней.

В психотерапии терапевт идет дальше симптома. В этом случае симптом является следствием не ситуации, а скорее структуры личности клиента, его характера. Психотерапия происходит не на симптоматическом, а на характерологическом уровне (уровне структурных, хронических проявлений проблем клиента) с выходом на уровень взаимодействия – нарушений ранних детско-родительских взаимодействий клиента. В психотерапии первоначально предъявленная клиентом проблема-симптом тоже присутствует в фокусе психотерапевтического контакта, но постепенно она уходит в фон, а на первый план выдвигаются отношения между клиентом и терапевтом, а также особенности структуры личности клиента. Проблема клиента в случае психотерапии, в отличие от проблемы клиента при консультировании, обусловлена не ситуацией, а структурой его личности. То есть не сама ситуация, а черты личности клиента становятся источником его проблем и причиной его дезадаптации. В этом случае недостаточно «сдвига восприятия» ситуации, как при консультировании. Психотерапия будет связана с осознаванием и трансформацией структуры личности, ее установок и в целом с изменением идентичности клиента.

В фокусе взаимодействия «психотерапевт – клиент» оказываются отношения между ними. Речь идет о таких феноменах психотерапевтических отношений, как доверие, сопротивление, перенос, контрперенос. В случае же консультирования эти феномены не включены в консультативный процесс. Появление же их в пространстве профессионального взаимодействия свидетельствует о том, что это уже не консультирование, а психотерапия.

В течение первой встречи с клиентом специалисту, как правило, становится понятно, в каком режиме будет проходить их взаимодействие – в консультативном либо психотерапевтическом. Вполне возможно, что клиенту для решения своей проблемы совсем необязательно будет нужна психотерапия, и тогда вполне закономерно ограничиться консультированием. Иногда первоначально выбранный консультативный режим может перейти в психотерапевтический. Это станет понятным для профессионала по вышеперечисленным критериям, отличающим психотерапию от консультирования. В первую очередь это связано с пониманием психологом того, что проблема клиента лежит глубже изначально предполагаемой обусловленности ситуацией, что она связана со структурой его личности. В некоторых же случаях специалисту сразу становится понятным, что заявленная клиентом проблема имеет глубокие корни и для ее решения необходима психотерапия, и тогда у психолога возникает задача убедить в этом клиента, «соблазнить» его на психотерапию.

1.4. Условия и критерии эффективности психотерапии

Пациенты получают огромную пользу уже просто от того, что их полностью видят и полностью понимают.

Ирвин Ялом